X年3月起用的LTE工程監(jiān)理用表范例XXXX220

1、2014 年 3 月實(shí)施 LTE工程監(jiān)理表格填寫范例表格說(shuō)明：本文附表格是依據(jù)2014 年 3 月 1 日開(kāi)始實(shí)施的建設(shè)工程監(jiān)理規(guī)范GBT-50319-2013 規(guī)定表格（ A、 B、 C ）和參考 YD 5187-2010第三代數(shù)字蜂窩移動(dòng)通信網(wǎng)工程施工監(jiān)理暫行規(guī)定YD 5187-2010 要求，結(jié)合目前在LTE 無(wú)線網(wǎng)絡(luò)工程建設(shè)監(jiān)理實(shí)踐中，使用頻次較高的應(yīng)用表格（G）, 填寫范例應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況按規(guī)范要求填寫，不可盲目套用， 僅供參考。 監(jiān)理實(shí)踐中應(yīng)根據(jù)監(jiān)理委托合同和委托方技術(shù)要求參考選用。目錄如下：新規(guī)范規(guī)定表格（ 1）表 A.0.1 總監(jiān)理工程師任命書 2（ 2）表 A.0.2 工程開(kāi)工

2、令 3（ 3）表 A.0.3 監(jiān)理通知 4（ 4）表 A.0.4 監(jiān)理報(bào)告 5（ 5）表 A.0.5 工程暫停令 6（ 6）表 A.0.6 旁站記錄 7（ 7）表 A.0.7 工程復(fù)工令 8（ 8）表 A.0.8 工程款支付證書 9（ 9）表 B.0.1施工組織設(shè)計(jì) / （專項(xiàng)）施工方案報(bào)審表10（ 10）表 B.0.2 開(kāi)工報(bào)審表 11（ 11）表 B.0.3 復(fù)工報(bào)審表 12（ 12）表 B.0.4 分包單位資格報(bào)審表 13（ 13）表 B.0.5 施工控制測(cè)量成果報(bào)驗(yàn)表 14（ 14）表 B.0.6工程材料 / 構(gòu)配件 / 設(shè)備報(bào)審表15（ 15）表 B.0.7 報(bào)審 / 驗(yàn)表 16（

3、16）表 B.0.8 分部工程報(bào)驗(yàn)表 17（ 17）表 B.0.9 監(jiān)理通知回復(fù)單 18（ 18）表 B.0.10 單位工程竣工驗(yàn)收?qǐng)?bào)審表 19（ 19）表 B.0.11 工程款支付報(bào)審表 20（ 20）表 B.0.12 施工進(jìn)度計(jì)劃報(bào)審表 21（ 21）表 B.0.13 費(fèi)用索賠報(bào)審表 22（ 22）表 B.0.14 工程臨時(shí) / 最終延期報(bào)審表 23（ 23）表 C.0.1 工作聯(lián)系單 24（ 24）表 C.0.2 工程變更單 25（ 25）表 C.0.3 索賠意向通知書 26LTE工程附加表格0（ 1）表 L.0.1：LTE設(shè)備工程開(kāi)工條件檢查記錄表 27（ 2）表 L.0.2：LTE設(shè)

4、備工程施工工藝檢查表 28（ 3）表 L.0.3 ：工程中間檢查記錄表 30（ 4）表 L.0.4 ：工程整改通知單 31（ 5）表 L.0.5：工程竣工文件審查意見(jiàn)表32（ 6）表 L.0.6：工程遺留問(wèn)題跟蹤表 33（ 7）表 L.0.7：室內(nèi)覆蓋開(kāi)工條件檢查表34（ 8）表 L.0.8：室內(nèi)覆蓋隱蔽工程檢查簽證記錄35（ 9）表 L.0.9：安全技術(shù)交底記錄 361表 A.0.1總監(jiān)理工程師任命書工程名稱：編號(hào)：致：XXXXX公司（建設(shè)單位）茲任命XXX（注冊(cè)監(jiān)理工程師注冊(cè)號(hào)：）為我單位( XX地區(qū) LTE網(wǎng)絡(luò)建設(shè)工程 ) 項(xiàng)目總監(jiān)理工程師。 負(fù)責(zé)履行建設(shè)工程監(jiān)理合同、 主持項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)

5、工作。工程監(jiān)理單位（蓋章）法定代表人（簽字）年月日2注：本表一式三份，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、建設(shè)單位、施工單位各一份。表 A.0.2開(kāi)工令工程名稱： XXX（與設(shè)計(jì)文件名稱一致）編號(hào)：致：填寫全稱（施工單位）經(jīng)審查，（工程名稱 XXX（與設(shè)計(jì)文件名稱一致）工程已具備施工合同約定的開(kāi)工條件，現(xiàn)同意你方開(kāi)始施工，開(kāi)工日期為：年月日。附件：1、開(kāi)工報(bào)審表2、LTE 設(shè)備工程開(kāi)工條件檢查記錄表表 A.0.2工程開(kāi)工令說(shuō)明（1）建設(shè)單位對(duì)開(kāi)工報(bào)審表簽署同意意見(jiàn)后，總監(jiān)理工程師才可簽發(fā)開(kāi)工令。（2）開(kāi)工令中的開(kāi)工日期作為施工單位計(jì)算工期的起始日期。項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（蓋章）總監(jiān)理工程師（簽字、加蓋執(zhí)業(yè)印章）年月日3注：

