4吸入性肺炎的診治

1、吸入性肺炎的診治吸入性肺炎的診治科研指南教育吸入性肺炎流行病學(xué)吸入性肺炎流行病學(xué)n15%到到23%的的cap是是apn病死率可達(dá)所有因老年肺炎而造成死亡病例的近病死率可達(dá)所有因老年肺炎而造成死亡病例的近1/3n是神經(jīng)疾病性吞咽困難最常見的致死原因是神經(jīng)疾病性吞咽困難最常見的致死原因n老年人發(fā)病率高老年人發(fā)病率高n敬老院中敬老院中ap比例高比例高n值得引起老齡化社會(huì)的關(guān)注值得引起老齡化社會(huì)的關(guān)注marik pe.n engl j med, 2001,344:665-671科研指南教育吸入性肺炎概念吸入性肺炎概念 吸入性肺炎吸入性肺炎（ aspiration pneumonia ，ap）是指口咽部

2、分泌物或胃內(nèi)容物被吸入下呼吸道后所是指口咽部分泌物或胃內(nèi)容物被吸入下呼吸道后所導(dǎo)致的肺部炎癥導(dǎo)致的肺部炎癥科研指南教育吸入性肺炎吸入性肺炎(ap)分類分類n吸入性吸入性(化學(xué)性化學(xué)性)肺炎肺炎-aspiration pneumonitis (mendelsons綜合征)-吸入無菌胃腸內(nèi)容物導(dǎo)致肺臟化學(xué)性損傷n吸入性吸入性(感染性感染性)肺炎肺炎-aspiration pneumonia-吸入口咽部定植有致病原導(dǎo)致肺部感染n其他吸入綜合癥其他吸入綜合癥-肺膿腫-外源性類脂性肺炎-慢性間質(zhì)纖維化-偶發(fā)分枝桿菌(m.fortuitum)肺炎marik pe.n engl j med, 2001,34

3、4:665-671科研指南教育上呼吸道解剖及常見定植菌上呼吸道解剖及常見定植菌n草綠色鏈球菌草綠色鏈球菌n化膿性鏈球菌化膿性鏈球菌n肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌n葡萄球菌葡萄球菌(包括金葡菌包括金葡菌)n微球菌屬微球菌屬n奈瑟球菌屬奈瑟球菌屬n卡他莫拉菌卡他莫拉菌n嗜血桿菌屬嗜血桿菌屬n乳酸桿菌屬乳酸桿菌屬n棒狀桿菌屬棒狀桿菌屬n專性厭氧菌專性厭氧菌n念珠菌屬念珠菌屬蝶竇蝶竇咽鼓管口咽鼓管口下鼻甲下鼻甲扁桃體扁桃體會(huì)厭軟骨會(huì)厭軟骨環(huán)狀軟骨環(huán)狀軟骨咽鼓管園枕咽鼓管園枕軟腭軟腭/懸雍垂懸雍垂johanson wg, dever ll. chpt 119, fishmans pulmonary diseas

4、e and disorders. 1998, pp1884科研指南教育神經(jīng)系統(tǒng)疾患神經(jīng)系統(tǒng)疾患長(zhǎng)期臥床長(zhǎng)期臥床口腔疾患口腔疾患胃食管疾病胃食管疾病醫(yī)源性因素醫(yī)源性因素腦血管疾病、顱神經(jīng)病變、巴金森氏病、老年癡呆、意識(shí)障礙等人工假牙、口腔干燥、口腔腫瘤食管憩室、食管運(yùn)動(dòng)功能障礙、食管腫瘤、胃食管返流、胃切除術(shù)后鎮(zhèn)靜劑或安眠藥的過量使用、引起口干的藥物使用、不適當(dāng)?shù)谋秋暪艿膽?yīng)用等易導(dǎo)致吸入性肺炎的基礎(chǔ)疾病易導(dǎo)致吸入性肺炎的基礎(chǔ)疾病科研指南教育吸入性肺炎當(dāng)前的誤區(qū)吸入性肺炎當(dāng)前的誤區(qū)n“不知道吸入性肺炎很常見不知道吸入性肺炎很常見”n不能鑒別吸入性化學(xué)性肺炎和吸入性細(xì)菌性肺炎不能鑒別吸入性化學(xué)性肺炎

