護(hù)理記錄書(shū)寫規(guī)范

1、護(hù)理記錄書(shū)寫規(guī)范體溫單1）新入院病人的四測(cè)每天一次， 連測(cè)三天。 有異常者要各班必測(cè)， 次數(shù)視實(shí)際情況而定或 遵醫(yī)囑執(zhí)行，特護(hù)患者每班測(cè)一次。2）返院、轉(zhuǎn)入病人要登記在四測(cè)本上，并注明時(shí)間，四測(cè)連測(cè)三天，每天一次。3）體溫在37.5C以上的，在無(wú)醫(yī)囑的情況下，白班上午、下午各測(cè)一次，夜班上夜、下夜 各測(cè)一次，待體溫正常后，連測(cè)三天，每天兩次。4）低熱 37.5 37.9 C中等熱 38 38.9 C高熱 39 40.9 C超高熱 41 C及以上。 發(fā)熱常規(guī)四測(cè) （低熱一日兩次， 中等熱一日三次， 高熱及超高熱一日四次或遵醫(yī)囑執(zhí)行）5）體溫單眉欄處的內(nèi)容不能為空（年齡不用寫歲，只寫數(shù)字，如1 8

2、歲寫成“ 18”，不知道年齡填寫“不詳” ），整份病歷住院號(hào)要相符合，流浪病人姓名以代碼為準(zhǔn)，病區(qū)內(nèi)容要一致（ 1 和 4 病區(qū)為女病區(qū)， 2 和 3 為男病區(qū)，病人樓層之間調(diào)動(dòng)床位時(shí)病區(qū)號(hào)不用改變，但陪人房與普通病房之間調(diào)動(dòng)要改變，如陪或陪t 3）。6）時(shí)間欄上填寫的時(shí)間一般寫與實(shí)測(cè)相近的時(shí)間整數(shù)， 遇特殊情況 （每半小時(shí)測(cè)， 物理降 溫，用藥后四測(cè)）要寫具體時(shí)間。7）若連續(xù)兩次體溫落在整數(shù)點(diǎn)的粗線上不必相連。 物理降溫后體溫?zé)o變化， 則在該體溫的上方用藍(lán)筆寫“ v” ,下一次的體溫應(yīng)與降溫前的體溫相連。同時(shí)在相應(yīng)時(shí)間欄35C橫線以下用藍(lán)筆字縱行填寫物理降溫的方式（如冰敷，溫水擦浴，酒精擦浴

3、等），使用和停止用一向右的箭頭相連。8）體溫低于35 C及以下的一律畫在相應(yīng)時(shí)間的35C橫線上，并在 35C以下用藍(lán)筆縱行填寫“體溫不升” 。9）每個(gè)皮試欄內(nèi)只能寫一種皮試結(jié)果， 兩個(gè)以上的皮試結(jié)果分別記錄在相應(yīng)時(shí)間對(duì)應(yīng)的欄 內(nèi)。10）體溫表上的血壓?jiǎn)挝?kpa 應(yīng)改為 mmhg.11）凡新入院的戒酒病人，白班上午、下午各測(cè)一次，夜班上夜、下夜各測(cè)一次，并畫在體 溫單上，無(wú)異常者 7 天后停止。護(hù)理記錄1 病人的生命體征有異常，在用藥后要復(fù)測(cè)，并記錄在體溫單和交班護(hù)記上。2 “間睡間醒”、“睡眠好”、“進(jìn)食好”、“入睡好”、“進(jìn)食一般”、“胃納欠佳” 、“于 20:00 入睡”等模糊不清的字樣

4、不要出現(xiàn)在護(hù)理記錄中， 用詞要準(zhǔn)確具體， 如：睡眠約 5 小時(shí)（不 能寫“入睡小時(shí)）；進(jìn)食早餐約300g。3 書(shū)寫包干護(hù)記時(shí)，要仔細(xì)查看醫(yī)囑，如有用藥（感冒藥、導(dǎo)瀉藥、外用藥膏等）要在記 錄中反映出來(lái)，自知力恢復(fù)情況一定要反映出來(lái)（注意看醫(yī)生的病情記錄，如醫(yī)生未寫恢 復(fù)，一般寫自知力缺或自知力未恢復(fù)） 。4 “無(wú)藥物反應(yīng)” “無(wú)不良反應(yīng)”說(shuō)法欠妥，應(yīng)寫“無(wú)藥物副反應(yīng)” ?！罢?qǐng)下一班密切觀察 病情”不要寫在交班護(hù)記中。寫“給予保護(hù)性約束”時(shí)，要注明開(kāi)始和解除的時(shí)間。5 書(shū)寫出院、入院、請(qǐng)假、返院護(hù)記時(shí)，有家屬的一定要寫明家屬與患者的具體關(guān)系。如 父母，姐妹，兄弟等。6 護(hù)記內(nèi)容實(shí)行 24 小時(shí)制

