困難氣道管理病例報告PPT精選文檔

1、病例報告病例報告阻塞性睡眠暫停低通氣綜合阻塞性睡眠暫停低通氣綜合癥（癥（osahs)osahs)的麻醉處理的麻醉處理哈哈爾爾濱濱醫(yī)醫(yī)科科大大學(xué)學(xué)附附屬屬四四院院麻麻醉醉教教研研室室病病例例摘摘要要u耳鼻喉科，男患，年齡耳鼻喉科，男患，年齡4848歲，歲，體重體重95kg95kg。u以阻塞性睡眠暫停低通氣綜合以阻塞性睡眠暫停低通氣綜合癥癥( (鼾癥鼾癥) )、鼻中隔偏曲、鼻甲、鼻中隔偏曲、鼻甲肥厚、慢性扁桃體炎入院。肥厚、慢性扁桃體炎入院。u擬在經(jīng)口氣管插管全麻下行腭擬在經(jīng)口氣管插管全麻下行腭咽成形術(shù)、雙扁桃體切除術(shù)、咽成形術(shù)、雙扁桃體切除術(shù)、鼻中隔偏曲矯治術(shù)。鼻中隔偏曲矯治術(shù)。高血壓病史多年，

2、血壓最高血壓病史多年，血壓最高高190 /105mmhg190 /105mmhg。規(guī)律服用降壓藥規(guī)律服用降壓藥5 5年，效果年，效果尚可。尚可。腦梗塞病史腦梗塞病史1 1年，無明顯后年，無明顯后遺癥。遺癥。1.1 1.1 既既往往史史心電圖心電圖: :竇性心律竇性心律,st,st段、段、t t波異常。波異常。x x線線: :主動脈硬化。主動脈硬化?；灆z查：血常規(guī)、凝血時化驗檢查：血常規(guī)、凝血時間、血糖、肝、腎功能、離間、血糖、肝、腎功能、離子均無顯著異常。子均無顯著異常。1.2 1.2 輔輔助助檢檢查查2 2 麻麻醉醉管管理理體態(tài)偏胖、神清語明，體態(tài)偏胖、神清語明，asaasa級。級。 聽診

3、雙肺呼吸音、心音無異常。聽診雙肺呼吸音、心音無異常。bpbp：145/90mmhg145/90mmhg、hrhr：7575次次/ /分。分。頸短、小下頜、頦甲距離頸短、小下頜、頦甲距離5cm5cm；張口度正常。張口度正常。mallampattis mallampattis 級。級。擬行術(shù)式：扁桃體切除、腭咽成擬行術(shù)式：扁桃體切除、腭咽成形、鼻中隔矯治術(shù)，預(yù)計時間形、鼻中隔矯治術(shù)，預(yù)計時間2 2小時。小時。2.1 2.1 術(shù)術(shù)前前評評估估2.2.1 2.2.1 圍手術(shù)期主要風(fēng)險為：圍手術(shù)期主要風(fēng)險為：氣管插管失敗，難以用其它手段氣管插管失敗，難以用其它手段建立人工氣道，繼而危及生命。建立人工氣道

4、，繼而危及生命。手術(shù)畢拔管后，呼吸道阻塞難以手術(shù)畢拔管后，呼吸道阻塞難以自主通氣，繼而危及生命。自主通氣，繼而危及生命。高血壓，心腦血管意外風(fēng)險。高血壓，心腦血管意外風(fēng)險。2.2.2 2.2.2 麻醉期主要難點為：麻醉期主要難點為：保證病人氣道通暢。保證病人氣道通暢。維持血流動力學(xué)穩(wěn)定。維持血流動力學(xué)穩(wěn)定。2.2 2.2 術(shù)術(shù)前前評評估估分分析析2.2.3 2.2.3 術(shù)前氣道評估術(shù)前氣道評估阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合癥（合癥（osahs)osahs)患者大多數(shù)存在患者大多數(shù)存在上呼吸道某個部位的狹窄，常上呼吸道某個部位的狹窄，常伴有肥胖、高血壓、冠心病等伴有肥胖、