6、本表一式三份，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、建設(shè)單位、施工單位各一份。表 A.0.3 監(jiān)理通知工程名稱：XXX（與設(shè)計(jì)文件名稱一致）編號(hào)：致：填寫全稱（施工單位）事由：關(guān)于近幾天有降雨天氣、各施工單位做好各項(xiàng)防護(hù)措施事宜。內(nèi)容：因 XX日至 XX日有降雨天氣，請(qǐng)各施工單位務(wù)必今天做好各項(xiàng)防護(hù)措施，做好防雷、防雨水等安全工作。抄 送 ：表 A.0.3監(jiān)理通知說(shuō)明：（1）本表用于項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)按照監(jiān)理合同授權(quán)，對(duì)施工單位提出要求。監(jiān)理工程師現(xiàn)場(chǎng)發(fā)出的口頭指令及要求，也應(yīng)采用此表予以確認(rèn)。（2）內(nèi)容包括：針對(duì)施工單位在施工過(guò)程中出現(xiàn)的不符合設(shè)計(jì)要求、不符合施工技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、不符合合同約定的情況、使用不合格的材料、構(gòu)配件和

7、設(shè)備等行為，提出糾正施工單位在工程質(zhì)量、進(jìn)度、造價(jià)等方面的違規(guī)、違章行為的指令和要求。（3）施工單位收到監(jiān)理通知后，須使用監(jiān)理通知回復(fù)單回復(fù)，并附相關(guān)資料。項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（蓋章）總 / 專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）年月日注：本表一式三份，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、建設(shè)單位、施工單位各一份。4表 A.0.4監(jiān)理報(bào)告工程名稱：XXX（與設(shè)計(jì)文件名稱一致）編號(hào)：致：填寫全稱（主管部門）由與合同使用名稱一致（施工單位）施工的（工程部位），存在安全事故隱患。我方已于年月日發(fā)出編號(hào)為：的監(jiān)理通知 / 工程暫停令，但施工單位未（整改 / 停工）。特此報(bào)告。附件：監(jiān)理通知工程暫停令其他表 A.0.4監(jiān)理報(bào)告說(shuō)明（1）項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)

8、在實(shí)施監(jiān)理過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)工程存在安全事故隱患，發(fā)出監(jiān)理通知或工程暫停令后，施工單位拒不整改或者不停工時(shí)，應(yīng)當(dāng)采用本表及時(shí)向政府主管部門報(bào)告；（2）情況緊急下，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)可先通過(guò)電話、傳真或電子郵件方式向政府主管部門報(bào)告，事后應(yīng)以書面形式監(jiān)理報(bào)告送達(dá)政府主管部門，同時(shí)抄報(bào)建設(shè)單位和工程監(jiān)理單位。（3）“可能產(chǎn)生的后果”是指：基坑坍塌；模板、腳手支撐倒塌；大型機(jī)械設(shè)備傾倒；嚴(yán)重影響和危及周邊（房屋、道路等）環(huán)境；易燃易爆惡性事故；人員傷亡等。（4）本表應(yīng)附相應(yīng)監(jiān)理通知或工程暫停令等證明監(jiān)理人員所履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)的相關(guān)文件資料。項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（蓋章）總監(jiān)理工程師（簽字）年月日注：本表一式四份，主管

9、部門、建設(shè)單位、工程監(jiān)理單位、項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)各一份。5表 A.0.5 工程暫停令工程名稱：XXX（與設(shè)計(jì)文件名稱一致）編號(hào)：致：填寫全稱（與合同使用名稱一致）（施工單位）由于國(guó)慶期間移動(dòng)網(wǎng)絡(luò)封網(wǎng)的原因，現(xiàn)通知你截止于年月日時(shí)對(duì)蔣家寨工程暫停施工。（工程項(xiàng)目名稱）監(jiān)理工程師 ( 或代表 )日期年月日表 A.0.5工程暫停令說(shuō)明（1）本表適用于總監(jiān)理工程師簽發(fā)指令要求停工處理的事件。（2）總監(jiān)理工程師應(yīng)根據(jù)暫停工程的影響范圍和程度，按照施工合同和監(jiān)理合同的約定簽發(fā)暫停令。（3）簽發(fā)工程暫停令時(shí)，必須注明停工的部位。項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（蓋章）總監(jiān)理工程師（簽字、加蓋執(zhí)業(yè)印章）年月日注：本表一式三份，項(xiàng)目監(jiān)理

