OSA與自主神經(jīng)PPT課件

1、 阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome,OSAHS)俗稱鼾癥,是睡眠呼吸暫停綜合征(obstructive sleep apnea,OSA)最常見(jiàn)的一種類型,主要表現(xiàn)為睡眠時(shí)打鼾并伴有呼吸表淺和/或呼吸暫停,夜間反復(fù)發(fā)生低氧血癥、高碳酸血癥和睡眠結(jié)構(gòu)紊亂。第1頁(yè)/共42頁(yè)打鼾僅僅是？第2頁(yè)/共42頁(yè) OSA 由于其與心血管疾病及代謝紊亂之間的相互作用而日益成為研究焦點(diǎn)，并被認(rèn)為是心血管疾病的一個(gè)潛在的可調(diào)控的危險(xiǎn)因素。 約1500萬(wàn)美國(guó)成人患有OSA，大部分高血壓患者和其他心血管疾病患者（包括冠心病、卒中和心房顫動(dòng)）

2、合并有OSA。 OAS參與形成冠心病、高血壓、心力衰竭及胰島素抵抗的過(guò)程。研究OAS與心血管疾病間的關(guān)系為改善預(yù)后提供了機(jī)會(huì) 。第3頁(yè)/共42頁(yè)正常睡眠對(duì)心血管的影響正常睡眠對(duì)心血管的影響 正常睡眠時(shí)心血管系統(tǒng)的工作負(fù)荷降低。 在非快動(dòng)眼睡眠（NREM）、期，體循環(huán)動(dòng)脈壓平均下降5%10%,在、期下降10%15%。一般情況下,血壓在快動(dòng)眼睡眠期(REM)的變化比NREM更明顯。第4頁(yè)/共42頁(yè)正常睡眠對(duì)心血管的影響正常睡眠對(duì)心血管的影響 REM期心電變化更為顯著。 對(duì)一組沒(méi)有器質(zhì)性心臟病的正常受試者進(jìn)行了研究發(fā)現(xiàn),在REM睡眠中有長(zhǎng)達(dá)2-9s的竇性靜止,室性異位搏動(dòng)的發(fā)生率高達(dá)50%, 室性心

3、動(dòng)過(guò)速低于4%。第5頁(yè)/共42頁(yè)正常睡眠對(duì)心血管的影響正常睡眠對(duì)心血管的影響 另一組對(duì)正常受試者的研究顯示，正常睡眠時(shí)存在明顯的心律失常,幾乎1/3的受試者有的竇性停搏, 6% 的受試者有度一型房室傳導(dǎo)阻滯。表明在正常睡眠中血壓、 心率可發(fā)生輕度下降, 并可發(fā)生心律失常。第6頁(yè)/共42頁(yè)正常睡眠期的自主神經(jīng)系統(tǒng)功能正常睡眠期的自主神經(jīng)系統(tǒng)功能 正常人自主神經(jīng)活動(dòng)具有晝夜節(jié)律性變化,白天清醒狀態(tài)以交感神經(jīng)活動(dòng)較強(qiáng),夜間睡眠后迷走神經(jīng)活動(dòng)占優(yōu)勢(shì)。 正常睡眠由非快動(dòng)眼期（NREM）和快動(dòng)眼期（REM）組成, 整夜正常睡眠可有3-6個(gè)周期,成人每個(gè)周期約 90-100min。在不同的睡眠時(shí)相存在著交感

4、-迷走神經(jīng)系統(tǒng)的活動(dòng)差異。第7頁(yè)/共42頁(yè) 與清醒狀態(tài)相比, NREM 期交感神經(jīng)活動(dòng)降低, 表現(xiàn)為血壓下降,心率減慢。 REM 睡眠中交感神經(jīng)的活動(dòng)超過(guò)清醒時(shí)的水平, 使血壓、心率水平和清醒時(shí)基本相似。 觀察睡眠過(guò)程中不同睡眠期及階段中HR及HRV,可用于評(píng)估被試對(duì)象的交感和副交感神經(jīng)的張力狀態(tài)。第8頁(yè)/共42頁(yè) Scholz等發(fā)現(xiàn)：REM 期 LF/HF增加,表現(xiàn)為 REM 期 交感神經(jīng)活動(dòng)占優(yōu)勢(shì), 在REM 期之前的15min HF/LF增加, REM 后期交感神經(jīng)活性達(dá)高峰。 Toscanil等發(fā)現(xiàn)：在睡眠的NREM 、期, LF/HF逐漸降低, HF成分增加, 表明在慢波睡眠時(shí)主要表

