帶教示范顱內(nèi)動(dòng)脈瘤護(hù)理查房ppt課件

1、1一例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者的護(hù)理查房一例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者的護(hù)理查房 腦外科易全腦外科易全 2病例報(bào)告21床，張某某，男，床，張某某，男，50歲。因頭痛伴嘔吐歲。因頭痛伴嘔吐6小時(shí)于小時(shí)于2007年月日急診推車入年月日急診推車入院?；颊哂谠骸；颊哂?小時(shí)前排便時(shí)突然出現(xiàn)劇烈頭痛，伴嘔吐，嘔吐小時(shí)前排便時(shí)突然出現(xiàn)劇烈頭痛，伴嘔吐，嘔吐3次，為胃內(nèi)容物。次，為胃內(nèi)容物。立即送往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，急查立即送往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，急查CT示示“蛛網(wǎng)膜下腔出血蛛網(wǎng)膜下腔出血”，為求進(jìn)一步診治，轉(zhuǎn)入我，為求進(jìn)一步診治，轉(zhuǎn)入我院。既往有高血壓病史。入院時(shí)：院。既往有高血壓病史。入院時(shí)：T36.8，Bp/mmHg，意識清楚，意識清楚，瞳

2、孔等大等圓，約瞳孔等大等圓，約mm，光反應(yīng)遲鈍。四肢活動(dòng)可，肌力、感覺正常。頸項(xiàng)強(qiáng)，光反應(yīng)遲鈍。四肢活動(dòng)可，肌力、感覺正常。頸項(xiàng)強(qiáng)直，布氏征及克氏征均為（直，布氏征及克氏征均為（+）。入院診斷為）。入院診斷為:蛛網(wǎng)膜下腔出血。入院后給予降蛛網(wǎng)膜下腔出血。入院后給予降血壓等對癥支持治療。血壓等對癥支持治療。入院第二天行DSA檢查示：“左側(cè)大腦前交通動(dòng)脈瘤”。入院第四天在全麻下行“開顱探查+動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)”。術(shù)中經(jīng)過順利，術(shù)畢置硬膜外引流管一根，拔氣管插管回病房。給予抗炎、止血、脫水、擴(kuò)管、營養(yǎng)神經(jīng)等對癥支持治療。術(shù)后當(dāng)天意識模糊，瞳孔等大等圓，約2.5mm，對光反應(yīng)遲鈍。術(shù)后第二天意識轉(zhuǎn)為清楚，術(shù)

3、后第三天拔除頭部引流管及尿管。術(shù)后體溫波動(dòng)在36.639攝氏度之間，血壓偶有升高，給予心痛定mg舌下含服，血壓降至正常?？人?，痰液粘稠，無力咳出，給予霧化吸入Tid?；颊吲荚V頭痛，現(xiàn)為術(shù)后第天。34定義指顱內(nèi)動(dòng)脈壁局部的異常擴(kuò)張5病因 可能為： 動(dòng)脈壁先天缺陷 動(dòng)脈壁后天退變 感染因素 外傷因素6分類依部位分：頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)動(dòng)脈瘤 椎基動(dòng)脈系統(tǒng)動(dòng)脈瘤依大小分：小型、一般型、大型、 巨大型依形狀分：囊狀、梭形 7囊狀動(dòng)脈瘤囊狀動(dòng)脈瘤梭形動(dòng)脈瘤梭形動(dòng)脈瘤8臨床表現(xiàn)出血癥狀局灶癥狀缺血癥狀9出血癥狀動(dòng)脈瘤破裂可有或無誘因出血方式： （SAH）SAH： 癥狀： 表現(xiàn)為劇烈頭痛、頻繁嘔吐、大汗淋 漓、面色

4、蒼白、體溫升高、有或無意識障礙 體征： 腦膜刺激癥（頸強(qiáng)直、克氏征、布氏征陽性）10局灶癥狀：1.由于瘤體和血腫對局部神經(jīng)結(jié)構(gòu)的壓迫 2.出血對神經(jīng)結(jié)構(gòu)的破壞 3.血管痙攣缺血造成局部神經(jīng)營養(yǎng)障礙：引起相應(yīng)的神經(jīng)功能障礙神經(jīng)功能障礙，臨床表現(xiàn)各異： 如動(dòng)眼神經(jīng)麻痹、視野缺損、視力障礙、 偏癱、失語等 11缺血癥狀 主要是由于顱內(nèi)動(dòng)脈痙攣所致：1.化學(xué)因素，出血后蛛網(wǎng)膜下腔的紅細(xì)胞及血小板破壞 產(chǎn)生大量的血管收縮物質(zhì)2.物理因素，如腦血管造影、手術(shù)器械接觸腦動(dòng)脈均可 刺激腦動(dòng)脈痙攣：主要在Willis動(dòng)脈環(huán)及其周圍分枝：1.使腦組織缺血缺氧，發(fā)生腦水腫，顱內(nèi)壓增高 2.嚴(yán)重腦血管痙攣可造成腦梗塞

