自發(fā)性細菌性腹膜

1、謝謝 艷艷華西醫(yī)院華西醫(yī)院 消化內科消化內科 自發(fā)性細菌性自發(fā)性細菌性腹膜炎腹膜炎 自發(fā)性細菌性腹膜炎（自發(fā)性細菌性腹膜炎（spontaneous spontaneous bacterial peritonitis,sbp bacterial peritonitis,sbp ）n定義：定義：在沒有全身或腹腔內局部感染源的情況下在沒有全身或腹腔內局部感染源的情況下發(fā)生的腹水細菌感染發(fā)生的腹水細菌感染n診斷：診斷： 腹水細菌培養(yǎng)陽性腹水細菌培養(yǎng)陽性 腹水中性粒細胞腹水中性粒細胞25025010106 6/l/l 沒有腹腔內感染源存在沒有腹腔內感染源存在兩種變異類型兩種變異類型n培養(yǎng)陰性中性粒細胞性

2、腹水培養(yǎng)陰性中性粒細胞性腹水 10%n菌腹水癥菌腹水癥 （感染早期（感染早期 反應差）反應差）繼發(fā)性細菌性腹膜炎繼發(fā)性細菌性腹膜炎腹水細菌培養(yǎng)陽性腹水細菌培養(yǎng)陽性腹水中性粒細胞腹水中性粒細胞25025010106 6/l/l有腹腔內感染源存在有腹腔內感染源存在發(fā)病率發(fā)病率n首次出現(xiàn)腹水的肝硬化病人，首次出現(xiàn)腹水的肝硬化病人，1/41/4以上將在一年內以上將在一年內發(fā)生發(fā)生sbpsbpn這其中一半以上將發(fā)生在這其中一半以上將發(fā)生在1 1月內月內 病因病因n腹水總蛋白濃度低腹水總蛋白濃度低 10g/l10g/l：調理素活性低：調理素活性低n細菌來自腸腔細菌來自腸腔? ?：途徑？：途徑？sbpsbp

3、菌群和腸道菌群明顯菌群和腸道菌群明顯不同不同n菌血癥：細菌經腸道菌血癥：細菌經腸道腸壁腸壁 淋巴管淋巴管 胸導管胸導管 血流至門靜脈血流至門靜脈肝包膜肝包膜腹水腹水易感因素易感因素n血膽紅素2.5mg/dln腹水蛋白濃度10g/ln凝血酶原活動度60%n白蛋白26g/ln腹水調理素活性低n肝臟單核吞噬細胞系統(tǒng)n消化道出血n各種有創(chuàng)檢查和治療factors predisposing to sbp nseverity of liver disease (70% of all sbp episodes are in patients with child-pugh class c cirrhosis

4、) nascitic fluid total protein level of 1 g/dl and/or ascitic fluid complement factor c3 2.5 mg/dl臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)n不是診斷必需不是診斷必需n黃疸、發(fā)熱、腹痛、腹部壓痛（黃疸、發(fā)熱、腹痛、腹部壓痛（50%50%）、反跳痛）、反跳痛（40%40%）、神志改變、肝性腦病、低血壓、體溫過）、神志改變、肝性腦病、低血壓、體溫過低（低（36.536.5）、腹水量增加）、腹水量增加n13%13%沒有感染的癥狀和體征沒有感染的癥狀和體征n75%75%白細胞增多，伴隨肝功異常白細胞增多，伴隨肝功異常nfever

5、69%nabdominal pain 59%nhepatic encephalopathy 54%nabdominal tenderness 49%ndiarrhea 32%nileus 30%nshock 21%nhypothermia 17%nasymptomatic 10%以下表現(xiàn)可能是以下表現(xiàn)可能是sbpsbp的的唯一唯一臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)n腹水量增加腹水量增加n消化道出血消化道出血n靜脈曲張破裂出血靜脈曲張破裂出血n腎功能衰竭腎功能衰竭n神志改變神志改變n電解質紊亂電解質紊亂腹腔穿刺腹腔穿刺n新出現(xiàn)腹水新出現(xiàn)腹水的住院和門診病人的住院和門診病人n因為出血的可能性很小，所以不推薦在腹水穿

6、刺前因為出血的可能性很小，所以不推薦在腹水穿刺前預防性的應用新鮮冰凍血漿或血小板預防性的應用新鮮冰凍血漿或血小板n一旦有提示腹水感染的癥狀、體征和實驗室檢查異一旦有提示腹水感染的癥狀、體征和實驗室檢查異常（如：腹痛或肌緊張、發(fā)熱、肝性腦病、腎衰、常（如：腹痛或肌緊張、發(fā)熱、肝性腦病、腎衰、酸中毒或外周血白細胞增多）的病人應酸中毒或外周血白細胞增多）的病人應重復進行腹重復進行腹腔穿刺術腔穿刺術檢查（無論是否住院病人）（檢查（無論是否住院病人）（）indications for diagnostic paracentesis in hospitalized patients with ascite