5、現(xiàn)為副交感神經(jīng)活性增強(qiáng), 在醒覺(jué)、NREM期和REM期, LF/HF 值相似且接近1。第9頁(yè)/共42頁(yè) OSA患者由于長(zhǎng)期反復(fù)的通氣不足造成低氧血癥、高碳酸血癥等多種不良后果，這嚴(yán)重?cái)_亂了機(jī)體內(nèi)環(huán)境和代謝過(guò)程。 這些病理性后果通過(guò)多種途徑參與了心血管疾病的發(fā)病過(guò)程。自主神經(jīng)功能紊亂是其中之一。第10頁(yè)/共42頁(yè)OSAOSA可通過(guò)多種機(jī)制誘發(fā)心血管疾病可通過(guò)多種機(jī)制誘發(fā)心血管疾病血管活性物質(zhì)內(nèi)皮功能障礙炎癥反應(yīng)氧化應(yīng)激胰島素抵抗血栓形成OSAS心血管變異自主神經(jīng)功能紊亂胸內(nèi)壓改變第11頁(yè)/共42頁(yè)OSAOSA影響自主神經(jīng)功能的臨床證據(jù)影響自主神經(jīng)功能的臨床證據(jù) 心率震蕩（HRT）是反映心臟自主神

6、經(jīng)活動(dòng)的無(wú)創(chuàng)指標(biāo)，Yang等發(fā)現(xiàn)OSA患者夜間的震蕩斜率（TS）與呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）呈負(fù)相關(guān)。這反映了OSA的病情越重自主神經(jīng)損害程度也越深。 在同一研究中，OSA患者的HRV卻沒(méi)有明確變化。HRT可能較HRV更容易檢測(cè)到OSA患者的自主神經(jīng)損害。第12頁(yè)/共42頁(yè)OSAOSA影響自主神經(jīng)功能的臨床證據(jù)影響自主神經(jīng)功能的臨床證據(jù) 盡管有報(bào)道稱肥胖者交感神經(jīng)活性增加，但Narkiewicz等發(fā)現(xiàn)肥胖本身對(duì)交感神經(jīng)活性 沒(méi)有影響，而合并OSA的肥胖者交感神經(jīng)活性 增高。 Xu等的研究結(jié)果是：OSA患者的尿兒茶酚胺含 量增加，而血乙二腈水平下降。乙二腈降低 與心源性死亡率與糖耐量異常相關(guān)。

7、第13頁(yè)/共42頁(yè)OSAOSA導(dǎo)致自主神經(jīng)紊亂的機(jī)制導(dǎo)致自主神經(jīng)紊亂的機(jī)制 (1)腦干中樞的心臟呼吸匹配 (2)肺牽張反射興奮迷走神經(jīng) (3)壓力反射提高迷走神經(jīng)神經(jīng)張力 (4)心肺感受器興奮引起交感神經(jīng)緊張性降低，迷走神經(jīng)緊張性增加 (5)通氣存在時(shí), 低氧和高碳酸對(duì)外周化學(xué)感受器的聯(lián)合作用使交感興奮性的增加。第14頁(yè)/共42頁(yè)OSAOSA患者自主神經(jīng)系統(tǒng)功能的改變患者自主神經(jīng)系統(tǒng)功能的改變 呼吸暫停時(shí)：PaO2 PCO2 血液pH 迷走神經(jīng)興奮 心率降低 HRV中HF。 呼吸恢復(fù)后, 血液中PaCO2,呼吸深快, 血壓,HRV,交感神經(jīng)張力。 副交感神經(jīng)張力為主轉(zhuǎn)變?yōu)榻桓猩窠?jīng)張力為主的過(guò)程

8、是 OSAS對(duì)自主神經(jīng)影響的典型特征。 第15頁(yè)/共42頁(yè) 上述5種機(jī)制中1-4引起迷走神經(jīng)興奮，5引起交感神經(jīng)興奮。它們相互影響,共同決定自主神經(jīng)活動(dòng)的“凈效應(yīng)”,但何種機(jī)制占主導(dǎo),危險(xiǎn)度大小仍待研究。 大多證據(jù)表明交感興奮性增強(qiáng)就可能發(fā)生致命性惡性心律失常,加重其他心臟疾病,增加其他惡性事件的發(fā)生率。第16頁(yè)/共42頁(yè) OSA自主神經(jīng)功能失調(diào), 可能與心血管并發(fā)癥的病理生理有聯(lián)系。OSA 死亡率增加主要與其心血管危險(xiǎn)事件發(fā)生率高有關(guān)。 在副交感神經(jīng)和交感神經(jīng)的興奮性交替的過(guò)程中, 可觸發(fā)心肌異位激動(dòng), 這是引起患者猝死的主要原因。第17頁(yè)/共42頁(yè) OSA所導(dǎo)致的自主神經(jīng)功能紊亂不僅體現(xiàn)在

