外科學7麻醉課件

1、外科學7麻醉課件外科學7麻醉課件v麻醉最基本的任務：在于消除手術(shù)所致麻醉最基本的任務：在于消除手術(shù)所致的疼痛問題。的疼痛問題。v臨床麻醉的工作原則：安全、無痛、為臨床麻醉的工作原則：安全、無痛、為手術(shù)創(chuàng)造良好的工作條件。手術(shù)創(chuàng)造良好的工作條件。v現(xiàn)代麻醉學的范疇：現(xiàn)代麻醉雖仍以解現(xiàn)代麻醉學的范疇：現(xiàn)代麻醉雖仍以解除手術(shù)所致的疼痛為其主要任務，但其除手術(shù)所致的疼痛為其主要任務，但其他如急救復蘇，重癥監(jiān)測治療，以及急、他如急救復蘇，重癥監(jiān)測治療，以及急、慢性疼痛的治療等，都屬于麻醉學的內(nèi)慢性疼痛的治療等，都屬于麻醉學的內(nèi)容和范疇。容和范疇。外科學7麻醉課件v 1全身麻醉全身麻醉 吸入全麻吸入全麻

2、v 靜脈全麻靜脈全麻v 表面麻醉表面麻醉v 2局部麻醉局部麻醉 局部浸潤麻醉局部浸潤麻醉 鎖骨上徑路鎖骨上徑路v 區(qū)域阻滯區(qū)域阻滯 臂叢阻滯臂叢阻滯 肌間溝徑路肌間溝徑路v 神經(jīng)阻滯神經(jīng)阻滯 腋徑路腋徑路 v 頸叢阻滯頸叢阻滯v 3椎管內(nèi)麻醉椎管內(nèi)麻醉 蛛網(wǎng)膜下腔阻滯蛛網(wǎng)膜下腔阻滯v 硬膜外腔阻滯硬膜外腔阻滯 v4復合麻醉復合麻醉v5基礎(chǔ)麻醉基礎(chǔ)麻醉 外科學7麻醉課件v目的：為保障手術(shù)病人在麻醉期間的安全，目的：為保障手術(shù)病人在麻醉期間的安全，增強病人對手術(shù)和麻醉的耐受能力，避免增強病人對手術(shù)和麻醉的耐受能力，避免或減少圍術(shù)期的并發(fā)癥，我們必須認真做或減少圍術(shù)期的并發(fā)癥，我們必須認真做好麻醉前

3、準備。好麻醉前準備。外科學7麻醉課件v圍手術(shù)期潛在的危險因素：圍手術(shù)期潛在的危險因素：v手術(shù)引起的創(chuàng)傷和出血可使病人的生理手術(shù)引起的創(chuàng)傷和出血可使病人的生理功能處于應激狀態(tài)。功能處于應激狀態(tài)。v任何麻醉方法和麻藥對病人的生理功能任何麻醉方法和麻藥對病人的生理功能都有一定的影響。都有一定的影響。v外科疾病本身所引起的病理生理改變。外科疾病本身所引起的病理生理改變。v內(nèi)科并存病所致的器官功能改變。內(nèi)科并存病所致的器官功能改變。外科學7麻醉課件v評估的方法和措施評估的方法和措施v具體的評估方法是：根據(jù)美國麻醉醫(yī)師具體的評估方法是：根據(jù)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（協(xié)會（ASA）五級分類法（表）五級分類法（表8-

4、2）進）進行評估。行評估。外科學7麻醉課件（一）一）體格方面的準備：糾正或改善病理生理狀態(tài)。體格方面的準備：糾正或改善病理生理狀態(tài)。v營養(yǎng)不良：貧血、低血容量者。營養(yǎng)不良：貧血、低血容量者。v充分認識內(nèi)科并存病的病理生理改變，正確評價。充分認識內(nèi)科并存病的病理生理改變，正確評價。v合并心臟病者，應重視改善心臟功能。合并心臟病者，應重視改善心臟功能。v高血壓者應控制血壓，使之穩(wěn)定在高血壓者應控制血壓，使之穩(wěn)定在180/100mmHg較為較為安全。安全。v患呼吸系統(tǒng)疾病者，應檢查肺功能和肺患呼吸系統(tǒng)疾病者，應檢查肺功能和肺X片，停吸煙兩片，停吸煙兩周，合理使用有效抗生素周，合理使用有效抗生素3-5

5、天以控制感染。天以控制感染。v糖尿病者應控制空腹血糖糖尿病者應控制空腹血糖50mmHg，PH7.30。v低氧血癥：低氧血癥：v吸空氣時吸空氣時SPO290%，PaO28KPa(60mmHg)或或v吸純氧時吸純氧時PaO2100mmHg或收縮壓高于基礎(chǔ)值的或收縮壓高于基礎(chǔ)值的30%。v心律失常：心律失常：v高熱、抽搐和驚厥（常見小兒麻醉）：先行物理降溫，特別高熱、抽搐和驚厥（常見小兒麻醉）：先行物理降溫，特別頭部降溫以防腦水腫。頭部降溫以防腦水腫。外科學7麻醉課件v定義：用局麻藥暫時阻斷某些周圍神經(jīng)的定義：用局麻藥暫時阻斷某些周圍神經(jīng)的沖動傳導，使受這些神經(jīng)支配的相應區(qū)域沖動傳導，使受這些神經(jīng)支

