冠狀動(dòng)脈基礎(chǔ)解剖與冠心病的外科治療PPT課件

1、冠脈解剖 第1頁/共53頁冠脈解剖第2頁/共53頁冠脈解剖第3頁/共53頁冠脈解剖第4頁/共53頁冠脈解剖第5頁/共53頁冠脈解剖第6頁/共53頁冠狀動(dòng)脈分段1 根據(jù)美國心臟病協(xié)會(huì)建議的冠狀動(dòng)脈樹狀結(jié)構(gòu)模型，冠狀動(dòng)脈造影的血管分段標(biāo)準(zhǔn)把冠狀動(dòng)脈分為15-16段。第7頁/共53頁第8頁/共53頁9冠狀動(dòng)脈分段2- MDCT MDCT評價(jià)冠脈時(shí)，通常根據(jù)美國心臟學(xué)會(huì)的冠脈分段方法。 右冠分三段： 近段：右冠開口到第一右室支（右室前支） 中段：第一右室支（右室前支）到銳緣支 遠(yuǎn)段：銳緣支到后室間溝支（后降支） 由于右室后支、銳緣支較細(xì)小，CT上顯示欠佳，CT報(bào)告上習(xí)慣把右冠平分三等份。第9頁/共53

2、頁10冠狀動(dòng)脈分段2- MDCT 左前降支分三段： 近段：左主干末到第一對角支發(fā)出 中段：第一對角支發(fā)出到前降支動(dòng)脈轉(zhuǎn)角處 遠(yuǎn)段：前降支轉(zhuǎn)角以下的部分 左回旋支分兩段： 近段、遠(yuǎn)段以第一鈍緣支發(fā)出處為界。第10頁/共53頁冠狀動(dòng)脈分段（國內(nèi)）3 采用改良10段分法:右冠狀動(dòng)脈(RCA)分為近段(R1)、中段(R2)、遠(yuǎn)段(R3);左冠狀動(dòng)脈分為左主干(LM)，前降支(LAD)及回旋支，LAD分為近段(L1)、中段(L2)、遠(yuǎn)段(L3)、對角支(L4);LCX分為近段(C1)、遠(yuǎn)段(C2)。第11頁/共53頁右冠狀動(dòng)脈分段右冠狀動(dòng)脈(RCA) 主干走行于右房室溝內(nèi)，主要分三段：近段(RCA1)：

3、為右冠狀動(dòng)脈開口到第一個(gè)較大的右室 支動(dòng)脈發(fā)出處或右冠狀動(dòng)脈的第一個(gè)彎 曲部。中段(RCA2)：為第一右室支發(fā)出處到銳緣支(AMB)發(fā) 出處（恰好位于右冠狀動(dòng)脈的第二個(gè)彎 曲部，右心室的銳角緣上）。遠(yuǎn)段(RCA3)：為銳緣支發(fā)出處到后降支。 第12頁/共53頁左前降支走行于室間溝內(nèi)，分三段：近段(LAD1)：為左主干末即前降支起始段到第一對角 支(D1)或間隔支（S）發(fā)出處。中段(LAD2)：為D1或有中間支時(shí)D2發(fā)出處到前降支 動(dòng)脈轉(zhuǎn)角處。遠(yuǎn)段(LAD3)：為前降支動(dòng)脈轉(zhuǎn)角以下部分（即心 臟膈面部分）。對角支段（LAD4）第13頁/共53頁回旋支走行于左房室溝內(nèi)，其主要分支為鈍緣支,分為兩段

4、：近段(CX1)：為從開口到第一鈍緣支發(fā)出處。遠(yuǎn)段(CX2)：為第一鈍緣支發(fā)出處到回旋支動(dòng) 脈終末。 第14頁/共53頁冠心病的診斷左冠狀動(dòng)脈造影右冠狀動(dòng)脈造影第15頁/共53頁冠狀動(dòng)脈造影 直徑減少：50%，70%，90% 面積減少：75%，90%，99%第16頁/共53頁 有意義病變：狹窄直徑減少50%（面積減少75%），可有運(yùn)動(dòng)時(shí)缺血第17頁/共53頁冠狀動(dòng)脈造影 左冠狀動(dòng)脈前降支近段95狹窄 。 右冠狀動(dòng)脈閉塞，閉塞遠(yuǎn)端血管無灌注。第18頁/共53頁冠心病的治療 一、藥物 1，硝酸酯類硝酸甘油、消心痛、長效異樂定 2，鈣拮抗劑心痛定、恬爾心 3，-腎上腺素能受體阻滯劑心得安、氨酰心安、

