新生兒休克診治

1、新生兒休克診治臨床表現(xiàn)】休克早期主要表現(xiàn)為氧的輸送不足和循環(huán)系統(tǒng)的代償反應(yīng)，不是單純的心輸出量不足， 因此，不能以血壓是否降低來判斷休克的有無。國外有人將精神萎靡、皮膚蒼白、肢端 發(fā)涼、心率增快、皮膚毛細(xì)血管再充盈時間延長等5項作為新生兒休克的早期篩查指 標(biāo)。新生兒休克的臨床表現(xiàn)按出現(xiàn)早晚的順序為： 皮膚顏色蒼白或青灰，失去正常新生 兒的粉紅色；肢端發(fā)涼，上肢達(dá)肘部，下肢達(dá)膝部；皮膚毛細(xì)血管再充盈時間延 長，足跟部5s,前臂3s :股動脈搏動減弱，甚至摸不到； 心音低鈍，心率增快 超過160次/分或小于100次/分； 反應(yīng)低下，嗜睡或昏睡，先有激惹后有抑制，肢體 肌張力減弱；呼吸增快，安靜時超

2、過40次/分，出現(xiàn)三凹征，有時肺部可聽到濕啰 音；周身尤其是四肢出現(xiàn)硬腫；血壓下降，收縮壓足月兒50mmHg,早產(chǎn)兒V 40mmHg,脈壓差變小； 尿量減少，連續(xù)8小時尿量V1 ml/kg/h表示腎小球濾過 率降低，腎小管上皮受損，可導(dǎo)致急性腎衰及電解質(zhì)紊亂。前5項為早期輕癥患兒， 血壓下降則是晚期重癥休克的表 現(xiàn)，此時治療已經(jīng)很困難。輔助檢查】1 .實驗室檢查如懷疑休克應(yīng)及時做如下檢查:血氣分析：主要表現(xiàn)為代謝性酸中毒。難以糾正的酸中毒是休克時微循環(huán)障礙 的重要 證據(jù)，可根據(jù)pH值判斷休克的嚴(yán)重程度，通常休克患兒的PCO2并不升高，如PC02 升高或突然升高應(yīng)考慮合并肺水腫。如PCO2升高，

3、而PO2下降，應(yīng)警惕休克肺的可 能。血清電解質(zhì)測定：休克時組織缺氧，鈉泵功能受損，細(xì)胞膜通透性增高，鈉從細(xì)胞外進(jìn) 入細(xì)胞內(nèi)，鉀逸出。血糖，尿素氮，肌酎、肝功能尿滲透壓、尿鈉、尿比重全血細(xì)胞計數(shù)及白細(xì)胞分類，C反應(yīng)蛋白血尿細(xì)菌培養(yǎng)等DIC篩選及確診試驗。血管活性物質(zhì)和代謝產(chǎn)物測定：新生兒休克時血管活性物質(zhì)和代謝產(chǎn)物大量產(chǎn)生，外 周血去甲腎上腺素、腎上腺素、腎素一血管緊張素、內(nèi)皮素、腺普等明顯 升高，檢測這些 指標(biāo)有助于判斷休克的病情發(fā)展。2 .胸片可了解確定有無肺部病變；是否有心衰、肺水腫存在；心界是否擴大，決定是否應(yīng)用利尿劑；確定是否合并ARDSO3 .心電圖有無心肌損害、心律失常和心室肥大。

