1糖皮質(zhì)激素作用機(jī)制及臨床應(yīng)用概述

1、北京協(xié)和醫(yī)院北京協(xié)和醫(yī)院 曾正陪曾正陪 沈悌沈悌 糖皮質(zhì)激素的臨床使用糖皮質(zhì)激素的臨床使用 總總 論論 n腎上腺皮質(zhì)激素來源腎上腺皮質(zhì)激素來源n腎上腺皮質(zhì)激素分類腎上腺皮質(zhì)激素分類n腎上腺糖皮質(zhì)激素的生理作用腎上腺糖皮質(zhì)激素的生理作用n腎上腺糖皮質(zhì)激素的藥理作用腎上腺糖皮質(zhì)激素的藥理作用n腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物適應(yīng)證腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物適應(yīng)證n腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物使用禁忌癥腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物使用禁忌癥n糖皮質(zhì)激素應(yīng)用的不良反應(yīng)及處理對(duì)策糖皮質(zhì)激素應(yīng)用的不良反應(yīng)及處理對(duì)策n腎上腺皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用的基本原則腎上腺皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用的基本原則 糖皮質(zhì)激素的臨床使用糖皮質(zhì)激素的臨床使

2、用 總總 論論 腎上腺皮質(zhì)激素來源腎上腺皮質(zhì)激素來源n天然的腎上腺皮質(zhì)激素天然的腎上腺皮質(zhì)激素(adrenocortical hormones) 腎上腺皮質(zhì)細(xì)胞利用血中膽固醇合成腎上腺皮質(zhì)細(xì)胞利用血中膽固醇合成c c2121甾體甾體 屬于類固醇激素屬于類固醇激素( (甾體激素甾體激素) )n作為藥物作為藥物,人工合成的腎上腺皮質(zhì)激素人工合成的腎上腺皮質(zhì)激素,分為兩類分為兩類: 與天然結(jié)構(gòu)類似的化合物與天然結(jié)構(gòu)類似的化合物 對(duì)天然產(chǎn)物進(jìn)行改構(gòu)的化合物對(duì)天然產(chǎn)物進(jìn)行改構(gòu)的化合物 天然腎上腺糖皮質(zhì)激素結(jié)構(gòu)天然腎上腺糖皮質(zhì)激素結(jié)構(gòu)氫化可的松氫化可的松n腎上腺皮質(zhì)激素來源腎上腺皮質(zhì)激素來源n腎上腺皮質(zhì)激

3、素分類腎上腺皮質(zhì)激素分類n腎上腺糖皮質(zhì)激素的生理作用腎上腺糖皮質(zhì)激素的生理作用n腎上腺糖皮質(zhì)激素的藥理作用腎上腺糖皮質(zhì)激素的藥理作用n腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物適應(yīng)證腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物適應(yīng)證n腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物使用禁忌癥腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物使用禁忌癥n腎上腺皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用的基本原則腎上腺皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用的基本原則腎上腺皮質(zhì)激素分類腎上腺皮質(zhì)激素分類按生理功能分類按生理功能分類n腎上腺糖皮質(zhì)激素腎上腺糖皮質(zhì)激素(glucocorticoids) 正常人體內(nèi)主要為皮質(zhì)醇正常人體內(nèi)主要為皮質(zhì)醇(cortisol 考的索考的索), 又稱氫化又稱氫化可的松可的松 (hydrocort

4、isone) 健康成人每天分泌量為健康成人每天分泌量為1525 mg 合成和分泌主要受垂體分泌的促腎上腺皮質(zhì)激素合成和分泌主要受垂體分泌的促腎上腺皮質(zhì)激素(adrenocorticotropic hormone, acth)調(diào)節(jié)調(diào)節(jié)n腎上腺鹽皮質(zhì)激素腎上腺鹽皮質(zhì)激素(mineralocorticoids) 主要為醛固酮主要為醛固酮(aldosterone), 去氧皮質(zhì)酮去氧皮質(zhì)酮(deoxycortone)和皮質(zhì)酮和皮質(zhì)酮 (corticosterone) 健康成人每天醛固酮分泌量為健康成人每天醛固酮分泌量為200 g 在體內(nèi)有很強(qiáng)的保鈉排鉀作用在體內(nèi)有很強(qiáng)的保鈉排鉀作用 腎上腺皮質(zhì)激素分類腎

5、上腺皮質(zhì)激素分類 按合成激素的結(jié)構(gòu)分類按合成激素的結(jié)構(gòu)分類n人工合成人工合成的的類似天然類似天然的腎上腺糖皮質(zhì)激素的腎上腺糖皮質(zhì)激素 氫化可的松（皮質(zhì)醇、可的索）氫化可的松（皮質(zhì)醇、可的索）n人工合成并人工合成并改變結(jié)構(gòu)改變結(jié)構(gòu)的腎上腺糖皮質(zhì)激素的腎上腺糖皮質(zhì)激素 醋酸可的松醋酸可的松(cortisone acetate) 可的松可的松(cortisone, 考的松考的松,皮質(zhì)素皮質(zhì)素) 醋酸潑尼松醋酸潑尼松(prednisone acetate,強(qiáng)的松強(qiáng)的松) 潑尼松龍潑尼松龍(prednisolone, 強(qiáng)的松龍強(qiáng)的松龍, 氫化潑尼松氫化潑尼松) 甲基潑尼松龍甲基潑尼松龍(methylpr