6、配的相應區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用，稱為局部麻醉。局麻的優(yōu)產(chǎn)生麻醉作用，稱為局部麻醉。局麻的優(yōu)點是：簡便易行，安全有效，并發(fā)癥較少，點是：簡便易行，安全有效，并發(fā)癥較少，病人意識清醒。病人意識清醒。外科學7麻醉課件v化學結(jié)構(gòu)和分類：按化學結(jié)構(gòu)可分為酯化學結(jié)構(gòu)和分類：按化學結(jié)構(gòu)可分為酯類和酰胺類兩大類。國內(nèi)常用的局麻藥類和酰胺類兩大類。國內(nèi)常用的局麻藥有普魯卡因、丁卡因、利多卡因、布比有普魯卡因、丁卡因、利多卡因、布比卡因和羅哌卡因，前兩者屬酯類，后三卡因和羅哌卡因，前兩者屬酯類，后三者屬酰胺類。者屬酰胺類。外科學7麻醉課件v理化性質(zhì)和麻醉性能：理化性質(zhì)和麻醉性能：離解常數(shù)能影響：離解常數(shù)能影響：v起效時

7、間：起效時間：PKa愈大，離子部分愈多，它不具親脂愈大，離子部分愈多，它不具親脂性，不易透過神經(jīng)鞘和膜，故用于神經(jīng)阻滯時起效性，不易透過神經(jīng)鞘和膜，故用于神經(jīng)阻滯時起效時間延長。時間延長。v彌散性能：彌散性能：PKa愈大，彌散性能愈差。愈大，彌散性能愈差。脂溶性：脂溶性愈高，麻醉效能愈強脂溶性：脂溶性愈高，麻醉效能愈強蛋白結(jié)合率：結(jié)合率越高，其作用時間越長。蛋白結(jié)合率：結(jié)合率越高，其作用時間越長。根據(jù)麻醉性能，又可將它們歸納為三類：根據(jù)麻醉性能，又可將它們歸納為三類：v麻醉效能弱和作用時間短的普魯卡因。麻醉效能弱和作用時間短的普魯卡因。v麻醉效能和作用時間均為中等的利多卡因。麻醉效能和作用時間

8、均為中等的利多卡因。v麻醉效能強而作用時間長的布比卡因、羅哌卡因和麻醉效能強而作用時間長的布比卡因、羅哌卡因和丁卡因。丁卡因。外科學7麻醉課件v局麻藥毒性反應：局麻藥吸收入血后，當濃局麻藥毒性反應：局麻藥吸收入血后，當濃度超過一定閥值，就可發(fā)生毒性反應，其程度超過一定閥值，就可發(fā)生毒性反應，其程度與血藥濃度有直接關(guān)系，嚴重者可致死。度與血藥濃度有直接關(guān)系，嚴重者可致死。如用小量局麻藥即出現(xiàn)毒性反應癥狀者稱高如用小量局麻藥即出現(xiàn)毒性反應癥狀者稱高敏反應。敏反應。v1常見原因：常見原因：v（1）一次用量超過病人耐量。）一次用量超過病人耐量。v（2）誤注入血管內(nèi)。）誤注入血管內(nèi)。v（3）注藥部位血供

9、豐富，未酌情減量或局麻）注藥部位血供豐富，未酌情減量或局麻藥內(nèi)未加腎上腺素。藥內(nèi)未加腎上腺素。v（4）病人因體質(zhì)衰弱而耐受力降低。）病人因體質(zhì)衰弱而耐受力降低。v2.癥狀：癥狀：v3預防預防 外科學7麻醉課件v吸收、分布、生物轉(zhuǎn)化和清除：吸收、分布、生物轉(zhuǎn)化和清除：v1吸收與分布：從作用部位吸收與分布：從作用部位 吸收吸收 血液循環(huán)血液循環(huán) 分布分布 肺肺 血流灌注較好的器官血流灌注較好的器官 心、腦、腎心、腦、腎 肌肉、脂肪和皮膚。局麻肌肉、脂肪和皮膚。局麻藥吸收的量和速度決定血藥濃度，它受下列因素影響：藥吸收的量和速度決定血藥濃度，它受下列因素影響：v藥物劑量：血藥峰值濃度與一次注藥的劑量

