20XX年慢性病管理工作計劃-模板.doc

1、20XX年慢性病管理工作計劃隨著經(jīng)濟的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢，那么如何制定慢性病管理工作計劃 ?下面是本人收集整理的慢性病管理工作計劃，歡迎閱讀。慢性病管理工作計劃篇一一、工作目標1 、建立慢病基礎信息系統(tǒng)， 利用現(xiàn)有絡對糖尿病和高血壓的新發(fā)的首診病例進行登記建檔工作， 制定慢病管理工作制度， 由領導分管此項工作， 責任落實到人。2 、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式， 早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。3 、加強基層高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病

2、的規(guī)范管理率和控制率， 提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能， 減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。4 、以我院為核心，村衛(wèi)生室為基礎，從群體防治著眼，個體防治入手，探索建立縣疾控中心管理、評價我院協(xié)助診斷、個體化治療、提供技術(shù)支持，各村衛(wèi)生室隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機制。5 、加強健康教育和健康促進， 定期開展高血壓、 糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及基層居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。6 、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病檔案管理系統(tǒng)。二、建檔工作目標1、建立基層居民健康檔案，基層服務人口基線調(diào)查率達到90%以上 ;2 、建立高血壓、糖尿病

3、患者的健康檔案，應有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。三、實施計劃建立慢病工作制度 ; 對基層一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預防控制工作，在基層建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。1 、高血壓、糖尿病的檢出利用建立基層居民健康檔案、健康體檢、基層衛(wèi)生院的診療、基層免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。2 、高血壓、糖尿病患者的登記將檢出的高血壓、糖尿病患者進行登記建檔并規(guī)范化管理。3 、高血壓患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診對檢出的高血壓患者收集詳細的病史，進行必要的體格檢查和實驗室檢查，根據(jù)高血壓防治基層實用規(guī)范的要求進行臨床評估，實行分級管理和隨訪，并填寫基層高血壓患者管理

4、卡 。對高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。 當患者出現(xiàn)高血壓防治基層實用規(guī)范 中規(guī)定的情形時及時轉(zhuǎn)診到上級綜合性醫(yī)院， 待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室 ( 站) 繼續(xù)治療、隨訪。幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓患者進行自我管理的技術(shù)支持。4 、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診對檢出的糖尿病患者，根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進行隨訪和管理，并填寫基層糖尿病患者管理卡 。對糖尿病患者實行藥物和非藥物治療。 當患者出現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診情況的病情時， 及時轉(zhuǎn)診到上級綜合醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室 ( 站) 繼續(xù)治療和隨訪。 幫助糖尿病患者制定自我管理計劃，對糖尿病患者進行自

5、我管理支持。高血壓、糖尿病高危人群的健康指導和干預1 、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出。按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標準，通過日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動篩查等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病高危人群。2 、高血壓、糖尿病高危人群健康指導和干預對高危人群采取群體和個體健康指導相結(jié)合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式， 通過健康教育提高高危人群對高血壓、 糖尿病相關知識及危險因素的了解，給與健康方式的指導，定期測量血壓，血糖。基層一般人群的健康促進根據(jù)基層人群的健康需求，在基層廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵基層人群改變不良的生活方式，減少危險因素，預防

6、和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。1 、在我院及村衛(wèi)生室建立高血壓、 糖尿病防治知識宣傳櫥窗， 每 2 月更換 1 次內(nèi)容，制作高血壓、糖尿病防治知識宣傳單，通過居委會、醫(yī)療站點等發(fā)放給基層人群。2 、在轄區(qū)每月舉辦一次高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座、義診等活動。3 、在轄區(qū)各村開展免費測血壓、血糖活動。四、培訓按照高血壓防治基層實用規(guī)范 、中國高血壓防治指南 、中國糖尿病防治指南對村衛(wèi)生室醫(yī)生進行培訓，以提高對高血壓、糖尿病的管理質(zhì)量。五、評估1 、過程評估高血壓、糖尿病建檔動態(tài)管理情況， 高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況，雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況， 35 歲患者首診測血壓開展情況，就診者的滿意度

7、等。2 、效果評估高血壓、糖尿病防治知識知曉率，高血壓、糖尿病相關危險行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情況。六、督導和考核1 、我院負責對轄區(qū)內(nèi)的村衛(wèi)生室 ( 站 ) 督導和考核，考核意見及時反饋到被檢單位，以便及時改進工作。2 、各村衛(wèi)生室 ( 站) 要制定內(nèi)部的工作制度， 工作流程和質(zhì)量控制等規(guī)章制度，加強自我檢查。慢性病管理工作計劃篇二為建立健全符合我鎮(zhèn)社會發(fā)展水平的慢性病管理系統(tǒng)，對城鄉(xiāng)居民的慢性病實施干預措施， 減少主要健康危險因素暴露， 有效預防和控制高血壓、 糖尿病等慢性病，貫徹落實好國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范及上級有關部門要求，結(jié)合我鎮(zhèn)實際情況，特制

8、定本計劃：一、居民健康檔案管理1 、摸清轄區(qū)內(nèi)居民總戶數(shù)和總?cè)丝跀?shù)。2 、為轄區(qū)內(nèi)居民建立健康檔案，在 20XX 年建檔率 30%的基礎上，今年要求完成 80%，力爭 100%。3 、通過建檔，掌握 036 個月兒童、孕產(chǎn)婦、高血壓、 2 型糖尿病、重性精神病以及 65 歲以上老年人基數(shù)，并實行分類指導和管理。4 、按照規(guī)范化管理要求，妥善記錄、整理、保存、上報并及時更新各種數(shù)據(jù)資料。二、 65 歲以上老年人健康管理1 、摸清轄區(qū)內(nèi) 65 歲以上老年人基數(shù)，各衛(wèi)生所要登記、造冊、保留基數(shù)并上報衛(wèi)生院匯總。2 、為 65 歲以上老年人每年進行一次健康體檢，并做好記錄。3 、為 65 歲以上老年人