4、4 中心靜脈壓（CVP）:有助于鑒別心功能不全或血容量不足引起的休克因而 對處理各類 休克決定輸液的質(zhì)和量是否用強心藥或利尿劑有一定的指導(dǎo)意義。CVP是監(jiān)護(hù)休克和患兒液體需要量的重要指標(biāo)，新生兒CVP應(yīng)維持在58mmHg。如 CVP低于5考慮低血容量性休克或液體量不足，可繼續(xù)擴容。如果大于8考慮心源性休 克或血容量已經(jīng)足夠，繼續(xù)擴容可增加心臟負(fù)擔(dān)，使休克惡化。但影響中心靜脈壓的因 素還有很多如血管收縮劑和擴張劑的應(yīng)用肺部疾患心臟疾病以及“0”點水平的不準(zhǔn)確等須 加以注意5 .超聲檢查 對心源性休克應(yīng)做心臟超聲檢查，確定是否有心臟結(jié)構(gòu)上的異常、心內(nèi)膜彈 力纖維增生癥、心肌炎存在。疑有內(nèi)臟出血應(yīng)做

5、肝脾、腎上腺、腎的超 聲檢查?！驹\斷】休克的診斷首先要確定是否存在休克狀態(tài)，并判斷休克的嚴(yán)重程度，同時作出病因診 斷，確定休克的類型，然后評價臟器功能損害情況。1 .確定是否存在休克及其嚴(yán)重度一般根據(jù)臨床表現(xiàn)可以初步確定是否存在休克， 對高危新生兒要仔細(xì)觀察微循環(huán)障礙的表現(xiàn)，同時要監(jiān)測血壓和脈搏。微循環(huán)障礙的主 要臨床表現(xiàn)為皮膚顏色蒼白或出現(xiàn)花紋、肢端發(fā)涼、肢端與肛門的溫度差1C （正常 V）、皮膚毛細(xì)血管充盈時間延長。一旦懷疑休克要及時監(jiān)測血壓，如足月兒收縮壓50mmHg ,早產(chǎn)兒收縮壓v40mmHg為低血壓，同時 脈壓 差減小。休克患兒脈搏細(xì)速、股動脈搏動減弱、甚至摸不到。但新生兒休克時交

6、感神經(jīng)興 奮性較強，能維持較長時間的血管收縮，故休克早期血壓可以正常，血壓下降已屬中晚 期表現(xiàn)，因此不能以血壓下降作為新生兒休克的早期診斷指標(biāo)。由于新生兒休克臨床表現(xiàn)不典型，不能憑一二項臨床表現(xiàn)判斷休克的嚴(yán)重程度，應(yīng)建立一 個休克分期和分度的評分方法成為新生兒休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)。Cabal休克評分法是較早提 出的休克診斷評分法，被許多臨床醫(yī)師采用。在此基礎(chǔ)上1985年我國衛(wèi)生部提出新生兒 休克5項診斷評分指標(biāo)，吳玉斌等對這些方法進(jìn)行修改，將休克各項臨床指標(biāo)經(jīng)過逐步 回歸分析，提出新的新生兒休克診斷分度評分 方法（見表11 -14-1）表11 14-1新生兒休克評分方法評分皮膚顏色皮膚循環(huán)四肢溫度股

7、動脈搏動血壓>8Kpa0正常正常正常正常1蒼白較慢發(fā)涼減弱6-8Kpa2花紋甚慢發(fā)冷觸不到v6Kpa注：皮膚循環(huán)：指壓前臂內(nèi)側(cè)皮膚毛細(xì)血管再充盈時間，正常v3s,較慢為34s,甚慢為4s o四肢溫度：發(fā)涼為涼至肘膝關(guān)節(jié)以下，發(fā)冷為涼至肘膝關(guān)節(jié)以上。新生兒休克評分：輕度為5分，中度為68分，重度為910分。摘自：吳玉斌等，新生兒休克診斷標(biāo)準(zhǔn)探討。中國實用兒科雜志，1997, 12：862 .病因診斷：各種不同類型休克的鑒別如下：低血容量性休克：可見皮膚蒼白、中心靜脈壓下降。失血引起者有貧血，紅細(xì) 胞壓積下降，如急性失血量為全身血量的1015%,血壓輕度下降；失血量達(dá) 2025%時，休克癥狀

