乳腺癌的靶區(qū)勾畫課ppt課件

1、1乳腺癌的靶區(qū)勾畫乳腺癌的靶區(qū)勾畫 2u乳腺相關(guān)解剖乳腺相關(guān)解剖u根治術(shù)后靶區(qū)勾畫根治術(shù)后靶區(qū)勾畫u保乳術(shù)后靶區(qū)勾畫保乳術(shù)后靶區(qū)勾畫3 乳腺的解剖位置乳腺的解剖位置 附著于胸大肌筋膜附著于胸大肌筋膜位于第位于第2-62-6前肋之間，內(nèi)前肋之間，內(nèi)界為胸骨緣，外界達(dá)腋前線界為胸骨緣，外界達(dá)腋前線，外上極可至，外上極可至腋窩（腋尾部）腋窩（腋尾部）乳腺相關(guān)解剖乳腺相關(guān)解剖4乳腺的乳腺的淋巴結(jié)淋巴結(jié)引流引流腋窩路線腋窩路線胸肌間路線胸肌間路線內(nèi)乳路線內(nèi)乳路線鎖骨上淋巴結(jié)鎖骨上淋巴結(jié)交通路線交通路線5l腋窩淋巴結(jié)腋窩淋巴結(jié) 引流外半下半引流外半下半 從乳腺側(cè)面引流從乳腺側(cè)面引流 位于位于2-32-3肋

2、間隙肋間隙 胸小肌為區(qū)分標(biāo)志胸小肌為區(qū)分標(biāo)志 胸小肌下緣以下胸小肌下緣以下 胸小肌上下緣間胸小肌上下緣間 胸小肌上緣上方胸小肌上緣上方胸小肌胸小?。浩鹩诘冢浩鹩诘?-53-5肋，趨向上外方，以腱停止于肩甲骨喙突。位于胸大肌深面，呈長三角形。肋，趨向上外方，以腱停止于肩甲骨喙突。位于胸大肌深面，呈長三角形。6l胸肌間淋巴結(jié)胸肌間淋巴結(jié) 胸大小肌間胸大小肌間 引流至鎖骨上淋巴結(jié)，鎖骨下淋巴結(jié)引流至鎖骨上淋巴結(jié)，鎖骨下淋巴結(jié)（鎖骨深面（鎖骨深面1-3cm)1-3cm) 屬于腋窩第二組屬于腋窩第二組 鎖骨上淋巴結(jié)常要被預(yù)防性治療鎖骨上淋巴結(jié)常要被預(yù)防性治療7l內(nèi)乳淋巴結(jié)內(nèi)乳淋巴結(jié) 胸骨外側(cè)胸骨外側(cè)1-

3、2cm1-2cm 引流內(nèi)半及中央?yún)^(qū)引流內(nèi)半及中央?yún)^(qū) 內(nèi)乳動(dòng)靜脈周圍內(nèi)乳動(dòng)靜脈周圍 1-31-3肋間肋間 深度深度2-3cm2-3cm8鎖骨上淋巴結(jié)鎖骨上淋巴結(jié)9組組淋巴結(jié)淋巴結(jié)10組淋巴結(jié)組淋巴結(jié)11組淋巴結(jié)組淋巴結(jié)12內(nèi)乳淋巴結(jié)內(nèi)乳淋巴結(jié)13鎖骨上窩結(jié)構(gòu)鎖骨上窩結(jié)構(gòu)14- 54 -內(nèi)側(cè)鎖骨上上界：環(huán)狀軟骨上緣下界：頸內(nèi)和鎖骨下靜脈結(jié)合部上緣，頸外靜脈下緣腹側(cè)界：胸鎖乳突肌背側(cè)背側(cè)界：頸內(nèi)動(dòng)脈背側(cè)，前斜角肌腹側(cè)外界：胸鎖乳突肌和前斜角肌外緣內(nèi)界：頸內(nèi)動(dòng)脈和頸內(nèi)靜脈的內(nèi)側(cè)Radiology 2001;221:333-339.15腋窩組腋窩組腋窩組內(nèi)側(cè)鎖骨上外側(cè)鎖骨上鎖骨下內(nèi)乳環(huán)狀軟骨前斜角肌-