10、機(jī)構(gòu)、建設(shè)單位、施工單位各一份。6表 A.0.6 旁站記錄工程名稱：XXX（與設(shè)計(jì)文件名稱一致）編號(hào)：旁站的關(guān)鍵部位、鐵塔基礎(chǔ)柱梁混凝土澆施工單位填寫全稱（與合同使關(guān)鍵工序筑用名稱一致）旁站開(kāi)始時(shí)間年月日時(shí)分旁站結(jié)束時(shí)間年月日時(shí)分旁站的關(guān)鍵部位、關(guān)鍵工序施工情況：天氣：（陰、晴、雨、雪、霾、氣溫、風(fēng)力等）例：陰天轉(zhuǎn)雨夾雪 - 3C- 4C 施工情況： 施工人員、施工管理人員均到崗 施工機(jī)械和工具為： 50 插入式振動(dòng)器，旋轉(zhuǎn)式抹平機(jī)，鐵鍬良好， 砼為商品混凝土，所用水泥為“ ”牌普通硅酸鹽水泥，強(qiáng)度等級(jí)為P.O42.5，地泵輸送 澆搗順序和方法：先澆 4 根 C40 混凝土柱，振搗密實(shí)后，再澆

11、搗 4 根聯(lián)系橫梁 C30P6 頂板混凝土，振搗密實(shí)后，旋轉(zhuǎn)式抹平機(jī)抹平收漿，監(jiān)理情況： 檢查施工人員、施工管理人員均到崗情況 砼質(zhì)量保證書、砼開(kāi)盤鑒定、配合比設(shè)計(jì)單、水泥、石子、砂子檢驗(yàn)報(bào)告齊全。 檢查坍落度 砼試塊留置符合要求 模板支撐牢固，未發(fā)現(xiàn)脹模，跑模現(xiàn)象。 砼澆搗過(guò)程中全過(guò)程旁站監(jiān)理。旁站的問(wèn)題及處理情況：表 A.0.6旁站記錄說(shuō)明（1）本表是監(jiān)理人員對(duì)關(guān)鍵部位、關(guān)鍵工序的施工質(zhì)量，實(shí)施全過(guò)程現(xiàn)場(chǎng)跟蹤監(jiān)督活動(dòng)的實(shí)時(shí)記錄。（2）本表中的施工單位是指負(fù)責(zé)旁站部位的具體作業(yè)班組。（3）表中施工情況是指旁站部位的施工作業(yè)內(nèi)容，主要施工機(jī)械、材料、人員和完成的工程數(shù)量等記錄。（4）表中監(jiān)理情

12、況是指監(jiān)理人員檢查旁站部位施工質(zhì)量的情況，包括施工單位質(zhì)檢人員到崗情況、特殊工種人員持證情況以及施工機(jī)械、材料準(zhǔn)備及關(guān)鍵部位、關(guān)鍵工序的施工是否按（專項(xiàng)）施工方案及工程建設(shè)強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行等情況。旁站監(jiān)理人員（簽字）年月日注：本表一式一份，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)留存。7表 A.0.7復(fù)工令工程名稱：XXX（與設(shè)計(jì)文件名稱一致）編號(hào)：致：填寫全稱（與合同使用名稱一致）（施工單位）我方發(fā)出的編號(hào)為：停工令，要求暫停部位（工序）施工，經(jīng)查已具備復(fù)工條件，經(jīng)建設(shè)單位同意，現(xiàn)通知你方于年月日時(shí)起恢復(fù)施工。附件：復(fù)工報(bào)審表項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（蓋章）總監(jiān)理工程師（簽字、加蓋執(zhí)業(yè)印章）8年月日注：本表一式三份，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、建

13、設(shè)單位、施工單位各一份。表 A.0.8工程款支付證書工程名稱：XXX（與設(shè)計(jì)文件名稱一致）編號(hào)：9致：填寫全稱（與合同使用名稱一致）（建設(shè)單位）根據(jù)施工合同約定，經(jīng)審核編號(hào)為工程款支付申請(qǐng)表，扣除有關(guān)款項(xiàng)后，同意支付該款項(xiàng)共計(jì)（大寫）（小寫：）。其中：1. 施工單位申報(bào)款為：2. 經(jīng)審核施工單位應(yīng)得款為：3. 本期應(yīng)扣款為：4. 本期應(yīng)付款為：附件： 1. 施工單位的工程款支付申請(qǐng)表附件： 2. 已完成工程量確認(rèn)表、已安裝設(shè)備明細(xì)表（根據(jù)工程設(shè)計(jì)文件、施工現(xiàn)場(chǎng)實(shí)況，由施工單位制表，監(jiān)理工程師審核確認(rèn)） 。附件： 3. 合同相關(guān)頁(yè)、財(cái)務(wù)入賬單、發(fā)票、審計(jì)定案表等（這些要求應(yīng)根據(jù)交易雙方的工程財(cái)務(wù)