6、ednisolone,甲基強(qiáng)的松龍甲基強(qiáng)的松龍,甲強(qiáng)龍甲強(qiáng)龍) 曲安西龍曲安西龍(triamcinolone,去炎松去炎松) 曲安奈德曲安奈德(triamcinolone acetonide, 曲安縮松曲安縮松) 地塞米松地塞米松(dexamethasone, 氟美松氟美松) 倍他米松倍他米松(betamethasone) 帕拉米松帕拉米松(paramethasone) 氟西奈德氟西奈德(fluocinolone acetonide, 氟輕松氟輕松, 膚輕松膚輕松)等等 與糖皮質(zhì)激素受體結(jié)合的能力強(qiáng)于天然氫化可的松，如曲安西龍、與糖皮質(zhì)激素受體結(jié)合的能力強(qiáng)于天然氫化可的松，如曲安西龍、 倍他米

7、松、地塞米松分別較氫化可的松強(qiáng)倍他米松、地塞米松分別較氫化可的松強(qiáng)2、5、7倍倍 人工合成的腎上腺糖皮質(zhì)激素的特點(diǎn)人工合成的腎上腺糖皮質(zhì)激素的特點(diǎn)n與血漿皮質(zhì)激素結(jié)合球蛋白與血漿皮質(zhì)激素結(jié)合球蛋白(cbg)結(jié)合較少，結(jié)合較少，游離部分多；游離部分多；n在血漿和組織中的半衰期較長，作用較持久；在血漿和組織中的半衰期較長，作用較持久；n生物活性較天然腎上腺糖皮質(zhì)激素強(qiáng)，增強(qiáng)了生物活性較天然腎上腺糖皮質(zhì)激素強(qiáng)，增強(qiáng)了抗炎或免疫抑制作用，減輕了水、鈉潴留等不抗炎或免疫抑制作用，減輕了水、鈉潴留等不良反應(yīng)。良反應(yīng)。腎上腺皮質(zhì)激素分類腎上腺皮質(zhì)激素分類n人工合成的腎上腺鹽皮質(zhì)激素人工合成的腎上腺鹽皮質(zhì)激素

8、 醋酸氟氫可的松醋酸氟氫可的松(fludrocortisone acetate)(fludrocortisone acetate) 醋酸去氧皮質(zhì)酮醋酸去氧皮質(zhì)酮(deoxycortone acetate) (deoxycortone acetate) 氟氫可的松為氫化可的松的氟化衍生物氟氫可的松為氫化可的松的氟化衍生物 常用劑量主要為鹽皮質(zhì)激素而無明顯糖皮質(zhì)激常用劑量主要為鹽皮質(zhì)激素而無明顯糖皮質(zhì)激 素作用素作用 抗炎作用為氫化可的松的抗炎作用為氫化可的松的1515倍倍 水鹽代謝作用為氫化可的松的水鹽代謝作用為氫化可的松的100100- -125125倍倍腎上腺糖皮質(zhì)激素分類腎上腺糖皮質(zhì)激素分

9、類按作用持續(xù)時(shí)間分類按作用持續(xù)時(shí)間分類n短效藥物短效藥物 氫化可的松和可的松，作用時(shí)間為氫化可的松和可的松，作用時(shí)間為8-12小時(shí)小時(shí)n中效藥物中效藥物 潑尼松、潑尼松龍、甲基潑尼松龍潑尼松、潑尼松龍、甲基潑尼松龍 作用時(shí)間為作用時(shí)間為12-36小時(shí)小時(shí)n長效藥物長效藥物 地塞米松、倍他米松，作用時(shí)間為地塞米松、倍他米松，作用時(shí)間為36-54小時(shí)小時(shí)按給藥途徑分類按給藥途徑分類n口服、注射、吸入、局部外用口服、注射、吸入、局部外用n腎上腺皮質(zhì)激素來源腎上腺皮質(zhì)激素來源n腎上腺皮質(zhì)激素分類腎上腺皮質(zhì)激素分類n腎上腺糖皮質(zhì)激素的生理作用腎上腺糖皮質(zhì)激素的生理作用n腎上腺糖皮質(zhì)激素的藥理作用腎上腺糖

10、皮質(zhì)激素的藥理作用n腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物適應(yīng)證腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物適應(yīng)證n腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物使用禁忌癥腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物使用禁忌癥n腎上腺皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用的基本原則腎上腺皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用的基本原則腎上腺糖皮質(zhì)激素的生理作用腎上腺糖皮質(zhì)激素的生理作用生理劑量腎上腺糖皮質(zhì)激素維持生命生理劑量腎上腺糖皮質(zhì)激素維持生命, , 影響糖、蛋白質(zhì)、影響糖、蛋白質(zhì)、脂肪、水、電解質(zhì)等物質(zhì)代謝過程及多種組織器官的功能脂肪、水、電解質(zhì)等物質(zhì)代謝過程及多種組織器官的功能n糖代謝糖代謝-機(jī)體調(diào)節(jié)糖代謝的重要激素之一機(jī)體調(diào)節(jié)糖代謝的重要激素之一 升高血糖的機(jī)制：升高血糖的機(jī)制： 抑制外周組織對(duì)葡