5、倍他樂克 4，抗血小板藥物阿司匹林、波立維、潘生丁、肝素5，血脂調(diào)節(jié)藥物第19頁/共53頁冠心病的治療二。介入治療球囊擴(kuò)張 支架 激光血管成形術(shù)斑塊旋切術(shù)斑塊旋磨術(shù)第20頁/共53頁冠心病的治療 （體外循環(huán)） 第21頁/共53頁冠心病的治療其他1.激光打孔(TMLR)19831983年首先用于臨床迄今已成為另一種外科治療缺血性心臟病的手段2.基因及細(xì)胞移植治療第22頁/共53頁冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABGCABG） 冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）是治療冠心病的一個(gè)重要方法，應(yīng)用于臨床已有40余年歷史，全世界每年大約80萬患者接受CABG，以緩解病痛、延長壽命，其療效和方法已為全世界推薦和公認(rèn)。

6、第23頁/共53頁CABGCABG簡史 1962年4月4日，美國的Sabiston完成了世界第1例大隱靜脈冠狀動(dòng)脈（右冠）CABG。3天后死于中風(fēng)（尸檢顯示移植血管近端吻合處存在血栓）。Sabiston對此非常失望，直到1968年他再也沒有嘗試靜脈搭橋技術(shù)，而到1974年靜脈搭橋手術(shù)已嶄露頭角后，他才報(bào)道了這例有歷史意義的病例。第24頁/共53頁CABGCABG簡史 1964年2月25日，前蘇聯(lián)第一列寧格勒醫(yī)學(xué)研究所的Kolesov第一次在人體完成了胸廓內(nèi)動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)。以后他又進(jìn)行了一些其它前驅(qū)性探索。但他的工作不為世人所知，1967年他在列寧格勒的一次心臟病協(xié)會(huì)學(xué)術(shù)會(huì)議上報(bào)道了他的研究

7、，但這次會(huì)議得出的結(jié)論是外科治療冠心病是不可能和沒有前途的。第25頁/共53頁CABGCABG簡史 世界第2例，即成功的第1例人體靜脈搭橋術(shù)是1964年11月23日在休斯頓的Methordist醫(yī)院，由Garrett、Dennis和DeBakey完成的。術(shù)后7年血管造影顯示靜脈移植血管仍通暢。 像Sabiston第1例靜脈搭橋手術(shù)一樣，Garrett也不可思議地直到1973年才報(bào)道他的歷史性手術(shù)。第26頁/共53頁CABGCABG簡史 在我國，1974年，郭加強(qiáng)等首先開展了CABG。第27頁/共53頁目前外科常規(guī)手術(shù)指征 左主干狹窄50 ,尤其合并右冠病變或左室功能下降 嚴(yán)重心絞痛，內(nèi)科治療無

8、法控制，冠脈已證實(shí)明顯狹窄（70%） 三支病變（70%） ，伴左室功能受損，癥狀明顯者 心梗后并發(fā)癥出現(xiàn)，血流動(dòng)力學(xué)明顯障礙 其他心臟手術(shù)伴冠脈狹窄（70%） 左前降支近端（或二支）病變伴左室功能下降，癥狀明顯者第28頁/共53頁CABGCABG的手術(shù)禁忌征1、冠狀動(dòng)脈彌漫性病變，病變遠(yuǎn)端血管腔小于1mm或不通暢；2、嚴(yán)重心、肺功能不全；3、左心室功能低下，左心室射血分?jǐn)?shù)小于25%，或左室舒張末壓大于2.7kpa（20mmHg）；4、全身動(dòng)脈粥樣硬化伴高血壓或合并糖尿病和腎功能不全等，藥物不能控制。第29頁/共53頁外科治療的局限性 要有良好較粗大的遠(yuǎn)端血管 要有存活的心肌第30頁/共53頁外