8、明顯。感染性休克：有明確的嚴(yán)重感染原發(fā)病，感染中毒癥狀明顯，或高熱，或體溫 不升，酸中毒明顯，血乳酸明顯升高，中心靜脈壓升高。心源性休克：有心臟原發(fā)病，常有心功能不全的表現(xiàn)如心臟擴大、肝臟增大、呼吸困難、心率快、奔馬率等。心電圖、心臟超聲、X線等檢查常有異常發(fā)現(xiàn)窒息性休克：有嚴(yán)重窒息史，心率快、呼吸急促、心臟擴大，心電圖多有心肌 缺血的T 波及ST段改變。中心靜脈壓升高。3 .評價臟器功能損害情況如休克進(jìn)一步發(fā)展常發(fā)生多臟器功能損害，以心肺功能損害最為常見。休克的預(yù)后與多臟器功能損害情況密切相關(guān)，要仔細(xì)觀察并及時作出判斷。呼吸衰竭：發(fā)生率為5060%,患兒呼吸增快、呼吸困難、青紫、肺部可聞濕羅

9、音，嚴(yán)重者發(fā)生肺出血。心功能不全：發(fā)生率可達(dá)48%,患兒心音低鈍、心率增快、心輸出量下降、心臟增大。腎功能衰竭：尿量減少，甚至無尿腦功能衰竭：反應(yīng)低下、嗜睡、昏迷、四肢肌張力減弱。胃腸功能衰竭：化道出血，腹脹、腸麻痹。出血傾向、肝功能衰竭如黃疸、肝腫大、肝功能異?！局委煛? .病因治療對低血容量休克應(yīng)積極糾正血容量；對感染性休克要積極抗感染，增強機體抗病能力；心源性休克要治療原發(fā)病，增強心肌收縮力，減少心臟前后負(fù)荷。2 . 一般治療 應(yīng)減少搬動，體溫不升者保溫（輕癥可緩慢復(fù)溫）。將患兒置于溫室中，使體溫升至351后，送入預(yù)先加熱到26。（2的暖箱內(nèi)，于46小時內(nèi)逐漸調(diào)節(jié)箱溫到3032C,使之于

10、24小時內(nèi)恢復(fù)正常溫度?；純喝粲懈邿?，以擦浴降溫為主，動作要輕。飼喂少量水或奶，腹脹時進(jìn)行胃腸減壓。3 .擴容一旦診斷休克，應(yīng)立即給予擴容。輕癥多為代償期，注意輸液成分為符合細(xì)胞外 液的生理性并兼顧細(xì)胞內(nèi)液。輸液量不宜大，輸液速度不宜過快。常用 生理鹽水，對 低血容量休克、創(chuàng)傷和術(shù)后休克，擴容量可適當(dāng)增加。在開始半小時內(nèi)，輸液量20ml/kg 左右，如臨床表現(xiàn)未改善，CPV<5mmHg ,可繼續(xù)擴容 直至CPV>5mmHg ,但擴容 量不宜超過60ml/kg。對急性失血性休克在生理鹽水積極擴容后，如紅細(xì)胞壓積 < ,可 予輸血。對其它類型休克，尤其是伴心功能不全者，擴容量不宜

11、過多，速度不宜太快。也 可用低分子右旋糖酎擴容。白蛋白的擴容效果并不比生理鹽水好，而不良反應(yīng)比生理鹽水 多。由于白蛋白分子量小，休克患兒毛細(xì)血管通透性增加，用白蛋白可能會加重肺水 腫，膿毒血癥休克用白蛋白可加重心功能不全。在擴容同時可加用血管活性藥物，用量不宜過大，適度擴血管即可。中重癥多為 瘀血 期，可擴容、糾正酸中毒與調(diào)理心血管功能并進(jìn)。4 .糾正酸中毒 休克時的酸中毒主要包括乳酸酸中毒、酮癥酸中毒、腎性酸中毒。正常 AG型代謝性酸中毒應(yīng)用堿性藥物效果明顯，但休克通常是高AG型代謝性 酸中毒，因 此應(yīng)用堿性藥物的療效是有限的，應(yīng)避免應(yīng)用過量碳酸氫鈉，以免糾 酸過量轉(zhuǎn)為代謝性 堿中毒，成為更