5、，可出現(xiàn)梗塞區(qū)域的神 經(jīng)功能障礙12結(jié)合病人既往有高血壓病史，入院既往有高血壓病史，入院Bp/mmHg患者于患者于6小時(shí)前排便時(shí)突然出現(xiàn)劇烈頭痛，伴嘔吐，嘔吐小時(shí)前排便時(shí)突然出現(xiàn)劇烈頭痛，伴嘔吐，嘔吐3次，為胃內(nèi)容物次，為胃內(nèi)容物頸項(xiàng)強(qiáng)直，布氏征及克氏征均為（頸項(xiàng)強(qiáng)直，布氏征及克氏征均為（+）CT示：示：“蛛網(wǎng)膜下腔出血蛛網(wǎng)膜下腔出血”13臨床病情分級國際常采用Hunt五級分類法：一級：無癥狀，或有輕微頭痛和頸強(qiáng)直二級：頭痛較重，頸強(qiáng)直，除動(dòng)眼神經(jīng)等腦神經(jīng)麻痹二級：頭痛較重，頸強(qiáng)直，除動(dòng)眼神經(jīng)等腦神經(jīng)麻痹 外，無其他神經(jīng)癥狀外，無其他神經(jīng)癥狀三級：輕度意識障礙，躁動(dòng)不安和輕度腦癥狀四級：半昏迷

6、、偏癱，早期去腦強(qiáng)直和植物神經(jīng)障礙五級：深昏迷、去腦強(qiáng)直，瀕死狀態(tài)14檢查確診：全腦血管造影一、二級者應(yīng)及早造影； 三級及以上者待病情穩(wěn)定后再行造影， 如伴顱內(nèi)血腫可緊急造影首次造影陰性者，三月后復(fù)查 151617治療基本原則：應(yīng)盡快診斷，盡早治療首選： 動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)此外： 動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)手術(shù)時(shí)間18術(shù)前護(hù)理絕對臥床休息，保持情緒穩(wěn)定，必要時(shí)鎮(zhèn)靜。保持大便通暢，避免受涼保持病室安靜控制高血壓，血壓不宜降的過低、過快積極處理頭痛、便秘、躁動(dòng)等不適，預(yù)防癲癇等并發(fā)癥的發(fā)生遵醫(yī)囑應(yīng)用抗纖維蛋白溶解藥物，防止血凝塊溶解介紹科里手術(shù)后的成功病例，增加他的信心做好腦血管造影術(shù)后的護(hù)理19 附：癲

7、癇的護(hù)理按時(shí)按量服用抗癲癇藥癲癇一旦發(fā)生，立即遵醫(yī)囑給予安定10-20mg緩慢靜推(2-4mg/min)保持呼吸道通暢，給予高流量給氧高流量給氧注意保護(hù)病人注意觀察意識、瞳孔、生命體征的變化大、小便失禁者做好相應(yīng)護(hù)理做好心理護(hù)理20 附：腦血管造影的護(hù)理指導(dǎo)患者術(shù)前禁食小時(shí)指導(dǎo)造影完畢后患肢制動(dòng)小時(shí)，保持伸直位，絕對臥床休息指導(dǎo)股動(dòng)脈穿刺處給予鹽袋壓迫-小時(shí)，觀察傷口敷料情況指導(dǎo)多飲水，促進(jìn)造影劑的排泄指導(dǎo)如感下肢不適時(shí)隨時(shí)告訴我們觀察穿刺側(cè)下肢血運(yùn)（足背動(dòng)脈搏動(dòng)、皮膚的顏色、溫度、感覺是否正常）21術(shù)后護(hù)理密切觀察意識、瞳孔、生命體征變化保持呼吸道通暢觀察引流液的顏色、性狀，及早發(fā)現(xiàn)術(shù)區(qū)出血