11、萄糖的利用抑制外周組織對(duì)葡萄糖的利用 增加肝臟葡萄糖異生作用，提供糖異生所需底物增加肝臟葡萄糖異生作用，提供糖異生所需底物 促進(jìn)肝糖原合成，增加肝糖原和肌糖原含量促進(jìn)肝糖原合成，增加肝糖原和肌糖原含量 減慢葡萄糖氧化分解過程減慢葡萄糖氧化分解過程 腎上腺糖皮質(zhì)激素過多可出現(xiàn)類固醇性糖尿病腎上腺糖皮質(zhì)激素過多可出現(xiàn)類固醇性糖尿病, , 缺乏則可發(fā)生低血糖反應(yīng)缺乏則可發(fā)生低血糖反應(yīng)腎上腺糖皮質(zhì)激素的生理作用腎上腺糖皮質(zhì)激素的生理作用n蛋白質(zhì)代謝蛋白質(zhì)代謝 促進(jìn)蛋白質(zhì)分解代謝促進(jìn)蛋白質(zhì)分解代謝 抑制蛋白質(zhì)合成，導(dǎo)致負(fù)氮平衡抑制蛋白質(zhì)合成，導(dǎo)致負(fù)氮平衡 長期過量的腎上腺糖皮質(zhì)激素可引起嚴(yán)重的肌肉萎縮、

12、骨質(zhì)疏松、傷口愈合延緩， 影響兒童生長n脂肪代謝脂肪代謝 促進(jìn)脂肪分解促進(jìn)脂肪分解- 直接或通過增強(qiáng)兒茶酚胺和生長激素的脂肪分解直接或通過增強(qiáng)兒茶酚胺和生長激素的脂肪分解 增加血中游離脂肪酸含量增加血中游離脂肪酸含量 升高血糖后刺激胰島素分泌，促進(jìn)脂肪合成，增加體內(nèi)升高血糖后刺激胰島素分泌，促進(jìn)脂肪合成，增加體內(nèi) 總脂肪量總脂肪量 超生理濃度的腎上腺糖皮質(zhì)激素可改變體脂分布，形成滿月臉和向心性肥胖腎上腺糖皮質(zhì)激素的生理作用腎上腺糖皮質(zhì)激素的生理作用水和電解質(zhì)代謝水和電解質(zhì)代謝n生理濃度促進(jìn)鈉再吸收和鉀、鈣、磷排泌，生理濃度促進(jìn)鈉再吸收和鉀、鈣、磷排泌，有較弱的腎上腺鹽皮質(zhì)激素樣保鈉排鉀作有較弱

13、的腎上腺鹽皮質(zhì)激素樣保鈉排鉀作用用n腎上腺糖皮質(zhì)激素過多時(shí)與11-羥類固醇脫氫酶結(jié)合達(dá)飽和,故可與鹽皮質(zhì)激素受體結(jié)合，促進(jìn)腎遠(yuǎn)曲小管鈉、鉀交換，導(dǎo)致水、鈉潴留和鉀丟失n腎上腺糖皮質(zhì)激素過多使組織蛋白質(zhì)分解增強(qiáng),使鉀從細(xì)胞內(nèi)釋出n腎上腺皮質(zhì)激素來源腎上腺皮質(zhì)激素來源n腎上腺皮質(zhì)激素分類腎上腺皮質(zhì)激素分類n腎上腺糖皮質(zhì)激素的生理作用腎上腺糖皮質(zhì)激素的生理作用n腎上腺糖皮質(zhì)激素的藥理作用腎上腺糖皮質(zhì)激素的藥理作用n腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物適應(yīng)證腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物適應(yīng)證n腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物使用禁忌癥腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物使用禁忌癥n腎上腺皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用的基本原則腎上腺皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)

14、用的基本原則腎上腺糖皮質(zhì)激素的藥理作用腎上腺糖皮質(zhì)激素的藥理作用抗炎作用抗炎作用-藥理劑量藥理劑量n 抑制感染性和非感染性炎性反應(yīng)抑制感染性和非感染性炎性反應(yīng)n 對(duì)抗物理、化學(xué)、生理、免疫所致炎性反應(yīng)對(duì)抗物理、化學(xué)、生理、免疫所致炎性反應(yīng)n 減輕或防止急性炎癥期的炎性滲出、水腫和減輕或防止急性炎癥期的炎性滲出、水腫和 炎癥細(xì)胞浸潤炎癥細(xì)胞浸潤n 減輕和防止炎癥后期的纖維化、粘連及瘢痕減輕和防止炎癥后期的纖維化、粘連及瘢痕 形成形成糖皮質(zhì)激素抗炎作用的分子機(jī)理糖皮質(zhì)激素抗炎作用的分子機(jī)理目前研究認(rèn)為目前研究認(rèn)為:糖皮質(zhì)激素抗炎作用的分子機(jī)理糖皮質(zhì)激素抗炎作用的分子機(jī)理有兩條途徑有兩條途徑:n 基