9、無(wú)創(chuàng)指標(biāo)的改變上，神經(jīng)遞質(zhì)也有改變。 研究發(fā)現(xiàn),在OSAHS患者體內(nèi)多種交感神經(jīng)遞質(zhì)如兒茶酚胺、5 -羥色胺、神經(jīng)肽 Y、P物質(zhì)、降鈣素基因相關(guān)肽等的含量均發(fā)生了變化。第18頁(yè)/共42頁(yè) 3. 降鈣素基因相關(guān)肽 (CGRP) CGRP是辣椒素敏感感覺(jué)神經(jīng)中主要的神經(jīng)遞質(zhì),廣泛分布在神經(jīng)和心血管系統(tǒng)。交感神經(jīng)興奮時(shí), CGRP與交感縮血管神經(jīng)肽NPY和NE有著相反的調(diào)節(jié)機(jī)制,在 高血壓的發(fā)生、發(fā)展、維持階段都起著重要的作用。第19頁(yè)/共42頁(yè) 單胺類神經(jīng)遞質(zhì)的變化單胺類神經(jīng)遞質(zhì)的變化 1. 兒茶酚胺 (CA) CA是一種含有兒茶酚和胺基的神經(jīng)類物質(zhì)。OSA患者交感神經(jīng)者體內(nèi) CA的含量升高,而且

10、經(jīng)持續(xù)氣道正壓通氣 (CPAP)充分治療后 ,血漿和尿液 CA水平明顯下降。 郭兮恒等發(fā)現(xiàn)OSA患者尿中兒茶酚胺含量失去了正常的晝夜規(guī)律, 夜尿中兒茶酚胺含量明顯增加。第20頁(yè)/共42頁(yè) OSA患者交感神經(jīng)興奮時(shí), CA分泌增高不僅可以通過(guò)多種途徑參與心血管疾病的病理進(jìn)程 ,而且還與糖、脂代謝紊亂的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)。因此, CA在OSA及其相關(guān)疾病的研究中具有重要的臨床意義。第21頁(yè)/共42頁(yè) 2. 5 -羥色胺(5-HT) 5-HT是一種與睡眠及呼吸密切相關(guān)的神經(jīng)遞質(zhì),廣泛分布于人體中樞及周圍組織中,其中中樞興奮性5-HT能效應(yīng)可以維持醒覺(jué)和睡眠狀態(tài)下上呼吸道張力,外周血中的5-HT則可能

11、與上呼吸道閉塞和睡眠呼吸暫停有關(guān)。第22頁(yè)/共42頁(yè) 研究發(fā)現(xiàn), OSA患者CA濃度改變的同時(shí), 5-HT亦隨之釋放,并與舌下神經(jīng)核的 5-HT 2A、2C受體結(jié)合, 調(diào)節(jié)頦舌肌的收縮,直接影響上氣道的塌陷性和OSA的發(fā)生。 由于5-HT具有血壓調(diào)節(jié)功能,高血壓 (HTN)合并OSA患者血漿5-HT濃度與單純高血壓組相比較有明顯升高,并隨疾病的嚴(yán)重程度而改變。第23頁(yè)/共42頁(yè) 神經(jīng)肽類遞質(zhì)神經(jīng)肽類遞質(zhì) 1.神經(jīng)肽 Y(NPY) NPY是一種與NE共存于交感神經(jīng)的分泌囊泡的中樞神經(jīng)遞質(zhì),當(dāng)交感神經(jīng)腎上腺活性增強(qiáng)時(shí),兩者在交感神經(jīng)末梢大量釋放,呈顯著的協(xié)同關(guān)系,且 NPY有加強(qiáng)CA的作用。因此推