5、和吸入性細(xì)菌性肺炎n傾向于認(rèn)為所有誤吸的肺部并發(fā)癥都是感染性的傾向于認(rèn)為所有誤吸的肺部并發(fā)癥都是感染性的n無法識(shí)別吸入性感染性肺炎的病原譜無法識(shí)別吸入性感染性肺炎的病原譜n誤解必須目睹誤吸才能建立診斷誤解必須目睹誤吸才能建立診斷后后4條引自條引自 marik pe.n engl j med, 2001,344:665-671科研指南教育n誤吸是指液體、異物、口咽分泌物或胃內(nèi)容物被吸入到誤吸是指液體、異物、口咽分泌物或胃內(nèi)容物被吸入到呼吸道的過程呼吸道的過程n老年人在睡眠或意識(shí)障礙時(shí)也可能發(fā)生口咽分泌物的隱老年人在睡眠或意識(shí)障礙時(shí)也可能發(fā)生口咽分泌物的隱性誤吸性誤吸n正常人在睡眠中有正常人在睡眠

6、中有45的可能發(fā)生誤吸的可能發(fā)生誤吸n有意識(shí)障礙的患者在睡眠中有有意識(shí)障礙的患者在睡眠中有70的可能發(fā)生誤吸的可能發(fā)生誤吸誤誤 吸吸科研指南教育醫(yī)療機(jī)構(gòu)收容所老年重癥吸入性肺炎醫(yī)療機(jī)構(gòu)收容所老年重癥吸入性肺炎病原菌調(diào)查病原菌調(diào)查491612550102030405060g-腸桿菌腸桿菌厭氧菌厭氧菌金葡菌金葡菌混合感染混合感染ali a. el-solh et al. am j respir crit care med vol 167. pp 16501654, 2003病原菌比例病原菌比例(%)科研指南教育吸入性（化學(xué)性）肺炎的治療吸入性（化學(xué)性）肺炎的治療n皮質(zhì)激素皮質(zhì)激素-可減輕肺侵潤(rùn)-但

7、延長(zhǎng)住院時(shí)間-易于并發(fā)革蘭陰性菌感染-不推薦用科研指南教育吸入性吸入性(感染性感染性)肺炎的治療肺炎的治療n青霉素和克林霉素不適于治療apn建議用新喹諾酮（如：莫西沙星）和哌拉西林等廣譜抗生素mier l, dreyfuss d, darchy b, et al. is penicillin g an adequate initial treatment for aspiration pneumonia? a prospective evaluation using a protected specimen brush and quantitative cultures. intensive

8、care med 1993; 19:279-84科研指南教育吸入性感染性肺炎的治療吸入性感染性肺炎的治療n嚴(yán)重病例：抗厭氧和需氧菌的廣譜方案n按社區(qū)和院內(nèi)感染指南治療n青霉素和克林霉素耐厭氧比例增加n新喹諾酮(莫西沙星）敏感性較高，可考慮用科研指南教育抗生素對(duì)抗生素對(duì)550株臨床厭氧菌的體外敏感性株臨床厭氧菌的體外敏感性放線菌屬放線菌屬 吉氏擬桿菌吉氏擬桿菌 脆弱擬桿菌脆弱擬桿菌 卵形擬桿菌卵形擬桿菌 多形擬桿菌多形擬桿菌 單形擬桿菌單形擬桿菌 普通擬桿菌普通擬桿菌 產(chǎn)氣莢膜梭狀芽孢桿菌產(chǎn)氣莢膜梭狀芽孢桿菌 梭狀芽胞桿菌梭狀芽胞桿菌 梭形桿菌屬梭形桿菌屬 消化鏈球菌屬消化鏈球菌屬普雷沃菌屬普雷

9、沃菌屬克林霉素克林霉素908084.68077.54576.685.778.37090100亞胺培南亞胺培南10010095.31001009510010094.8100100100莫西沙星莫西沙星10010096.993.3959093.310010080100100甲硝唑甲硝唑40100100100100100100100100100100100哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦1008593.8100858583.310089.190100100edmiston ce, et al. antimicrob agen chemother, 2004, 48:10121016科研指南教育抗生

