恒天大迪事故調(diào)查報(bào)告

1、定興縣恒天大迪汽車有限公司“812”觸電事故調(diào)查報(bào)告2015年8月12日17時(shí)45分，定興縣恒天大迪汽車有限公司發(fā)生一起觸電事故，該事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失71萬(wàn)元。事故調(diào)查工作因受抗戰(zhàn)勝利七十周年紀(jì)念活動(dòng)安保工作影響，自2015年8月25日至2015年9月13臨時(shí)中止。2015年9月14日,按生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例要求，縣政府成立了由王波副縣長(zhǎng)任組長(zhǎng)、縣安監(jiān)局長(zhǎng)楊建順、縣政府辦副主任科員韓龍為副組長(zhǎng)、縣金臺(tái)經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)、縣安監(jiān)局、縣公安局、縣監(jiān)察局、縣工會(huì)等部門有關(guān)人員組成的定興縣恒天大迪汽車有限公司812觸電事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組），并邀請(qǐng)縣檢察院參加，對(duì)事故展開全面調(diào)

2、查。事故調(diào)查組按照“四不放過”和“實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則展開了工作，通過查驗(yàn)現(xiàn)場(chǎng)、調(diào)查取證，查明事故發(fā)生及事故報(bào)告經(jīng)過、事故的直接原因、人員傷亡和事故損失情況、認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議。同時(shí)針對(duì)事故暴露出的企業(yè)突出問題，提出了事故防范措施建議，現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：一、事故單位基本情況。恒天大迪汽車有限公司成立于2012年05月31日，工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào)130626000007976，注冊(cè)地址，定興縣南環(huán)路北側(cè)國(guó)泰大街東側(cè)。企業(yè)法定代表人王鐵朋。注冊(cè)資本67857113元。企業(yè)經(jīng)營(yíng)范圍為汽車車身、上裝、零部件總成、汽車配件的生產(chǎn)銷售及售后服務(wù)；大迪品牌汽

3、車銷售；專用汽車及外購(gòu)件的銷售；經(jīng)營(yíng)產(chǎn)品及技術(shù)的出口業(yè)務(wù)和本公司所需要的機(jī)械設(shè)備、零配件、原輔材料及技術(shù)的進(jìn)口業(yè)務(wù)。公司占地22萬(wàn)平方米，現(xiàn)有職工400多人，固定資產(chǎn)2.8億。公司實(shí)際控制人趙鴻濱（總經(jīng)理）。二、事故發(fā)生經(jīng)過及事故救援情況。（一）事故發(fā)生經(jīng)過。2015年8月12日16時(shí)30分左右，設(shè)備動(dòng)力科接到產(chǎn)品制造中心自卸車部門立車組報(bào)修，本工位130號(hào)、154號(hào)配電箱兩處漏電保護(hù)器出現(xiàn)故障。設(shè)備動(dòng)力科科長(zhǎng)石占良安排電工組組長(zhǎng)馬景軍帶領(lǐng)電工田玉國(guó)、紀(jì)海林于17時(shí)對(duì)故障點(diǎn)進(jìn)行搶修。三人到達(dá)工位配電箱后，馬景軍對(duì)三人工作進(jìn)行了分工，其中紀(jì)海林主修，田玉國(guó)監(jiān)護(hù)，馬景軍守護(hù)配電總閘。130號(hào)配電箱

4、很快故障排除，紀(jì)海林、田玉國(guó)二人到154號(hào)配電箱時(shí)發(fā)現(xiàn)故障配電箱距地面較高，紀(jì)海林找到兩個(gè)焊絲輪墊在腳下開始對(duì)該故障點(diǎn)進(jìn)行檢修，17時(shí)45分左右檢修完畢，紀(jì)海林摘下電工手套即讓田玉國(guó)通知馬景軍送電，由于故障點(diǎn)距離總閘較遠(yuǎn)，田玉國(guó)去向總閘方向走了十幾米發(fā)出送電口令。隨著送電口令的下達(dá)，正在從焊絲輪上下來的紀(jì)海林單腳踏空摔倒，出于自我保護(hù)的本能，紀(jì)海林的手扶向了離身體較近的配電箱，由于檢修以后配電箱未及時(shí)關(guān)閉，紀(jì)海林手接觸到了電源線，導(dǎo)致觸電事故發(fā)生。（二）事故救援情況。事故發(fā)生以后，馬景軍、田玉國(guó)對(duì)紀(jì)海林實(shí)施了胸部按壓心肺復(fù)蘇和人工呼吸。120救護(hù)車到達(dá)以后，隨車醫(yī)生在現(xiàn)場(chǎng)也對(duì)紀(jì)海林進(jìn)行了現(xiàn)場(chǎng)搶