8、保持血壓穩(wěn)定，略高于正常水平觀察有無局部神經(jīng)功能紊亂22病例報(bào)告患者入院第二天行患者入院第二天行DSA檢查示：檢查示：“左側(cè)大腦前交通動(dòng)脈瘤左側(cè)大腦前交通動(dòng)脈瘤”。入院第四天在。入院第四天在全麻下行全麻下行“開顱探查開顱探查+動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)”。術(shù)中經(jīng)過順利，術(shù)畢置硬膜外引流管。術(shù)中經(jīng)過順利，術(shù)畢置硬膜外引流管一根，拔氣管插管回病房。術(shù)后給予抗炎、止血、脫水、擴(kuò)管、營養(yǎng)神經(jīng)等一根，拔氣管插管回病房。術(shù)后給予抗炎、止血、脫水、擴(kuò)管、營養(yǎng)神經(jīng)等對癥支持治療。術(shù)后當(dāng)天意識模糊，瞳孔等大等圓，約對癥支持治療。術(shù)后當(dāng)天意識模糊，瞳孔等大等圓，約2.5mm，對光反應(yīng)遲，對光反應(yīng)遲鈍。術(shù)后第二天意識

9、轉(zhuǎn)為清楚，術(shù)后第三天拔除頭部引流管及尿管。鈍。術(shù)后第二天意識轉(zhuǎn)為清楚，術(shù)后第三天拔除頭部引流管及尿管。術(shù)后體術(shù)后體溫波動(dòng)在溫波動(dòng)在36.639攝氏度之間，血壓偶有升高，給予心痛定攝氏度之間，血壓偶有升高，給予心痛定mg舌下含服，舌下含服，血壓降至正常。咳嗽，痰液粘稠，無力咳出，給予霧化吸入血壓降至正常?？人裕狄赫吵?，無力咳出，給予霧化吸入Tid?；颊吲荚V頭。患者偶訴頭痛，痛，現(xiàn)為術(shù)后第現(xiàn)為術(shù)后第5天。天。23現(xiàn)存或潛在的護(hù)理問題及護(hù)理措施24（一）清理呼吸道無效：與術(shù)后抵抗力下降、無力咳嗽等有關(guān)術(shù)后體位。遵醫(yī)囑給氧吸入，必要時(shí)吸痰。觀察呼吸、痰鳴音及有無缺氧的表現(xiàn)給予定時(shí)拍背，示范深呼吸、有

10、效咳嗽的方法，按時(shí)遵醫(yī)囑行霧化吸入，靜脈推注或口服化痰藥指導(dǎo)適當(dāng)床上活動(dòng)指導(dǎo)加強(qiáng)營養(yǎng)，增強(qiáng)咳嗽的力量指導(dǎo)多飲溫開水，以稀釋痰液保持病室空氣清新必要時(shí)行痰培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)25（二）體溫過高： 與手術(shù)刺激及術(shù)后抵抗力下降有關(guān)每小時(shí)測、一次，以冰敷、溫水擦浴等物理降溫為主保持皮膚、床單的清潔干燥出汗時(shí)避免吹風(fēng)，以免受涼指導(dǎo)多飲水，給予高熱量、高蛋白、高維生素的清淡易消化飲食每日開窗通風(fēng)次以上，每次半小時(shí)防止身體其他部位的感染必要時(shí)配合醫(yī)生行腰穿，查找原因26（三）有組織灌注不足的危險(xiǎn)：與術(shù)后腦血管痙攣有關(guān)觀察患者有無腦血管痙攣的癥狀，并遵醫(yī)囑合理使用擴(kuò)血管藥物：鈣離子拮抗劑，如尼膜同、尼莫地平等術(shù)后監(jiān)測血壓，血壓應(yīng)保持略高水平血壓應(yīng)保持略高水平必要時(shí)遵醫(yī)囑補(bǔ)液，增加血容量保持情緒穩(wěn)定，處理頭痛等不適27（四）舒適的改變：與頭痛、體溫過高、臥床過久有關(guān)評估頭痛的原因、程度、性質(zhì)、部位，行心理護(hù)理，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予止痛藥觀察患者用藥效果協(xié)助患者取舒適臥位，鼓勵(lì)患者適當(dāng)床上活動(dòng)，為患者進(jìn)行肢體按摩轉(zhuǎn)移患者注意力做好發(fā)熱期皮膚護(hù)理指導(dǎo)病人增進(jìn)營養(yǎng)，增加其活動(dòng)耐力2829大腦動(dòng)脈環(huán)及中央支大腦動(dòng)脈環(huán)及中央支頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)頸