泌尿外科抗菌藥物合理使用

1、最新泌尿外科抗菌藥物合理使用(2017.12.20)泌尿泌尿外科抗菌藥物合理使用外科抗菌藥物合理使用藥學(xué)部藥學(xué)部最新泌尿外科抗菌藥物合理使用(2017.12.20)一、尿路感染抗菌藥物使用一、尿路感染抗菌藥物使用最新泌尿外科抗菌藥物合理使用(2017.12.20)分類o 上尿路感染上尿路感染o 下尿路感染下尿路感染o 單純性尿路感染單純性尿路感染o 復(fù)雜性尿路感染（包括導(dǎo)管相關(guān)的感染）復(fù)雜性尿路感染（包括導(dǎo)管相關(guān)的感染）o 尿膿毒血癥尿膿毒血癥o 男性生殖系統(tǒng)感染男性生殖系統(tǒng)感染最新泌尿外科抗菌藥物合理使用(2017.12.20)常見致病菌o 急性單純性上、下尿路感染病原菌急性單純性上、下尿路

2、感染病原菌 80%以上以上為大腸埃希菌為大腸埃希菌；o 而復(fù)雜性尿路感染的病原菌除仍以而復(fù)雜性尿路感染的病原菌除仍以大腸埃希菌大腸埃希菌多見（多見（30%50%），也可為腸球菌屬、變，也可為腸球菌屬、變形桿菌屬、克雷伯菌屬、銅綠假單胞菌等；形桿菌屬、克雷伯菌屬、銅綠假單胞菌等；o 醫(yī)院獲得性尿路感染的病原菌尚有葡萄球菌屬、醫(yī)院獲得性尿路感染的病原菌尚有葡萄球菌屬、念珠菌屬等。念珠菌屬等。抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）年版）最新泌尿外科抗菌藥物合理使用(2017.12.20)20162016年年CHINETCHINET中國(guó)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)分析中國(guó)細(xì)菌耐藥性監(jiān)

3、測(cè)數(shù)據(jù)分析最新泌尿外科抗菌藥物合理使用(2017.12.20)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）年版）膀胱炎和腎盂的經(jīng)驗(yàn)治療膀胱炎和腎盂的經(jīng)驗(yàn)治療最新泌尿外科抗菌藥物合理使用(2017.12.20)尿路感染的病原治療尿路感染的病原治療抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）年版）最新泌尿外科抗菌藥物合理使用(2017.12.20)n 一般推薦治療一般推薦治療7-14天，療程與潛在疾病的治療密天，療程與潛在疾病的治療密切相關(guān)。切相關(guān)。伴有下尿路癥狀的患者治療時(shí)間通常為伴有下尿路癥狀的患者治療時(shí)間通常為7天，有上尿路癥狀或膿毒癥患者通常為天

4、，有上尿路癥狀或膿毒癥患者通常為14天。根據(jù)天。根據(jù)臨床情況，療程有時(shí)需延長(zhǎng)至臨床情況，療程有時(shí)需延長(zhǎng)至21天。天。n 對(duì)于長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管或尿路支架管的患者，應(yīng)盡量對(duì)于長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管或尿路支架管的患者，應(yīng)盡量縮短治療時(shí)間，以避免細(xì)菌耐藥。縮短治療時(shí)間，以避免細(xì)菌耐藥。不推薦預(yù)防性應(yīng)不推薦預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物防止尿路感染復(fù)發(fā)。用抗菌藥物防止尿路感染復(fù)發(fā)。復(fù)雜性尿路感染復(fù)雜性尿路感染抗感染療程抗感染療程最新泌尿外科抗菌藥物合理使用(2017.12.20)尿路感染尿路感染G-菌感染菌感染（大腸埃希菌、克雷伯菌（大腸埃希菌、克雷伯菌屬等腸桿菌科細(xì)菌）屬等腸桿菌科細(xì)菌）ESBL陰性陰性ESBL陽(yáng)性陽(yáng)性甲氧