4、55 -內(nèi)側(cè)鎖骨上16腋窩組腋窩組腋窩組內(nèi)側(cè)鎖骨上外側(cè)鎖骨上鎖骨下內(nèi)乳前斜角肌- 56 -甲狀腺頸內(nèi)A.V.內(nèi)側(cè)鎖骨上17內(nèi)乳前斜角肌- 57 -內(nèi)側(cè)鎖骨上腋窩組腋窩組腋窩組內(nèi)側(cè)鎖骨上外側(cè)鎖骨上鎖骨下18- 58 -腋窩組腋窩組腋窩組內(nèi)側(cè)鎖骨上外側(cè)鎖骨上鎖骨下內(nèi)乳內(nèi)側(cè)鎖骨上19腋窩組腋窩組腋窩組內(nèi)側(cè)鎖骨上外側(cè)鎖骨上鎖骨下內(nèi)乳- 59 -頸內(nèi)/鎖骨下V.結(jié)合部內(nèi)側(cè)鎖骨上20- 60 -外側(cè)鎖骨上上界：肩胛舌骨肌上緣下界：頸外靜脈/頸橫血管下緣腹側(cè)界：鎖骨、皮膚背側(cè)界：肩胛舌骨肌/肩胛提肌/中斜角肌的腹側(cè)外界：肋骨，斜方肌內(nèi)界：胸鎖乳突肌和前斜角肌外緣Radiology 2001;221:333-

5、339.21腋窩組腋窩組腋窩組內(nèi)側(cè)鎖骨上外側(cè)鎖骨上鎖骨下內(nèi)乳前斜角肌- 61 -胸鎖乳突肌肩胛舌骨肌外側(cè)鎖骨上22- 62 -腋窩組腋窩組腋窩組內(nèi)側(cè)鎖骨上外側(cè)鎖骨上鎖骨下內(nèi)乳頸橫血管肩胛提肌外側(cè)鎖骨上23腋窩組腋窩組腋窩組內(nèi)側(cè)鎖骨上外側(cè)鎖骨上鎖骨下內(nèi)乳- 63 -外側(cè)鎖骨上頸橫血管24- 64 -腋窩組腋窩組腋窩組內(nèi)側(cè)鎖骨上外側(cè)鎖骨上鎖骨下內(nèi)乳外側(cè)鎖骨上25- 65 -鎖骨下上界：三角肌下緣下界：喙突下緣腹側(cè)界：胸大肌，皮膚背側(cè)界：鎖骨，鎖骨下肌外界：喙突、胸小肌、喙肱肌的內(nèi)緣內(nèi)界：皮膚，胸大肌的鎖骨起點(diǎn)Radiology 2001;221:333-339.26腋窩組腋窩組腋窩組內(nèi)側(cè)鎖骨上外側(cè)

6、鎖骨上鎖骨下內(nèi)乳- 66 -胸大肌喙肱肌鎖骨下27腋窩組腋窩組腋窩組內(nèi)側(cè)鎖骨上外側(cè)鎖骨上鎖骨下內(nèi)乳- 67 -鎖骨下胸大肌喙肱肌28- 68 -腋窩組腋窩組腋窩組內(nèi)側(cè)鎖骨上外側(cè)鎖骨上鎖骨下內(nèi)乳鎖骨下胸大肌鎖骨下肌 喙突29- 69 -腋窩組由健側(cè)上肢注入血管造影劑！上界：喙突下緣下界：腋靜脈下緣腹側(cè)界：胸大肌背面背側(cè)界：鎖骨下肌腹側(cè)，鎖骨下V/腋血管背側(cè)，肋骨外界：胸小肌內(nèi)緣內(nèi)界：鎖骨、肋骨，頸V和鎖骨下靜脈結(jié)合部外緣Radiology 2001;221:333-339.30- 70 -腋窩組腋窩組腋窩組內(nèi)側(cè)鎖骨上外側(cè)鎖骨上鎖骨下內(nèi)乳腋窩組胸大肌腋V. 胸小肌鎖骨下肌31腋窩組腋窩組腋窩組內(nèi)側(cè)

7、鎖骨上外側(cè)鎖骨上鎖骨下內(nèi)乳頸內(nèi)/鎖骨下V.結(jié)合部腋A.- 71 -腋窩組腋V.32腋窩組腋窩組腋窩組內(nèi)側(cè)鎖骨上外側(cè)鎖骨上鎖骨下內(nèi)乳- 72 -腋V.頭臂V.腋窩組33腋窩組腋窩組腋窩組內(nèi)側(cè)鎖骨上外側(cè)鎖骨上鎖骨下內(nèi)乳- 73 -腋V.腋窩組34- 74 -腋窩組腋窩組腋窩組內(nèi)側(cè)鎖骨上外側(cè)鎖骨上鎖骨下內(nèi)乳腋窩組35- 75 -腋窩組由健側(cè)上肢注入血管造影劑！上界：腋血管頭側(cè)下界：胸小肌尾側(cè)游離緣腹側(cè)界：胸小肌背面背側(cè)界：腋血管背側(cè)緣，肋骨、前鋸肌外界：胸小肌外緣內(nèi)界：胸小肌內(nèi)緣Radiology 2001;221:333-339.36腋窩組腋窩組腋窩組內(nèi)側(cè)鎖骨上外側(cè)鎖骨上鎖骨下內(nèi)乳- 76 -腋V