15、因組信號(hào)傳遞基因組信號(hào)傳遞 ( (細(xì)胞核內(nèi)細(xì)胞核內(nèi) dnadna調(diào)節(jié)調(diào)節(jié)) )n 非基因組激活非基因組激活 ( (胞獎(jiǎng)漿內(nèi)胞獎(jiǎng)漿內(nèi)nono合成酶活化合成酶活化) ) 最終誘導(dǎo)產(chǎn)生抗炎蛋白最終誘導(dǎo)產(chǎn)生抗炎蛋白引自引自n engl j med2005,353:1711腎上腺糖皮質(zhì)激素的藥理作用腎上腺糖皮質(zhì)激素的藥理作用免疫抑制作用免疫抑制作用n抑制巨噬細(xì)胞對(duì)抗原的吞噬和處理，減弱對(duì)抗抑制巨噬細(xì)胞對(duì)抗原的吞噬和處理，減弱對(duì)抗 原的反應(yīng)原的反應(yīng)n抑制細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)和遲發(fā)性過敏反應(yīng)抑制細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)和遲發(fā)性過敏反應(yīng)n減少減少t t淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞、嗜酸性細(xì)胞數(shù)目，淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞、嗜酸性細(xì)胞

16、數(shù)目， 降低免疫球蛋白與細(xì)胞表面受體的結(jié)合能力降低免疫球蛋白與細(xì)胞表面受體的結(jié)合能力n抑制白介素的合成與釋放，降低抑制白介素的合成與釋放，降低t t淋巴細(xì)胞向淋淋巴細(xì)胞向淋 巴母細(xì)胞轉(zhuǎn)化，抑制原發(fā)免疫反應(yīng)的擴(kuò)展巴母細(xì)胞轉(zhuǎn)化，抑制原發(fā)免疫反應(yīng)的擴(kuò)展腎上腺糖皮質(zhì)激素的藥理作用腎上腺糖皮質(zhì)激素的藥理作用免疫抑制作用免疫抑制作用n抑制免疫復(fù)合物通過基底膜，減少補(bǔ)體成分及抑制免疫復(fù)合物通過基底膜，減少補(bǔ)體成分及 免疫球蛋白濃度免疫球蛋白濃度n動(dòng)物實(shí)驗(yàn)動(dòng)物實(shí)驗(yàn) 小劑量腎上腺糖皮質(zhì)激素主要抑制細(xì)胞免疫小劑量腎上腺糖皮質(zhì)激素主要抑制細(xì)胞免疫 大劑量腎上腺糖皮質(zhì)激素抑制大劑量腎上腺糖皮質(zhì)激素抑制b b淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)

17、化淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化 成漿細(xì)胞，減少抗體生成，干擾體液免疫、成漿細(xì)胞，減少抗體生成，干擾體液免疫、 抑制細(xì)胞因子抑制細(xì)胞因子n降低機(jī)體防御功能，可致感染擴(kuò)散加重降低機(jī)體防御功能，可致感染擴(kuò)散加重腎上腺糖皮質(zhì)激素的藥理作用腎上腺糖皮質(zhì)激素的藥理作用抗休克作用抗休克作用n擴(kuò)張血管，增強(qiáng)心肌收縮力擴(kuò)張血管，增強(qiáng)心肌收縮力n降低血管對(duì)某些縮血管活性物質(zhì)的敏感性，降低血管對(duì)某些縮血管活性物質(zhì)的敏感性， 改善微循環(huán)改善微循環(huán)n穩(wěn)定溶酶體膜，提高機(jī)體對(duì)細(xì)菌內(nèi)毒素的耐穩(wěn)定溶酶體膜，提高機(jī)體對(duì)細(xì)菌內(nèi)毒素的耐 受力受力廣泛應(yīng)用于各種嚴(yán)重休克，特別是感染性休克的治療廣泛應(yīng)用于各種嚴(yán)重休克，特別是感染性休克的治療腎上腺糖皮

18、質(zhì)激素的藥理作用腎上腺糖皮質(zhì)激素的藥理作用其他其他n刺激骨髓造血功能、使紅細(xì)胞和血紅蛋白含量增加刺激骨髓造血功能、使紅細(xì)胞和血紅蛋白含量增加n改變血細(xì)胞與基質(zhì)細(xì)胞的相互作用，改變粒細(xì)胞在骨改變血細(xì)胞與基質(zhì)細(xì)胞的相互作用，改變粒細(xì)胞在骨 髓與外周血的相對(duì)比例，使外周血粒細(xì)胞數(shù)增多髓與外周血的相對(duì)比例，使外周血粒細(xì)胞數(shù)增多n大劑量糖皮質(zhì)激素可溶解淋巴細(xì)胞，減少淋巴細(xì)胞及大劑量糖皮質(zhì)激素可溶解淋巴細(xì)胞，減少淋巴細(xì)胞及 嗜酸性粒細(xì)胞；嗜酸性粒細(xì)胞；n大劑量使血小板增多，提高纖維蛋白原濃度、縮短凝大劑量使血小板增多，提高纖維蛋白原濃度、縮短凝 血時(shí)間血時(shí)間n提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性，出現(xiàn)欣快、激動(dòng)、失眠；

19、提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性，出現(xiàn)欣快、激動(dòng)、失眠； 可誘發(fā)精神失常，兒童服用大劑量時(shí)可發(fā)生驚厥可誘發(fā)精神失常，兒童服用大劑量時(shí)可發(fā)生驚厥n使胃酸和胃蛋白酶分泌增多、食欲增加、消化能力提使胃酸和胃蛋白酶分泌增多、食欲增加、消化能力提 高，大劑量可誘發(fā)或加重消化道潰瘍高，大劑量可誘發(fā)或加重消化道潰瘍n腎上腺皮質(zhì)激素來源腎上腺皮質(zhì)激素來源n腎上腺皮質(zhì)激素分類腎上腺皮質(zhì)激素分類n腎上腺糖皮質(zhì)激素的生理作用腎上腺糖皮質(zhì)激素的生理作用n腎上腺糖皮質(zhì)激素的藥理作用腎上腺糖皮質(zhì)激素的藥理作用n腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物適應(yīng)證腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物適應(yīng)證n腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物使用禁忌癥腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物使用禁忌癥

