干燥綜合征合并甲狀腺疾

1、福建醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院免疫內(nèi)科林 玲 2009年9月南昌干 燥 綜 合 征型腎小管性酸中毒成年人腮腺炎肝功能損害膽汁性肝硬化周期性低血鉀性麻痹慢性胰腺炎甲狀腺功能減退萎縮性胃炎肺間質(zhì)性病變干燥綜合征的多系統(tǒng)受累自身免疫性甲狀腺炎（n主要包括四種類型： （1）甲狀腺腫型，過去稱慢性淋巴細胞性甲狀腺炎或橋本甲狀腺炎（hashimoto thyroiditis ,ht） （2）甲狀腺萎縮型（atrophic thyroidtis,at） （3）無癥狀甲狀腺炎（silent thyroiditis） 無痛性甲狀腺炎（painless thyroiditis） （4）產(chǎn)后甲狀腺炎（postpartum

2、 thyroiditis ppt） 橋本甲狀腺炎（n發(fā)病機制： ht是公認的器官特異性自身免疫病，具有一定的遺傳傾向； 本病的特征存在高滴度的tpoab及tgab； tpoab具有抗體依賴介導的細胞毒作用和補體介導的細胞 毒作用 細胞毒性t細胞和th1型細胞因子也參與了炎癥損傷的過程； tsh受體刺激阻斷性抗體（tsbab）占據(jù)tsh受體促進甲狀腺的萎縮和功能低下； 碘攝入量是影響本病發(fā)生發(fā)展的重要環(huán)境因素，特別是碘攝入量增加可以促進隱性患者發(fā)展的臨床甲減。 橋本甲狀腺炎（n本病的病理分三期（ht）：隱性期：甲功正常，無或輕度甲功 tpoab（+）甲狀腺功能減低期：亞臨床或顯性甲減甲狀腺萎縮期

3、：臨床顯性甲減，甲狀腺內(nèi)淋巴浸潤 甲狀腺內(nèi)大量淋巴細胞，濾泡破壞 橋本甲狀腺炎（ hashimoto n患病率： 我國患病率1.6% ，國外報道患病率3%-4%，國內(nèi)外報道女性人群tpoab10%。 干燥綜合征合并甲狀腺疾病n流行病學n發(fā)病機制n臨床特征n診治要點 近年來匈牙利學者研究報告，在1517例彌漫性結締組織病合并橋本氏甲狀腺炎，graves發(fā)生率為8.2%，但干燥綜合征和混合性結締組織病合并兩者的發(fā)生率分別為24%和10%。zeher m et.jclinrheumatol. 2006mar;25(2):240-5 另一方面，在426例所有甲狀腺病中，3%伴有系統(tǒng)性自身免疫病特別是5

4、1%的橋本氏甲狀腺炎（ht)及16%graves?。╣d）有任一種的系統(tǒng)性自身免疫病：mctd、ss、sle、ra、ssc及pm/dm在hd中較gd常見，前者分別占20%、17%、7%、4%、2%、2%，后者分別占2%、5%、5%、1%、1%、1%。zeher m et.jclinrheumatol. 2006mar;25(2):240-5新近意大利學者報道：202例女性系統(tǒng)性硬化癥中，亞臨床甲減3.2%，臨床甲減14.5%，tpoab 陽性2.7%。alessandro antonelli et al.european jourual of endocvinolosy alessandro

5、antonelli et al.european jourual of endocvinolosy 2007,156:431-437 2007,156:431-437 以色列學者綜述國際上多個研究組報告： sle患者較正常人群有更高的甲減患病率（3.9%、4.3%、5.7%、9.5%、8.8%、6.6% 、21%vs1%）。miry blich et al. lmaj 2004,6:6218-220 土耳其學者報道： 類風濕性關節(jié)炎 tpoab陽性率 15.9% 高于對照組2.6% tgab陽性率 12.3% 高于對照組1.8%irfan yavasogln et al.autoimmunit

6、y 2009,42(2):168-169 2009年匈牙利等研究479例干燥綜合征患者95例存在甲狀腺功能異常（21.25%），其中30例為橋本氏甲狀腺炎，18例為graves病。zeher m et al.jthyroid, 2009 jan,19(1):39-45.橋本氏甲狀腺炎在混合性結締組織病，干燥綜合征和類風濕性關節(jié)炎患者發(fā)生率較高，分別為21%，7%，6%，而graves病僅2.5%，3%，1.6%。 u現(xiàn)研究已公認人類白細胞抗原(hla)dr3、dr5、b8 以及dq1與干燥綜合征的易感性相關。uaitd患者的甲狀腺細胞中，多具有 hla dr抗原。該抗原的表達可激活自身混合淋巴

7、細胞反應。u干燥綜合征多發(fā)于女性，成年女性患病率為0.5%-1.0%，好發(fā)年齡在30-60歲，男、女性之比約為 1：10；u而aitd亦為女性多見，其中橋本氏病90發(fā)生于女性。u在aitd免疫反應的啟動和維持中有細胞因子如 il-1、il-6 、 tnf- 及tnf-等的參與。il-1、tnf- 及tnf-等對甲狀腺的細胞功能有抑制作用。uss患者唇腺的tnf-、il-1 mrna表達增高；淚腺、唾液腺的il-1、il-2、il-6及tnf- 表達增加。u病毒感染：外源性逆轉(zhuǎn)錄病毒，如人類t細胞淋巴病毒i型(htlv-i)、hiv等與干燥綜合征的發(fā)病有關系。uaitd與逆轉(zhuǎn)錄病毒也存在密切關系