8、. 胸小肌腋窩組37腋窩組腋窩組腋窩組內(nèi)側(cè)鎖骨上外側(cè)鎖骨上鎖骨下內(nèi)乳- 77 -胸小肌腋窩組38腋窩組腋窩組腋窩組內(nèi)側(cè)鎖骨上外側(cè)鎖骨上鎖骨下內(nèi)乳- 78 -胸小肌腋窩組39腋窩組腋窩組腋窩組內(nèi)側(cè)鎖骨上外側(cè)鎖骨上鎖骨下內(nèi)乳- 79 -胸小肌腋窩組40腋窩組腋窩組腋窩組內(nèi)側(cè)鎖骨上外側(cè)鎖骨上鎖骨下內(nèi)乳- 80 -胸小肌腋窩組41腋窩組內(nèi)側(cè)鎖骨上外側(cè)鎖骨上鎖骨下內(nèi)乳- 81 -胸小肌腋窩組腋窩組腋窩組42- 82 -腋窩組由健側(cè)上肢注入血管造影劑！上界：背闊肌腱下緣下界：胸大肌游離緣，肩胛下肌下緣腹側(cè)界：皮膚（腋血管腹側(cè)5mm）背側(cè)界：腋血管背側(cè)緣，肩胛下肌和前鋸肌外界：背闊肌、大圓肌、肩胛下肌內(nèi)界：

9、肱二頭肌、喙肱肌 、胸大肌外緣和乳腺Radiology 2001;221:333-339.43- 83 -胸肌間LNs上界：胸肩峰血管頭側(cè)緣下界：胸小肌尾側(cè)緣腹側(cè)界：胸大肌背面背側(cè)界：胸小肌腹面外界：胸小肌外緣內(nèi)界：胸小肌外緣Radiology 2001;221:333-339.44腋窩組腋窩組腋窩組內(nèi)側(cè)鎖骨上外側(cè)鎖骨上鎖骨下內(nèi)乳- 84 -背闊肌腋窩組45腋窩組腋窩組腋窩組內(nèi)側(cè)鎖骨上外側(cè)鎖骨上鎖骨下內(nèi)乳- 85 -腋窩組胸大肌背闊肌喙肱肌46腋窩組內(nèi)側(cè)鎖骨上外側(cè)鎖骨上鎖骨下內(nèi)乳- 86 -腋窩組腋窩組腋窩組背闊肌喙肱肌47內(nèi)側(cè)鎖骨上外側(cè)鎖骨上鎖骨下內(nèi)乳- 87 -腋窩組腋窩組腋窩組腋窩組背闊

10、肌48腋窩組腋窩組腋窩組內(nèi)側(cè)鎖骨上外側(cè)鎖骨上鎖骨下內(nèi)乳- 88 -腋窩組胸小肌背闊肌49內(nèi)側(cè)鎖骨上外側(cè)鎖骨上鎖骨下內(nèi)乳- 89 -腋窩組腋窩組腋窩組腋窩組背闊肌50腋窩組腋窩組腋窩組內(nèi)側(cè)鎖骨上外側(cè)鎖骨上鎖骨下內(nèi)乳- 90 -腋V.頭臂V.腋窩組 胸肌間LN背闊肌51內(nèi)側(cè)鎖骨上外側(cè)鎖骨上鎖骨下內(nèi)乳- 91 -腋窩組 胸肌間LN腋窩組腋窩組腋窩組背闊肌52外側(cè)鎖骨上鎖骨下內(nèi)乳- 92 -大圓肌肩胛下肌腋窩組 胸肌間LN腋窩組腋窩組腋窩組背闊肌 內(nèi)側(cè)鎖骨上53腋窩組內(nèi)側(cè)鎖骨上外側(cè)鎖骨上鎖骨下內(nèi)乳- 93 -胸小肌腋窩組 胸肌間LN腋窩組腋窩組54腋窩組內(nèi)側(cè)鎖骨上胸小肌外側(cè)鎖骨上鎖骨下內(nèi)乳肩胛下肌-

11、94 -腋窩組 胸肌間LN腋窩組腋窩組55- 95 -內(nèi)側(cè)鎖骨上外側(cè)鎖骨上鎖骨下內(nèi)乳腋窩組 胸肌間LN胸大肌腋窩組腋窩組腋窩組前鋸肌背闊肌肩胛下肌56內(nèi)乳第1-3肋間第1-3肋間第4-5肋間LN位置：LN轉(zhuǎn)移：73-96%87-98%9-46%2-13%內(nèi)乳血管（IMV）外放5mm（不包括胸骨和肺）- 96 -IIIIII57- 97 -內(nèi)乳上界：頸靜脈和鎖骨下靜脈結(jié)合部下界：第四肋上緣腹側(cè)界：胸大肌背側(cè)面，胸骨背面背側(cè)界：胸膜或IMV背側(cè)5mm脂肪外界：IMV外側(cè)5mm，頭臂靜脈外側(cè)內(nèi)界：IMV內(nèi)側(cè)5mm，頭臂靜脈內(nèi)側(cè)Radiology 2001;221:333-339.2-4cm58腋窩組

