痛風(fēng)的診斷與治療

1、痛風(fēng)的診斷與治療痛風(fēng)的診斷與治療中南大學(xué)湘雅醫(yī)院風(fēng)濕免疫科中南大學(xué)湘雅醫(yī)院風(fēng)濕免疫科 左曉霞左曉霞 痛痛 風(fēng)風(fēng) 是嘌呤代謝紊亂和是嘌呤代謝紊亂和/ /或尿酸排泄障礙所致血尿酸或尿酸排泄障礙所致血尿酸增高的一組疾病增高的一組疾病 臨床特點：臨床特點： 高尿酸血癥高尿酸血癥 痛風(fēng)性急性關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作痛風(fēng)性急性關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作 痛風(fēng)石沉積痛風(fēng)石沉積 痛風(fēng)結(jié)節(jié)腫性慢性關(guān)節(jié)炎痛風(fēng)結(jié)節(jié)腫性慢性關(guān)節(jié)炎 尿酸腎病尿酸腎病流行病學(xué)流行病學(xué) 見于世界各地區(qū)、各民族見于世界各地區(qū)、各民族 我國的患病率我國的患病率 0.15%0.67%。痛風(fēng)患病年齡與性別痛風(fēng)患病年齡與性別 男性男性 -中年以上占患病率的中年以上占患病

2、率的9595 - -患病高峰年齡在患病高峰年齡在5050歲左右歲左右 女性女性 -約占患病率的約占患病率的5 5左右左右 - -多發(fā)生在絕經(jīng)期后多發(fā)生在絕經(jīng)期后 急性發(fā)作期急性發(fā)作期 間歇發(fā)作期間歇發(fā)作期 慢性病變期慢性病變期痛風(fēng)的自然病程痛風(fēng)的自然病程痛風(fēng)急性發(fā)作期痛風(fēng)急性發(fā)作期 起病急驟，突發(fā)于夜間起病急驟，突發(fā)于夜間 發(fā)展快，發(fā)展快，24-48h24-48h達(dá)高峰達(dá)高峰 關(guān)節(jié)明顯紅、腫、熱、痛，疼痛劇烈關(guān)節(jié)明顯紅、腫、熱、痛，疼痛劇烈 初發(fā)單關(guān)節(jié)（初發(fā)單關(guān)節(jié)（85%85%），），70%70%首發(fā)于足第一跖趾關(guān)節(jié)首發(fā)于足第一跖趾關(guān)節(jié) 3-103-10天自行緩解天自行緩解 部分患者可有發(fā)熱、

3、寒戰(zhàn)等全身癥狀部分患者可有發(fā)熱、寒戰(zhàn)等全身癥狀痛風(fēng)發(fā)作間歇期痛風(fēng)發(fā)作間歇期 急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作緩解后，一般無明顯后遺癥狀急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作緩解后，一般無明顯后遺癥狀。 多數(shù)患者在初次發(fā)作后出現(xiàn)多數(shù)患者在初次發(fā)作后出現(xiàn)1 12 2年的間歇期年的間歇期。 如果不進(jìn)行防治，每年發(fā)作次數(shù)增多，癥狀持續(xù)如果不進(jìn)行防治，每年發(fā)作次數(shù)增多，癥狀持續(xù)時間延長，以致不能完全緩解，且受累關(guān)節(jié)增多。時間延長，以致不能完全緩解，且受累關(guān)節(jié)增多。左足痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎左足痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎首發(fā)與痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎首發(fā)與再發(fā)的間隔再發(fā)的間隔再發(fā)頻率（再發(fā)頻率（% %）首發(fā)后（年）首發(fā)后（年）7%7%10106%6%5-105-10年年

4、11%11%2-52-5年年16%16%1-21-2年年62%62%1420umol/L420umol/L痛風(fēng)的實驗室檢查痛風(fēng)的實驗室檢查 24h24h尿尿酸：正常人低嘌呤飲食尿尿酸：正常人低嘌呤飲食5 5天天600mg600mg 常規(guī)飲食常規(guī)飲食1000mg1000mg 關(guān)節(jié)滑液尿酸鹽結(jié)晶關(guān)節(jié)滑液尿酸鹽結(jié)晶 痛風(fēng)結(jié)節(jié)抽吸物尿酸鹽結(jié)晶痛風(fēng)結(jié)節(jié)抽吸物尿酸鹽結(jié)晶尿酸鹽晶體尿酸鹽晶體痛風(fēng)的痛風(fēng)的X X線檢查線檢查 軟組織腫脹軟組織腫脹 軟組織內(nèi)不規(guī)則團(tuán)塊狀致密影軟組織內(nèi)不規(guī)則團(tuán)塊狀致密影 關(guān)節(jié)軟骨緣破壞，關(guān)節(jié)間隙狹窄關(guān)節(jié)軟骨緣破壞，關(guān)節(jié)間隙狹窄 關(guān)節(jié)邊緣偏心性骨質(zhì)鑿蝕樣缺損關(guān)節(jié)邊緣偏心性骨質(zhì)鑿蝕樣缺