5、救并送到了定興縣醫(yī)院急救，18時(shí)35分左右，紀(jì)海林經(jīng)搶救無(wú)效死亡。（三）事故報(bào)告情況。事故發(fā)生以后馬景軍、田玉國(guó)向公司辦公室馬慧娟和公司安委辦主任王正全報(bào)告了情況，王正全撥打120急救電話后向公司總經(jīng)理趙鴻濱、副總經(jīng)理潘志遠(yuǎn)電話做了簡(jiǎn)要匯報(bào)，公司總經(jīng)理趙鴻濱立即電話指派潘志遠(yuǎn)到醫(yī)院協(xié)調(diào)傷員搶救、王正全負(fù)責(zé)向有關(guān)部門報(bào)告。王正全根據(jù)公司領(lǐng)導(dǎo)指示向縣社保局報(bào)告了工傷發(fā)生情況，但在得知紀(jì)海林死亡以后，由于心情高度緊張，致使心臟病突發(fā)暈厥，醒來以后就投入到了事故善后處理工作，未能向政府及安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門報(bào)告。（四）事故核查情況?？h政府8月20日接到保定市安委辦舉報(bào)事故轉(zhuǎn)辦表（編號(hào)：2015024）

6、以后,縣領(lǐng)導(dǎo)高度重視,責(zé)成縣安委辦對(duì)事故舉報(bào)內(nèi)容進(jìn)行核查。經(jīng)安委辦調(diào)查核實(shí), 這是一起因工人違章引起的一般亡人事故。事故發(fā)生以后，恒天大迪汽車有限公司未按規(guī)定要求向當(dāng)?shù)卣坝嘘P(guān)部門報(bào)告?？h安委辦于2015年8月24日向縣政府及上級(jí)有關(guān)部門上報(bào)了事故核查情況。根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)勘察和調(diào)查取證，企業(yè)主要負(fù)責(zé)人在事故發(fā)生以后已安排專人向政府及有關(guān)部門報(bào)告，確無(wú)主觀上故意隱瞞生產(chǎn)安全事故的行為。該事故未能向政府及有關(guān)部門報(bào)告系該公司安委辦主任王正全個(gè)人疏漏所致。三、事故原因和性質(zhì)（一）事故直接原因?，F(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員，未按電工操作規(guī)程施工操作，在登高作業(yè)中，未采用專用梯臺(tái)且檢修完畢后未及時(shí)鎖閉配電箱的情況下，過早摘

7、掉了絕緣手套，致使肢體與電源直接接觸。（二）事故間接原因。1企業(yè)未能嚴(yán)格落實(shí)隱患排查治理工作，未按安全生產(chǎn)“五同時(shí)”工作要求進(jìn)行安全檢查，安全巡視制度的落實(shí)流于形式，致使違章行為得不到及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止。2特種作業(yè)施工管理不到位，特種作業(yè)審批制度未得到有效落實(shí)，檢修前未對(duì)作業(yè)環(huán)境進(jìn)行安全確認(rèn)。3現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)工作不到位。監(jiān)護(hù)人員未能嚴(yán)格履行監(jiān)護(hù)職責(zé)，未能及時(shí)制止操作人員違章操作行為。（三）事故性質(zhì)。經(jīng)調(diào)查組認(rèn)定，這是一起漏報(bào)的因工人違章作業(yè)、企業(yè)安全管理不到位造成的安全生產(chǎn)一般責(zé)任事故。四、事故有關(guān)責(zé)任人及責(zé)任單位處理建議（一）建議企業(yè)內(nèi)部處理人員。1田玉國(guó)，男，電工。作為施工現(xiàn)場(chǎng)指定的操作人員安全監(jiān)護(hù)

8、人，未嚴(yán)格履行安全監(jiān)護(hù)職責(zé)，現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)不到位，未及時(shí)制止違章行為，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，建議將其調(diào)離工作崗位。2馬景軍，男，設(shè)備科電工組組長(zhǎng)。作為公司電工組負(fù)責(zé)人，施工現(xiàn)場(chǎng)第一責(zé)任人，未嚴(yán)格履行安全生產(chǎn)職責(zé)，對(duì)員工安全教育不到位，未按特種作業(yè)審批制度要求對(duì)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)環(huán)境進(jìn)行安全確認(rèn)，安全巡視不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止工人違章，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任，建議企業(yè)撤消其電工組長(zhǎng)職務(wù)。3石占良，男，設(shè)備科科長(zhǎng)。作為電工組主管科長(zhǎng)，設(shè)備科安全生產(chǎn)責(zé)任人，未嚴(yán)格履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，布置工作任務(wù)時(shí)，未落實(shí)安全生產(chǎn)“五同時(shí)”制度，對(duì)電工組作業(yè)安全管理不到位，在施工現(xiàn)場(chǎng)安全巡視、檢查不到位，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接領(lǐng)導(dǎo)