12、腋窩組腋窩組內(nèi)側(cè)鎖骨上外側(cè)鎖骨上鎖骨下內(nèi)乳- 98 -頭臂V.內(nèi)乳LN59腋窩組腋窩組腋窩組內(nèi)側(cè)鎖骨上外側(cè)鎖骨上鎖骨下內(nèi)乳- 99 -內(nèi)乳LN頭臂V.60- 100 -腋窩組腋窩組腋窩組內(nèi)側(cè)鎖骨上外側(cè)鎖骨上鎖骨下內(nèi)乳內(nèi)乳LN61- 101 -腋窩組腋窩組腋窩組內(nèi)側(cè)鎖骨上外側(cè)鎖骨上鎖骨下內(nèi)乳內(nèi)乳LN62- 102 -腋窩組腋窩組腋窩組內(nèi)側(cè)鎖骨上外側(cè)鎖骨上鎖骨下內(nèi)乳內(nèi)乳LN63- 103 -腋窩組腋窩組腋窩組內(nèi)側(cè)鎖骨上外側(cè)鎖骨上鎖骨下內(nèi)乳內(nèi)乳LN64656667勾畫標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)的必要性勾畫標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)的必要性68勾畫標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)的必要性勾畫標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)的必要性Int J Radiat Oncol Biol Phy

13、s. 2009;73(5):1493-500.69勾畫標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)的必要性勾畫標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)的必要性準(zhǔn)確的靶區(qū)勾畫是保證放療效果和降低放療不良反應(yīng)的關(guān)鍵準(zhǔn)確的靶區(qū)勾畫是保證放療效果和降低放療不良反應(yīng)的關(guān)鍵靶區(qū)勾畫受到手術(shù)情況、影像條件等諸多客觀因素限制，同時(shí)也受到勾畫者本人主觀因素影靶區(qū)勾畫受到手術(shù)情況、影像條件等諸多客觀因素限制，同時(shí)也受到勾畫者本人主觀因素影響響因此，加強(qiáng)對醫(yī)師培訓(xùn)、制定統(tǒng)一勾畫標(biāo)準(zhǔn)是十分必要的因此，加強(qiáng)對醫(yī)師培訓(xùn)、制定統(tǒng)一勾畫標(biāo)準(zhǔn)是十分必要的70乳腺外科手術(shù)乳腺外科手術(shù)保乳術(shù)：為保證癌灶切除的徹底性，切除范圍在瘤緣外保乳術(shù)：為保證癌灶切除的徹底性，切除范圍在瘤緣外2-3cm2-3c

14、m以上以上, ,切緣一般要保證陰性。復(fù)切緣一般要保證陰性。復(fù)發(fā)多發(fā)生瘤床及周圍發(fā)多發(fā)生瘤床及周圍/ /象限。象限。根治術(shù)：腫瘤及周圍根治術(shù)：腫瘤及周圍3cm3cm的皮膚，筋膜，乳腺，胸大小肌，鎖骨下，腋窩淋巴結(jié)整塊切除。的皮膚，筋膜，乳腺，胸大小肌，鎖骨下，腋窩淋巴結(jié)整塊切除。改良根治術(shù)改良根治術(shù) A A式：保留胸大小肌，其他與上一致。式：保留胸大小肌，其他與上一致。 P P式：保留胸大肌，切除胸小肌。式：保留胸大肌，切除胸小肌。組組難于難于/ /未清掃未清掃71乳腺癌放射治療乳腺癌放射治療u早期乳癌保乳術(shù)后早期乳癌保乳術(shù)后u改良根治術(shù)后改良根治術(shù)后3個(gè)腋窩淋巴結(jié)個(gè)腋窩淋巴結(jié)T3-4適應(yīng)證適應(yīng)

