胃癌病人的護(hù)理業(yè)務(wù)查房

1、 胃癌晚期病人的護(hù)理業(yè)務(wù)查房胃癌晚期病人的護(hù)理業(yè)務(wù)查房 業(yè)務(wù)查房目的業(yè)務(wù)查房目的解決該病人的護(hù)理難點(diǎn)問題解決該病人的護(hù)理難點(diǎn)問題掌握該疾病的相關(guān)護(hù)理診斷和措施掌握該疾病的相關(guān)護(hù)理診斷和措施了解胃癌的概念及臨床表現(xiàn)了解胃癌的概念及臨床表現(xiàn) 病史介紹病史介紹 徐奕珍徐奕珍 女女 74歲，因腹脹、腹痛，于歲，因腹脹、腹痛，于8月月5日周轉(zhuǎn)入院。日周轉(zhuǎn)入院。1+年前，患者無明顯誘因出現(xiàn)劍突下疼痛不適，胃鏡檢查年前，患者無明顯誘因出現(xiàn)劍突下疼痛不適，胃鏡檢查診斷胃癌。此后患者出現(xiàn)腹腔感染，肛門停止排氣排便。診斷胃癌。此后患者出現(xiàn)腹腔感染，肛門停止排氣排便。 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查Hgb(血紅蛋白）血紅蛋白

2、）Hb94g/L （130-175）肝功能肝功能 ALT （丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶）丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶）4U/L （9-50）AST(門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶) 11U/L (15-40) ALB(白蛋白）白蛋白）22.5g/L （40-55）電解質(zhì)電解質(zhì)（K）鉀）鉀2.72mmol/L實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查腫瘤標(biāo)志物腫瘤標(biāo)志物CA12-5（糖類抗原）糖類抗原） 55.4U/mL （0-35.0）CA19-9 （糖類抗原）糖類抗原） 1000U/mL （0-27.0） 尿液分析尿液分析WBC42.8/ul （0-30）2014年年7月月28日腹水培養(yǎng)：大腸埃希菌日腹水培養(yǎng)：大腸埃希菌 影像學(xué)

3、檢查影像學(xué)檢查 腹部平片：腹部平片：1、小腸、結(jié)腸明顯積氣，腹部見、小腸、結(jié)腸明顯積氣，腹部見多個小氣液平多個小氣液平 2、盆腔偏右高密度小結(jié)節(jié)，考慮、盆腔偏右高密度小結(jié)節(jié)，考慮鈣化灶鈣化灶 入院診斷入院診斷胃癌術(shù)后腹腔轉(zhuǎn)移伴腸梗阻胃癌術(shù)后腹腔轉(zhuǎn)移伴腸梗阻 主要治療主要治療 哌拉西林他唑巴坦鈉抗感染治療。哌拉西林他唑巴坦鈉抗感染治療。 復(fù)方苦參抗腫瘤、脂肪乳提供營養(yǎng)支持、抗癌治療復(fù)方苦參抗腫瘤、脂肪乳提供營養(yǎng)支持、抗癌治療 人血白蛋白、靜丙免疫支持。人血白蛋白、靜丙免疫支持。 速尿利尿、補(bǔ)充電解質(zhì)等對癥治療。速尿利尿、補(bǔ)充電解質(zhì)等對癥治療。 中藥中藥Bid直腸滴入。直腸滴入。 腹腔引流。腹腔引

4、流。 護(hù)理護(hù)理查體查體 T： 36.5 P：80次次/分分 R：18次次/分分 BP：116/67mmHg KPS評分評分40分，精神較差，極度消瘦，貧血貌，分，精神較差，極度消瘦，貧血貌， NRS評分為評分為0分分護(hù)理查體護(hù)理查體體征：腹部彩超示腹腔大量積液。予腹腔穿刺置管引流體征：腹部彩超示腹腔大量積液。予腹腔穿刺置管引流 術(shù)，現(xiàn)目前引流出乳白色渾濁液體。查腹水提示大腸埃術(shù)，現(xiàn)目前引流出乳白色渾濁液體。查腹水提示大腸埃希菌陽性；希菌陽性； 肛門停止排氣排肛門停止排氣排左側(cè)手臂有一左側(cè)手臂有一PICC深靜脈置管。深靜脈置管。腹部膨隆，有一引流管。腹部膨隆，有一引流管。雙上肢及雙下肢水腫。雙上