12、測(cè),OSAHS患者血漿 CA含量升高的同時(shí), NPY含量水平也增加。第24頁(yè)/共42頁(yè) 在校正肥胖等影響因素后, OSA患者血漿 NPY水平是升高的,而且,在給予 CPAP治療后 ,可使血漿 NPY水平下降,進(jìn)一步驗(yàn)證了上述觀點(diǎn)。 NPY與多種疾病密切相關(guān),尤其是在心、腦血管及多種代謝性疾病中發(fā)揮重要作用。已有研究發(fā)現(xiàn),在OSA合并 高血壓的患者血漿中,NPY的水平比血壓正常的 OSA患者增加更為明顯。第25頁(yè)/共42頁(yè)2. P物質(zhì)(SP) SP是一種由 11個(gè)氨基酸組成的感覺(jué)神經(jīng)肽。 OSA患者咽組織中 SP表達(dá)強(qiáng)度比對(duì)照組明顯增加。 SP通過(guò)神經(jīng)源性炎癥使咽組織中小血管通透性增加,唾液腺腺

13、泡分泌增加,腺導(dǎo)管收縮,從而導(dǎo)致患者咽腔組織腫脹,引起咽腔狹,進(jìn)一步加重OSA患者缺氧和高碳酸血癥。 第26頁(yè)/共42頁(yè) OSA患者血漿及咽部組織中 CGRP的含量降低,而且,血漿中 CGRP降低的程度與呼吸暫停嚴(yán)重的程度呈正相關(guān)。 急性缺氧時(shí)CGRP釋放是增加的,但是當(dāng)OSA患者因長(zhǎng)期缺氧,內(nèi)皮細(xì)胞受損,內(nèi)皮素(ET)合成和釋放增多。這時(shí)CGRP便隨之升高,來(lái)拮抗ET使兩者處于動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)。第27頁(yè)/共42頁(yè)自主神經(jīng)紊亂與心血管疾病自主神經(jīng)紊亂與心血管疾病 業(yè)已證實(shí)，OSA導(dǎo)致心血管損害的風(fēng)險(xiǎn)增加,高血壓、冠狀動(dòng)脈性心臟病(冠心病)、心力衰竭的發(fā)生率升高。 OSA引起的交感神經(jīng)功能亢進(jìn)可以直

14、接參與多種心臟疾病的發(fā)生與發(fā)展過(guò)程。第28頁(yè)/共42頁(yè)OSAOSA的自主神經(jīng)損害與高血壓的自主神經(jīng)損害與高血壓 目前 OSAS引起血壓升高的確切機(jī)制仍未完全闡明。許多證據(jù)表明, 交感神經(jīng)興奮可能對(duì) OSA患者血壓的升高起到了比較重要的作用。 研究表明未治療的OSA患者的交感神經(jīng)興奮性在睡眠及清醒狀態(tài)都是增高的,其血漿及尿液中的兒茶酚胺也增高。這一發(fā)現(xiàn)亦支持了交感神經(jīng)在 OSA 患者中高血壓形成的作用。 有效的CPAP 呼吸機(jī)治療后,可以明顯降低交感神經(jīng)的興奮性。第29頁(yè)/共42頁(yè)OSAOSA的自主神經(jīng)損害與高血壓的自主神經(jīng)損害與高血壓 Mills等的研究表明 OSA 患者存在著血管的 腎上腺素

15、受體敏感性下降的情況,且在缺氧狀態(tài)時(shí)尤為明顯。 OSA對(duì)血壓的影響與OSA的嚴(yán)重程度成正比。 且OSA患者SDNN、PNN50、RMSSD的降低程度隨OSA的程度加重而加重。 由此可見(jiàn)，OSA的病情越重其自主神經(jīng)損害的程度也越重，血壓升高也越明顯。第30頁(yè)/共42頁(yè)交感神經(jīng)與高血壓交感神經(jīng)與高血壓 1. 通過(guò)刺激細(xì)胞和血管平滑肌細(xì)胞生長(zhǎng),加快伴有高血壓疾病的心血管結(jié)構(gòu)的改變； 2. 通過(guò)改變血液動(dòng)力學(xué)而加速動(dòng)脈粥樣硬化過(guò)程； 3. 增加心肌耗氧量及外周血管阻力。第31頁(yè)/共42頁(yè)交感神經(jīng)與高血壓交感神經(jīng)與高血壓 交感神經(jīng)對(duì)高血壓的靶器官損害也有不良影響。 交感神經(jīng)激活可使腎細(xì)小動(dòng)脈硬化,最終引