20、n腎上腺皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用的基本原則腎上腺皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用的基本原則腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物適應(yīng)證腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物適應(yīng)證利用激素的抗炎、免疫抑制作用治療多種疾病利用激素的抗炎、免疫抑制作用治療多種疾病n自身免疫性疾病自身免疫性疾病 系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、原發(fā)性干燥綜合征、多發(fā)性肌病/皮肌炎、系統(tǒng)性硬化癥和系統(tǒng)性血管炎、天皰瘡、大皰性類天皰瘡、重癥肌無力等疾病的最基本治療n免疫相關(guān)性疾病免疫相關(guān)性疾病 風(fēng)濕熱、風(fēng)濕性心肌炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化、自身免疫性肝病、炎性腸病等疾病n過敏性疾病過敏性疾病 急性蕁麻疹、血管性水腫、過敏性鼻炎/枯草熱、花粉癥、血清病、支

21、氣管哮喘、外源性變應(yīng)性肺泡炎以及過敏性休克等腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物適應(yīng)證腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物適應(yīng)證器官移植器官移植n異體器官移植后免疫排斥反應(yīng)的預(yù)防及治療n異基因造血干細(xì)胞移植后的移植物抗宿主病的預(yù)防及治療嚴(yán)重感染或炎性反應(yīng)嚴(yán)重感染或炎性反應(yīng)n嚴(yán)重細(xì)菌性疾病如中毒性細(xì)菌性痢疾、暴發(fā)型流行性腦脊髓膜炎、重型肺炎等，在有效抗生素治療同時(shí)，進(jìn)行輔助治療n病毒性疾病如急性重型肝炎、人禽流感等n重度慢性阻塞性肺疾病急性加重、嚴(yán)重急性呼吸綜合征(sars)，作為輔助治療感染性疾病在使用腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物治療時(shí)，感染性疾病在使用腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物治療時(shí)，都要注意嚴(yán)格掌握適應(yīng)證都要注意嚴(yán)格掌握適應(yīng)證

22、腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物適應(yīng)證腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物適應(yīng)證預(yù)防某些炎性反應(yīng)后遺癥預(yù)防某些炎性反應(yīng)后遺癥n早期應(yīng)用可預(yù)防某些炎性反應(yīng)后遺癥的發(fā)生，如組織粘連、瘢痕攣縮等抗休克抗休克n廣泛用于各種類型的休克，尤其是感染性休克，可補(bǔ)充性應(yīng)用糖皮質(zhì)激素類藥物治療血液系統(tǒng)疾病血液系統(tǒng)疾病n特發(fā)性血小板減少性紫癜、免疫性溶血及再生障礙性貧血等;n作為聯(lián)合化療，用于淋巴細(xì)胞腫瘤如急性淋巴細(xì)胞白血病、淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤等疾病腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物適應(yīng)證腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物適應(yīng)證內(nèi)分泌性疾病內(nèi)分泌性疾病n補(bǔ)充或替代治療 治療原發(fā)性或繼發(fā)性(垂體性)腎上腺皮質(zhì)功能減退癥 生理劑量氫化可的松或可的松作替代或補(bǔ)充治

23、療 增加劑量可作為腎上腺皮質(zhì)功能減退癥的危象治療 n治療合成腎上腺糖皮質(zhì)激素所需酶系缺陷而致的疾病 各型先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥 21-羥化酶、17-羥化酶、11-羥化酶缺陷n 治療甲狀腺危象、嚴(yán)重的graves眼病、亞急性非化膿性甲狀腺炎n 高鈣血癥腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物適應(yīng)證腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物適應(yīng)證內(nèi)分泌性疾病診斷試驗(yàn)用藥內(nèi)分泌性疾病診斷試驗(yàn)用藥n大、小劑量地塞米松抑制試驗(yàn) 用于庫欣綜合征(皮質(zhì)醇增多癥)的診斷、病 因診斷和鑒別診斷n地塞米松-醛固酮抑制試驗(yàn)： 用于糖皮質(zhì)激素可治療性醛固酮增多癥的鑒別診斷 腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物適應(yīng)證腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物適應(yīng)證眼病眼病n虹膜炎、角膜炎、

24、視網(wǎng)膜炎和視神經(jīng)炎等非特異性眼炎皮膚疾病皮膚疾病n重癥藥物性皮炎、藥物熱、皮炎、濕疹等多種皮膚疾患腎臟疾病腎臟疾病n新月體性腎小球腎炎、腎病綜合征等其他疾病其他疾病n結(jié)節(jié)病、腦水腫、特發(fā)性肺纖維化等；n局部封閉可治療肌肉和關(guān)節(jié)勞損等n腎上腺皮質(zhì)激素來源腎上腺皮質(zhì)激素來源n腎上腺皮質(zhì)激素分類腎上腺皮質(zhì)激素分類n腎上腺糖皮質(zhì)激素的生理作用腎上腺糖皮質(zhì)激素的生理作用n腎上腺糖皮質(zhì)激素的藥理作用腎上腺糖皮質(zhì)激素的藥理作用n腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物適應(yīng)證腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物適應(yīng)證n腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物使用禁忌癥腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物使用禁忌癥n糖皮質(zhì)激素應(yīng)用的不良反應(yīng)及處理對(duì)策糖皮質(zhì)激素應(yīng)用的不良反應(yīng)