5、損痛風(fēng)的痛風(fēng)的X X線檢查線檢查偏心性骨質(zhì)鑿蝕樣缺損偏心性骨質(zhì)鑿蝕樣缺損診斷標(biāo)準(zhǔn)（診斷標(biāo)準(zhǔn)（19771977年美國年美國ACR)ACR)符合以下三項中之一項中可確診：符合以下三項中之一項中可確診：A.關(guān)節(jié)液中有尿酸鹽結(jié)晶關(guān)節(jié)液中有尿酸鹽結(jié)晶B.痛風(fēng)結(jié)節(jié)針吸或活檢有尿酸鹽結(jié)晶痛風(fēng)結(jié)節(jié)針吸或活檢有尿酸鹽結(jié)晶C. C. 有以下有以下1212條中的條中的6 6條者：條者：1. 1. 1 1次發(fā)作的急性關(guān)節(jié)炎次發(fā)作的急性關(guān)節(jié)炎 7.7.單側(cè)跗骨關(guān)節(jié)炎發(fā)作單側(cè)跗骨關(guān)節(jié)炎發(fā)作2. 2. 最大炎癥在最大炎癥在1 1天內(nèi)天內(nèi) 8.8.可疑痛風(fēng)石可疑痛風(fēng)石3. 3. 單關(guān)節(jié)炎單關(guān)節(jié)炎 9.9.血尿酸高血尿酸高4.

6、 4. 關(guān)節(jié)發(fā)紅關(guān)節(jié)發(fā)紅 10.10.一個關(guān)節(jié)非對稱性腫一個關(guān)節(jié)非對稱性腫5. 5. 第一跖趾關(guān)節(jié)痛或腫第一跖趾關(guān)節(jié)痛或腫 11.11.無破壞的皮質(zhì)下囊腫無破壞的皮質(zhì)下囊腫6. 6. 單側(cè)第一跖趾發(fā)作單側(cè)第一跖趾發(fā)作 12.12.關(guān)節(jié)炎發(fā)作時滑液培關(guān)節(jié)炎發(fā)作時滑液培 養(yǎng)陰性養(yǎng)陰性診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)(1985(1985年年HolmesHolmes標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)) )具備下列具備下列1 1條者可確診：條者可確診：1.1.滑液中的白細(xì)胞有吞噬尿酸鹽結(jié)晶的現(xiàn)象；滑液中的白細(xì)胞有吞噬尿酸鹽結(jié)晶的現(xiàn)象；2.2.關(guān)節(jié)腔積液穿刺或結(jié)節(jié)活檢有大量尿酸鹽結(jié)晶；關(guān)節(jié)腔積液穿刺或結(jié)節(jié)活檢有大量尿酸鹽結(jié)晶；3.3.有反復(fù)發(fā)作的

7、急性單關(guān)節(jié)炎和無癥狀間歇期、高尿酸血有反復(fù)發(fā)作的急性單關(guān)節(jié)炎和無癥狀間歇期、高尿酸血癥及對秋水仙堿治療有特效者。癥及對秋水仙堿治療有特效者。鑒別診斷鑒別診斷 急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎 慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎 蜂窩織炎，丹毒蜂窩織炎，丹毒 骨關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎 化膿性關(guān)節(jié)炎化膿性關(guān)節(jié)炎 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎 銀屑病關(guān)節(jié)炎銀屑病關(guān)節(jié)炎 創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎 骨腫瘤骨腫瘤 其它晶體性關(guān)節(jié)炎其它晶體性關(guān)節(jié)炎 （假性痛風(fēng)）（假性痛風(fēng)）治治 療療 急性期急性期 迅速控制炎癥反應(yīng)迅速控制炎癥反應(yīng) 預(yù)防急性關(guān)節(jié)炎的再次復(fù)發(fā)預(yù)防急性關(guān)節(jié)炎的再次復(fù)發(fā) 緩解期緩解期

