高血壓腦出血的內(nèi)科治療

1、 高血壓如超過腦小動(dòng)脈平滑肌的最大收縮能力,血管就被動(dòng)擴(kuò)張,平滑肌和內(nèi)膜受損害,通透性增加,血漿成分滲入導(dǎo)致小動(dòng)脈纖維素性壞死,小動(dòng)脈平滑肌可透明性變,小動(dòng)脈壁變薄膨出成微小動(dòng)脈瘤;小動(dòng)脈壁和微小動(dòng)脈瘤在血壓突然升高時(shí)破裂是引起腦出血最常見的原因。 腦內(nèi)血腫壓迫周圍腦組織,使其缺血、缺氧、水腫、顱內(nèi)壓升高,阻礙靜脈回流,又更加重腦缺血,與腦水腫、顱內(nèi)高壓形成惡性循環(huán)導(dǎo)致腦疝和繼發(fā)腦干出血而危及生命。 腦出血多為單獨(dú)的出血灶。血腫擠壓周圍的腦組織,引起腦水腫、顱內(nèi)壓增高及組織移位,導(dǎo)致天幕疝、小腦扁桃體疝,前者壓迫腦干,使腦干繼發(fā)出血、壞死,是腦出血常見的致死原因。出血數(shù)月后血腫即有自溶現(xiàn)象,末

2、期可成為囊腔,稱為中風(fēng)囊,腔內(nèi)可見黃色液體 以下是腦出血致死的原因，主要有以下幾種： 1）腦出血繼發(fā)腦干出血 2）腦出血繼發(fā)丘腦下部損傷 3）腦出血繼發(fā)腦疝 腦出血繼發(fā)腦干出血：在分析剖檢的52例大腦出血中，39例（75）有繼發(fā)腦干出血，其中中腦出血血12例（308），橋腦出血9例（231），中腦橋腦均有出血18例（461）。 繼發(fā)腦干出血的機(jī)制：血液由大腦出血灶沿傳導(dǎo)束下行注入腦干7例（18），呈索條狀，多沿錐體束流入中腦基底部。人腦出血灶破壞丘腦，直接延及中腦者2例（5.2）。大腦出血灶破入腦室，導(dǎo)水管擴(kuò)張積血，血液進(jìn)入導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)，共8例（20.5）。 腦干小血管出血，共25例（641

3、），多呈點(diǎn)片狀出血，有的孤立存在，有的融合成片。鏡下可見出血灶中有管壁破壞的動(dòng)脈，故基本上為小動(dòng)脈出血。 此外還可見某些血管充血、水腫區(qū)界限相當(dāng)明顯，與旁正中動(dòng)脈或長(zhǎng)、短旋動(dòng)脈分布區(qū)一致，甚至在某一血管分布區(qū)，既可見明顯的充血水腫，又可見動(dòng)脈出血，這更證實(shí)為動(dòng)脈出血。另外，在導(dǎo)水管與第四腦室周圍，有時(shí)可見靜脈淤血，偶見靜脈周圍有少許出血。 。 繼發(fā)腦干出血的臨床表現(xiàn)：出現(xiàn)昏昏迷早且重，39例中38例（97）在發(fā)病24小時(shí)內(nèi)昏迷：血壓相對(duì)較高，39例 中31例（795）的最高收縮壓達(dá) 200mmhg以上，而無腦干出血組僅 461（6/13），p005；眼位改變多，占5385，表現(xiàn)為分離科視、歪扭

4、斜視、眼球浮動(dòng)、中央固定等，無腦干出血組僅有10%；存活期短本組39例中 29例（744）在48小時(shí)內(nèi)死亡，無腦干出血組僅30.8（4/13），說明腦干出血是促進(jìn)腦出血死亡的原因之一 丘腦下部的解剖特點(diǎn)：丘腦下部包括丘腦下溝以下的第三腦室壁及室底上的一些結(jié)構(gòu)，其中含有15對(duì)以上的神經(jīng)核團(tuán)，數(shù)以萬計(jì)的神經(jīng)分泌細(xì)胞，如位于第三腦室壁上的室旁核、空周圍核、腹內(nèi)側(cè)核、背內(nèi)側(cè)核等，丘腦下部長(zhǎng)約 1cm,重約4g，約為全腦重量的3但機(jī)制復(fù)雜，與植物神經(jīng)、內(nèi)臟活動(dòng)內(nèi)分泌、代謝、情緒、睡眠和覺醒均有關(guān)。 該區(qū)還有以下特征：有豐富的毛細(xì)血管網(wǎng)，較腦的其他部分多一倍以上，且該處血腦屏障不夠健全，有較高的通透性，故