5、西林敏感甲氧西林敏感（非（非MRS）甲氧西林耐藥甲氧西林耐藥（MRS）第二代或第三第二代或第三代頭孢菌素代頭孢菌素氟喹諾酮類酶抑制劑（哌拉西酶抑制劑（哌拉西林林/他唑巴坦）他唑巴坦）碳青霉烯類G+菌感染菌感染（腐生葡萄球菌）（腐生葡萄球菌）第一、二代頭第一、二代頭孢菌素或氟喹孢菌素或氟喹諾酮類諾酮類糖肽類糖肽類（萬古霉素、（萬古霉素、利奈唑胺）利奈唑胺）小結(jié)小結(jié)最新泌尿外科抗菌藥物合理使用(2017.12.20)二、圍手術(shù)期抗菌藥物使用二、圍手術(shù)期抗菌藥物使用最新泌尿外科抗菌藥物合理使用(2017.12.20)最新泌尿外科抗菌藥物合理使用(2017.12.20)n 清潔手術(shù)清潔手術(shù)：不推薦常規(guī)

6、預(yù)防用抗菌藥物不推薦常規(guī)預(yù)防用抗菌藥物，僅在下列，僅在下列情況下可考慮應(yīng)用：情況下可考慮應(yīng)用：手術(shù)范圍大、時(shí)間長(zhǎng)，污染機(jī)手術(shù)范圍大、時(shí)間長(zhǎng)，污染機(jī)會(huì)增加；異物植入手術(shù)；高齡、營(yíng)養(yǎng)不良或免疫缺會(huì)增加；異物植入手術(shù)；高齡、營(yíng)養(yǎng)不良或免疫缺陷等高危人群。陷等高危人群。推薦在術(shù)前推薦在術(shù)前30-60分鐘給予青霉素分鐘給予青霉素類或一代頭孢菌素，總用藥時(shí)間不超過類或一代頭孢菌素，總用藥時(shí)間不超過24小時(shí)小時(shí)。 n 清潔清潔-污染手術(shù)污染手術(shù)：推薦在術(shù)前推薦在術(shù)前3060分鐘給予頭孢分鐘給予頭孢菌素類、或青霉素加菌素類、或青霉素加酶抑制劑、酶抑制劑、或復(fù)方磺胺甲噁唑、或復(fù)方磺胺甲噁唑、或氨基糖苷類或氨基糖

7、苷類+甲硝唑，并維持用藥達(dá)甲硝唑，并維持用藥達(dá)24-48小時(shí)小時(shí)。 圍手術(shù)期圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物抗菌藥物最新泌尿外科抗菌藥物合理使用(2017.12.20)n 污染手術(shù)污染手術(shù)：推薦在術(shù)前推薦在術(shù)前30-60分鐘給予二代頭分鐘給予二代頭孢菌素、或三代頭孢菌素、或青霉素加孢菌素、或三代頭孢菌素、或青霉素加酶抑制酶抑制劑劑、或氨基糖苷類、或氨基糖苷類+甲硝唑，并維持用藥達(dá)甲硝唑，并維持用藥達(dá)72-96小時(shí)。小時(shí)。涉及腸道手術(shù)者應(yīng)加用甲硝唑，并在涉及腸道手術(shù)者應(yīng)加用甲硝唑，并在術(shù)前術(shù)前24小時(shí)口服新霉素加甲硝唑小時(shí)口服新霉素加甲硝唑。n 感染手術(shù)感染手術(shù)：應(yīng)盡早應(yīng)用廣譜抗菌藥物，并根

8、據(jù)應(yīng)盡早應(yīng)用廣譜抗菌藥物，并根據(jù)感染灶細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用適當(dāng)?shù)目垢腥驹罴?xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用適當(dāng)?shù)目咕幬镏委?。菌藥物治療。最新泌尿外科抗菌藥物合理使?2017.12.20)n 尿動(dòng)力學(xué)檢查尿動(dòng)力學(xué)檢查： 通常情況下在尿動(dòng)為學(xué)檢查前后不需使用抗菌藥物，在患者有菌尿、留置尿管、近期曾發(fā)生尿路感染、大量殘余尿、脊髓損傷等危險(xiǎn)因素存在時(shí)，推薦在檢查后24小時(shí)內(nèi)給予單次口服二代頭孢菌素、或氟喹諾酮類、或復(fù)方磺胺甲噁唑(SMZ)。常用有創(chuàng)性診斷操作的抗菌藥物應(yīng)用常用有創(chuàng)性診斷操作的抗菌藥物應(yīng)用最新泌尿外科抗菌藥物合理使用(2017.12.20)n 經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢：