15、證u改良根治術(shù)后改良根治術(shù)后T1-2N0M0u早期乳癌保乳術(shù)后早期乳癌保乳術(shù)后70歲歲, T1N0, ER/PR+不需要放療不需要放療保乳術(shù)后靶區(qū)勾畫保乳術(shù)后靶區(qū)勾畫72;.73EBCTCG. Lancet, 378:771, 2011BCS放療對局部復(fù)發(fā)和生存的影響放療對局部復(fù)發(fā)和生存的影響 EBCTCG: Meta Analysisu2000年前年前17項(xiàng)項(xiàng)RCTu保乳手術(shù)保乳手術(shù)u放療放療vs無放療無放療: 10801人人u低危和高危病人低危和高危病人u象限切除或部分切除象限切除或部分切除74EBCTCG. Lancet, 378:771, 2011BCS放療對局部復(fù)發(fā)和生存的影響放療對

16、局部復(fù)發(fā)和生存的影響EBCTCG: Meta Analysis75EBCTCG. Lancet, 378:771, 2011BCS放療對復(fù)發(fā)和生存的影響放療對復(fù)發(fā)和生存的影響EBCTCG: 淋巴結(jié)陰性病人淋巴結(jié)陰性病人手術(shù)手術(shù)手術(shù)手術(shù)+放療放療10年復(fù)發(fā)年復(fù)發(fā)(%)31.015.615年乳腺死亡年乳腺死亡20.517.276EBCTCG. Lancet, 378:771, 2011BCS放療對復(fù)發(fā)和生存的影響放療對復(fù)發(fā)和生存的影響EBCTCG: 淋巴結(jié)陽性病人淋巴結(jié)陽性病人手術(shù)手術(shù)手術(shù)手術(shù)+放療放療10年復(fù)發(fā)年復(fù)發(fā)(%)63.742.515年乳腺死亡年乳腺死亡51.342.8復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)乳腺癌死亡

17、乳腺癌死亡77BCT放療的作用放療的作用u放療是放療是BCT的重要部分的重要部分u降低局部復(fù)發(fā)降低局部復(fù)發(fā): 30-40%5-10%u提高總生存率提高總生存率: 3-7% (15年年)7879早期乳腺癌保乳術(shù)后放射治療早期乳腺癌保乳術(shù)后放射治療l原則上所有保乳手術(shù)后的患者均需要放射治療原則上所有保乳手術(shù)后的患者均需要放射治療l可選擇常規(guī)放射治療或適形調(diào)強(qiáng)放射治療可選擇常規(guī)放射治療或適形調(diào)強(qiáng)放射治療l7070歲以上、歲以上、TNMTNM分期為分期為期、激素受體陽性的患者可以考慮選擇單純內(nèi)分泌治療期、激素受體陽性的患者可以考慮選擇單純內(nèi)分泌治療80照射靶區(qū)范圍照射靶區(qū)范圍腋窩淋巴結(jié)清掃或前哨淋巴結(jié)

18、活檢陰性或腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移腋窩淋巴結(jié)清掃或前哨淋巴結(jié)活檢陰性或腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1-31-3個(gè)，但腋窩清掃徹底（腋窩淋個(gè)，但腋窩清掃徹底（腋窩淋巴結(jié)檢出數(shù)巴結(jié)檢出數(shù) 1010個(gè)），且不含有其它復(fù)發(fā)的高危因素的患者，照射靶區(qū)為患側(cè)乳腺。個(gè)），且不含有其它復(fù)發(fā)的高危因素的患者，照射靶區(qū)為患側(cè)乳腺。腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移大于等于腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移大于等于 4 4個(gè)，照射靶區(qū)需包括患側(cè)乳腺、鎖骨上個(gè)，照射靶區(qū)需包括患側(cè)乳腺、鎖骨上/ /下淋巴引流區(qū)。下淋巴引流區(qū)。81照射靶區(qū)范圍照射靶區(qū)范圍腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1-31-3個(gè)但含有其他高危復(fù)發(fā)因素，如年齡小于等于個(gè)但含有其他高危復(fù)發(fā)因素，如年齡小于等于4040歲

19、，激素受體陰性，淋歲，激素受體陰性，淋巴結(jié)清掃數(shù)目不完整或轉(zhuǎn)移比例大于巴結(jié)清掃數(shù)目不完整或轉(zhuǎn)移比例大于20%20%，Her-2/neuHer-2/neu過表達(dá)等，照射靶區(qū)需包括患側(cè)乳腺和過表達(dá)等，照射靶區(qū)需包括患側(cè)乳腺和鎖骨上鎖骨上/ /下淋巴引流區(qū)。下淋巴引流區(qū)。腋窩未作解剖或前哨淋巴結(jié)陽性而未做腋窩淋巴結(jié)清掃者，照射靶區(qū)需包括患側(cè)乳房，腋窩腋窩未作解剖或前哨淋巴結(jié)陽性而未做腋窩淋巴結(jié)清掃者，照射靶區(qū)需包括患側(cè)乳房，腋窩和鎖骨上和鎖骨上/ /下區(qū)域下區(qū)域 。82保乳術(shù)后靶區(qū)勾畫保乳術(shù)后靶區(qū)勾畫靶區(qū)靶區(qū) 全乳腺體全乳腺體 瘤床瘤床 淋巴結(jié)淋巴結(jié)83放療前準(zhǔn)備放療前準(zhǔn)備掃描前先放置體表參考點(diǎn)標(biāo)記