12、為復(fù)雜的三重酸堿紊亂。一般如能補充血容量和液量，即可改善酸中 毒。而糾正缺氧，保持呼吸道通暢，改善微循環(huán)，保證熱 量供應(yīng)，對減少乳酸血癥及丙酮 酸血癥甚為重要。如通過上述治療酸中毒仍存在，給予2mmol/kg 5%的碳酸氫鈉是安 全的。如代謝性酸中毒頑固存在，應(yīng)注意尿 毒癥性酸中毒，提示腎功能衰竭。近年來， 有文獻(xiàn)報道應(yīng)用雙氯醋酸鹽糾正酸中毒，尤其是乳酸酸中毒，有明顯效果。5 .血管活性藥物必須在糾正血容量和酸中毒的基礎(chǔ)上應(yīng)用。新生兒休克交感神經(jīng)興 奮，血管收縮，常用擴血管藥；對晚期休克、血管擴張藥治療無效者可使用血管收縮劑。多巴胺一般用中小劑量,510 P g/kg/min,持續(xù)靜脈滴注，主

13、要興奮多巴 胺和腎上腺素能B受體，擴張血管和增強心肌收縮力，增加腎血流量，對 心率影響較小， 是治療各類型休克的首選藥物；通常維持至休克糾正后24小時。大劑量多巴胺(>10P g/kg/min )可興奮腎上腺素能a受體，使外周血管阻力增力口，常用于重癥休克低血壓難于糾正者。如多巴胺劑量達(dá)到15 P g/kg/min,仍不能維持正常血壓，可使用腎上腺素持續(xù)靜脈滴注，劑量從Pg/kg/min開始，如果血壓不 能維持正常，可逐漸增加劑量，最大不超過1 |J g/kg/mino多巴胺無效或心源性休克，可用有增強心肌收縮力作用的多巴酚丁胺，常與多巴胺合用。多巴酚丁 胺應(yīng)用劑量為220 |J g/k

14、g/min, 一般從5 |J g/kg/min,最大不超過15 |J g/kg/min。 對感染性休克國內(nèi)常用山葭若堿，劑量每次kg,緩慢靜脈注射，1530分鐘重復(fù)給藥。 血壓回升后延長間隔時間，逐漸停用。其作用機制為擴 張小血管，改善微循環(huán)，減少細(xì)胞 因子、脂質(zhì)炎性介質(zhì)、內(nèi)毒素、自由基、鈣超載的產(chǎn)生，從而使組織損傷減輕，對休克 DIC也有一定的減輕作用。新生兒對山葭若堿比較敏感，須注意不良反應(yīng)發(fā)生如皮膚、 黏膜干燥、潮紅，高熱、呼吸快，腸鳴音減弱和消失，甚至腹脹、尿潴留，有時有澹妄、 瞳孔明顯擴大、抽搐。中毒嚴(yán)重時表現(xiàn)為昏迷。異丙腎上腺素作用于B1受體，增強心肌 收縮力，擴張外周血管。劑量P