9、科面臨的難題 彌漫性血管病變的治療 心梗后心肌壞死的心衰 移植血管的堵塞第31頁/共53頁CABG術(shù)的橋材料 1，大隱靜脈（long saphenous vein, LSV） 2， 胸廓內(nèi)動(dòng)脈或乳內(nèi)動(dòng)脈 (internal thoracic/mammar y artery） 3， 橈動(dòng)脈（radial artery, RA） 4， 胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈（gastroepiploic artery,GEA）5， 其他 （腹壁下A、小隱V、人造）第32頁/共53頁橋血管的選擇一、大隱靜脈 (SV) 優(yōu)點(diǎn)：取材容易長度足夠 口徑較大易于吻合 缺點(diǎn)： 易閉塞 通暢率月90 年 80 10年 50-60第33頁

10、/共53頁橋血管的選擇第34頁/共53頁橋血管的選擇三、橈動(dòng)脈 (RA) 1971 年Carpentier首先采用，有易痙攣及早期有30的堵塞率而棄用 80年代末發(fā)現(xiàn)采用無創(chuàng)剝?nèi)〖夹g(shù)及鈣離子拮抗劑可以解決痙攣問題,RA的使用在90年代再此興起 優(yōu)點(diǎn)：長度口徑足夠，少見血管硬化，5年通暢率80，優(yōu)于SV，稍遜于IMA 缺點(diǎn)：來源有限，通常取非優(yōu)勢側(cè)第35頁/共53頁Endoscopic Vein Harvesting內(nèi)窺鏡獲取大隱靜脈Traditional Vein Harvesting傳統(tǒng)方法獲取大隱靜脈CABG術(shù)的橋材料第36頁/共53頁乳內(nèi)動(dòng)脈游離完畢(MIDCAB)CABG術(shù)的橋材料第3

11、7頁/共53頁CABG術(shù)的橋材料乳內(nèi)動(dòng)脈游離完畢第38頁/共53頁內(nèi)窺鏡獲取橈動(dòng)脈CABG術(shù)的橋材料第39頁/共53頁CABG術(shù)的橋材料胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈游離完畢第40頁/共53頁CABG的手術(shù)方式 1， 體外循環(huán)下CABG2, 非體外循環(huán)下CABG（off-pump coronary artery bypass grafting）3, 微創(chuàng)CABG（minimally invasive direct coronary artery bypass, MIDCAB）1.VEDIO-ASSISTED CABG2.ROBOTIC CABGCABG+PCI （hybrid Revascularization

12、）第41頁/共53頁第42頁/共53頁CABG的手術(shù)方式O P C A B第43頁/共53頁體外循環(huán)手術(shù)第44頁/共53頁第45頁/共53頁機(jī)器人手術(shù)第46頁/共53頁機(jī)器人手術(shù)第47頁/共53頁體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)手術(shù)結(jié)果 手術(shù)死亡率： 影響手術(shù)死亡率的原因：左室功能冠脈病變范圍有無心梗及并發(fā)癥 冠脈搭橋病人的預(yù)后：Kirklin等報(bào)告，90以上首次搭橋病人能生存5 年以上，10年生存率達(dá)80。心絞痛5 年緩解率77,10年緩解率 50. 移植血管的通暢率第48頁/共53頁CABG與其他治療方法療效的比較第49頁/共53頁病例1鐘燕初 冠造： 冠脈成右優(yōu)勢型。LM未見狹窄 #1：前降支：LAD近中段60-70%局限性狹窄，管腔血流通暢。 # 5：回旋支 鈍緣支：LCX中段于OM1發(fā)出后70%局限性狹窄，OM1開口約60%局限性狹窄。 # 6：右冠：RCA近中段散彌漫性狹窄，最窄處約95%，中段似可見血栓影，遠(yuǎn)段第二轉(zhuǎn)折后80%局限性狹窄，管腔血流通暢