腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)進(jìn)展

1、腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)進(jìn)展結(jié)直腸癌的研究進(jìn)展 新輔助化療 靶向治療 病理的新概念 tme手術(shù)規(guī)范 腹腔鏡手術(shù)新輔助化療 nccn2008指南明確推薦t3n0或任何t n12期直腸癌常規(guī)行新輔助放療聯(lián)合5-fu為基礎(chǔ)的新輔助化療以奧沙利鉑、依立替康、卡培它濱為代表的新一代化療藥物延長了患者的生存期靶向治療 血管內(nèi)皮生長因子（vegf）及其受體（vegfr） 貝伐單抗是一種重組抗vegf單克隆抗體*925例晚期結(jié)直腸癌患者緩解率 中位生存 p依立替康+cf+5fu35%15.6月 0.01依立替康+cf+5fu+貝伐單抗45% 20.3月 0.01*n engl j med,2004,350:2335

2、-23422004年fda批準(zhǔn)作為一線藥物與5fu聯(lián)合治療轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌何謂tme ? （totalotal mesorectal esorectal excisionxcision） 直腸系膜是指盆筋膜臟層所包裹的直腸背側(cè)脂肪組織及其結(jié)締組織、血管和淋巴組織。是直腸后2/3的半月狀潛在系膜結(jié)構(gòu)，后方以骶前間隙為界，下方達(dá)提肛肌。 “直腸系膜”概念糾正了直腸在腹膜折返以下沒有系膜，進(jìn)而對直腸癌病人的系膜切除不完整，導(dǎo)致腫瘤復(fù)發(fā)率高的傳統(tǒng)看法與做法。 1982年，heald教授指出盆筋膜的臟層和壁層之間存在著間隙，沿著這個間隙手術(shù)就可以完整切除系膜，保留自主神經(jīng)，最大限度切除腫瘤，降低復(fù)發(fā)率，并

3、盡可能保留肛門。此即tmetme手術(shù)原則 直視下在骶前間隙中進(jìn)行銳性分離 保持盆筋膜臟層的完整無破損 腫瘤遠(yuǎn)端直腸系膜的切除不少于5.0cm 腸管切除至少距腫瘤2.0cmtme的理論基礎(chǔ) 65658080直腸癌有直腸周直腸癌有直腸周圍局部病變圍局部病變 直腸系膜的殘留與局部復(fù)發(fā)直腸系膜的殘留與局部復(fù)發(fā)有關(guān)有關(guān) 盆腔臟層和壁層之間有一個盆腔臟層和壁層之間有一個外科平面外科平面 直腸癌浸潤通常局限于此范直腸癌浸潤通常局限于此范圍圍 tmetme能夠切除直腸癌及其局部能夠切除直腸癌及其局部浸潤病灶浸潤病灶tme手術(shù)的解剖基礎(chǔ)直腸及其系膜與周圍組織分界明顯 骶前間隙分離時透見直腸系膜呈藍(lán)色 切除的標(biāo)本

4、上直腸筋膜囊完整，淋巴結(jié)藍(lán)染陳遠(yuǎn)光等，直腸上動脈灌注美藍(lán)指導(dǎo)全直腸系膜切除, 世界華人消化雜志 2003;11(1):117-119 tme療效評價tmetme降低直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)率降低直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)率 提高生存率提高生存率healdheald（19981998）：）：519519例直腸癌例直腸癌tmetme手術(shù)手術(shù)術(shù)后五年局部復(fù)發(fā)率僅為術(shù)后五年局部復(fù)發(fā)率僅為6%6%十年局部復(fù)發(fā)率十年局部復(fù)發(fā)率8%8%enker(1997)enker(1997)：tme術(shù)后術(shù)后dukes bdukes b及及c c期直腸癌患者期直腸癌患者5 5年生年生存率為存率為75%75%高于傳統(tǒng)手術(shù)的平均生存率高于

5、傳統(tǒng)手術(shù)的平均生存率 arch surg 1998,133:894-899arch surg 1998,133:894-899 ann med 1997,29:127-133 ann med 1997,29:127-133tme療效評價tmetme能夠增加保肛率能夠增加保肛率williamswilliams：直腸遠(yuǎn)側(cè)斷端距腫瘤下緣：直腸遠(yuǎn)側(cè)斷端距腫瘤下緣1-2cm1-2cm這一改進(jìn)提高了低位直腸癌的保肛率這一改進(jìn)提高了低位直腸癌的保肛率healdheald：tmetme可以使保肛率升至可以使保肛率升至77%77%enkerenker：tmetme能使保留肛門括約肌的可能性增加能使保留肛門括約肌

6、的可能性增加20%-25%20%-25%。tme療效評價保留性功能和膀胱功能保留性功能和膀胱功能傳統(tǒng)手術(shù)傳統(tǒng)手術(shù)50%50%有性功能喪失，很多患者排尿功有性功能喪失，很多患者排尿功能嚴(yán)重受損能嚴(yán)重受損enkerenker：tmetme術(shù)后性功能受損者只有約術(shù)后性功能受損者只有約15%15%，很，很少有排尿功能受損少有排尿功能受損maurer(2001):tme maurer(2001):tme 能夠明顯提高病人的術(shù)后能夠明顯提高病人的術(shù)后生活質(zhì)量生活質(zhì)量 br j surg 2001,88:1501br j surg 2001,88:1501tme療效評價術(shù)中骶前出血的發(fā)生率大大降低術(shù)中骶前出

7、血的發(fā)生率大大降低tmetme強調(diào)在盆腔臟壁層腹膜之間銳性分離強調(diào)在盆腔臟壁層腹膜之間銳性分離骶前出血的概率明顯減少骶前出血的概率明顯減少更仔細(xì)的解剖和電刀，超聲刀等器械的應(yīng)用可更仔細(xì)的解剖和電刀，超聲刀等器械的應(yīng)用可能使能使tmetme出血量非常少出血量非常少 tme手術(shù)的 優(yōu)點各期綜合tme手術(shù)5年生存率由4850提高到6874淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的5年生存率由3040提高到6068局部復(fù)發(fā)率由30降至58遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移由65降至23性功能障礙5095降至1525排尿障礙由20降至5永久性結(jié)腸造口率由高變低tme存在的問題 吻合口瘺吻合口瘺原因：更低位的吻合原因：更低位的吻合發(fā)生率：發(fā)生率： norgrennorgren： 11%11% carlsen carlsen： 11%-16%11%-16% 非非tme tme 組組 8%8% 解解 決決 途途 徑徑臨時預(yù)防性造瘺臨時預(yù)防性造瘺臨床醫(yī)師專業(yè)培訓(xùn)臨床醫(yī)師專業(yè)培訓(xùn)保證末端腸管血運保證末端腸