5、高血壓、冠心病等心血管疾病。心血管疾病。并存頸短、頦甲距離短、頸部并存頸短、頦甲距離短、頸部后仰受限、張口度差的病人，后仰受限、張口度差的病人，建立人工氣道的難度和危險性建立人工氣道的難度和危險性很大。很大。2.2 2.2 術(shù)術(shù)前前評評估估分分析析2.2.4 2.2.4 氣道評估指標(biāo)：氣道評估指標(biāo)：張口度：小于張口度：小于2.5cm2.5cm提示置入提示置入喉鏡困難。喉鏡困難。頭后仰度：小于頭后仰度：小于8080提示插管提示插管困難。困難。頦甲距離：小于頦甲距離：小于6.0cm6.0cm提示插提示插管困難。管困難。mallampattismallampattis分級：分級：提提示插管困難。示插

6、管困難。2.2 2.2 術(shù)術(shù)前前評評估估分分析析2.3.1 2.3.1 氣管插管前用具準(zhǔn)備氣管插管前用具準(zhǔn)備喉鏡喉鏡硬質(zhì)可視插管鏡硬質(zhì)可視插管鏡纖支鏡纖支鏡可視插管型喉罩可視插管型喉罩氣管導(dǎo)管、管芯、表麻噴壺等。氣管導(dǎo)管、管芯、表麻噴壺等。氣管切開器具。氣管切開器具。2.3 2.3 插插管管前前準(zhǔn)準(zhǔn)備備2.3.2 2.3.2 麻醉誘導(dǎo)期方案麻醉誘導(dǎo)期方案使用普通喉鏡，保留自主呼吸，鎮(zhèn)使用普通喉鏡，保留自主呼吸，鎮(zhèn)靜、表麻下經(jīng)口明視清醒插管。靜、表麻下經(jīng)口明視清醒插管。如果清醒插管失敗，面罩通氣良好。如果清醒插管失敗，面罩通氣良好。采用丙泊酚、短效肌松劑誘導(dǎo)，使采用丙泊酚、短效肌松劑誘導(dǎo)，使用普

7、通喉鏡、硬質(zhì)可視插管鏡或纖用普通喉鏡、硬質(zhì)可視插管鏡或纖支鏡插管。支鏡插管。如果清醒插管失敗，面罩通氣不良。如果清醒插管失敗，面罩通氣不良。采用清醒插入插管型喉罩，經(jīng)喉罩采用清醒插入插管型喉罩，經(jīng)喉罩插管。插管。如果上述方法均失敗，考慮讓病人如果上述方法均失敗，考慮讓病人清醒，逆行牽引插管。清醒，逆行牽引插管。a.a.如果上述方法均失敗，暫停手術(shù)，如果上述方法均失敗，暫停手術(shù)，擇日在氣管切開下插管完成手術(shù)。擇日在氣管切開下插管完成手術(shù)。2.3 2.3 插插管管前前準(zhǔn)準(zhǔn)備備2.4.1 2.4.1 清醒插管清醒插管 咪唑安定咪唑安定2mg2mg、芬太尼、芬太尼0.05mg0.05mg、右美、右美脫

8、咪定負(fù)荷量脫咪定負(fù)荷量0.80.8g/g/, ,以以0.10.1g/g/ h h維持、維持、丁卡因口咽表麻、環(huán)甲丁卡因口咽表麻、環(huán)甲膜穿刺氣管表麻、地塞米松膜穿刺氣管表麻、地塞米松10mg10mg靜注。靜注。 患者清醒自主通氣，表麻充分后，經(jīng)患者清醒自主通氣，表麻充分后，經(jīng)口置入普通喉鏡，難以發(fā)現(xiàn)會厭，病口置入普通喉鏡，難以發(fā)現(xiàn)會厭，病人合作性良好人合作性良好 盲探插管，先后盲探插管，先后2 2位醫(yī)生進行，插入位醫(yī)生進行，插入id:7id:7、6.56.5氣管導(dǎo)管，控制呼吸始終氣管導(dǎo)管，控制呼吸始終未見呼氣末二氧化碳波形未見呼氣末二氧化碳波形插管失敗，插管失敗，持續(xù)時間約持續(xù)時間約1515分鐘