7、s nsymptoms or signs of peritoneal infection -abdominal pain, rebound tenderness, vomiting, diarrhea, ileusnsystemic signs of infection -fever, leukocytosis, septic shocknhepatic encephalopathy or rapid impairment in renal function without clear precipitantngastrointestinal bleeding before starting

8、prophylactic antibiotics腹水化驗檢查結果腹水化驗檢查結果 腹水細胞計數(shù)和分類腹水細胞計數(shù)和分類 腹水總蛋白和血清腹水總蛋白和血清- -腹水白蛋白梯度（腹水白蛋白梯度（saagsaag即血清即血清- -腹水白蛋白梯度血清白蛋白腹水白蛋白梯度血清白蛋白g/l-g/l-腹水白蛋白腹水白蛋白g/lg/l） 腹水中性粒細胞計數(shù)腹水中性粒細胞計數(shù)25025010106 6/l/l 11g/l11g/l與門靜脈高壓有關與門靜脈高壓有關 11g/l11g/l與門靜脈高壓無關與門靜脈高壓無關 幾乎全部自發(fā)性腹膜炎腹水的總蛋白都幾乎全部自發(fā)性腹膜炎腹水的總蛋白都25g/l25g/l 床旁用

9、血培養(yǎng)瓶進行腹水培養(yǎng)床旁用血培養(yǎng)瓶進行腹水培養(yǎng) 陽性率陽性率93%93% 10ml 10ml腹水腹水需氧和厭氧需氧和厭氧 立即立即 換無菌針頭換無菌針頭 大腸桿菌大腸桿菌 43% 43% 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌 8% 8% 肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌 8%8% 厭氧菌不足厭氧菌不足2%2%為證實所懷疑的可能疾病，可進行其它檢查為證實所懷疑的可能疾病，可進行其它檢查腹水試驗檢查資料腹水試驗檢查資料常規(guī)常規(guī)可選用可選用偶爾應用偶爾應用沒有作用沒有作用細胞計數(shù)和細胞計數(shù)和分類分類在血培養(yǎng)瓶中在血培養(yǎng)瓶中培養(yǎng)培養(yǎng)細胞涂片和培養(yǎng)細胞涂片和培養(yǎng) phph值值白蛋白白蛋白葡萄糖葡萄糖細胞學檢查細胞學檢查乳酸乳酸

10、總蛋白總蛋白乳酸脫氫酶乳酸脫氫酶三酰甘油三酰甘油膽固醇膽固醇革蘭染色革蘭染色膽紅素膽紅素纖維連接蛋白纖維連接蛋白 糖胺多糖糖胺多糖自發(fā)性細菌性腹膜炎（自發(fā)性細菌性腹膜炎（sbpsbp）和繼發(fā)性感染鑒別）和繼發(fā)性感染鑒別sbp繼發(fā)性繼發(fā)性外觀渾濁外觀渾濁80%90%中性粒細胞絕對計數(shù)中性粒細胞絕對計數(shù)6000（2550103）8000 （150103）ph6070%降低降低70%降低降低糖糖10%降低降低90%降低降低ldh （血清濃度）（血清濃度）20%90%細菌細菌單一單一多種多種厭氧菌厭氧菌10%60%革蘭染色（陽性）革蘭染色（陽性）15%90%符合以下至少符合以下至少2 2項項腹水總蛋白

11、腹水總蛋白10g/l ldh ldh 血清正常值上限血清正常值上限glu glu 50mg/dl50mg/dl腹水腹水pmnpmn計數(shù)計數(shù)25025010106 6/l/l腹水染有膽汁腹水染有膽汁游離氣體或造影劑外漏游離氣體或造影劑外漏穿孔性腹膜炎穿孔性腹膜炎剖腹探查剖腹探查有附近感染證據(jù)有附近感染證據(jù)非穿孔性繼發(fā)性非穿孔性繼發(fā)性細菌性腹膜炎細菌性腹膜炎抗生素治療抗生素治療4848小時小時腹水腹水pmnpmn計數(shù)降至計數(shù)降至基線以下基線以下無附近感染證據(jù)無附近感染證據(jù)自發(fā)性細菌性自發(fā)性細菌性腹膜炎腹膜炎繼續(xù)抗生素治療繼續(xù)抗生素治療腹水膽紅素腹水膽紅素6mg/dl6mg/dl腹水腹水/血清膽紅素

12、比值血清膽紅素比值1.0膽道系統(tǒng)穿孔膽道系統(tǒng)穿孔是是否否是是否否是是是是是是否否否否sbp與穿孔和非穿孔引起的繼發(fā)性腹膜炎鑒別的程序圖與穿孔和非穿孔引起的繼發(fā)性腹膜炎鑒別的程序圖n100%100%的的胃腸道游離性穿孔胃腸道游離性穿孔病例滿足以上生化標準病例滿足以上生化標準中至少中至少2 2項項n穿孔無關的繼發(fā)性腹膜炎穿孔無關的繼發(fā)性腹膜炎中中50%50%病例滿足以上生化病例滿足以上生化標準中至少標準中至少2 2項項n自發(fā)性細菌性腹膜炎自發(fā)性細菌性腹膜炎的患者符合以上標準的不足的患者符合以上標準的不足5%5%腹水總蛋白腹水總蛋白10g/lldh 血清正常值上限血清正常值上限glu 50mg/dl