8、。提示：環(huán)境因素在兩者之間存在共性。國內(nèi)研究： 將41例原發(fā)性的ss分為甲狀腺功能異常(15例)與甲狀腺功能正常(26例)二組。唐福林等. j中華風濕病志,1998,2(2):71-74.實驗室檢查方面， 在15例甲狀腺功能異?；颊咧?，13例(31.7) t3和或t4降低，7例(46.7)tsh升高，2例 (13.3)t3、t4 正常而單純tsh升高。 41例患者中，9例檢測了抗甲狀腺抗體tga 和tma ，有5例(556)抗甲狀腺抗體升高，其中tga升高2例，tma升高5 例，tga、tma同時升高2例。唐福林等. j中華風濕病志,1998,2(2):71-74. 甲狀腺功能正常和異常的干燥

9、綜合征實驗檢查比較 ： 合并甲狀腺功能低下的干燥綜合征患者，esr增快，-球蛋白增高和白蛋白降低更為明顯。 甲狀腺功能低下和正常的干燥綜合征患者，兩組在ana、rf、抗ssa和抗ssb抗體的陽性率等方面均無差異。唐福林等. j中華風濕病志,1998,2(2):71-74.l國內(nèi)研究： 36例干燥綜合征患者中，20例甲狀腺功能正常。16例存在功能異常。黃菁梅,張學武,賈園,穆榮,栗占國. 中華風濕病學雜志,2002,6(6):456-458. 16例存在功能異常者，其中t3、t4 均降低者2例，t3、t4先升高后降低者1例，t3 、td4均升高者1例，單純t4降低者1例，單純t3 降低者11例。

10、黃菁梅,張學武,賈園,穆榮,栗占國. 中華風濕病學雜志,2002,6(6):456-458.兩組比較： 4例病人檢測了tga、tma，甲狀腺功能異常組中3例tma升高，2例tga升高，正常組1例均正常。10例病人檢測tsh，甲狀腺功能異常組5例，3例升高，2例正常，正常組5例均在正常范圍。黃菁梅,張學武,賈園,穆榮,栗占國. 中華風濕病學雜志,2002,6(6):456-458.國內(nèi)研究 279例pss患者有82例合并pss-atd，其中 13例以甲狀腺功能減退表現(xiàn)為首發(fā)癥狀。 合并graves病8例占287 ， 合并甲狀腺機能減退癥56例占2007， 合并亞臨床甲減18例占645。.于學滿,

11、王曉非. j遼寧醫(yī)學雜志,2008,22(2):69-70.82例pss-aitd中 ana 4878(4082)抗ssa抗體 4146(3482) 抗ssb抗體 3293(2782) 抗sm抗體、抗dsdna、抗rrnp抗體均陰性，高球蛋白血癥發(fā)生率為6463(5382)。.于學滿,王曉非. j遼寧醫(yī)學雜志,2008,22(2):69-70.thyroid dysfunction in primary syndrome: a long-term followup study arthritis & rheumatism 2003 darbonneau f et al.j arthritis

12、rheum. 2003 dec 15;49(6):804-9137例pss，21例合并aitd，其中20例為ht，1例為graves，和9例非自身免疫性甲狀腺疾?。?例為甲減，6例為甲狀腺腺瘤和1例甲狀腺腫）darbonneau f et al.j arthritis rheum. 2003 dec 15;49(6):804-9137例pss， 僅anti-tpoanti-tpo陽性陽性1515例（例（10.9%） 僅僅anti-tganti-tg陽性陽性4 4例（例（2.92.9） 兩者均陽性兩者均陽性2020例（例（14.614.6）darbonneau f et al.j arthrit

13、is rheum. 2003 dec 15;49(6):804-9 rf，抗ssa在pss合并甲狀腺疾病組和無合并組差異存在統(tǒng)計學意義； ana、抗ssb、hla-dr3在兩組比較沒有顯著性差異。darbonneau f et al.j arthritis rheum. 2003 dec 15;49(6):804-9 實驗室檢查方面，甲狀腺功能異常組血紅蛋白下降及-球蛋白、免疫球蛋白g升高與甲狀腺功能正常組比較有顯著性意義。 抗ssa、抗ssb、抗rnp的陽性率等方面差異無顯著性。nakamura h et al . j endocrinol invest , 2008 oct;31(10):

14、861-5. 首先，干燥綜合征的診斷標準： 哥本哈根診斷標準（1976） 歐洲診斷標準（1992） n2002干燥綜合征國際診斷標準n2007版中國甲狀腺疾病診治指南（中華醫(yī)學會內(nèi)分泌學分會）n臨床表現(xiàn)、體征、影像、器官功能的生化指標、免疫血清學anas、trab、tpob、tgab、thabn意大利學者報道：干燥綜合征及類風濕性關節(jié)炎患者甲狀腺素抗體（thab）陽性的發(fā)生率高于自身免疫性甲狀腺病，而且進展更快，較tpoab、tgab出現(xiàn)更早： ss ra ht gd 1998-1999 50% 26% 20% 32%ssragdhttpoa-、tgab-、but thab+ can be predictive of subsequent ht in ss and rarmruggeri et al.j endocrinology lnvest 2002,25:447-454. 在臨床診斷中，還應注意以下問題： 1.許多橋本氏病患者伴有肌肉骨骼癥狀半數(shù)以上有血沉增快、rf及ana顯示假陽性。 2.當使用抗甲狀腺藥物治療時，極少數(shù)可能出現(xiàn)類似ss表現(xiàn)、ptu相關性anca陽性血管炎。 3.ss病人經(jīng)水楊酸鹽或糖皮質(zhì)激素治療后，其血清甲狀腺素可能出現(xiàn)假性降低。 干燥綜合征目前尚無根治方法，主要是替代和對癥治療。治療目的是預防因長期口、眼干燥造成局部損傷，密切隨訪觀察