9、多數(shù)研究采用至少用藥3天的方案。推薦在穿刺前2小時(shí)口服氟喹諾酮類(左氧氟沙星，500mg qd)，穿刺后繼續(xù)服用，總用藥時(shí)間不超過72小時(shí)。如果穿刺前有菌尿等危險(xiǎn)因素存在，可延長(zhǎng)用藥時(shí)間至96小時(shí)?？紤]到存在對(duì)氟喹諾酮類耐藥的大腸埃希菌，也可應(yīng)用二代頭孢菌素或三代頭孢菌素。最新泌尿外科抗菌藥物合理使用(2017.12.20)n 膀胱鏡檢查：膀胱鏡檢查：推薦在檢查前1小時(shí)單次口服氟喹諾酮類、或二代頭孢菌素、或復(fù)方磺胺甲噁唑，如果存在以上列舉的危險(xiǎn)因素應(yīng)延長(zhǎng)抗菌藥物使用時(shí)間，但不超過72小時(shí)。最新泌尿外科抗菌藥物合理使用(2017.12.20)三、根據(jù)抗菌藥物特性選藥三、根據(jù)抗菌藥物特性選藥最新泌

10、尿外科抗菌藥物合理使用(2017.12.20)（一）根據(jù)感染部位選擇抗菌藥物（一）根據(jù)感染部位選擇抗菌藥物o 下尿路感染下尿路感染：應(yīng)選擇尿中藥物能達(dá)到有效濃度的抗菌藥：應(yīng)選擇尿中藥物能達(dá)到有效濃度的抗菌藥物，否則即使體外藥敏試驗(yàn)顯示為敏感，但尿中藥物濃物，否則即使體外藥敏試驗(yàn)顯示為敏感，但尿中藥物濃度不足，也不能有效清除尿中病原菌。度不足，也不能有效清除尿中病原菌。o 如卡泊芬凈、米卡芬凈和伏立康唑，尿標(biāo)本分離的真菌如卡泊芬凈、米卡芬凈和伏立康唑，尿標(biāo)本分離的真菌通常對(duì)這些藥物有很高的敏感性，但因這些藥物尿中濃通常對(duì)這些藥物有很高的敏感性，但因這些藥物尿中濃度低，不能用于治療真菌所致尿路感染

11、。度低，不能用于治療真菌所致尿路感染。尿路感染診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)（尿路感染診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)（2015年版）年版）最新泌尿外科抗菌藥物合理使用(2017.12.20)o 上尿路感染上尿路感染：因不能除外血流感染，故所選擇抗菌藥物：因不能除外血流感染，故所選擇抗菌藥物不僅需要在尿中有高濃度，血液中也需要保證較高濃度不僅需要在尿中有高濃度，血液中也需要保證較高濃度。o 呋喃妥因和磷霉素等藥物可在尿液中具有很高的濃度。呋喃妥因和磷霉素等藥物可在尿液中具有很高的濃度。但其血藥濃度較低，故僅用于治療下尿路感染，而不能但其血藥濃度較低，故僅用于治療下尿路感染，而不能用于治療上尿路感染。用于治療上尿

12、路感染。o 左氧氟沙星和左氧氟沙星和 - -內(nèi)酰胺類抗菌藥物內(nèi)酰胺類抗菌藥物的血藥濃度和尿藥濃的血藥濃度和尿藥濃度均高。既可用于治療下尿路感染，又可用于治療上尿度均高。既可用于治療下尿路感染，又可用于治療上尿路感染。路感染。最新泌尿外科抗菌藥物合理使用(2017.12.20)（二）根據(jù)（二）根據(jù)PK/PD選擇抗菌藥物選擇抗菌藥物o 濃度依賴性濃度依賴性o 時(shí)間依賴性且時(shí)間依賴性且PAEPAE較短的抗菌藥物較短的抗菌藥物o 時(shí)間依賴性且時(shí)間依賴性且PAEPAE較長(zhǎng)的抗菌藥物較長(zhǎng)的抗菌藥物最新泌尿外科抗菌藥物合理使用(2017.12.20)濃度依賴性抗菌藥物：濃度依賴性抗菌藥物：l包括包括氟喹諾酮

13、類、氟喹諾酮類、氨基苷類、氨基苷類、甲硝唑甲硝唑等等lPAE長(zhǎng)；長(zhǎng)；l療效評(píng)價(jià)指標(biāo)：療效評(píng)價(jià)指標(biāo)：AUC024/MIC、Cmax/MIC；l可通過提高最大藥物濃度來提高臨床療效；可通過提高最大藥物濃度來提高臨床療效；l但濃度不能超過最低中毒濃度。但濃度不能超過最低中毒濃度。最新泌尿外科抗菌藥物合理使用(2017.12.20)1【用法用量】【用法用量】1.劑量和給藥方法劑量和給藥方法（1）腎功能正常患者中的劑量）腎功能正?；颊咧械膭┝孔笱醴承强诜苿┑某Ｓ脛┝繛?50mg或500mg或750mg，每每2424小時(shí)口服一次小時(shí)口服一次。左氧氟沙星注射劑的常用劑量為250mg或500mg，緩慢滴注