13、（2.8mmol/l） 治療治療n腹水中性粒細胞計數(shù)腹水中性粒細胞計數(shù)250/mm3（250106/l）的?。┑牟∪藨摻邮芙涷炐钥垢腥局委?，如靜脈注射頭孢噻人應該接受經驗性抗感染治療，如靜脈注射頭孢噻肟肟2g，q8h（）。）。n在沒有嘔吐、休克、在沒有嘔吐、休克、2級以上肝性腦病或血清肌酐級以上肝性腦病或血清肌酐大于大于3mg/dl的住院病人，口服氧氟沙星（的住院病人，口服氧氟沙星（400mg，bid）可替代靜脈注射頭孢噻肟（）可替代靜脈注射頭孢噻肟（）。）。 n對腹水中性粒細胞數(shù)對腹水中性粒細胞數(shù)250/mm3（ 250106/l），并），并有臨床癥狀提示為有臨床癥狀提示為sbp的病人，可

14、在診斷后的病人，可在診斷后6小時小時內內應用白蛋白應用白蛋白1.5g/kg體重，并在第體重，并在第3天給予白蛋白天給予白蛋白1.0g/kg（）。）。任何時候出現(xiàn)以下情況均開始使用抗生素任何時候出現(xiàn)以下情況均開始使用抗生素n有有sbpsbp的臨床表現(xiàn)，無論腹水中性粒細胞計數(shù)的臨床表現(xiàn)，無論腹水中性粒細胞計數(shù)n腹水中性粒細胞計數(shù)腹水中性粒細胞計數(shù)25025010106 6/l /l ，無論有無，無論有無sbpsbp的其他臨床表現(xiàn)的其他臨床表現(xiàn)預防自發(fā)性細菌性腹膜炎預防自發(fā)性細菌性腹膜炎 n對有對有肝硬化和胃腸道出血肝硬化和胃腸道出血的住院病人短期的住院病人短期77天，應用諾氟沙星（或天，應用諾氟沙

15、星（或甲氧卞氨嘧啶甲氧卞氨嘧啶/ /磺胺甲基異惡唑）每天兩次，有助于預防感染；當病磺胺甲基異惡唑）每天兩次，有助于預防感染；當病人有活動性出血的時候，可靜脈應用喹諾酮類抗感染治療（人有活動性出血的時候，可靜脈應用喹諾酮類抗感染治療（）。）。 n一次一次sbpsbp發(fā)作后存活下來發(fā)作后存活下來的病人應該接受每天諾氟沙星（或甲氧卞氨的病人應該接受每天諾氟沙星（或甲氧卞氨嘧啶嘧啶/ /磺胺甲基異惡唑）的長期預防性治療，因為這是經過大量數(shù)據(jù)磺胺甲基異惡唑）的長期預防性治療，因為這是經過大量數(shù)據(jù)證實的在非住院病人中有效的預防方法（證實的在非住院病人中有效的預防方法（）。）。 n有肝硬化和腹水但沒有胃腸道

16、出血有肝硬化和腹水但沒有胃腸道出血的病人，當腹水白蛋白的病人，當腹水白蛋白10g/l10g/l或或血清膽紅素血清膽紅素2.5mg/dl2.5mg/dl的時候，無論是短期（住院病人）還是長期每的時候，無論是短期（住院病人）還是長期每天應用諾氟沙星（甲氧卞氨嘧啶天應用諾氟沙星（甲氧卞氨嘧啶/ /磺胺甲基異惡唑）都是合理的磺胺甲基異惡唑）都是合理的（）。）。 in cirrhotics with upper gastrointestinal hemorrhage nexclusion of sbp and other infections before prophylaxisnoral admini

17、stration of norfloxacin 400 mg every 12 hours x minimum of 7 daysnalternative regimens:-ofloxacin 400 mg/day x 10 days (first intravenously, then orally) and with each endoscopy 1 g of amoxicillin/200 mg clavulanic acid -ciprofloxacin 500 mg twice daily x 7 days orally or via nasogastric tube after

18、endoscopy -amoxicillin/clavulanic acid 1 g/200 mg 3 times daily and ciprofloxacin 200 mg twice daily intravenously then orally until 3 days after cessation of bleeding參考文獻參考文獻n2004年美國肝病學會關于肝硬化腹水的臨床診療指南要點年美國肝病學會關于肝硬化腹水的臨床診療指南要點nthe management of cirrhotic ascites elaine yeung, md; florence s. wong, md, frcp(c) medscape general medici