5、在缺氧、中毒，顱壓增高、感染等損傷時(shí)易出現(xiàn)水腫和出出血等改變；漏斗柄是丘腦下部與垂體間的神經(jīng)纖維聯(lián)系，當(dāng)其受壓、腫脹、出血時(shí)，該聯(lián)系即遭到破壞。 丘腦下部損傷的臨床癥狀：腦出血引起顱內(nèi)壓增高，出現(xiàn)占位效應(yīng)，致使丘腦下部受壓，垂體柄水腫、移位、扭曲等，加以繼發(fā)腦室出血損傷第三腦室壁均累及丘腦下部，出現(xiàn)癥狀，常表現(xiàn)為出血性胃糜爛或潰瘍，嘔吐咖啡樣胃內(nèi)容物，急性肺水腫，白細(xì)胞增高血糖升高，中樞性高熱，大汗淋漓等 腦出血繼發(fā)腦疝：腦出血可以并發(fā)天幕疝，中心疝、枕骨大孔疝、蝶骨嵴疝、扣帶回疝及小腦上疝。后三者一般不出現(xiàn)明顯的臨床癥狀，多在剖檢時(shí)發(fā)現(xiàn)；前三者臨床癥狀明顯，多為癥狀加重或致死的原因。天幕沿時(shí)

6、出現(xiàn)同側(cè)瞳孔散大。中心疝時(shí)雙側(cè)瞳孔均小呼吸不規(guī)則。其病理標(biāo)志為：赤質(zhì)、紅核向下移位，第三腦室向下移位，（3）丘腦下部及上部腦干向下移位。出現(xiàn)中心疝時(shí)，則很可能發(fā)生枕大孔疝，呼吸心跳解離，至死亡。 腦出血臨床表現(xiàn)和病理過程取決于出血部位和出血量多少。多數(shù)病人動(dòng)態(tài)下突然發(fā)病, 起病急驟, 常伴頭痛、嘔吐, 這是因顱內(nèi)壓驟然升高所致。病情在數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)內(nèi)達(dá)到高峰, 嚴(yán)重者出現(xiàn)意識(shí)喪失, 存在生命危險(xiǎn)。因此, 內(nèi)科治療的關(guān)鍵在于減輕顱內(nèi)壓、腦水腫及控制血壓，同時(shí)正確處理窒息、消化道出血、肺部感染以及心臟癥狀等并發(fā)癥。 腦出血急性期指發(fā)病的34周。搶救腦出血的三大原則是管理血壓、管理腦壓、處理合并癥。

7、患者絕對(duì)臥床，避免情緒緊張，保持安靜，注意頭部抬高1520度?；杳曰颊呷“雮?cè)臥位，頭部偏向一側(cè)，給予間斷吸氧，保持呼吸道通暢，隨時(shí)觀察生命體征，并預(yù)防發(fā)生嘔吐后誤吸等，嚴(yán)格按昏迷患者處理常規(guī)進(jìn)行處理。 管理血壓：腦出血的病變部位多在腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的穿支小動(dòng)脈（豆紋、豆丘）。由于長(zhǎng)期的高血壓使腦內(nèi)小動(dòng)脈擴(kuò)張，形成微動(dòng)脈瘤或小動(dòng)脈管壁的纖維樣壞死，所以當(dāng)血壓急驟升高時(shí)易引起小動(dòng)脈破裂而出血。 長(zhǎng)期高血壓致小動(dòng)脈內(nèi)膜受損、脂質(zhì)沉積、平滑肌層變性壞死，在壓力和血流急驟變化時(shí)，一處小動(dòng)脈出血可引起嚴(yán)重的血管反應(yīng)出現(xiàn)周圍多處出血融合，形成血腫或出血的散在分布。應(yīng)將血壓控制在180/100mmhg以下，不應(yīng)太低,

8、否則會(huì)造成供血不足后腦損傷等不可挽回的后果。 最常見的出血部位是內(nèi)囊, 患者表現(xiàn)昏迷、嗜睡或清醒，除血壓明顯升高外，出現(xiàn)典型的三偏癥狀（偏癱、偏身感覺障礙、偏盲）。出血量大并破入腦室者昏迷加深，出現(xiàn)腦水腫、腦疝，病情危重，預(yù)后極差。 管理腦壓：腦水腫是腦出血的主要并發(fā)癥，也是致命因素之一。脫水治療一般不少于15天。對(duì)于出血量大于5070ml、年齡70歲以下的患者，手術(shù)清除血腫或局部鉆孔抽吸治療也是積極可行的措施。立體定向引流一般在3天后注射尿激酶。 腦出血后由于植物神經(jīng)中樞受損，神經(jīng)-體液調(diào)節(jié)功能紊亂，可導(dǎo)致肺部感染、消化道出血和水電解質(zhì)紊亂等多種臨床并發(fā)癥，加之患者多數(shù)有高血壓及糖尿病、冠心