25、及處理對(duì)策n腎上腺皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用的基本原則腎上腺皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用的基本原則腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物使用腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物使用慎用慎用n庫欣綜合征、動(dòng)脈粥樣硬化、腸道疾病或慢性營養(yǎng)庫欣綜合征、動(dòng)脈粥樣硬化、腸道疾病或慢性營養(yǎng)不良患者及手術(shù)后患者不宜使用不良患者及手術(shù)后患者不宜使用n肝功能不全、有血栓形成傾向的患者盡可能不用肝功能不全、有血栓形成傾向的患者盡可能不用n感染性疾病、心臟病或急性心力衰竭、糖尿病、情感染性疾病、心臟病或急性心力衰竭、糖尿病、情緒不穩(wěn)定或有精神病傾向、青光眼、肝功能損害、緒不穩(wěn)定或有精神病傾向、青光眼、肝功能損害、血脂譜異常癥、高血壓、甲狀腺功能減退癥、重

26、癥血脂譜異常癥、高血壓、甲狀腺功能減退癥、重癥肌無力、骨質(zhì)疏松、胃十二指腸潰瘍、腎結(jié)石、凝肌無力、骨質(zhì)疏松、胃十二指腸潰瘍、腎結(jié)石、凝血酶原過少癥以及妊娠、哺乳期婦女應(yīng)慎用血酶原過少癥以及妊娠、哺乳期婦女應(yīng)慎用n感染性疾患必須與有效的抗生素合用，病毒性感染感染性疾患必須與有效的抗生素合用，病毒性感染患者慎用患者慎用n長期使用可抑制兒童生長發(fā)育，故兒童應(yīng)慎用長期使用可抑制兒童生長發(fā)育，故兒童應(yīng)慎用腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物使用腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物使用禁忌禁忌n對(duì)腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物過敏者對(duì)腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物過敏者n既往或現(xiàn)在患有嚴(yán)重精神病、癲癇、活動(dòng)性消化性潰既往或現(xiàn)在患有嚴(yán)重精神病、癲癇、

27、活動(dòng)性消化性潰瘍、新近胃腸吻合術(shù)后、骨折、創(chuàng)傷修復(fù)期、單純皰瘍、新近胃腸吻合術(shù)后、骨折、創(chuàng)傷修復(fù)期、單純皰疹性角、結(jié)膜炎、潰瘍性角膜炎、角膜潰瘍、嚴(yán)重高疹性角、結(jié)膜炎、潰瘍性角膜炎、角膜潰瘍、嚴(yán)重高血壓、嚴(yán)重糖尿病者應(yīng)禁用。血壓、嚴(yán)重糖尿病者應(yīng)禁用。n如必須用腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物才能控制疾病挽救如必須用腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物才能控制疾病挽救病人生命時(shí)，雖然合并上述情況，但也可在積極治療病人生命時(shí)，雖然合并上述情況，但也可在積極治療原發(fā)性疾病，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)上述病情變化的同時(shí)慎重使用原發(fā)性疾病，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)上述病情變化的同時(shí)慎重使用腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物。腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物。n腎上腺皮質(zhì)激素來源腎上

28、腺皮質(zhì)激素來源n腎上腺皮質(zhì)激素分類腎上腺皮質(zhì)激素分類n腎上腺糖皮質(zhì)激素的生理作用腎上腺糖皮質(zhì)激素的生理作用n腎上腺糖皮質(zhì)激素的藥理作用腎上腺糖皮質(zhì)激素的藥理作用n腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物適應(yīng)證腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物適應(yīng)證n腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物使用禁忌癥腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物使用禁忌癥n糖皮質(zhì)激素應(yīng)用的不良反應(yīng)及處理對(duì)策糖皮質(zhì)激素應(yīng)用的不良反應(yīng)及處理對(duì)策n腎上腺皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用的基本原則腎上腺皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用的基本原則gcs副作用的受累器官副作用的受累器官 腎上腺腎上腺萎縮萎縮 代謝代謝糖尿病，糖尿病， cushings綜合征，脂代謝異常綜合征，脂代謝異常 心血管系統(tǒng)心血管系統(tǒng)高血壓

29、高血壓 、血栓形成、血管炎、血栓形成、血管炎 消化系統(tǒng)消化系統(tǒng)消化性潰瘍，消化道出血，胰腺炎消化性潰瘍，消化道出血，胰腺炎 中樞神經(jīng)系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)行為、認(rèn)知、情緒改變行為、認(rèn)知、情緒改變 免疫系統(tǒng)免疫系統(tǒng)廣泛抑制，潛在病毒激活廣泛抑制，潛在病毒激活 骨骼肌肉系統(tǒng)骨骼肌肉系統(tǒng)骨質(zhì)疏松和骨壞死，肌肉萎縮，骨質(zhì)疏松和骨壞死，肌肉萎縮， 生長停滯生長停滯 腎臟腎臟排鉀、保鈉排鉀、保鈉 皮膚皮膚痤瘡、青斑，毛細(xì)血管擴(kuò)張，多毛，傷口痤瘡、青斑，毛細(xì)血管擴(kuò)張，多毛，傷口 愈合延遲愈合延遲 眼眼青光眼，白內(nèi)障青光眼，白內(nèi)障gcs副作用嚴(yán)重程度的分類副作用嚴(yán)重程度的分類輕度輕度皮膚皮膚cushings綜合征綜