10、成正比。為避免藥物劑量：血藥峰值濃度與一次注藥的劑量成正比。為避免血藥峰值濃度過高而引起藥物中毒，每一局麻藥都規(guī)定了成血藥峰值濃度過高而引起藥物中毒，每一局麻藥都規(guī)定了成人一次用藥的限量。人一次用藥的限量。v作用部位：與該處血供是否豐富有直接關(guān)系，血供越豐富，作用部位：與該處血供是否豐富有直接關(guān)系，血供越豐富，局麻藥吸收越快。局麻藥吸收越快。v麻藥性能：酯類局麻藥能使注射區(qū)血管明顯擴張，故能加速麻藥性能：酯類局麻藥能使注射區(qū)血管明顯擴張，故能加速局麻藥吸收。局麻藥吸收。v血管收縮藥：在局麻藥中添加少量腎上腺素（血管收縮藥：在局麻藥中添加少量腎上腺素（1：20萬）可萬）可使血管收縮，延緩麻藥吸收

11、，延長局麻藥作用時間并減少毒使血管收縮，延緩麻藥吸收，延長局麻藥作用時間并減少毒性作用。性作用。v生物轉(zhuǎn)化和清除：生物轉(zhuǎn)化和清除：外科學7麻醉課件v處理：處理：v（1）輕者立即停止用藥，吸氧，靜注安）輕者立即停止用藥，吸氧，靜注安定定510mg。v（2）如出現(xiàn)抽搐或驚厥，可靜注硫賁妥）如出現(xiàn)抽搐或驚厥，可靜注硫賁妥鈉鈉12mg/Kg。如驚厥反復發(fā)作，應靜注。如驚厥反復發(fā)作，應靜注琥珀膽堿琥珀膽堿1mg/Kg，立即氣管內(nèi)插管行人，立即氣管內(nèi)插管行人工呼吸。工呼吸。v（3）如血壓低，可用麻黃堿或間羥胺、）如血壓低，可用麻黃堿或間羥胺、多巴胺等升壓藥，心率多巴胺等升壓藥，心率60次次/分，可靜注分，

12、可靜注阿托品阿托品0.5mg。v（4）呼吸、心跳驟停者，立即氣管內(nèi)插）呼吸、心跳驟停者，立即氣管內(nèi)插管，進行心肺復蘇。管，進行心肺復蘇。外科學7麻醉課件v局部麻醉方法局部麻醉方法v表面麻醉：將穿透力強的局麻藥施用于表面麻醉：將穿透力強的局麻藥施用于粘膜表面，使其透過粘膜表面，而阻滯粘膜表面，使其透過粘膜表面，而阻滯位于粘膜下的神經(jīng)末梢，使粘膜產(chǎn)生麻位于粘膜下的神經(jīng)末梢，使粘膜產(chǎn)生麻醉現(xiàn)象稱為表麻。醉現(xiàn)象稱為表麻。v局部浸潤麻醉：將局麻藥注射于手術(shù)區(qū)局部浸潤麻醉：將局麻藥注射于手術(shù)區(qū)的組織內(nèi)，阻滯神經(jīng)末梢而達到麻醉作的組織內(nèi)，阻滯神經(jīng)末梢而達到麻醉作用稱為局部浸潤麻醉。用稱為局部浸潤麻醉。v基本

13、操作方法：基本操作方法：v常用藥物：常用藥物：v注意點：注意點：外科學7麻醉課件v區(qū)域阻滯區(qū)域阻滯：包圍手術(shù)區(qū)，在其四周及底包圍手術(shù)區(qū)，在其四周及底部注射局麻藥，阻滯通入手術(shù)區(qū)的神經(jīng)部注射局麻藥，阻滯通入手術(shù)區(qū)的神經(jīng)纖維，稱區(qū)域阻滯。纖維，稱區(qū)域阻滯。外科學7麻醉課件v神經(jīng)阻滯：神經(jīng)阻滯：在神經(jīng)干、叢、節(jié)的周圍注射局在神經(jīng)干、叢、節(jié)的周圍注射局麻藥，阻滯其沖動傳導，使受它所支配的區(qū)麻藥，阻滯其沖動傳導，使受它所支配的區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用，稱神經(jīng)阻滯。域產(chǎn)生麻醉作用，稱神經(jīng)阻滯。v實施原則：操作時必須熟悉局部解剖，了解實施原則：操作時必須熟悉局部解剖，了解穿刺針所要經(jīng)過的組織，以及附近的血管、穿刺針所要經(jīng)過的組織，以及附近的血管、臟器和體腔，以免發(fā)生嚴重并發(fā)癥。臟器和體腔，以免發(fā)生嚴重并發(fā)癥。v臂叢神經(jīng)阻滯：臂叢神經(jīng)支配上肢，它主要臂叢神經(jīng)阻滯：臂叢神經(jīng)支配上肢，它主要由由C58和和T1脊神經(jīng)的前支組成。脊神經(jīng)的前支組成。v常用方法：肌間溝徑路、鎖骨上徑路、和常用方法：肌間溝徑路、鎖骨上徑路、和腋徑路。腋徑路。v常用局麻藥為：。常用局麻藥為：。v適應證與并發(fā)癥：適應證與并發(fā)癥：外科學7麻醉課件v頸叢神經(jīng)阻滯頸叢神經(jīng)阻滯：頸叢神經(jīng)由頸叢神經(jīng)由C1-4脊神經(jīng)組成，它脊神經(jīng)組成，它們構(gòu)成深叢和淺叢，支配頸部的肌