9、。分鐘。 病人自主呼吸情況尚可，尚能合作，病人自主呼吸情況尚可，尚能合作，面罩通氣良好，考準(zhǔn)備慮誘導(dǎo)插管面罩通氣良好，考準(zhǔn)備慮誘導(dǎo)插管2.4 2.4 實實際際插插管管過過程程2.4.2 2.4.2 快速誘導(dǎo)明視氣管插管快速誘導(dǎo)明視氣管插管 丙泊酚丙泊酚80mg80mg、琥珀膽堿、琥珀膽堿100mg100mg靜注誘靜注誘導(dǎo)，間斷追加丙泊酚導(dǎo)，間斷追加丙泊酚404060mg60mg、司、司可林可林50mg50mg維持麻醉。維持麻醉。 患者入睡，呼吸抑制停止，面罩通患者入睡，呼吸抑制停止，面罩通氣有效。氣有效。 置入普通喉鏡，隱約可見會厭尖置入普通喉鏡，隱約可見會厭尖部部 盲探插管，先后盲探插管，先

10、后3 3次，插管失敗，持次，插管失敗，持續(xù)時間約續(xù)時間約1010分鐘。分鐘。 面罩通氣良好，考慮準(zhǔn)備使用硬質(zhì)面罩通氣良好，考慮準(zhǔn)備使用硬質(zhì)可視插管鏡或纖支鏡插管可視插管鏡或纖支鏡插管2.4 2.4 實實際際插插管管過過程程2.4.3 2.4.3 硬質(zhì)可視插管鏡插管硬質(zhì)可視插管鏡插管 硬質(zhì)可視插管鏡裝配硬質(zhì)可視插管鏡裝配id:6.5id:6.5氣管導(dǎo)管。氣管導(dǎo)管。 置入插管鏡，頸前部短粗肥胖，未見置入插管鏡，頸前部短粗肥胖，未見光點從頸前區(qū)皮膚透出光點從頸前區(qū)皮膚透出 分泌物較多，不斷吸引，解剖結(jié)構(gòu)辨分泌物較多，不斷吸引，解剖結(jié)構(gòu)辨認(rèn)不清，隱約可見聲帶認(rèn)不清，隱約可見聲帶, ,盲探插管，盲探插管

11、，插入食管！插入食管！ 重復(fù)進行重復(fù)進行3 3次次, ,均以失敗告終均以失敗告終, ,持續(xù)時持續(xù)時間約間約1010分鐘。分鐘。 面罩通氣效果不良，阻力增高，面罩通氣效果不良，阻力增高，spospo2 290% 95%95% 靜注帕瑞昔布靜注帕瑞昔布40mg40mg、哌替啶、哌替啶20 mg20 mg、地塞米松地塞米松10mg10mg。 送入麻醉恢復(fù)室觀察，送入麻醉恢復(fù)室觀察，1515分鐘后病人分鐘后病人呼吸平穩(wěn)，語言清晰、面罩吸氧呼吸平穩(wěn)，語言清晰、面罩吸氧spospo2 297%97%，繼續(xù)觀察，繼續(xù)觀察1515分鐘后送回病分鐘后送回病房，面罩吸氧，生命體征平穩(wěn)。房，面罩吸氧，生命體征平穩(wěn)。