30、合征精神癥狀精神癥狀器官受損器官受損骨質(zhì)疏松、壞死骨質(zhì)疏松、壞死高血壓高血壓糖尿病糖尿病青光眼青光眼危及生命危及生命免疫抑制導(dǎo)致感染免疫抑制導(dǎo)致感染消化道出血消化道出血抑制成骨細(xì)胞的骨鈣蛋抑制成骨細(xì)胞的骨鈣蛋白轉(zhuǎn)錄白轉(zhuǎn)錄誘導(dǎo)成骨細(xì)胞凋亡誘導(dǎo)成骨細(xì)胞凋亡增加破骨細(xì)胞活性增加破骨細(xì)胞活性骨質(zhì)疏松、壞死骨質(zhì)疏松、壞死gcs主要副作用的發(fā)生機(jī)理主要副作用的發(fā)生機(jī)理(1)骨骼改變骨骼改變gcs主要副作用的發(fā)生機(jī)理主要副作用的發(fā)生機(jī)理(2)心血管系統(tǒng)心血管系統(tǒng)鈉潴留，血容量增加鈉潴留，血容量增加血管壁對(duì)血管緊張素血管壁對(duì)血管緊張素和兒茶和兒茶酚胺反應(yīng)增加酚胺反應(yīng)增加高血壓高血壓gcs主要副作用的發(fā)生機(jī)理主

31、要副作用的發(fā)生機(jī)理(3) 糖尿病糖尿病促進(jìn)肝糖異生促進(jìn)肝糖異生蛋白質(zhì)與脂肪分解蛋白質(zhì)與脂肪分解血糖、血脂升高血糖、血脂升高gcs主要副作用的發(fā)生機(jī)理主要副作用的發(fā)生機(jī)理(4) 免疫抑制免疫抑制n淋巴細(xì)胞具有淋巴細(xì)胞具有g(shù)cs高親和力受體高親和力受體gr, gc與與gr結(jié)合后激活核酸內(nèi)切酶，結(jié)合后激活核酸內(nèi)切酶， dna斷裂，淋巴細(xì)胞溶解斷裂，淋巴細(xì)胞溶解n廣泛抑制細(xì)胞因子和抗體合成廣泛抑制細(xì)胞因子和抗體合成n嗜酸細(xì)胞凋亡嗜酸細(xì)胞凋亡gcs主要副作用的發(fā)生機(jī)理主要副作用的發(fā)生機(jī)理(5)消化道出血消化道出血gcs 抑制細(xì)胞因子和膠原合成，原有潰瘍不愈、抑制細(xì)胞因子和膠原合成，原有潰瘍不愈、加重加重

32、;gcs 促進(jìn)胃酸和蛋白酶分泌形成新的潰瘍，可造促進(jìn)胃酸和蛋白酶分泌形成新的潰瘍，可造成大出血成大出血gcs引起的副作用與服用劑量的關(guān)系引起的副作用與服用劑量的關(guān)系 pinar ce等於等於2006年觀察了年觀察了33例多發(fā)性硬化的患者，例多發(fā)性硬化的患者，他們?cè)趦赡曛蟹昧怂麄冊(cè)趦赡曛蟹昧?0g以上的甲潑尼龍，以上的甲潑尼龍，5例例（15.5%）發(fā)生了骨壞死。對(duì)照組未接受）發(fā)生了骨壞死。對(duì)照組未接受gc的的27例例ms患者無一例發(fā)生骨壞死?；颊邿o一例發(fā)生骨壞死。 (eur j neurology, 2006: 13(8): 857-61)gcs引起的副作用與服用劑量的關(guān)系引起的副作用與服用

33、劑量的關(guān)系據(jù)英國據(jù)英國panoulas等報(bào)告：在等報(bào)告：在400例例ra患者中患者中,有高血壓者有高血壓者282例，占例，占70.5%. 其中：其中： 281例未曾服用或服用例未曾服用或服用gc少于少于3個(gè)月者，個(gè)月者，189例（例（67.3%）患有高血壓。）患有高血壓。 58例例 每日服用每日服用 prednisolone 1.5mg 同樣會(huì)出現(xiàn)全身副同樣會(huì)出現(xiàn)全身副作用作用 b. lipworth, arch. int med, 1999n腎上腺皮質(zhì)激素來源腎上腺皮質(zhì)激素來源n腎上腺皮質(zhì)激素分類腎上腺皮質(zhì)激素分類n腎上腺糖皮質(zhì)激素的生理作用腎上腺糖皮質(zhì)激素的生理作用n腎上腺糖皮質(zhì)激素的藥理