14、規(guī)定提供）表 A.0.8工程款支付證書說(shuō)明本表是項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)收到施工單位工程款支付申請(qǐng)表后，根據(jù)施工合同約定對(duì)相關(guān)資料審查復(fù)核后簽發(fā)的工程款支付證明文件。項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（蓋章）總監(jiān)理工程師（簽字、加蓋執(zhí)業(yè)印章）年月日注：本表一式三份，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、建設(shè)單位、施工單位各一份。表 B.0.1施工組織設(shè)計(jì) / （專項(xiàng)）施工方案報(bào)審表工程名稱：XXX（與設(shè)計(jì)文件名稱一致）編號(hào)：致：全稱（項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)）10我方已完成 XXX（與設(shè)計(jì)文件名稱一致） 工程施工組織設(shè)計(jì) / （專項(xiàng)）施工方案的編制，并按規(guī)定已完成相關(guān)審批手續(xù)，請(qǐng)予以審查。附： 施工組織設(shè)計(jì)專項(xiàng)施工方案施工方案施工項(xiàng)目經(jīng)理部（蓋章）項(xiàng)目經(jīng)理（簽字

15、）年月日審查意見(jiàn)：1、 施工組織設(shè)計(jì)（方案）符合設(shè)計(jì)及規(guī)范要求，經(jīng)審查合格。2、按以下要求補(bǔ)充修改后再報(bào)：專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）年月日審核意見(jiàn)： 1、同意按施工組織設(shè)計(jì)（方案）施工?；?、按以下要求補(bǔ)充修改后再報(bào)：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（蓋章）總監(jiān)理工程師（簽字、加蓋執(zhí)業(yè)印章）年月日審批意見(jiàn)（僅對(duì)超過(guò)一定規(guī)模的危險(xiǎn)性較大分部分項(xiàng)工程專項(xiàng)方案）：1 同意； 2 不同意； 3 按以下要求補(bǔ)充修改：表 B.0.1施工組織設(shè)計(jì) / （專項(xiàng)）施工方案報(bào)審表說(shuō)明（1）工程施工組織設(shè)計(jì) / （專項(xiàng)）施工方案，應(yīng)填寫相應(yīng)的單位工程、分部工程、分項(xiàng)工程或與安全施工有關(guān)的工程名稱。（2）對(duì)分包單位編制的施工組織設(shè)計(jì) / （

16、專項(xiàng)）施工方案均應(yīng)由施工總承包單位按規(guī)定完成相關(guān)審批手續(xù)后，報(bào)送項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)審核。建設(shè)單位（蓋章）建設(shè)單位代表（簽字）年月日注：本表一式三份，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、建設(shè)單位、施工單位各一份。表 B.0.2 開(kāi)工報(bào)審表工程名稱：XXX（與設(shè)計(jì)文件名稱一致）編號(hào)：11致：全稱與合同使用名稱一致（建設(shè)單位）全稱與合同使用名稱一致（項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)）我方承擔(dān)的 XXX（與設(shè)計(jì)文件名稱一致） 工程，已完成相關(guān)準(zhǔn)備工作， 具備開(kāi)工條件，特此申請(qǐng)于年月日開(kāi)工，請(qǐng)予以審批。附件：證明文件資料1.LTE 設(shè)備工程開(kāi)工條件檢查記錄表設(shè)計(jì)交底和圖紙會(huì)審已完成；2、施工組織設(shè)計(jì)已由總監(jiān)理工程師簽認(rèn)；3、施工單位現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量、安全生產(chǎn)

17、管理體系已建立，管理及施工人員已到位，施工機(jī)械具備使用條件，主要工程材料已落實(shí)；4、進(jìn)場(chǎng)道路及水、電、通信等已滿足開(kāi)工要求。施工單位（蓋章）項(xiàng)目經(jīng)理（簽字）年月日審查意見(jiàn)： 同意、或不同意、或按以下要求補(bǔ)充后再報(bào)。項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（蓋章）總監(jiān)理工程師（簽字、加蓋紙業(yè)印章）年月日審批意見(jiàn)： 同意、或不同意、或按以下要求補(bǔ)充后再報(bào)。表 B.0.2開(kāi)工報(bào)審表說(shuō)明（1）表中證明文件資料是指能夠證明已具備開(kāi)工條件的相關(guān)文件資料。（2）一個(gè)工程項(xiàng)目只填報(bào)一次，如工程項(xiàng)目中含有多個(gè)單位工程且開(kāi)工時(shí)間不一致時(shí)，則每個(gè)單位工程都應(yīng)填報(bào)一次。（3）總監(jiān)理工程師應(yīng)根據(jù)本規(guī)范3.0.7條款中所列條件審核后簽署意見(jiàn)。（4）