9、每年進行一次免費血糖化驗，并做好記錄。4 、通過入戶調(diào)查，建立健康檔案，要求開展村建檔率達到95%以上，力爭 100%，并達到規(guī)范化管理。二、高血壓病患者健康管理1、建立 35 歲以上人群首診測血壓制度，及時篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓病人，要求 35 歲以上人群首診測血壓比例達到95%以上。2 、建立 35 歲以上高血壓患者登記冊，實行分類管理，要求開展村建檔率均要達到 95%以上，力爭 100%。3 、對 35 歲以上高血壓患者每年進行一次健康體檢和免費血糖化驗。4 、對于明確診斷的高血壓患者每三個月上門隨訪一次， 特殊患者根據(jù)病情及時隨訪，做好隨訪記錄并及時更新檔案內(nèi)容，不得缺項漏項。5 、認真學習

10、服務規(guī)范， 掌握慢病患者的健康指導、 行為干預等健康知識，合理對患者進行干預指導。6 、按照規(guī)范化管理要求，妥善記錄、整理、保存、上報并及時更新各種數(shù)據(jù)資料。三、 2 型糖尿病患者健康管理1 、摸清和掌握轄區(qū)內(nèi) 2 型糖尿病患者的基數(shù)。2 、建立 2 型糖尿病患者登記冊，實行分類管理，并上報、匯總要求開展村建檔率均要達到 95%以上，力爭 100%。3 、對 2 型糖尿病患者每年進行一次健康體檢和免費血糖化驗。4 、對于一般患者每三個月上門隨訪一次，特殊患者根據(jù)病情及時隨訪，做好隨訪記錄并及時更新檔案內(nèi)容，不得缺項漏項。5 、按照規(guī)范化管理要求，妥善記錄、整理、保存、上報并及時更新各種數(shù)據(jù)資料

11、。四、重性精神病患者健康管理1 、摸清和掌握轄區(qū)內(nèi)重性精神病患者的基數(shù)，并登記造冊上報匯總。2 、通過入戶調(diào)查，建立健康檔案，要求開展村建檔率達到 95%以上，力爭 100%。3 、對重性精神病患者每年進行一次健康體檢和免費血糖化驗。4 、對于一般患者每三個月上門隨訪一次，特殊患者根據(jù)病情及時隨訪，做好隨訪記錄并及時更新檔案內(nèi)容，不得缺項漏項。5 、按照規(guī)范化管理要求，妥善記錄、整理、保存、上報并及時更新各種數(shù)據(jù)資料。慢性病管理工作計劃篇三20XX 年是我中心公共衛(wèi)生服務規(guī)范化管理再上新臺階的開頭年，任重道遠，慢性病防治重心在社區(qū)， 社區(qū)預防是最有效的手段， 以防治結(jié)合，預防為主，根據(jù)慢性病防

12、治要求，結(jié)合社區(qū)實際情況，制定今年工作計劃。一 . 工作目標1. 落實管理工作制度，將慢病管理工作責任落實到人 ;2. 加大社區(qū)醫(yī)務人員慢病防治知識培訓 ;3. 利用居民健康檔案和組織居民健康體檢等多種形式， 早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高早診率和早治率 ;4. 加強隨訪管理，提高管理率，使規(guī)范管理率大于等于80%;5. 加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及社區(qū)居民高血壓、 糖尿病防治知識， 提高管理人群血壓血糖控制率，使控制率大于等于 50%，減少或延緩并發(fā)癥發(fā)生，提高生活質(zhì)量 ;6. 做好各種活動記錄和歸檔情況，建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病電子檔案管理

13、系統(tǒng)。高危人群干預慢性病篩查。二. 實施計劃建立慢病格化管理系統(tǒng)和工作制度，對社區(qū)一般人群、高血壓和糖尿病開展預防控制工作，在社區(qū)建立高血壓、糖尿病防治機制。(一). 高血壓、糖尿病的管理：1. 檢出：利用建檔、體檢、診療、社區(qū)免費測血壓、血糖、主動檢測、首診血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血圧、糖尿病患者 ;2.登記：將檢出的患者建管理卡錄入信息管理平臺，進行系統(tǒng)化管理;3 、隨訪管理和轉(zhuǎn)診： 對檢出的患者詳細搜集病史進行必要的體格檢查和實驗室檢查， 按要求進行臨床評估， 實行分級管理和隨訪登記。 對高血壓和糖尿病采用藥物治療和非藥物治療方案， 當患者出現(xiàn)高血壓、 糖尿病防治基層使用規(guī)范中規(guī)定情形時及時轉(zhuǎn)診上級綜合性醫(yī)院， 待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回社區(qū)中心繼續(xù)治療、隨訪。幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓、糖尿病患者進行自我管理技術(shù)支持。(二). 健康指導和干預：1. 對高危人群采取群體和個體健康指導相結(jié)合，開展健康教育以改變不良的生活方式， 通過健康教育提高高危人群對高血壓、 糖尿病相關知識及危險因素的了解，給予健康方式的指導，定期測血壓、血