8、糾正高尿酸血癥糾正高尿酸血癥 預(yù)防尿酸沉積對關(guān)節(jié)、腎造成損害預(yù)防尿酸沉積對關(guān)節(jié)、腎造成損害 血尿酸維持在理想目標(biāo)值：血尿酸維持在理想目標(biāo)值：297-357 297-357 molmol/L /L （5-6mg/dl5-6mg/dl）一般治療一般治療 低嘌呤飲食低嘌呤飲食 戒酒戒酒 避免誘因：外傷、受涼、勞累、精神緊張避免誘因：外傷、受涼、勞累、精神緊張 避免使用影響尿酸排泄的藥物避免使用影響尿酸排泄的藥物 防止合并癥：高脂血癥、糖尿病、高血壓等防止合并癥：高脂血癥、糖尿病、高血壓等控制急性發(fā)作控制急性發(fā)作 盡早使用抗炎鎮(zhèn)痛藥物治療盡早使用抗炎鎮(zhèn)痛藥物治療 - - 秋水仙堿秋水仙堿 - - NS

9、AIDsNSAIDs - - 激素激素 - - 鎮(zhèn)痛藥鎮(zhèn)痛藥 早治療比具體選擇哪一類藥更重要早治療比具體選擇哪一類藥更重要 越早治療，病人緩解越快越徹底越早治療，病人緩解越快越徹底 不要改變降尿酸藥物治療方案，不要改變降尿酸藥物治療方案，“不加不停不加不?！鼻锼蓧A秋水仙堿 首次首次1mg1mg，以后每，以后每2 23 3小時小時0.5mg0.5mg，直至，直至 疼痛緩解疼痛緩解 出現(xiàn)惡心、嘔吐或腹瀉出現(xiàn)惡心、嘔吐或腹瀉 24h24h總量達(dá)總量達(dá)6mg6mg 以后改以后改0.5mg0.5mg，TidTid維持，目前觀點：維持，目前觀點：0.5mg Bid0.5mg Bid 肝腎功能不全及老年人

10、慎用肝腎功能不全及老年人慎用非甾體抗炎藥非甾體抗炎藥( (NSAIDsNSAIDs) ) 首選、足量首選、足量 癥狀緩解后減量癥狀緩解后減量 副作用：胃腸道癥狀副作用：胃腸道癥狀 活動性消化道潰瘍者禁用活動性消化道潰瘍者禁用 副反應(yīng)明顯小于秋水仙堿副反應(yīng)明顯小于秋水仙堿非甾體抗炎藥非甾體抗炎藥( (NSAIDsNSAIDs) ) 傳統(tǒng)傳統(tǒng)NSAID:NSAID: 吲哚美辛、萘普生、布洛芬、雙氯芬酸、萘吲哚美辛、萘普生、布洛芬、雙氯芬酸、萘丁美酮等丁美酮等 COX-2COX-2抑制劑：抑制劑： 塞來昔布、依托考昔塞來昔布、依托考昔糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素 通常用于秋水仙堿和通常用于秋水仙堿和NSAI

11、DsNSAIDs無效或不耐受者無效或不耐受者 口口 服：服： 強(qiáng)的松強(qiáng)的松 10 mg 10 mg qdtidqdtid 肌肌 注：注： 得寶松得寶松 關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射 濫用激素濫用激素長期激素治療的長期激素治療的痛風(fēng)病人痛風(fēng)病人降尿酸治療降尿酸治療痛風(fēng)長期治療的目標(biāo)是痛風(fēng)長期治療的目標(biāo)是“治愈治愈”即要將血尿酸水平控制在即要將血尿酸水平控制在357357mol/L(6mg/dl)mol/L(6mg/dl)以下以下降尿酸藥物的降尿酸藥物的使用原則：使用原則： 小劑量開始，逐漸加大劑量小劑量開始，逐漸加大劑量 根據(jù)血尿酸水平調(diào)整劑量根據(jù)血尿酸水平調(diào)整劑量 開始降尿酸治療時，須預(yù)防性使用秋

12、水仙堿或開始降尿酸治療時，須預(yù)防性使用秋水仙堿或NSAIDsNSAIDs 藥物的選擇要考慮尿酸排泄量、腎功能及有無腎結(jié)石等因素藥物的選擇要考慮尿酸排泄量、腎功能及有無腎結(jié)石等因素降尿酸藥物的分類降尿酸藥物的分類 痛風(fēng)痛風(fēng) 血尿酸增高血尿酸增高 尿酸產(chǎn)生過多尿酸產(chǎn)生過多 尿酸排泄障礙尿酸排泄障礙 （10%10%） （90%90%）內(nèi)源性內(nèi)源性 外源性外源性（80%80%） （20%20%） 1.1.促進(jìn)尿酸排泄藥物促進(jìn)尿酸排泄藥物 2.2.抑制尿酸生成藥物抑制尿酸生成藥物 3. 3.新型降尿酸藥新型降尿酸藥促尿酸排泄的藥物促尿酸排泄的藥物 丙磺舒丙磺舒 苯磺唑酮苯磺唑酮 苯溴馬?。罕戒羼R?。?5