18、本表經(jīng)總監(jiān)理工程師簽署意見(jiàn)，報(bào)建設(shè)單位同意后由總監(jiān)理工程師簽發(fā)開(kāi)工令。建設(shè)單位（蓋章）建設(shè)單位代表（簽字）年月日注：本表一式三份，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、建設(shè)單位、施工單位各一份。表 B.0.3 復(fù)工報(bào)審表工程名稱：編號(hào)：12致：（項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)）編號(hào)為（工程暫停令）所停工的部位，現(xiàn)已滿足復(fù)工條件，我方申請(qǐng)于年月日復(fù)工，請(qǐng)予以審批。附：證明文件資料附有能夠證明已具備復(fù)工條件的相關(guān)文件資料?？梢詾橄嚓P(guān)檢查記錄、有針對(duì)性的整改措施及其落實(shí)情況、會(huì)議紀(jì)要、影像資料等。施工項(xiàng)目經(jīng)理部（蓋章）項(xiàng)目經(jīng)理（簽字）年月日審查意見(jiàn)：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（蓋章）總監(jiān)理工程師（簽字）年月日審批意見(jiàn)：表 B.0.3復(fù)工報(bào)審表說(shuō)明（1）本

19、表用于工程因各種原因暫停后，具備復(fù)工條件的情形。工程復(fù)工報(bào)審時(shí)，應(yīng)附有能夠證明已具備復(fù)工條件的相關(guān)文件資料。（2）表中證明文件可以為相關(guān)檢查記錄、有針對(duì)性的整改措施及其落實(shí)情況、會(huì)議紀(jì)要、影像資料等。建設(shè)單位（蓋章）建設(shè)單位代表（簽字）年月日注：本表一式三份，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、建設(shè)單位、施工單位各一份。表 B.0.4分包單位資格報(bào)審表工程名稱：編號(hào)：13致：（項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)）經(jīng)考察，我方認(rèn)為擬選擇的（分包單位）具有承擔(dān)下列工程的施工/ 安裝資質(zhì)和能力，可以保證本工程按施工合同第條款的約定進(jìn)行施工 / 安裝。分包后，我方仍承擔(dān)本工程施工合同的全部責(zé)任。請(qǐng)予以審查。分包工程名稱（部位）分包工程量分包工程

20、合同額合計(jì)附： 1. 分包單位資質(zhì)材料2. 分包單位業(yè)績(jī)材料3. 分包單位專職管理人員和特種作業(yè)人員的資格證書4. 施工單位對(duì)分包單位的管理制度施工項(xiàng)目經(jīng)理部（蓋章）項(xiàng)目經(jīng)理（簽字）年月日審查意見(jiàn)：1、 申報(bào)材料已審核，符合相關(guān)規(guī)范和合同要求，準(zhǔn)予分包施工；2、 申報(bào)材料已審核，其中（ xx 、xx 等）不符合相關(guān)規(guī)范（或合同要求） ，暫不同意分包施工；請(qǐng)補(bǔ)充如下資料再報(bào)：專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）年月日審核意見(jiàn)：表 B.0.4分包單位資格報(bào)審表說(shuō)明（1）分包單位的名稱應(yīng)按企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照全稱填寫。（2）分包單位資質(zhì)材料包括：營(yíng)業(yè)執(zhí)照、企業(yè)資質(zhì)等級(jí)證書、安全生產(chǎn)許可文件、專職管理人員和特種作業(yè)人員

21、的資格證書等。（3）分包單位業(yè)績(jī)材料是指分包單位近三年完成的與分包工程內(nèi)容類似的工程及質(zhì)量情況。（4）施工單位的試驗(yàn)室報(bào)審可參用此表。項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（蓋章）總監(jiān)理工程師（簽字）年月日注：本表一式三份，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、建設(shè)單位、施工單位各一份。表 B.0.5施工控制測(cè)量成果報(bào)驗(yàn)表14工程名稱：編號(hào)：致：（項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)）我方已完成的施工控制測(cè)量，經(jīng)自檢合格，請(qǐng)予以查驗(yàn)。附： 1. 施工控制測(cè)量依據(jù)資料2. 施工控制測(cè)量成果表施工項(xiàng)目經(jīng)理部（蓋章）項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人（簽字）年月日審查意見(jiàn)：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（蓋章）專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）年月日注：本表一式三份，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、建設(shè)單位、施工單位各一份。表 B.0.6

22、 LTE工程材料 / 構(gòu)配件 報(bào)審表15工程名稱：XXX (與甲方立項(xiàng)工程名稱全稱一致 )編號(hào)：致： XXX監(jiān)理公司（監(jiān)理單位全稱）項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)于 年 月 日進(jìn)場(chǎng)的用于工程 部位的 ，經(jīng)我方檢驗(yàn)合格。現(xiàn)將相關(guān)資料報(bào)上，請(qǐng)予以審查。附件： 1. 工程材料 / 構(gòu)配件清單清單2. 質(zhì)量證明文件3. 自檢結(jié)果本表一式三份，建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位各一份。施工項(xiàng)目經(jīng)理部（蓋章）項(xiàng)目經(jīng)理（簽字）年月日審查意見(jiàn)：上述材料符合 / 不符合規(guī)范要求，可以 / 不可以 進(jìn)場(chǎng)在指定工程部位上使用。項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（蓋章）專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）年月日表 B.0.7隱蔽工程分項(xiàng)工程 報(bào)審 / 驗(yàn)表16工程名稱：編號(hào)：