15、 g/kg/min,靜脈滴注。但該藥不良反應(yīng)多，可導(dǎo)致心率增快、心律失常 等，適用于心率較慢伴傳導(dǎo)阻滯，對其它擴血管藥無效的患兒。6 ,呼吸支持治療新生兒休克常伴肺損傷，可在短時間內(nèi)發(fā)生呼吸衰竭或肺出血而死亡。因此如何 及時、 正確、有效地處理肺損傷，是重度休克患兒治療的關(guān)鍵之一。應(yīng)用呼吸機指征如休克經(jīng)過56小時治療未見改善，就要密切觀察呼吸情況。一旦出現(xiàn) 下列情況應(yīng)用呼吸機進(jìn)行呼吸支持治療：呼吸增快，吸氣性凹陷，肺 部濕羅音，口唇 紫綃等呼吸困難和缺氧癥狀。呼吸變慢變淺，呼吸節(jié)律不齊，張口呼吸等呼吸肌疲勞或 中樞性呼吸衰竭癥狀；呼吸暫停，尤其是頻繁發(fā)生呼 吸暫停。肺出血先兆，如口、 鼻流出少

16、量血性分泌物，肺部突然出現(xiàn)中等粗濕羅音，散布在雙側(cè)腋下和前胸；若出現(xiàn)紫組、呼吸困難、口鼻大量涌出血性分泌物，此時 應(yīng)用呼吸機機械通氣為時已晚。在吸入氧濃度（FiO2）為50%時，PCO2 > ， PO2<o呼吸機的初調(diào)值：通常采用壓力限制型呼吸機，PIP不宜超過20cmH2O,發(fā)生 肺出血 時可達(dá)25-30cmH2O;PEEP一般為45cmH2O;肺出血者增力口至ij 7cmH2O,吸氣時間可設(shè) 在秒之間；呼吸頻率應(yīng)稍高，4050次/min。參數(shù)調(diào)節(jié)：呼吸支持治療要達(dá)到的目標(biāo)：患兒血氣pH>, PO2>60mmHg,PCC24050mmHg。如血氧分壓偏低需提高壓力時，

17、應(yīng)綜合調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)使 平均氣道 壓力增高，而不要單獨較大幅度地提高PEEP,以免過高的PIP引起壓力性肺損傷。PEEP維持在5cmH2。!,便可，不宜再提高，PEEP過高可影響胸腔 靜脈返 流，使心搏出量減少，這種作用在心功能正常時并不明顯，新生兒休克時心功能通常 已受影響，這種作用便較明顯。應(yīng)盡量避免吸入高濃度氧產(chǎn)生氧毒性 反應(yīng)，使肺損傷加 重?？梢跃S持PCQ在較高水平（一般不超過），即所謂允許 性高碳酸血癥，可避免使用 較高PIP,減少加重肺損傷的機會。呼吸機撤離：新生兒休克合并肺損傷時呼吸機撤離也是一個逐漸過程，血氣恢復(fù)正常不是撤離呼吸機的指征,必須使病情穩(wěn)定，原發(fā)病明顯好轉(zhuǎn)，肺無滲出

18、性陰影，在FiO2<,時丁 PO2和PCO2在正常范圍，通氣模式改為SIMV后，方可 撤機，常需48小 時。7 .糾正心功能不全休克患兒常伴有心功能不全，可發(fā)生在休克早期。因此，在開始搶救 休克時就要注意保護(hù)心功能，可給多巴酚丁胺增強心肌收縮力。16二磷酸果糖（FDP）可直接作用于細(xì)胞膜，改善心肌細(xì)胞膜的泵功能，促進(jìn)心肌組 織在無氧條件下對 葡萄糖的利用。FDP的劑量每次為250mg/kg , 2030分鐘 靜脈滴注，每日12 次，連用37天;。8.防治DIC對休克患兒可早期使用肝素，不必等待出現(xiàn)高凝狀態(tài)或DIC實驗指標(biāo)陽性時才用。中度以上休克（循環(huán)功能不全評分4-7分），血小板數(shù)<