12、2.5 2.5 實實際際蘇蘇醒醒期期處處理理u由于鼻腔滲血，病人返回病房由于鼻腔滲血，病人返回病房約約2 2小時開始頻繁咳嗽，痰液為小時開始頻繁咳嗽，痰液為血性分泌物。血性分泌物。u返回病房返回病房6 6小時左右，病人發(fā)生小時左右，病人發(fā)生急性喉梗阻，呼吸困難，生命急性喉梗阻，呼吸困難，生命危急！危急！u麻醉科人員急赴病房會診麻醉科人員急赴病房會診u患者清醒，嚴(yán)重呼吸困難，血患者清醒，嚴(yán)重呼吸困難，血氧飽和度最低降至氧飽和度最低降至50%50%u預(yù)知該病人插管極為困難，因預(yù)知該病人插管極為困難，因而緊急行氣管切開術(shù)，成功！而緊急行氣管切開術(shù)，成功！u病人生命得以挽救。病人生命得以挽救。3 3

13、術(shù)術(shù)后后意意外外處處理理建立人工氣道失敗可直接危及建立人工氣道失敗可直接危及病人生命，可能存在困難氣道病人生命，可能存在困難氣道的病人，麻醉前應(yīng)做好充分評的病人，麻醉前應(yīng)做好充分評估。估。麻醉前制定困難氣道的處理方麻醉前制定困難氣道的處理方案和出現(xiàn)意外時的應(yīng)對措施非案和出現(xiàn)意外時的應(yīng)對措施非常重要。常重要。通過麻醉前評估，選擇合適的通過麻醉前評估，選擇合適的困難氣道管理技術(shù)，準(zhǔn)備更為困難氣道管理技術(shù)，準(zhǔn)備更為全面的氣道管理器材。全面的氣道管理器材。困難氣道病人的人工氣道建立困難氣道病人的人工氣道建立后，應(yīng)該更加嚴(yán)格把握拔管指后，應(yīng)該更加嚴(yán)格把握拔管指證。證。4 4 討討論論4.1 4.1 重重

14、視視困困難難氣氣道道通過麻醉前評估，已經(jīng)確認(rèn)或通過麻醉前評估，已經(jīng)確認(rèn)或者有可能插管困的病人，麻醉者有可能插管困的病人，麻醉醫(yī)生應(yīng)做到心中有數(shù)，制定合醫(yī)生應(yīng)做到心中有數(shù)，制定合適的困難氣道管理方案和出現(xiàn)適的困難氣道管理方案和出現(xiàn)意外時的應(yīng)對措施。意外時的應(yīng)對措施。麻醉前充分準(zhǔn)備建立人工氣道麻醉前充分準(zhǔn)備建立人工氣道的器材，包括：喉鏡、硬質(zhì)喉的器材，包括：喉鏡、硬質(zhì)喉鏡、纖維支氣管鏡、口咽通氣鏡、纖維支氣管鏡、口咽通氣道、喉罩、氣管切開包等。道、喉罩、氣管切開包等。4.2 4.2 困困難難氣氣道道的的準(zhǔn)準(zhǔn)備備 麻醉誘導(dǎo)期，采用清醒插管還是快速麻醉誘導(dǎo)期，采用清醒插管還是快速誘導(dǎo)插管，取決于麻醉前

15、評估和麻醉誘導(dǎo)插管，取決于麻醉前評估和麻醉者的經(jīng)驗。者的經(jīng)驗。 通過麻醉前評估，對于存在困難氣道通過麻醉前評估，對于存在困難氣道并且面罩通氣也困難的的病人，根據(jù)并且面罩通氣也困難的的病人，根據(jù)asaasa困難氣道處理原則，氣管插管和拔困難氣道處理原則，氣管插管和拔管均需在病人清醒的情況下進行。管均需在病人清醒的情況下進行。 實施清醒插管時，上呼吸道完善的表實施清醒插管時，上呼吸道完善的表面麻醉和神經(jīng)阻滯是插管前的必備措面麻醉和神經(jīng)阻滯是插管前的必備措施。施。 實施麻醉誘導(dǎo)插管時，使用肌松劑之實施麻醉誘導(dǎo)插管時，使用肌松劑之前要充分評估面罩的通氣效果。前要充分評估面罩的通氣效果。 存在困難氣道的