5、，凌晨 1 點(diǎn)半應(yīng)寫為 01:30 。7. 護(hù)記內(nèi)容要用阿拉伯?dāng)?shù)字，如：1日2次，藥名要用中文，如海俄辛，5%葡萄糖，B1要寫維生素 B1。8. 長(zhǎng)期肌注或輸液的病人，當(dāng)班護(hù)記中要注明是按長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行。9. 記錄病情時(shí)一定要分清楚哪些屬現(xiàn)象哪些屬癥狀， 用詞要準(zhǔn)確 （“無(wú)出現(xiàn)現(xiàn)象， 癥狀已緩解”出入院，請(qǐng)假，返院記錄的范例入院護(hù)理記錄要寫本次入院的原因， 主要病情表現(xiàn)， 護(hù)送者， 入院時(shí)間， 入院方式， 衣著儀表， 皮膚情況， 意識(shí)狀態(tài)，是否伴有軀體疾病，自知力，定向力，特殊治療，護(hù)理措施，護(hù)理級(jí)別，安住病 區(qū)等。范例： 患者因“自語(yǔ)，憑空聞?wù)Z，夜間不眠 3 年，沖動(dòng)、毀物、欲傷人 1 天”于

6、 14：25 由其妻子 及村委會(huì)干部約束雙手陪同步行入院。入院時(shí)患者意識(shí)清，接觸被動(dòng)， 多問(wèn)少答， 對(duì)答部分 切題。自知力缺，定向力存。衣著不整，督促下沐浴更衣，查皮膚見(jiàn)左前臂右側(cè)有一長(zhǎng)約 2cm 的傷口（或查皮膚無(wú)破損） ，已給予清創(chuàng)消毒處理。遵醫(yī)囑按精神科護(hù)理常規(guī)予一級(jí)護(hù) 理，安住與 2 病區(qū)，暫留觀與一級(jí)病房，注意防傷人?；颊呷朐汉蟊憩F(xiàn)間中亂語(yǔ)，于 14:40 按醫(yī)囑給予肌注氟哌啶醇10mg加海俄辛0.3mg后能安靜。晚餐進(jìn)食米飯約200g。注：四測(cè)有異常者要寫上， 有保護(hù)性約束的藥注明開(kāi)始和解除的時(shí)間， 有傷口或者瘀腫等情 況要交班， 并在第一次護(hù)理包干記錄中反映愈合情況 （如病人自入

7、院起天天有交班， 暫時(shí)不 需要寫加班記錄，則白班護(hù)士要根據(jù)實(shí)際情況適當(dāng)?shù)匕延辖Y(jié)果寫上） 入院三天的患者，護(hù)理記錄白班，上夜，下夜各寫一次，連寫三天，要寫夠九個(gè)班，如無(wú)異 常或無(wú)特殊醫(yī)囑的治療就可以停止寫交班護(hù)記。首次包干護(hù)記 一般在入院第三天停寫交班護(hù)記后的十天左右的時(shí)間內(nèi)寫， 若一直有交班， 就在停止交班的 那一天的十天后開(kāi)始書(shū)寫。之后的包干護(hù)記每十天左右寫一次，寫夠三個(gè)月（共寫九次），之后為一個(gè)月寫一次。范例患者于 2005 年 7 月 20 日入院， 入院后主要予維思通、 丙戊酸鈉等藥物治療， 輔以文體訓(xùn)練 等康復(fù)治療， 并完善各項(xiàng)相關(guān)輔助檢查。 現(xiàn)患者病情好轉(zhuǎn)， 表現(xiàn)安靜， 接觸被動(dòng)

8、， 多問(wèn)少答， 對(duì)答部分切題。自知力缺，定向力存。日常生活需協(xié)助料理，督促下服藥（或服藥合作） ， 無(wú)藥物副反應(yīng)。每餐進(jìn)食量約300g，每天睡眠時(shí)間約 7-9小時(shí)，大小便正常，定期監(jiān)測(cè)生命體征平穩(wěn)。 左前臂傷口已愈合， 前段時(shí)間患者曾自訴腹痛， 按醫(yī)囑予對(duì)癥處理后癥狀能 緩解。注：包干護(hù)理記錄不要寫自己主觀判斷出來(lái)的內(nèi)容， 觀察到什么就寫什么， 要結(jié)合病人的實(shí) 際情況寫， 不要出現(xiàn)病人都無(wú)法交談還要寫病人自訴哪里不舒服。醫(yī)囑上有用藥， 包干護(hù)記一定要反映出來(lái)，并注明用藥后的效果。包干護(hù)記的時(shí)間前后最多可提前或推后3天。請(qǐng)假護(hù)記 內(nèi)容包括請(qǐng)假的日期，時(shí)間，天數(shù)，病人的主要病情，按醫(yī)囑帶藥和外出指導(dǎo)意見(jiàn)，并寫明 由誰(shuí)接出。范例 患者表現(xiàn)安靜，接觸一般，交談合作，對(duì)答部分切題。自知力部分恢復(fù)，定向力存。日常生 活能自理，服藥合作，無(wú)藥物副反應(yīng)。每餐進(jìn)食量約300g,每天睡眠時(shí)間約 9小時(shí)，二便正常。今日其母來(lái)院要求假出，于 10:00 按醫(yī)囑予辦理假出手續(xù)并帶藥 10天。囑患者家屬 督促患者堅(jiān)持按時(shí)按量服藥，注意勞逸結(jié)合。避免不良刺激，如有不適即時(shí)返院。返院護(hù)理記錄內(nèi)容包括返院的日期時(shí)間， 在院外的主要病情變化與生活情況， 服藥情況， 返院時(shí)的主要表 現(xiàn)，治療和護(hù)理。范例患者于 10:30 由其母陪同步行返院， 據(jù)家屬反映， 患