13、0mg QD 50mg QD 胃腸道反應(yīng)，如腹瀉胃腸道反應(yīng)，如腹瀉 偶有皮疹、粒細(xì)胞減少等偶有皮疹、粒細(xì)胞減少等抑制尿酸生成的藥物抑制尿酸生成的藥物別嘌醇：別嘌醇： 100mg，QD 漸增至漸增至100200mg/次，每日次，每日3次次 副反應(yīng)：副反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)、皮疹、藥物熱、骨髓抑制、胃腸道反應(yīng)、皮疹、藥物熱、骨髓抑制、肝腎功能損害等，肝腎功能損害等， 對于腎功能不全者，應(yīng)減量使用。應(yīng)定期檢查肝對于腎功能不全者，應(yīng)減量使用。應(yīng)定期檢查肝腎功能、血尿常規(guī)等。腎功能、血尿常規(guī)等。 為防止尿酸在腎臟大量排出引起腎臟損害及腎結(jié)為防止尿酸在腎臟大量排出引起腎臟損害及腎結(jié)石的副作用，尿酸排泄藥物應(yīng)小劑

14、量開始并考慮石的副作用，尿酸排泄藥物應(yīng)小劑量開始并考慮堿化尿液堿化尿液 非諾貝特或氯沙坦與降尿酸藥物聯(lián)合使用時，有非諾貝特或氯沙坦與降尿酸藥物聯(lián)合使用時，有助于尿酸的排泄。助于尿酸的排泄。降尿酸治療降尿酸治療新型降尿酸藥物新型降尿酸藥物 奧昔嘌醇奧昔嘌醇: :適用于部分對別嘌醇過敏的患者適用于部分對別嘌醇過敏的患者 非布索坦非布索坦: :適用于別嘌醇過敏的患者適用于別嘌醇過敏的患者 尿酸酶尿酸酶: :用于重度高尿酸血癥、難治性痛風(fēng)，特別用于重度高尿酸血癥、難治性痛風(fēng)，特別是腫瘤溶解綜合征患者。是腫瘤溶解綜合征患者。相關(guān)疾病的治療相關(guān)疾病的治療 降脂藥：非諾貝特、阿托伐他汀、降脂酰胺降脂藥：非諾

15、貝特、阿托伐他汀、降脂酰胺 降壓藥：氯沙坦、氨氯地平降壓藥：氯沙坦、氨氯地平 降糖藥：醋磺己脲等降糖藥：醋磺己脲等病例分析病例分析 患者患者4848歲，男性歲，男性 因反復(fù)發(fā)作性關(guān)節(jié)紅腫痛因反復(fù)發(fā)作性關(guān)節(jié)紅腫痛3 3年，再發(fā)年，再發(fā)2 2天就診天就診 現(xiàn)病史：患者現(xiàn)病史：患者20092009年中秋節(jié)飲酒后，夜間突然出年中秋節(jié)飲酒后，夜間突然出現(xiàn)右足第一跖趾關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，局部皮溫高、現(xiàn)右足第一跖趾關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，局部皮溫高、皮膚紅，當(dāng)時未予重視，關(guān)節(jié)腫痛皮膚紅，當(dāng)時未予重視，關(guān)節(jié)腫痛5 5天后逐漸緩解天后逐漸緩解。近近2 2年來，每次大量飲酒或天氣劇變時易出現(xiàn)單側(cè)年來，每次大量飲酒或天氣劇變時

16、易出現(xiàn)單側(cè)足趾小關(guān)節(jié)或踝關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，自服足趾小關(guān)節(jié)或踝關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，自服止痛藥可緩解。止痛藥可緩解。 2 2天前患者大量飲酒后再次出現(xiàn)右踝關(guān)節(jié)腫脹、疼天前患者大量飲酒后再次出現(xiàn)右踝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，局部發(fā)紅，活動明顯受限。痛，局部發(fā)紅，活動明顯受限。病例分析病例分析 既往：既往：2525年飲酒史，有高血壓病史年飲酒史，有高血壓病史 體查：體查：Bp 150/90mmHg Bp 150/90mmHg 肥胖體質(zhì)，雙側(cè)耳廓可見數(shù)個痛風(fēng)石肥胖體質(zhì)，雙側(cè)耳廓可見數(shù)個痛風(fēng)石 心肺（心肺（- -） 右踝關(guān)節(jié)右踝關(guān)節(jié)S(+)T(+)S(+)T(+)，局部皮溫高，皮膚紅，局部皮溫高，皮膚紅病例分析病例分析 輔助檢查：輔助檢查： BR：WBC 11.0*109/L 腎功能：腎功能：UA 507umol/L; CRP: 35mg/L RF、肝功能、肝功能(-) 泌尿系泌尿系B超：雙腎大小形態(tài)正常