19、;100X109便可考慮應(yīng)用。首齊i50U/kg靜推，20-25U/kg/h維持靜脈滴注，根 據(jù)部分凝血活酶 時間（APTT）調(diào)整劑量，應(yīng)維持APTT延長不超過倍。由于需要監(jiān)測APTT,目前肝素 應(yīng)用趨向超小劑量和皮下注射。超小劑量用法為：1 u/kg/h,靜脈滴注，或2040U/kg/ 次，12小時一次，皮下注射。低分子肝素近年來受到關(guān)注，主要拮抗因子Xa,安全系數(shù) 大，作用穩(wěn)定，使用方便，可對 抗凝血酶而不明顯延長APTT,用法為潔安明100- 200U/kg或依諾肝素12U/kg,皮下注射，每天1次或2次，直至DIC誘因去除。腎衰 者慎用。也可使用天然 抗凝血劑如抗纖維蛋白溶解酶川，中和

20、過量的凝血酶，緩解DIC 的發(fā)展。也可應(yīng)用新鮮血漿、凝血酶原復(fù)合物或冷沉淀物，凝血酶原復(fù)合物含有因子U、IX>X;冷 沉淀物含有因子毗、文U、纖維蛋白原、纖維連接蛋白（Fn）等。纖維連接蛋白是一種非特異性調(diào)理素，可增強單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)的吞噬功能，維持血管壁的 完整性。因此，F(xiàn)n的補充十分重要，最好在擴容階段使用新鮮血漿，既補充了血容量， 又增加了血中Fn濃度。輸注鮮冰凍血漿10ml/kg ,可提高凝血 因子水平1520%,輸 注血小板懸液量10ml/kg,可提高血小板（75100） X109；凍干人纖維蛋白原 50mg/kg快速靜滴，可迅速補充凝血因子，尤其在低凝期起效快。對溶血合并DI

21、C者， 可考慮用新鮮全血（2448小時內(nèi)）換血，不僅補 充了凝血因子，還可置換出膽紅素和 致敏的紅細(xì)胞。9,糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用 休克時血漿皮質(zhì)醇濃度增高已為國內(nèi)外研究證明，因而對 于是否應(yīng) 用糖皮質(zhì)激素治療存在爭議。近年來從分子水平對糖皮質(zhì)激素受體（GCR）的研究解釋了糖皮質(zhì)激素的療效機理。休克時由于機體的內(nèi)環(huán)境紊亂，GCR 數(shù)目減少，病情越重，減少越明顯，血漿皮質(zhì)醇濃度增高是由于結(jié)合減少引起的相應(yīng)性增 多，此外應(yīng)激狀態(tài)下也可有腎上腺皮質(zhì)激素的分泌增加。因此，休克早期GCR未明顯受 損時，給予外源性糖皮質(zhì)激素可提高機體抗病能力；休克晚期GCR已明顯受損時再給糖 皮質(zhì)激素，則療效不明顯。且激素治療

22、可導(dǎo)致 感染、消化道出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，因此一 般休克不宜使用激素，只限于有腎上腺 皮質(zhì)功能不全的患兒。常用藥物為地塞米松1 2mg/kg或氫化可的松1020mg/kg o但近年來實踐證明，應(yīng)用甲基強的松龍，可阻斷 炎性介質(zhì)，對全身炎癥反應(yīng)綜合征和DIC防治有較好的效果10.納絡(luò)酮的應(yīng)用 無論什么原因的休克，均有血漿B內(nèi)啡肽含量增高，且與休克嚴(yán)重程度平行。B內(nèi)啡肽通過中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)的阿片受體發(fā)揮作用，可抑制前列腺素與 兒茶酚胺的心血管效應(yīng)，使血管平滑肌松弛，血壓下降。納絡(luò)酮是阿片 受體的拮抗 劑，可有效地拮抗B內(nèi)啡肽在休克中的作用，使血壓迅速回升。最新 的mata分析表明 納絡(luò)酮可以顯著升高血壓，特別是平均動脈壓，但目前還沒有明確的證據(jù)表明納絡(luò)酮可以 改善預(yù)后。鈉洛酮的應(yīng)用指征為：經(jīng)過常規(guī)糾酸擴容后，在中等劑量血管活性藥物維持 下仍有低