20、掃描前先放置體表參考點(diǎn)標(biāo)記 定位等中心激光點(diǎn)標(biāo)記定位等中心激光點(diǎn)標(biāo)記 金屬絲標(biāo)記觸診可及乳腺邊界（金屬絲標(biāo)記觸診可及乳腺邊界（頭腳中側(cè)界及手術(shù)瘢痕頭腳中側(cè)界及手術(shù)瘢痕)掃描包括整個(gè)乳腺掃描包括整個(gè)乳腺/ /淋巴結(jié)引流區(qū)范圍淋巴結(jié)引流區(qū)范圍，上下界至少放，上下界至少放3cm3cm的距離的距離掃描層厚及參數(shù)各單位定掃描層厚及參數(shù)各單位定84全乳全乳CTCT窗位窗位0HU0HU，窗寬，窗寬400HU400HU，或個(gè)體化調(diào)整（，或個(gè)體化調(diào)整（腺腺體組織與周圍脂肪組織對比顯影清楚）體組織與周圍脂肪組織對比顯影清楚）未行邊界標(biāo)記按未行邊界標(biāo)記按CTCT腺體邊界范圍勾畫內(nèi)外上下界，有標(biāo)記參照標(biāo)記勾畫內(nèi)外上下

21、界，當(dāng)有腺腺體邊界范圍勾畫內(nèi)外上下界，有標(biāo)記參照標(biāo)記勾畫內(nèi)外上下界，當(dāng)有腺體組織明顯超過或不到標(biāo)記邊界時(shí)則按可見腺體范圍勾畫體組織明顯超過或不到標(biāo)記邊界時(shí)則按可見腺體范圍勾畫勾畫充分包括瘤床勾畫充分包括瘤床腺體稀疏導(dǎo)致腺體稀疏導(dǎo)致CTCT圖像密度分辨率低圖像密度分辨率低/ /腋尾腺體邊界由高級(jí)放療醫(yī)師和腋尾腺體邊界由高級(jí)放療醫(yī)師和/ /或診斷科醫(yī)師確定或診斷科醫(yī)師確定85全乳全乳u 上界：臨床腺體參考（第二肋插入）上界：臨床腺體參考（第二肋插入）u 下界：臨床腺體參考下界：臨床腺體參考u 前界：皮膚表面下前界：皮膚表面下5mm5mmu 后界：后界：腺體腺體組織后界組織后界排除胸肌，胸壁肌和肋骨

22、排除胸肌，胸壁肌和肋骨（胸肌筋膜）（胸肌筋膜）包括包括胸肌，胸壁肌和肋骨胸肌，胸壁肌和肋骨（C Cb/b/期期新輔助化療保乳術(shù)后）新輔助化療保乳術(shù)后）u 側(cè)界：腋中線（排除背闊?。﹤?cè)界：腋中線（排除背闊?。? /臨床腺體參考臨床腺體參考u 中界：胸肋關(guān)節(jié)（不超過中線）中界：胸肋關(guān)節(jié)（不超過中線）86胸肌筋膜胸肌筋膜胸肌筋膜87瘤床瘤床勾畫瘤床的幾種方法勾畫瘤床的幾種方法 銀夾為標(biāo)志銀夾為標(biāo)志 血腫，手術(shù)改變?yōu)闃?biāo)志血腫，手術(shù)改變?yōu)闃?biāo)志 術(shù)前乳腺鉬靶，術(shù)前乳腺鉬靶，MRIMRI 標(biāo)記金屬絲標(biāo)記金屬絲 象限勾畫象限勾畫88基于金屬夾的瘤床基于金屬夾的瘤床以每個(gè)層面所有金屬夾外緣為界，每層圖像上勾畫的

23、術(shù)腔必須完全包括此層面上出現(xiàn)的全部以每個(gè)層面所有金屬夾外緣為界，每層圖像上勾畫的術(shù)腔必須完全包括此層面上出現(xiàn)的全部金屬夾外緣，同時(shí)兼顧上下層面的金屬夾范圍進(jìn)行適當(dāng)外擴(kuò)。金屬夾外緣，同時(shí)兼顧上下層面的金屬夾范圍進(jìn)行適當(dāng)外擴(kuò)。若中間層面圖像中缺少金屬夾，則使用計(jì)劃系統(tǒng)中的自動(dòng)勾畫工具進(jìn)行瘤床靶區(qū)的勾畫，可若中間層面圖像中缺少金屬夾，則使用計(jì)劃系統(tǒng)中的自動(dòng)勾畫工具進(jìn)行瘤床靶區(qū)的勾畫，可參考上下層面進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整參考上下層面進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。89基于術(shù)腔血清腫的瘤床基于術(shù)腔血清腫的瘤床設(shè)定設(shè)定CTCT圖像窗寬為圖像窗寬為300300350 HU350 HU、窗位為、窗位為850850900HU900HUCT