10、素對(duì)抗生素對(duì)350株臨床兼性厭氧菌的株臨床兼性厭氧菌的體外敏感性體外敏感性糞腸球菌糞腸球菌 弗勞地枸櫞酸桿菌弗勞地枸櫞酸桿菌 產(chǎn)氣腸桿菌產(chǎn)氣腸桿菌 陰溝腸桿菌陰溝腸桿菌 大腸桿菌大腸桿菌 催產(chǎn)克雷白桿菌催產(chǎn)克雷白桿菌 肺炎克雷伯桿菌肺炎克雷伯桿菌 摩根摩根(氏氏)菌菌奇異變形桿菌奇異變形桿菌環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星709090100100100100100100莫西沙星莫西沙星9090100100100100100100100加替沙星加替沙星809010010010010010090100左旋氧左旋氧氟沙星氟沙星65100100100100100100100100哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦90

11、80807090909010090edmiston ce, et al. antimicrob agen chemother, 2004, 48:10121016科研指南教育新氟喹諾酮類藥物新氟喹諾酮類藥物莫西沙星莫西沙星n對(duì)常見： g+球菌 g- 桿菌 均有效 厭氧菌n耐藥率低n對(duì)非典型致病菌也有很好的療效科研指南教育map 研究概述研究概述n一項(xiàng)多中心、前瞻性、隨機(jī)非盲研究一項(xiàng)多中心、前瞻性、隨機(jī)非盲研究 比較莫西沙星與氨芐西林/舒巴坦治療肺膿腫和/或吸入性肺炎的療效和安全性n莫西沙星組莫西沙星組 莫西沙星400 mg靜脈，每天一次 6天后可轉(zhuǎn)為莫西沙星 400 mg 口服，每天一次n氨芐

12、西林氨芐西林/舒巴坦組舒巴坦組 氨芐西林2 g /舒巴坦1 g 靜脈，每天三次 6天后可轉(zhuǎn)為氨芐西林/舒巴坦750 mg， 口服每天兩次bay 12-8039 / 10381 (map) meeting,10 november, 2004, elberfeld科研指南教育map 研究臨床治愈率比較（療效評(píng)估人群）研究臨床治愈率比較（療效評(píng)估人群）療效評(píng)估人群療效評(píng)估人群吸入性肺炎吸入性肺炎肺膿腫肺膿腫吸入性肺炎吸入性肺炎+肺膿腫肺膿腫莫西沙星組（%）68 ( 17/25 )56 (9/16)88 (7/8)100 (1/1)氨芐西林氨芐西林/舒巴坦組舒巴坦組（%）62 ( 16/26)53 (

13、9/17)80 (4/5)75 (3/4)bay 12-8039 / 10381 (map) meeting,10 november, 2004, elberfeld科研指南教育map研究結(jié)果研究結(jié)果總體吸入性肺炎肺膿腫吸入性肺炎合并肺膿腫bay 12-8039 / 10381 (map) meeting,10 november, 2004, elberfeld科研指南教育拜復(fù)樂治療吸入性肺炎概況：拜復(fù)樂治療吸入性肺炎概況：n由于患者的誤吸導(dǎo)致的肺部感染，可分為明確誤吸和存在誤由于患者的誤吸導(dǎo)致的肺部感染，可分為明確誤吸和存在誤吸因素兩種可能；吸因素兩種可能；n有明確誤吸的患者多為昏迷時(shí)吸入口

14、腔分泌物；有明確誤吸的患者多為昏迷時(shí)吸入口腔分泌物；n還有更重要的一類可能存在誤吸因素的患者人群，老年患者還有更重要的一類可能存在誤吸因素的患者人群，老年患者是最大的一類，需要提醒醫(yī)生予以重視并在初始治療時(shí)考慮是最大的一類，需要提醒醫(yī)生予以重視并在初始治療時(shí)考慮厭氧菌的可能；厭氧菌的可能；n在神經(jīng)科患者中，吸入因素占到約在神經(jīng)科患者中，吸入因素占到約50，吸入性肺炎是重要，吸入性肺炎是重要的一種感染類型的一種感染類型n老年患者混合感染多，可能合并老年患者混合感染多，可能合并g+/g-/厭氧菌厭氧菌/非典型菌，非典型菌，需要廣譜覆蓋需要廣譜覆蓋nmap研究證明拜復(fù)樂治療吸入性肺炎療效好；研究證明拜復(fù)樂治療吸入性肺炎療效好；科研指南教育小結(jié)小結(jié)n老年人誤吸發(fā)生率高