16、病人，易將導(dǎo)管插入存在困難氣道的病人，易將導(dǎo)管插入食管，呼氣末食管，呼氣末co2co2波形監(jiān)測是判斷導(dǎo)管波形監(jiān)測是判斷導(dǎo)管位置的最靈敏的指標(biāo)。位置的最靈敏的指標(biāo)。4.3 4.3 插插管管方方法法 麻醉蘇醒期，存在困難氣道的病人拔麻醉蘇醒期，存在困難氣道的病人拔管后發(fā)生氣道阻塞的危險性增高，術(shù)管后發(fā)生氣道阻塞的危險性增高，術(shù)后不要急于送回普通病房。后不要急于送回普通病房。 腭咽成形術(shù)、鼻部手術(shù)的病人，謹(jǐn)慎腭咽成形術(shù)、鼻部手術(shù)的病人，謹(jǐn)慎的方法是讓病人完全清醒后再拔管。的方法是讓病人完全清醒后再拔管。拔管時應(yīng)準(zhǔn)備口咽或鼻咽通氣道，并拔管時應(yīng)準(zhǔn)備口咽或鼻咽通氣道，并做好雙人通氣的準(zhǔn)備。做好雙人通氣的

17、準(zhǔn)備。 拔管時，局部麻醉、反屈氏位或半臥拔管時，局部麻醉、反屈氏位或半臥位有益于病人通氣。位有益于病人通氣。 術(shù)后極高風(fēng)險氣道阻塞的病人，需要術(shù)后極高風(fēng)險氣道阻塞的病人，需要保留氣管導(dǎo)管，帶管通氣一段時間后保留氣管導(dǎo)管，帶管通氣一段時間后再拔出氣管導(dǎo)管。再拔出氣管導(dǎo)管。 存在困難氣道，特別是肥胖病人，采存在困難氣道，特別是肥胖病人，采用阿片類藥物進行術(shù)后鎮(zhèn)痛時（即使用阿片類藥物進行術(shù)后鎮(zhèn)痛時（即使是是pceapcea），出現(xiàn)上呼吸道阻塞的危險），出現(xiàn)上呼吸道阻塞的危險性增加。性增加。4.4 4.4 麻麻醉醉蘇蘇醒醒期期處處理理 嚴(yán)重困難氣道病人，口、鼻、舌、嚴(yán)重困難氣道病人，口、鼻、舌、腭咽部手術(shù)的病人，很多資料都建腭咽部手術(shù)的病人，很多資料都建議手術(shù)結(jié)束時應(yīng)該保留氣管導(dǎo)管議手術(shù)結(jié)束時應(yīng)該保留氣管導(dǎo)管24h24h，送入重癥送入重癥icuicu病房監(jiān)護，待組織水腫病房監(jiān)護，待組織水腫消除、止血徹底后方可拔出氣管導(dǎo)消除、止血徹底后方可拔出氣管導(dǎo)管。管。 本例病人在麻醉蘇醒期沒有保留氣本例病人在麻醉蘇醒期沒有保留氣管導(dǎo)管、送入管導(dǎo)管、送入icuicu，而是拔出氣管導(dǎo)，而是拔出氣管導(dǎo)管，送入病房。因術(shù)后鼻腔內(nèi)出血、管，送入病房。因術(shù)后鼻腔內(nèi)出血、持續(xù)咳嗽而造成喉頭水腫、出現(xiàn)呼持續(xù)咳嗽而造成喉頭水腫、出現(xiàn)呼吸道阻塞意外，因預(yù)知插管很困難吸道阻塞意外，因預(yù)知插管很困難而被迫決定氣