14、，滴注時(shí)間不少于60分鐘，每每2424小時(shí)靜滴一次小時(shí)靜滴一次；或750mg，緩慢滴注，時(shí)間不少于90分鐘，每每2424小時(shí)靜滴一次小時(shí)靜滴一次。肌酐清除率50mL/min時(shí)不需調(diào)整用量。肌酐清除率50mL/min時(shí)，需調(diào)整用量。最新泌尿外科抗菌藥物合理使用(2017.12.20)二、氟喹諾酮類藥品的嚴(yán)重不良反應(yīng)二、氟喹諾酮類藥品的嚴(yán)重不良反應(yīng)（一）重癥肌無力加重重癥肌無力加重所有氟喹諾酮類藥品都有神經(jīng)肌肉阻斷活性并可能加劇重癥肌無力患者肌無力癥狀。（二）可能不可逆轉(zhuǎn)的周圍神經(jīng)病變可能不可逆轉(zhuǎn)的周圍神經(jīng)病變周圍神經(jīng)病變?cè)谑褂梅Z酮類藥品治療后很快就會(huì)發(fā)生，通常在幾天之內(nèi)，一些患者盡管已經(jīng)停用

15、氟喹諾酮類藥品，癥狀卻可以持續(xù)一年之久。（三）影響糖尿病患者的血糖控制水平最新泌尿外科抗菌藥物合理使用(2017.12.20)o警告：嚴(yán)重不良反應(yīng)，包括警告：嚴(yán)重不良反應(yīng)，包括肌腱炎和肌腱斷裂，周圍神經(jīng)病變，中肌腱炎和肌腱斷裂，周圍神經(jīng)病變，中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響和重癥肌無力加劇樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響和重癥肌無力加劇。o使用氟喹諾酮類藥品，已有報(bào)告同時(shí)發(fā)生致殘和潛在的不可逆轉(zhuǎn)的使用氟喹諾酮類藥品，已有報(bào)告同時(shí)發(fā)生致殘和潛在的不可逆轉(zhuǎn)的嚴(yán)重不良反應(yīng)，包括：嚴(yán)重不良反應(yīng)，包括：n肌腱炎和肌腱斷裂肌腱炎和肌腱斷裂n周圍神經(jīng)病變周圍神經(jīng)病變n中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響o當(dāng)發(fā)生這些嚴(yán)重不良反應(yīng)，應(yīng)立即停

16、用并避免使用氟喹諾酮類藥品當(dāng)發(fā)生這些嚴(yán)重不良反應(yīng)，應(yīng)立即停用并避免使用氟喹諾酮類藥品。全身用氟喹諾酮類藥品說明書修訂要求全身用氟喹諾酮類藥品說明書修訂要求二、增加黑框警告二、增加黑框警告最新泌尿外科抗菌藥物合理使用(2017.12.20)2. 時(shí)間依賴性且時(shí)間依賴性且PAE較短的抗菌藥物較短的抗菌藥物l多數(shù)多數(shù)-內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類 (青霉素類、頭孢菌素青霉素類、頭孢菌素)，林可霉素類；林可霉素類；l抗菌作用與同細(xì)菌接觸時(shí)間相關(guān)，與峰濃抗菌作用與同細(xì)菌接觸時(shí)間相關(guān)，與峰濃度關(guān)系不大度關(guān)系不大；l在在MIC 45倍時(shí)殺菌率即處于飽和；倍時(shí)殺菌率即處于飽和；l療效評(píng)價(jià)指標(biāo)：血藥濃度超過療效評(píng)價(jià)指標(biāo)：血