9、病等慢性病史，從而極易合并心、肺、腎等臟器功能障礙。我們?cè)谂R床上經(jīng)常遇到的腦出血并發(fā)癥及其處理原則如下 腦出血患者可出現(xiàn)發(fā)熱，主要有以下四種情況： （1）感染性發(fā)熱：主要由肺部感染引起。伴有意識(shí)障礙、吞咽困難、言語障礙以及異?？人缘幕颊?，嘔吐或口腔分泌物堵塞氣管可發(fā)生吸入性肺炎或墜積性肺炎。此外，肺部感染還可源于機(jī)械輔助呼吸措施不當(dāng)導(dǎo)致的醫(yī)源性感染，使用腎上腺皮質(zhì)激素導(dǎo)致的二重感染以及長(zhǎng)時(shí)間住院引發(fā)的交叉感染等。 防治呼吸道感染的主要措施如下：患者白天盡可能抬高床頭30度，進(jìn)食時(shí)則為90度。鼓勵(lì)患者經(jīng)?？人耘c深呼吸，飲水不要用吸管。有明顯意識(shí)障礙者應(yīng)取側(cè)臥位并將口角放低，或取仰臥位，以利咽部分

10、泌物的排出。對(duì)昏迷嘔吐患者，嘔吐后應(yīng)將口腔內(nèi)異物用床邊吸引器吸干凈，以防吸入氣管。 為防止鼻飼飲食返流，鼻飼速度不應(yīng)過快，并須注意溫度適宜，鼻飼前先充分吸痰，鼻飼后將床頭抬高30度持續(xù)2小時(shí)，短時(shí)間內(nèi)盡量不吸痰，以防引起嘔吐。在出現(xiàn)胃液返流時(shí)，可適當(dāng)減少每日鼻飼量，嚴(yán)重者暫勿進(jìn)食。拔管時(shí)要注入少量氣體，以免管頭食物在抽出時(shí)落入氣管。 加強(qiáng)呼吸道護(hù)理，意識(shí)障礙不能進(jìn)食者必須加強(qiáng)口腔護(hù)理，每23小時(shí)翻身拍背一次。更應(yīng)重視吸痰問題，并發(fā)肺炎患者痰多如果不能徹底吸出，即使使用大量抗生素，亦不能使肺炎得到滿意控制。 嚴(yán)重的肺部感染造成體溫高、痰黏稠不易咳出，并且意識(shí)障礙在短時(shí)間內(nèi)不能恢復(fù)，經(jīng)藥物治療無效

11、或有窒息者，可考慮氣管切開，以利排痰、氣管內(nèi)給藥和減少經(jīng)咽部吸痰所造成的黏膜損傷 積極治療腦出血，控制腦水腫，爭(zhēng)取早期恢復(fù)意識(shí)，以利肺部感染早期控制。 如已有肺部感染，則必須應(yīng)用大量廣譜抗生素治療。 腦出血并發(fā)呼吸道感染多為醫(yī)院內(nèi)病原菌感染，以革蘭陰性菌感染最多見（50%60%），如大腸桿菌、肺炎桿菌、綠膿桿菌等，葡萄球菌約占10%，肺炎球菌較少見(5%)。對(duì)革蘭陰性菌感染的經(jīng)驗(yàn)用藥為：氨基糖苷類+半合成青霉素(廣譜)或頭孢菌素類;依克沙+羧氨芐青霉素；丁胺卡那霉素+頭孢菌素類抗生素。 腦出血后泌尿道感染的發(fā)病率僅次于呼吸道感染，感染細(xì)菌多為寄居于皮膚黏膜的革蘭陰性桿菌。長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿（1周以上

12、）者應(yīng)注意防止泌尿道感染，尤其是女性患者。為減少泌尿道感染應(yīng)盡量避免導(dǎo)尿，如確需導(dǎo)尿時(shí)應(yīng)嚴(yán)格消毒，并采用消毒封閉引流系統(tǒng)。無癥狀的菌尿癥一般不必治療，以免引起耐藥菌寄殖。有癥狀者可依據(jù)分離的病原菌和藥敏試驗(yàn)選用抗生素，多數(shù)菌尿癥在導(dǎo)尿管拔除或加用抗生素后消除。一般泌尿道感染可選用氨基糖苷類+氨芐青霉素或第三代頭孢類菌素+氨芐青霉素。 （2）中樞熱：系丘腦下部體溫調(diào)節(jié)中樞受損所致，常見于嚴(yán)重的腦出血破入腦室、原發(fā)性腦室出血、腦干出血或重型腦干梗塞。臨床表現(xiàn)為持續(xù)性高熱，體溫多在39以上，患者無汗，軀干皮溫高而肢端發(fā)涼，不伴寒戰(zhàn)，沒有與體溫改變相應(yīng)的心率改變，用解熱藥無效。退熱的處理以物理降溫為主