23、致：（項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)）我方已完成工作，經(jīng)自檢合格，現(xiàn)將有關(guān)資料報(bào)上，請(qǐng)予以審查/ 驗(yàn)收。附： 隱蔽工程質(zhì)量檢驗(yàn)資料檢驗(yàn)批質(zhì)量檢驗(yàn)資料分項(xiàng)工程質(zhì)量檢驗(yàn)資料施工試驗(yàn)室證明資料其他施工項(xiàng)目經(jīng)理部（蓋章）項(xiàng)目經(jīng)理或項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人（簽字）年月日審查、驗(yàn)收意見(jiàn)：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（蓋章）專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）年月日注：本表一式二份，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、施工單位各一份。表 B.0.8分部工程報(bào)驗(yàn)表17工程名稱：編號(hào)：致：（項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)）我方已完成（分部工程），經(jīng)自檢合格，現(xiàn)將有關(guān)資料報(bào)上，請(qǐng)予以審查、驗(yàn)收。附： 分部工程質(zhì)量控制資料施工項(xiàng)目經(jīng)理部（蓋章）項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人（簽字）年月日檢查意見(jiàn)：專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）年月日驗(yàn)

24、收意見(jiàn)：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（蓋章）總監(jiān)理工程師（簽字）年月日注：本表一式三份，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、建設(shè)單位、施工單位各一份。表 B.0.9監(jiān)理通知回復(fù)單18工程名稱：編號(hào)：致：（項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)）我方接到編號(hào)為的監(jiān)理通知后，已按要求完成相關(guān)工作，請(qǐng)予以復(fù)查。附：需要說(shuō)明的情況施工項(xiàng)目經(jīng)理部（蓋章）項(xiàng)目經(jīng)理（簽字）年月日復(fù)查意見(jiàn)：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（蓋章）總/ 專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）年月日注：本表一式三份，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、建設(shè)單位、施工單位各一份。表 B.0.10單位工程竣工驗(yàn)收?qǐng)?bào)審表19工程名稱：編號(hào)：致：（項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)）我方已按施工合同要求完成工程，經(jīng)自檢合格，現(xiàn)將有關(guān)資料報(bào)上，請(qǐng)予以驗(yàn)收。附件： 1. 工程質(zhì)量驗(yàn)

25、收?qǐng)?bào)告2. 工程功能檢驗(yàn)資料施工單位（蓋章）項(xiàng)目經(jīng)理（簽字）年月日預(yù)驗(yàn)收意見(jiàn)：經(jīng)預(yù)驗(yàn)收，該工程合格 / 不合格，可以 / 不可以組織正式驗(yàn)收。項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（蓋章）總監(jiān)理工程師（簽字、加蓋執(zhí)業(yè)印章）年月日注：本表一式三份，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、建設(shè)單位、施工單位各一份。表 B.0.11工程款支付申請(qǐng)表20工程名稱：編號(hào)：致：（項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)）我方已完成工作，按施工合同約定，建設(shè)單位應(yīng)在年月日前支付該項(xiàng)工程款共（大寫）（小寫：），現(xiàn)將有關(guān)資料報(bào)上，請(qǐng)予以審核。附件：已完成工程量報(bào)表工程竣工結(jié)算證明材料相應(yīng)的支持性證明文件施工項(xiàng)目經(jīng)理部（蓋章）項(xiàng)目經(jīng)理（簽字）年月日審核意見(jiàn)：1、 經(jīng)審核施工單位應(yīng)得款為：2、

26、 本期應(yīng)扣款為：3、 本期應(yīng)付款為：附件：相應(yīng)支持性文件專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）年月日審核意見(jiàn)：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（蓋章）總監(jiān)理工程師（簽字、加蓋執(zhí)業(yè)印章）年月日審批意見(jiàn)（僅對(duì)超過(guò)一定規(guī)模的危險(xiǎn)性較大分部分項(xiàng)工程專項(xiàng)方案）：建設(shè)單位（蓋章）建設(shè)單位代表（簽字）年月日注：本表一式三份，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、建設(shè)單位、施工單位各一份；工程結(jié)算報(bào)審時(shí)本表一式四份，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、建設(shè)單位各一份、施工單位二份。表 B.0.12施工進(jìn)度計(jì)劃報(bào)審表21工程名稱：編號(hào)：致：（項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)）我方根據(jù)施工合同的有關(guān)規(guī)定，已完成工程施工進(jìn)度計(jì)劃的編制，并經(jīng)我單位技術(shù)負(fù)責(zé)人審查批準(zhǔn)，請(qǐng)予以審查。附： 施工總進(jìn)度計(jì)劃階段性進(jìn)度計(jì)劃施工