17、藥濃度超過MIC時(shí)間（時(shí)間（TMIC) 。最新泌尿外科抗菌藥物合理使用(2017.12.20)-內(nèi)酰胺類：內(nèi)酰胺類：o 當(dāng)當(dāng)濃度濃度4倍倍MIC時(shí)，其殺菌作用不再增強(qiáng)；時(shí)，其殺菌作用不再增強(qiáng)；o 當(dāng)當(dāng)tMIC占給藥間隔占給藥間隔50%60%時(shí)，殺菌效果最時(shí)，殺菌效果最佳佳o 已達(dá)有效治療濃度，進(jìn)一步增加劑量不一定能提已達(dá)有效治療濃度，進(jìn)一步增加劑量不一定能提高療效。高療效。o 可通過增加給藥次數(shù)來提高療效可通過增加給藥次數(shù)來提高療效。提提 示示最新泌尿外科抗菌藥物合理使用(2017.12.20)o 例：頭孢呋辛例：頭孢呋辛 t1/2 80min 用法：用法：0.751.5g ivgtt tid

18、 頭孢曲松頭孢曲松t1/2 68h 用法：用法：12g ivgtt qd最新泌尿外科抗菌藥物合理使用(2017.12.20)3. 時(shí)間依賴性且時(shí)間依賴性且PAE較長(zhǎng)的抗菌藥物較長(zhǎng)的抗菌藥物l大環(huán)內(nèi)脂類（阿奇霉素等）、大環(huán)內(nèi)脂類（阿奇霉素等）、 碳青霉烯類碳青霉烯類 （亞胺培南等）、糖肽類（萬古霉素等）；（亞胺培南等）、糖肽類（萬古霉素等）；lPAE較長(zhǎng)；較長(zhǎng)；l給藥間隔時(shí)間可適當(dāng)延長(zhǎng)；給藥間隔時(shí)間可適當(dāng)延長(zhǎng)；l療效評(píng)價(jià)指標(biāo)：療效評(píng)價(jià)指標(biāo)： AUC/MIC。最新泌尿外科抗菌藥物合理使用(2017.12.20)四、抗菌藥物相關(guān)指標(biāo)及影響因素四、抗菌藥物相關(guān)指標(biāo)及影響因素最新泌尿外科抗菌藥物合理使用

19、(2017.12.20)抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)指標(biāo)抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)指標(biāo) 綜合醫(yī)院綜合醫(yī)院住院患者住院患者抗菌藥物使用率抗菌藥物使用率不超過不超過60%60% 門診患者門診患者抗菌藥物處方比例不超過抗菌藥物處方比例不超過20%20% 急診患者急診患者抗菌藥物處方比例不超過抗菌藥物處方比例不超過40%40% 抗菌藥物使用強(qiáng)度抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭(zhēng)控制在每百人天力爭(zhēng)控制在每百人天40DDDs40DDDs以下以下最新泌尿外科抗菌藥物合理使用(2017.12.20)住院患者使用抗 出院患者使用抗菌藥物總例數(shù)菌藥物百分率 同期總出院人數(shù) 100%l目的：測(cè)算住院患者使用抗菌藥物的情況此項(xiàng)是以病人使用抗菌藥

20、物例數(shù)計(jì)算的，一個(gè)病例中無論其使用了幾種抗菌藥物（包括不同劑型），都只計(jì)為1例使用抗菌藥物例數(shù)。1.1.住院患者使用抗菌藥物百分率住院患者使用抗菌藥物百分率 釋義最新泌尿外科抗菌藥物合理使用(2017.12.20)頭孢哌酮頭孢哌酮他唑巴坦他唑巴坦4g伏立康唑伏立康唑0.4g+=?左氧氟沙星左氧氟沙星1 DDD頭孢哌酮頭孢哌酮他唑巴坦他唑巴坦1DDD伏立康唑伏立康唑1DDD+= 3DDD左氧氟沙星左氧氟沙星0.5g每日限定劑量：每日限定劑量：Defined Daily Doses2. 2. 抗菌藥物使用強(qiáng)度抗菌藥物使用強(qiáng)度最新泌尿外科抗菌藥物合理使用(2017.12.20)抗菌藥物使用強(qiáng)度=100抗菌藥物消耗量（累計(jì)DDD數(shù)）同期收治患者人天數(shù)抗菌藥物消耗量（累計(jì)DDD數(shù)） 所有抗菌藥物DDD數(shù)的和。同期收治患者人天數(shù)同期收治患者人數(shù)同期患者平均住院天數(shù)nn：是指每：是指每100100人天中消耗抗菌藥物的人天中消耗抗菌藥物的DDDDDD數(shù)。數(shù)。最新泌尿外科抗菌藥物合理使用(2017.12.20)舉例 呼吸科呼吸科1個(gè)月收治個(gè)月收治100名患者，平均住院名患者，平均住院10