16、起腎單位萎縮、消失。 交感神經(jīng)激活可使視網(wǎng)膜動(dòng)脈硬化、腦小動(dòng)脈硬化 ,從而造成腦軟化、卒中、出血及急性腦水腫等。第32頁(yè)/共42頁(yè)OSAOSA的自主神經(jīng)損害與冠心病的自主神經(jīng)損害與冠心病 OSAS患者睡眠過(guò)程中反復(fù)發(fā)作的呼吸暫停、微覺(jué)醒等睡眠結(jié)構(gòu)的改變,伴有的低氧血癥、高碳酸血癥, 影響腦干及心血管中樞,從而使交感神經(jīng)張力增加,心率增快, 全身血管阻力增加, 心臟氧耗增加,導(dǎo)致心肌的缺血缺氧。 交感神經(jīng)興奮易誘發(fā)冠狀動(dòng)脈痙攣,如果冠狀動(dòng)脈血管內(nèi)壁本身存在不穩(wěn)定斑塊,血管收縮作用于斑塊,易使斑塊破裂,引起急性冠脈綜合征。第33頁(yè)/共42頁(yè)OSAOSA的自主神經(jīng)損害與冠心病的自主神經(jīng)損害與冠心病

17、交感神經(jīng)激活可引起氧化應(yīng)激和炎癥反應(yīng)，氧化應(yīng)激和炎癥反應(yīng)可導(dǎo)致C反應(yīng)蛋白，纖維蛋白原，白介素6，黏附因子升高。這些因子作用于冠脈引起冠心病。 氧化應(yīng)激還易引起斑塊破裂和內(nèi)皮損傷，胰島素抵抗，左室肥厚。脂肪代謝紊亂。這些都是冠心病的易患因素。第34頁(yè)/共42頁(yè)OSAOSA的自主神經(jīng)損害與心衰的自主神經(jīng)損害與心衰 OSA引發(fā)心律失常的機(jī)制之一是患者在睡眠期間反復(fù)發(fā)生的呼吸暫停和低氧血癥，造成患者的頻繁覺(jué)醒，從而影響了自主神經(jīng)張力。呼吸暫停早期迷走神經(jīng)興奮，并在呼吸暫停即將結(jié)束時(shí)達(dá)到高峰；當(dāng)呼吸氣流恢復(fù)覺(jué)醒發(fā)生時(shí)，由極度迷走神經(jīng)興奮突然轉(zhuǎn)變?yōu)榻桓猩窠?jīng)興奮。第35頁(yè)/共42頁(yè)OSAOSA的自主神經(jīng)損害

18、與心衰的自主神經(jīng)損害與心衰 交感神經(jīng)對(duì)心衰的不良作用如下： 1. 去甲腎上腺素對(duì)心肌細(xì)胞有直接毒性作用，促進(jìn)心肌細(xì)胞肥大與纖維化 2. 引起冠脈痙攣，提高心率，增加心肌氧耗，加劇心肌缺血和能量缺乏，增加惡性心律失常的發(fā)生。 3. 增加心肌細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度，造成鈣超載，增加心肌細(xì)胞損傷，發(fā)生心室重構(gòu) 4. 促進(jìn)心肌細(xì)胞凋亡； 5. 激活RAAS，導(dǎo)致鈉潴留，增加心臟負(fù)荷 6.降低1 受體表達(dá)，降低1 受體功能第36頁(yè)/共42頁(yè)OSAOSA的自主神經(jīng)損害與心律失常的自主神經(jīng)損害與心律失常 OSA 患者呼吸暫停早期迷走神經(jīng)興奮, 終末期由極度興奮隨著呼吸恢復(fù)轉(zhuǎn)變?yōu)榻桓猩窠?jīng)興奮, 引起心率和血壓反復(fù)迅速的減速、加速和減壓、加壓, 當(dāng)呼吸暫停終止即刻心率增快和收縮壓升高, 心肌的需氧和動(dòng)脈血氧降低不匹配,發(fā)生暫時(shí)性心肌缺血, 易使心肌受損, 常發(fā)生心律失常,是引起心律失常的重要原因之一。第37頁(yè)/共42頁(yè) Valencia Flores等發(fā)現(xiàn)肥胖患者中 OSA發(fā)病率高,在有嚴(yán)重睡眠呼吸暫停(AHI65)以及嚴(yán)重低氧血癥(SaO265%)的OSAS患者中,其心律失常發(fā)生率明顯增高。第38頁(yè)/共42頁(yè)交感神經(jīng)與惡性心律失常的關(guān)系交感神經(jīng)與惡性心律失常的關(guān)系 受體激動(dòng)的使細(xì)胞內(nèi)鈣濃度增加 ,造成異位興奮點(diǎn)的興奮性增加及早期后