34、作用腎上腺糖皮質(zhì)激素的藥理作用n腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物適應(yīng)證腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物適應(yīng)證n腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物使用禁忌癥腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物使用禁忌癥n腎上腺皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用的基本原則腎上腺皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用的基本原則腎上腺皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用的基本原則腎上腺皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用的基本原則 臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)不同疾病，按臨床適應(yīng)證，正確臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)不同疾病，按臨床適應(yīng)證，正確 選擇腎上腺皮質(zhì)激素類藥物選擇腎上腺皮質(zhì)激素類藥物腎上腺皮質(zhì)激素類藥物的種類腎上腺皮質(zhì)激素類藥物的種類n通過對(duì)腎上腺皮質(zhì)激素的結(jié)構(gòu)改造，而獲得通過對(duì)腎上腺皮質(zhì)激素的結(jié)構(gòu)改造，而獲得人工合成人工合成的腎的腎上

35、腺糖皮質(zhì)激素類或鹽皮質(zhì)激素類藥物。上腺糖皮質(zhì)激素類或鹽皮質(zhì)激素類藥物。n腎上腺腎上腺糖糖皮質(zhì)激素類以氫化可的松為代表，主要調(diào)節(jié)糖，皮質(zhì)激素類以氫化可的松為代表，主要調(diào)節(jié)糖，蛋白質(zhì)和脂肪代謝，并具有抗炎、免疫抑制等藥理作用；蛋白質(zhì)和脂肪代謝，并具有抗炎、免疫抑制等藥理作用；n腎上腺腎上腺鹽皮質(zhì)激素鹽皮質(zhì)激素類如去氧皮質(zhì)酮和氟氫可的松則主要影類如去氧皮質(zhì)酮和氟氫可的松則主要影響水、鹽代謝。響水、鹽代謝。 腎上腺皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用的基本原則腎上腺皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用的基本原則 應(yīng)按不同治療目的選擇生理性應(yīng)按不同治療目的選擇生理性 或藥理性的不同劑量或藥理性的不同劑量n生理劑量腎上腺糖皮質(zhì)激素是

36、維持生命所必需的主要激素之一，對(duì)蛋白質(zhì)、糖、脂肪、水、電解質(zhì)代謝及多種組織器官的功能有重要影響；n藥理劑量腎上腺糖皮質(zhì)激素具有抗炎、抗過敏和免疫抑制等藥理作用，臨床應(yīng)用劑量范圍很寬. 腎上腺皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用的基本原則腎上腺皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用的基本原則腎上腺皮質(zhì)激素類藥物的給藥途徑腎上腺皮質(zhì)激素類藥物的給藥途徑n全身用藥全身用藥( (口服、注射口服、注射) )n局部用藥治療皮膚、眼、耳、鼻、喉、呼吸道局部用藥治療皮膚、眼、耳、鼻、喉、呼吸道等疾病，等疾病， 應(yīng)根據(jù)疾病種類及病情輕重程度選擇不同的應(yīng)根據(jù)疾病種類及病情輕重程度選擇不同的 給藥途徑給藥途徑 根據(jù)病情變化適時(shí)改換給藥途徑根據(jù)病

37、情變化適時(shí)改換給藥途徑 腎上腺皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用的基本原則腎上腺皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用的基本原則腎上腺皮質(zhì)激素類藥物的不良反應(yīng)腎上腺皮質(zhì)激素類藥物的不良反應(yīng)n應(yīng)用生理劑量作為替代治療時(shí)，無明顯不良反應(yīng)用生理劑量作為替代治療時(shí)，無明顯不良反應(yīng)；應(yīng)；n應(yīng)用藥理劑量時(shí)，不良反應(yīng)多與療程、劑量、應(yīng)用藥理劑量時(shí)，不良反應(yīng)多與療程、劑量、用藥種類、用法及給藥途徑等有密切關(guān)系。用藥種類、用法及給藥途徑等有密切關(guān)系。 應(yīng)注意藥理劑量的不良反應(yīng)應(yīng)注意藥理劑量的不良反應(yīng) 腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物使用注意事項(xiàng)腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物使用注意事項(xiàng)n劑量從足量開始劑量從足量開始n長期使用后撤、停時(shí)逐漸減量長期使用后撤、

38、停時(shí)逐漸減量n長期用藥應(yīng)尋找最適合的最小維持量長期用藥應(yīng)尋找最適合的最小維持量n出現(xiàn)反跳現(xiàn)象應(yīng)及時(shí)處理出現(xiàn)反跳現(xiàn)象應(yīng)及時(shí)處理n密切監(jiān)測(cè)腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物的不密切監(jiān)測(cè)腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物的不良反應(yīng)良反應(yīng)避免避免gcs副作用的原則副作用的原則1. 嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌癥嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌癥2. 患者已存在與患者已存在與gcs副作用相關(guān)的疾病時(shí)，慎重衡量應(yīng)用副作用相關(guān)的疾病時(shí)，慎重衡量應(yīng)用 gcs的利弊的利弊3. 在保證療效的前提下，盡量減少在保證療效的前提下，盡量減少gcs的用量與使用時(shí)間的用量與使用時(shí)間4. 采用預(yù)防采用預(yù)防gcs副作用的措施副作用的措施l注意補(bǔ)鉀、補(bǔ)鈣或使用雙膦酸鹽注意補(bǔ)鉀、補(bǔ)鈣或使用雙膦酸鹽l抗酸藥或質(zhì)子泵抑制劑抗酸藥或質(zhì)子泵抑制劑l合理膳食合理膳食l避免與肝素、避免與肝素、nsaid類藥同時(shí)應(yīng)用類藥同時(shí)應(yīng)用l戒煙