9、責(zé)任，建議企業(yè)撤消其設(shè)備科科長(zhǎng)職務(wù)。4王正全，男，公司安委辦主任。作為公司安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人，未嚴(yán)格履行安全生產(chǎn)職責(zé)，致使公司特種作業(yè)管理不到位，安全生產(chǎn)隱患排查不到位，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。事故發(fā)生以后因其個(gè)人原因未向當(dāng)?shù)卣桶踩a(chǎn)監(jiān)督管理部門報(bào)告，對(duì)造成企業(yè)生產(chǎn)安全事故漏報(bào)負(fù)有直接責(zé)任。建議撤消其公司安委辦主任職務(wù)。以上四人處理結(jié)果報(bào)定興縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局備案。 （二）建議給予行政處罰人員。5趙鴻濱，男，總經(jīng)理，公司主要負(fù)責(zé)人。作為公司安全生產(chǎn)主要負(fù)責(zé)人，未嚴(yán)格履行安全生產(chǎn)職責(zé)，未嚴(yán)格督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全隱患，對(duì)企業(yè)發(fā)生安全生產(chǎn)責(zé)任事故和發(fā)生

10、生產(chǎn)安全事故漏報(bào)負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法第九十二條第一項(xiàng)和生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例第三十五條第二項(xiàng)、生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例罰款處罰暫行規(guī)定第十一條第二項(xiàng)規(guī)定合并處罰，建議定興縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局給予趙鴻濱2014年年收入70%罰款，計(jì)人民幣4.2萬(wàn)元的行政處罰 （三）對(duì)事故發(fā)生單位的行政處罰建議。恒天大迪汽車有限公司，未按中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法要求組織生產(chǎn)，未按操作規(guī)程要求組織作業(yè)，隱患排查不到位，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。在事故發(fā)生以后，未能按生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例要求報(bào)告事故，依據(jù)中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法第一百零九條第一項(xiàng)，建議由定興縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管

11、理局對(duì)該企業(yè)處以30萬(wàn)元罰款的行政處罰。五、事故防范措施建議。（一）切實(shí)加強(qiáng)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任的落實(shí)。企業(yè)要貫徹“安全第一、預(yù)防為主、綜合治理”的方針，切實(shí)抓好安全生產(chǎn)工作，建立健全并嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，尤其要針對(duì)危險(xiǎn)作業(yè)制定和完善相應(yīng)的安全技術(shù)規(guī)程；健全安全生產(chǎn)責(zé)任體系，明確各崗位的安全生產(chǎn)職責(zé)，嚴(yán)格責(zé)任追究制度；加強(qiáng)安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，提高從業(yè)人員安全意識(shí)和操作技能；嚴(yán)格特種作業(yè)人員管理，杜絕無(wú)證上崗。（二）強(qiáng)化企業(yè)安全生產(chǎn)管理“五同時(shí)”工作。企業(yè)各級(jí)管理人員要擺正生命與生產(chǎn)、效益與生產(chǎn)、安全與發(fā)展的關(guān)系。企業(yè)組織生產(chǎn)的領(lǐng)導(dǎo)在組織生產(chǎn)工作任務(wù)時(shí)，必須堅(jiān)持在計(jì)劃、布置、檢查、

12、總結(jié)、評(píng)比生產(chǎn)工作的同時(shí)進(jìn)行計(jì)劃、布置、檢查、總結(jié)、評(píng)比安全生產(chǎn)工作的原則。把安全工作落實(shí)到每一個(gè)生產(chǎn)組織管理環(huán)節(jié)中去。這是解決生產(chǎn)管理中安全與生產(chǎn)統(tǒng)一的重要原則。（三）企業(yè)要切實(shí)加強(qiáng)危險(xiǎn)作業(yè)審批制度的落實(shí)。在作業(yè)任務(wù)發(fā)布、安全環(huán)境確認(rèn)、現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)、安全巡視、施工驗(yàn)收、作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)撤離等環(huán)節(jié)上做到嚴(yán)格審批、嚴(yán)格管理、嚴(yán)格檢查。（四）深化“打非治理”和隱患排查治理。恒天大迪汽車有限公司要在全公司開展以吸取本次事故教訓(xùn)為主題的隱患排查治理活動(dòng)，動(dòng)員全體員工認(rèn)真查找本單位、本崗位的安全隱患。自上而下的形成堅(jiān)決杜絕違章指揮、違章冒險(xiǎn)作業(yè)、違反勞動(dòng)紀(jì)律的行為。 附件：定興縣恒天大迪汽車有限公司“812”觸電事故調(diào)查組人員簽名表定興縣恒天大迪汽車有限公司“812”觸電事故調(diào)查組 二一五年十二月