27、項(xiàng)目經(jīng)理部（蓋章）項(xiàng)目經(jīng)理（簽字）年月日審查意見(jiàn)：專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）年月日審核意見(jiàn)：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（蓋章）總監(jiān)理工程師（簽字）年月日注：本表一式三份，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、建設(shè)單位、施工單位各一份。表 B.0.13費(fèi)用索賠報(bào)審表22工程名稱：編號(hào)：致：（建設(shè)單位）（項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)）根據(jù)施工合同條款，由于的原因，我方申請(qǐng)索賠金額 （大寫），請(qǐng)予批準(zhǔn)。索賠理由：附件：索賠金額的計(jì)算證明材料施工單位（蓋章）項(xiàng)目經(jīng)理（簽字）年月日審核意見(jiàn)：不同意此項(xiàng)索賠同意此項(xiàng)索賠，索賠金額為（大寫）同意 / 不同意索賠的理由：附件：索賠金額的計(jì)算項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（蓋章）總監(jiān)理工程師（簽字、加蓋執(zhí)業(yè)印章）年月日審批意見(jiàn)：建設(shè)單位

28、（蓋章）建設(shè)單位代表（簽字）年月日注：本表一式三份，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、建設(shè)單位、施工單位各一份。表 B.0.14工程臨時(shí) / 最終延期報(bào)審表23工程名稱：編號(hào)：致：（項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)）根據(jù)施工合同（條款），由于的原因，我方申請(qǐng)工程臨時(shí) / 最終延期（日歷天），請(qǐng)予批準(zhǔn)附件：1. 工程延期依據(jù)及工期計(jì)算2. 證明材料施工項(xiàng)目經(jīng)理部（蓋章）項(xiàng)目經(jīng)理（簽字）年月日審核意見(jiàn)：同意臨時(shí) / 最終延長(zhǎng)工期（日歷天）。工程竣工日期從施工合同約定的年月日延遲到年月日。不同意延長(zhǎng)工期，請(qǐng)按約定竣工日期組織施工。項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（蓋章）總監(jiān)理工程師（簽字、加蓋執(zhí)業(yè)印章）年月日審批意見(jiàn)：建設(shè)單位（蓋章）建設(shè)單位代表（簽字）年月

29、日注：本表一式三份，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、建設(shè)單位、施工單位各一份。表 C.0.1工作聯(lián)系單24工程名稱：編號(hào)：致：發(fā)出單位（蓋章）負(fù)責(zé)人（簽字）年月日表 C.0.2工程變更單25工程名稱：編號(hào)：致：由于原因，茲提出工程變更，請(qǐng)予以審批。附件：變更內(nèi)容變更設(shè)計(jì)圖相關(guān)會(huì)議紀(jì)要其他變更提出單位（蓋章）：負(fù)責(zé)人（簽字）：年月日工程數(shù)量增 / 減費(fèi)用增/減工期變化施工項(xiàng)目經(jīng)理部（蓋章）設(shè)計(jì)單位（蓋章）項(xiàng)目經(jīng)理（簽字）設(shè)計(jì)負(fù)責(zé)人（簽字）項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（蓋章）建設(shè)單位（蓋章）總監(jiān)理工程師（簽字）負(fù)責(zé)人（簽字）注：本表一式四份，建設(shè)單位、項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、設(shè)計(jì)單位、施工單位各一份。表 C.0.3索賠意向通知書工程名稱：編

30、號(hào)：26致：根據(jù)建設(shè)工程施工合同（條款）的約定，由于發(fā)生了事件，且該事件的發(fā)生非我方原因所致。為此，我方向（單位）提出索賠要求。附件：索賠事件資料提出單位（蓋章）負(fù)責(zé)人（簽字）年月日LTE工程附加表27表 L.0.1 ：LTE設(shè)備工程開(kāi)工條件檢查記錄表基站名稱： XXX（與設(shè)計(jì)文件名稱一致）檢查人： XXX日期：年月 日檢查項(xiàng)目檢查結(jié)果備注1、饋線孔開(kāi)孔位置合格2、燈管及插座安裝位置合格3、AC屏安裝位置合格4、室外走線架及支撐桿安裝位置，天線橫擔(dān)安裝位置及數(shù)量合格5、地板是否有空鼓、顏色是否一致合格6、地網(wǎng)是否完成，工作地及防雷地間隔距離是否留出測(cè)試端口合格7、防雷扁鐵焊接及加固情況合格8、

31、饋孔與室外走線架位置是否平齊一致是9、外電是否通電通電10、封窗是否透光合格11、機(jī)房環(huán)境衛(wèi)生合格12、是否有業(yè)主投訴否13、施工單位是否進(jìn)行施工安全交底是其它：無(wú)無(wú)線主設(shè)備是否具備進(jìn)場(chǎng)條件：具備 （或不具備的原因）28表 L.0.2 ：LTE設(shè)備工程施工工藝檢查表站名 / 站號(hào)：XXX（與設(shè)計(jì)文件名稱一致）監(jiān)理員： XXX 日期： yy 年 mm 月dd 日檢查項(xiàng)目檢查內(nèi)容檢查結(jié)果備注及說(shuō)明機(jī)房環(huán)境設(shè)備安裝布線機(jī)房整齊，密封，裝修美觀，應(yīng)做到防盜防漏要求合格機(jī)房墻體無(wú)開(kāi)裂、無(wú)漏水發(fā)霉痕跡合格機(jī)房照明系統(tǒng)正常，并配備220V電源插合格座機(jī)房?jī)?nèi)至少應(yīng)配備 2 個(gè)滅火器合格租用機(jī)房?jī)?nèi)應(yīng)盡可能消除各