5、肢及雙下肢水腫。護(hù)理問題與護(hù)理措施護(hù)理問題與護(hù)理措施 1. 感染感染 2014年年7月月28日腹水培養(yǎng)：大腸埃希日腹水培養(yǎng)：大腸埃希菌菌 與腹腔積液長期留置腹腔引流管有關(guān)與腹腔積液長期留置腹腔引流管有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：予抗感染藥物后使患者的感染癥狀得到控制。預(yù)期目標(biāo)：予抗感染藥物后使患者的感染癥狀得到控制。護(hù)理措施：護(hù)理措施： 1、嚴(yán)格無菌操作，妥善固定導(dǎo)管；、嚴(yán)格無菌操作，妥善固定導(dǎo)管；2、觀察并記錄引流液的性質(zhì)和引流量；、觀察并記錄引流液的性質(zhì)和引流量；護(hù)理問題與護(hù)理措施護(hù)理問題與護(hù)理措施3、對多重耐藥菌的患者要進(jìn)行正確的宣教，講解院感、對多重耐藥菌的患者要進(jìn)行正確的宣教，講解院感的相關(guān)知識，做

6、好預(yù)防措施及護(hù)理：的相關(guān)知識，做好預(yù)防措施及護(hù)理：4、向病人及家屬反復(fù)講解帶管注意事宜，預(yù)防逆行感、向病人及家屬反復(fù)講解帶管注意事宜，預(yù)防逆行感染：染：護(hù)理評價：護(hù)理評價： 感染癥狀基本得到控制。感染癥狀基本得到控制。護(hù)理問題與護(hù)理措施護(hù)理問題與護(hù)理措施 2.并發(fā)癥并發(fā)癥 ： 腸梗阻腸梗阻預(yù)期目標(biāo)：肛門開始恢復(fù)排氣。預(yù)期目標(biāo)：肛門開始恢復(fù)排氣。護(hù)理措施：護(hù)理措施：1、禁食禁飲，保持口腔清潔：、禁食禁飲，保持口腔清潔：2、bid的中藥直腸滴入：的中藥直腸滴入：3、可取半臥位，減少對膈肌的壓迫改善呼吸狀況：、可取半臥位，減少對膈肌的壓迫改善呼吸狀況：4、熱敷或者按摩腹部；、熱敷或者按摩腹部； 效果

7、評價：腹脹得到明顯改善。效果評價：腹脹得到明顯改善。護(hù)理問題與護(hù)理措施護(hù)理問題與護(hù)理措施3.有皮膚黏膜受損的危險有皮膚黏膜受損的危險 與長期臥與長期臥床、禁食口腔潰瘍有關(guān)床、禁食口腔潰瘍有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：住院期間皮膚完好，口腔不發(fā)生預(yù)期目標(biāo)：住院期間皮膚完好，口腔不發(fā)生潰瘍。潰瘍。護(hù)理措施：護(hù)理措施： 1、適當(dāng)床邊活動：、適當(dāng)床邊活動： 2、經(jīng)常按摩肢體，保持正常功能：、經(jīng)常按摩肢體，保持正常功能： 3、及時更換床單，及時更換床單，保持床鋪整潔保持床鋪整潔：護(hù)理問題與護(hù)理措施護(hù)理問題與護(hù)理措施 4、使用功能敷料、使用功能敷料： 5、加強(qiáng)口腔護(hù)理：、加強(qiáng)口腔護(hù)理： 6、床旁懸掛防壓瘡標(biāo)示：、床旁懸掛

8、防壓瘡標(biāo)示：效果評價：效果評價： 患者皮膚清潔，短期內(nèi)未發(fā)生壓瘡。患者皮膚清潔，短期內(nèi)未發(fā)生壓瘡。護(hù)理問題與護(hù)理措施護(hù)理問題與護(hù)理措施 4.體液過多體液過多 與蛋白質(zhì)丟失有關(guān)與蛋白質(zhì)丟失有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：水腫程度得到控制預(yù)期目標(biāo)：水腫程度得到控制護(hù)理措施：護(hù)理措施：1、通過靜脈補(bǔ)充電解質(zhì)：、通過靜脈補(bǔ)充電解質(zhì)：2、抬高雙下肢減輕水腫癥狀，增加循環(huán)：、抬高雙下肢減輕水腫癥狀，增加循環(huán)：效果評價：效果評價： 患者水腫程度減輕?；颊咚[程度減輕。護(hù)理問題與護(hù)理措施護(hù)理問題與護(hù)理措施5.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量：與癌癥消耗營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量：與癌癥消耗及禁食有關(guān)及禁食有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：預(yù)期目標(biāo)：通過通過