13、，包括酒精擦浴、溫水擦浴、冰墊冰帽降溫和冰水灌腸等。體質(zhì)虛弱的老年患者，使用解熱藥需慎重，防止虛脫。條件許可又有適應(yīng)證時(shí)，可選用亞低溫療法。有報(bào)道，中樞性高熱與腦內(nèi)多巴胺受體功能失調(diào)有關(guān)，故使用該受體的激動(dòng)劑溴隱亭可能有效。 （3）脫水熱：系由于脫水過度，水分補(bǔ)充不足，導(dǎo)致血液濃縮，顱內(nèi)體溫調(diào)節(jié)中樞受累而引起的發(fā)熱。此外，脫水過度還可導(dǎo)致患者因體液不足致排痰困難，也增加了脫水熱的發(fā)生。對(duì)于治療過程中患者出現(xiàn)不明原因的發(fā)熱、皮膚干燥、尿量減少而紅細(xì)胞壓積增大，應(yīng)考慮到脫水熱的可能。處理方法首先應(yīng)調(diào)整脫水劑量，其次也可進(jìn)行物理降溫。 （4）吸收熱：主要見于出血性腦卒中，以蛛網(wǎng)膜下腔出血多見，系血液

14、吸收過程中，紅細(xì)胞溶解釋放出各種產(chǎn)熱因子而引起的發(fā)熱，常見于發(fā)病后的第12周內(nèi)，以低至中度熱居多，不伴有感染中毒征象和下丘腦受損癥狀，處理可采用物理降溫。 腦出血后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥除呼吸道感染外，還有神經(jīng)源性肺水腫（npe）。npe是由于下丘腦受損而引起大量的交感神經(jīng)物質(zhì)釋放，周圍血管收縮導(dǎo)致血壓升高，血液從高阻力的周圍循環(huán)轉(zhuǎn)移到阻力低下的肺循環(huán)，結(jié)果使肺動(dòng)脈內(nèi)液體靜壓升高而損害毛細(xì)血管，液體滲出到肺泡內(nèi)。近年的研究表明，npe主要是由于血氧過低引起。 npe發(fā)生率與腦出血的病情密切相關(guān)，出血量大、病情重者npe發(fā)生率高。npe多呈暴發(fā)性發(fā)病，如不及時(shí)治療多數(shù)在24小時(shí)內(nèi)死亡，應(yīng)及早給予高濃度吸

15、氧。近年推薦應(yīng)用的硝苯地平1020mg舌下含化，可迅速降低周圍和肺動(dòng)脈壓力，對(duì)npe有良好效果。多巴酚丁胺治療可提高心肌收縮力，同時(shí)也能加快心臟的血流，往往是npe治療的首選藥物 。 主要是上消化道出血，它是腦出血嚴(yán)重并發(fā)癥之一，特別多見于腦干出血，常與腦卒中的嚴(yán)重程度相關(guān)，即病情越嚴(yán)重，消化道出血發(fā)生率越高。合并消化道出血的患者預(yù)后較差，病死率可達(dá)半數(shù)以上。引起消化道出血的病變包括潰瘍、黏膜出血性糜爛、出血性胃炎、慢性潰瘍急性發(fā)作等。消化道出血的發(fā)生時(shí)間以腦出血后第12周居多。 上消化道出血防治的重點(diǎn)是保護(hù)胃黏膜，降低和中和胃酸，使胃ph控制在4以上和積極治療腦出血。具體措施如下： （1）

16、糾正供氧不足：改善機(jī)體的氧供，首先要保證呼吸道的通暢與肺的交換功能。在危重的腦出血患者應(yīng)注意氧的供給。 （2）維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡：上消化道出血雖是胃局部的表現(xiàn)，但它是全身反應(yīng)中的一部分，內(nèi)穩(wěn)態(tài)對(duì)它有著直接或間接的影響。應(yīng)維持合適、有效的血容量，但水過多將引起心、肺的損害。動(dòng)脈的ph值也將引起胃黏膜ph值的改變，酸血癥能增加胃黏膜的酸度。因此，維持水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂也是上消化道出血的預(yù)防措施之一。 （3） 及早給予營(yíng)養(yǎng)支持: 胃黏膜需要能量以再生、分泌黏液保護(hù)黏膜。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)具有促進(jìn)胃腸道恢復(fù)、刺激內(nèi)臟與肝循環(huán)、改善黏膜血流、預(yù)防黏膜內(nèi)酸中毒與滲透障礙等作用。腦出血病人，可及早給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，在2448小時(shí)內(nèi)應(yīng)用配方飲食，從25ml/h逐漸增至100ml/h，并增加谷胱甘肽、維生素e與胡蘿卜素等抗氧化劑，飲食纖維可改善結(jié)腸黏膜的營(yíng)養(yǎng)以預(yù)防腸源性感染，每日