24、CT圖像所示瘤床區(qū)域和周圍正常乳腺組織的交界為邊界，同時(shí)結(jié)合圖像所示瘤床區(qū)域和周圍正常乳腺組織的交界為邊界，同時(shí)結(jié)合CTCT圖像中組織交界處圖像中組織交界處CTCT值值進(jìn)行勾畫，其中瘤床與周圍正常乳腺組織分界的進(jìn)行勾畫，其中瘤床與周圍正常乳腺組織分界的CTCT值為值為940940950 HU950 HU，與金屬夾分界的，與金屬夾分界的CTCT值值為為105010501100 HU1100 HU。90瘤床靶區(qū)規(guī)定瘤床靶區(qū)規(guī)定CTV:CTV:可見或手術(shù)中銀夾標(biāo)記的術(shù)腔可見或手術(shù)中銀夾標(biāo)記的術(shù)腔+1.5cm+1.5cm，但前界限于皮膚下，但前界限于皮膚下0.5cm0.5cm，后界不包括胸壁和胸肌，后

25、界不包括胸壁和胸肌PTVPTV：CTV+1.0cmCTV+1.0cm，前界限于皮膚下，前界限于皮膚下0.5cm0.5cm，后界不包括胸壁和胸肌，后界不包括胸壁和胸肌919293949596Case A-1Case A-1T2N0M0, T2N0M0, A A期期, ,右乳癌右乳癌手術(shù)：手術(shù)：Lumpectomy+Lumpectomy+腋窩淋巴結(jié)清掃腋窩淋巴結(jié)清掃病理：浸潤性導(dǎo)管癌病理：浸潤性導(dǎo)管癌級(jí)，各方向切緣及基底（級(jí)，各方向切緣及基底（- -），腋窩淋巴結(jié)），腋窩淋巴結(jié)0/210/21放療：俯臥位，全乳腺放療：俯臥位，全乳腺9798Case A-2Case A-2T1CN0M0, T1CN

26、0M0, 期期, ,右乳癌右乳癌手術(shù)：手術(shù)：Lumpectomy+Lumpectomy+腋窩淋巴結(jié)清掃腋窩淋巴結(jié)清掃病理：浸潤性導(dǎo)管癌病理：浸潤性導(dǎo)管癌級(jí)，各方向切緣及基底（級(jí)，各方向切緣及基底（- -），腋窩淋巴結(jié)），腋窩淋巴結(jié)0/220/22放療：俯臥位，全乳腺放療：俯臥位，全乳腺99100Case A-3Case A-3T1CN0M0, T1CN0M0, 期期, ,左乳癌左乳癌手術(shù)：手術(shù)：Lumpectomy+Lumpectomy+前哨淋巴結(jié)活檢前哨淋巴結(jié)活檢病理：浸潤性導(dǎo)管癌病理：浸潤性導(dǎo)管癌級(jí)，方向切緣基底（級(jí)，方向切緣基底（- -）放療：仰臥位，全乳腺放療：仰臥位，全乳腺10110

27、2Case A-4Case A-4T2N2M0, AT2N2M0, A期期, ,右乳癌右乳癌手術(shù)：手術(shù)：Lumpectomy +axillary node dissectionLumpectomy +axillary node dissection病理：腫瘤病理：腫瘤3cm3cm，浸潤性導(dǎo)管癌，方向切緣基底（，浸潤性導(dǎo)管癌，方向切緣基底（- -），淋巴結(jié)），淋巴結(jié)5/185/18陽性陽性放療：仰臥位，乳腺、胸壁放療：仰臥位，乳腺、胸壁+ +選擇性區(qū)域淋巴結(jié)選擇性區(qū)域淋巴結(jié)103104105106NCIC-CTG MA.20NCIC-CTG MA.20（加拿大（加拿大國立癌癥研究院臨床試驗(yàn)組國立