9、靜脈補(bǔ)給補(bǔ)充機(jī)體營養(yǎng)。靜脈補(bǔ)給補(bǔ)充機(jī)體營養(yǎng)。護(hù)理措施：護(hù)理措施： 1、通過靜脈補(bǔ)充機(jī)體所需營養(yǎng)：、通過靜脈補(bǔ)充機(jī)體所需營養(yǎng)： 2、梗阻癥狀緩解后，、梗阻癥狀緩解后，稀到稠，少食多餐，局部稀到稠，少食多餐，局部過渡飲食，拒絕暴飲暴食；過渡飲食，拒絕暴飲暴食； 護(hù)理問題與護(hù)理措施護(hù)理問題與護(hù)理措施 6.焦慮焦慮 與健康狀況改變，擔(dān)心病情發(fā)展有關(guān)與健康狀況改變，擔(dān)心病情發(fā)展有關(guān)預(yù)期目標(biāo)預(yù)期目標(biāo) ： 焦慮情緒得到緩解焦慮情緒得到緩解護(hù)理措施：護(hù)理措施：與病人分析焦慮產(chǎn)生的原因與病人分析焦慮產(chǎn)生的原因耐心傾聽病人的訴說耐心傾聽病人的訴說創(chuàng)造安靜、無刺激的環(huán)境創(chuàng)造安靜、無刺激的環(huán)境適當(dāng)?shù)膽?yīng)對機(jī)制，如：音樂

10、適當(dāng)?shù)膽?yīng)對機(jī)制，如：音樂效果評價：效果評價： 患者焦慮明顯減輕?；颊呓箲]明顯減輕。護(hù)理問題與護(hù)理措施護(hù)理問題與護(hù)理措施 7.活動無耐力活動無耐力 與長期臥床，營養(yǎng)不良有關(guān)與長期臥床，營養(yǎng)不良有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：可下床床邊活動預(yù)期目標(biāo)：可下床床邊活動護(hù)理措施：護(hù)理措施：1、加強(qiáng)營養(yǎng)，協(xié)助翻身、促進(jìn)肢體的功能鍛煉。、加強(qiáng)營養(yǎng)，協(xié)助翻身、促進(jìn)肢體的功能鍛煉。2、適當(dāng)?shù)拇策吇顒印?、適當(dāng)?shù)拇策吇顒印ＰЧu價：家屬能做好日常防護(hù)工作。效果評價：家屬能做好日常防護(hù)工作。護(hù)理問題與護(hù)理措施護(hù)理問題與護(hù)理措施 8、有導(dǎo)管脫落的危險、有導(dǎo)管脫落的危險預(yù)期目標(biāo)：導(dǎo)管妥善固定預(yù)期目標(biāo)：導(dǎo)管妥善固定護(hù)理措施：護(hù)理措施：1、妥

11、善固定、妥善固定PICC導(dǎo)管及腹腔引流管。導(dǎo)管及腹腔引流管。2、每周一、三、五按時換藥。、每周一、三、五按時換藥。3、床旁掛導(dǎo)管脫落的標(biāo)示，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的警惕性。、床旁掛導(dǎo)管脫落的標(biāo)示，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的警惕性。4、及時評估患者的情況，必要時拔出、及時評估患者的情況，必要時拔出PICC導(dǎo)管。導(dǎo)管。5、密切觀察導(dǎo)管引流及穿刺點(diǎn)的情況；、密切觀察導(dǎo)管引流及穿刺點(diǎn)的情況；效果評價效果評價：導(dǎo)管無脫落，穿刺點(diǎn)無紅腫，敷料清潔干導(dǎo)管無脫落，穿刺點(diǎn)無紅腫，敷料清潔干燥。燥。(五）健康教育：五）健康教育：1、指導(dǎo)患者家屬加強(qiáng)口腔、會陰護(hù)理，保持口腔、會指導(dǎo)患者家屬加強(qiáng)口腔、會陰護(hù)理，保持口腔、會陰清潔：陰清潔：2、補(bǔ)充營養(yǎng)，協(xié)助翻身、拍背，按摩受壓部位皮膚，、補(bǔ)充營養(yǎng)，協(xié)助翻身、拍背，按摩受壓部位皮膚，促進(jìn)肢體的功能鍛煉，防止壓瘡的發(fā)生：促進(jìn)肢體的功能鍛煉，防止壓瘡的發(fā)生：3、向病人及家屬反復(fù)講解帶、向病人及家屬反復(fù)講解帶PICC道管及腹腔引流管的道管及腹腔引流管的注意事宜，預(yù)防逆行感染：注意事宜，預(yù)防逆行感染：健康教育：健康教育：4、與患者多做交流，傾聽患者的訴說，創(chuàng)造安靜、舒適的、與患者多做交流，傾聽患者的訴說，創(chuàng)造安靜、舒適的環(huán)境。環(huán)境。5、