32、種可燃物， 自合格建機(jī)房全面禁止使用易燃材料空調(diào)、監(jiān)控系統(tǒng)正常工作，機(jī)房?jī)?nèi)溫度、合格濕度應(yīng)滿足設(shè)備正常工作要求機(jī)房?jī)?nèi)無(wú)遺留物，施工現(xiàn)場(chǎng)衛(wèi)生到位合格設(shè)備安裝位置準(zhǔn)確 , 排列應(yīng)按照施工圖設(shè)計(jì)文件要求 , 無(wú)強(qiáng)電、強(qiáng)腐蝕設(shè)備干擾，合格以不影響主設(shè)備擴(kuò)容和維護(hù)為原則。分布式基站和配套設(shè)備 , 掛墻、支架或者合格抱桿安裝 , 安裝要求牢固 , 手搖不晃動(dòng)。機(jī)柜絕緣墊板和絕緣墊片必須安裝 , 確保合格機(jī)柜與地面絕緣。基站所有暫時(shí)不使用的端口 / 插頭應(yīng)進(jìn)行合格保護(hù)處理 , 加保護(hù)帽等。設(shè)備表面應(yīng)干凈整潔 , 外部漆飾應(yīng)完好 ,合格各種銘牌標(biāo)識(shí)正確、清晰。交直流電源線、饋線、信號(hào)線分類走線，合格不糾結(jié)，線

33、纜避免接觸尖銳物體扎線方法一致，扎帶間距一致，多余扎帶合格必須修剪平整射頻電纜接頭要安裝到位 ,以避免虛假連接而導(dǎo)致天饋駐波比異常 ,影響系統(tǒng)正常合格工作。中繼電纜接頭連接必須牢固可靠 , 現(xiàn)場(chǎng)制作的電纜插頭必須按規(guī)范制作 , 壓接可合格靠, 外觀完好無(wú)損。所有電源線、地線要采用銅芯電纜 , 采用整段材料 , 中間不能有接頭并按規(guī)范要求合格進(jìn)行可靠連接。電源線及地線線鼻柄和裸線需用套管或合格絕緣膠布包裹 , 無(wú)銅線裸露。對(duì)于未安裝告警線纜的基站機(jī)房 , 設(shè)備告合格29天線、饋線防雷接地標(biāo)簽警線需接上監(jiān)控模塊 , 已安裝告警線纜的機(jī)房 , 告警線纜布放出機(jī)柜 , 綁扎于走線架上。天線應(yīng)安裝牢固，

34、 掛高、方位角、水平隔離度和垂直隔離度符合設(shè)計(jì)要求且處于合格避雷保護(hù)裝置范圍內(nèi)尾線要固定綁扎在桅桿或懸臂上合格BTS設(shè)備跳線從右側(cè)走線 , 疊加機(jī)柜跳線合格走線需美觀、整齊。所有室外站跳線、饋線接頭處均應(yīng)按 3層防水膠帶 3 層絕緣膠帶正確進(jìn)行防合格水密封處理。所有室內(nèi)站跳線與設(shè)備接頭處、 饋線和跳線接頭處做絕緣處理 , 纏熱縮套管或絕緣合格膠帶。跳線扇區(qū)及主分集連接關(guān)系正確 , 載頻互合格聯(lián)線連接關(guān)系正確 , 布放自然美觀。天饋系統(tǒng)標(biāo)簽清晰 , 標(biāo)簽按照規(guī)范粘貼正確,( 色環(huán)規(guī)范按照移動(dòng)公司規(guī)范，紅黃藍(lán)合格白）。各電源設(shè)備的保護(hù)地線嚴(yán)禁復(fù)接合格室內(nèi)走線架、金屬槽道應(yīng)與室內(nèi)接地銅排合格可靠連接接地線纜的連接必須采用銅鼻子， 并使用合格螺栓緊固屋頂走線架應(yīng)與屋頂避雷帶做可靠連接合格饋線兩端要貼標(biāo)簽，且標(biāo)牌固定于兩端明合格顯處電源架輸出端子和電源線上，應(yīng)標(biāo)出所至合格機(jī)架（或模塊）號(hào)傳輸配線架應(yīng)標(biāo)系統(tǒng)號(hào)并注明收、 發(fā)明細(xì)合格基站監(jiān)控信號(hào)采集器、傳感器標(biāo)簽齊全、合