28、癌癥研究院臨床試驗(yàn)組）18321832例保乳術(shù)后的早期乳癌（腋窩淋巴結(jié)例保乳術(shù)后的早期乳癌（腋窩淋巴結(jié)1-31-3個(gè)陽性或高危的腋窩淋巴結(jié)陰性個(gè)陽性或高危的腋窩淋巴結(jié)陰性(T5 cm(T5 cm，或，或T2 cmT2 cm、清、清掃淋巴結(jié)掃淋巴結(jié)1010個(gè)或個(gè)或ER-ER-、病理、病理3 3級(jí)、淋巴管侵犯級(jí)、淋巴管侵犯) )），隨機(jī)全乳或全乳照射加區(qū)域淋巴結(jié)照射），隨機(jī)全乳或全乳照射加區(qū)域淋巴結(jié)照射( (內(nèi)乳、鎖骨內(nèi)乳、鎖骨上、腋頂上、腋頂) )。全乳照射劑量。全乳照射劑量50Gy/2550Gy/25次，局部增量次，局部增量10Gy/510Gy/5次；區(qū)域淋巴結(jié)照射次；區(qū)域淋巴結(jié)照射45Gy/

29、2545Gy/25次。次。5 5年無病生存年無病生存(DFS)(DFS)、區(qū)域復(fù)發(fā)、區(qū)域復(fù)發(fā)DFSDFS及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移DFSDFS在全乳加區(qū)域淋巴結(jié)照射組分別為在全乳加區(qū)域淋巴結(jié)照射組分別為89.7%89.7%、96.8%96.8%和和92.4%92.4%，全乳照射組分別為，全乳照射組分別為84%84%、94.5%94.5%和和87%(P=0.00387%(P=0.003、0.020.02和和0.002)0.002)；全乳加區(qū)域淋巴結(jié)照射組；全乳加區(qū)域淋巴結(jié)照射組5 5年總年總生存生存(OS(OS，92.3%)92.3%)也高于全乳照射組也高于全乳照射組(90.7%)(90.7%)。全乳

30、加區(qū)域淋巴結(jié)照射組治療的不良反應(yīng)發(fā)生率較高。全乳加區(qū)域淋巴結(jié)照射組治療的不良反應(yīng)發(fā)生率較高。5 5年美容滿意率低于全乳照射。年美容滿意率低于全乳照射。接受全乳接受全乳+ +區(qū)域淋巴結(jié)的放療能夠降低復(fù)發(fā)概率，改善區(qū)域淋巴結(jié)的放療能夠降低復(fù)發(fā)概率，改善DFSDFS，并有提高，并有提高OSOS的趨勢（但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義）。的趨勢（但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義）。 根治術(shù)后靶區(qū)勾畫根治術(shù)后靶區(qū)勾畫107;.108EBCTCG. Lancet, 366:2087-2106, 2005u8505例淋巴結(jié)陽性例淋巴結(jié)陽性: 根治術(shù)根治術(shù)vs根治術(shù)根治術(shù)+RT根治術(shù)后放療對局部復(fù)發(fā)率和生存率的影響根治術(shù)后放療對局部復(fù)發(fā)率和生存

31、率的影響Meta analysis: 25 trials局部復(fù)發(fā)率局部復(fù)發(fā)率乳腺相關(guān)死亡率乳腺相關(guān)死亡率109EBCTCG. Lancet, 366:2087-2106, 2005根治術(shù)后放療對乳腺相關(guān)和總生存率的影響根治術(shù)后放療對乳腺相關(guān)和總生存率的影響Meta analysis: 25 trials乳腺相關(guān)死亡率乳腺相關(guān)死亡率總死亡率總死亡率u8505例淋巴結(jié)陽性例淋巴結(jié)陽性: 根治術(shù)根治術(shù)vs根治術(shù)根治術(shù)+RT110111112113114乳腺癌內(nèi)乳清掃術(shù)未改善生存率乳腺癌內(nèi)乳清掃術(shù)未改善生存率Chen RC, et al. JCO, 26, 2008 OS (%)DFS (%)隨診隨診

32、研究研究時(shí)間時(shí)間例數(shù)例數(shù)RMEMpRMEMp時(shí)間時(shí)間Lacour1963-1968145353560.4049 (DM)44 (DM)0.1010 亞組亞組(法法)2434446NS59 (DM)57 (DM)NS20 亞組亞組(意意)71661570.5050470.5010Meier1973-198212361730.1810Morimoto1986-19891929392NS8783NS5115Veronesi U, et al. Eur J Cancer 35:1320-5, 1999 意大利美蘭意大利美蘭: 內(nèi)乳清掃結(jié)果內(nèi)乳清掃結(jié)果乳腺癌內(nèi)乳清掃術(shù)未改善生存率乳腺癌內(nèi)乳清掃術(shù)未改善生存率總生存率總生存率擴(kuò)大根擴(kuò)大根治治(342)根治根治(374)復(fù)發(fā)類型復(fù)發(fā)類型 局部局部 遠(yuǎn)處遠(yuǎn)處 局部局部+遠(yuǎn)處遠(yuǎn)處 對側(cè)對側(cè)4