動脈粥樣硬化

1、第八章第八章 動脈粥樣硬化和冠狀動動脈粥樣硬化和冠狀動脈粥樣硬化性心臟病脈粥樣硬化性心臟病教學(xué)大綱要求教學(xué)大綱要求一、掌握動脈粥樣硬化和冠心病的發(fā)生機(jī)理及發(fā)展規(guī)律二、掌握各種類型冠心病的臨床表現(xiàn)，診斷和鑒別診斷，以及防治措施第一節(jié)第一節(jié) 動脈粥樣硬化動脈粥樣硬化一、概況：重點(diǎn)介紹動脈粥樣硬化的新概念，動脈硬化的各種類型，以明確基本概念。二、病因和發(fā)病情況三、發(fā)病機(jī)制四、病理解剖和病理生理五、分期和分類六、臨床表現(xiàn)七、實(shí)驗(yàn)室檢查八、診斷和鑒別診斷九、防治動脈粥樣硬化動脈粥樣硬化 動脈粥樣硬化是一組稱為動脈硬化的血管病中最常見、最重要的一種。各種動脈硬化的共同特點(diǎn)是動脈管壁增厚變硬、失去彈性和管腔

2、縮小。動脈粥樣硬化的特點(diǎn)是受累動脈的病變從內(nèi)膜開始，先后有多種病變合并存在，包括局部有脂質(zhì)和復(fù)合糖類積聚、纖維組織增生和鈣質(zhì)沉著形成斑塊，并有動脈中層的逐漸退變，繼發(fā)性病變尚有斑塊內(nèi)出血、斑塊破裂及局部血栓形成。 動脈粥樣硬化-冠脈、腦動脈動脈硬化 中、小型動脈硬化-高血壓、糖尿病 動脈中層硬化（中型動脈）-四肢動脈【病因和發(fā)病情況】：1.不可控制的危險(xiǎn)因素:年齡 性別 遺傳因素 a型性格2.可控制的危險(xiǎn)因素： 血脂 高血壓 吸煙 糖尿病和糖耐量異常 肥胖 體力活動少 腦力活動緊張 西方生活方式 【發(fā)病機(jī)制】1、脂質(zhì)浸潤學(xué)說：4、內(nèi)皮損傷反應(yīng)學(xué)說：ox-ldl 膽固醇 內(nèi)皮細(xì)胞 白細(xì)胞（單核細(xì)

3、胞和淋巴細(xì)胞） 巨噬細(xì)胞 泡沫細(xì)胞（巨噬細(xì)胞吞噬ox-ldl）-脂質(zhì)條紋-纖維脂肪變性-纖維斑塊【病理解剖和病理生理】 內(nèi)膜：內(nèi)皮細(xì)胞 內(nèi)皮下層 內(nèi)彈力板*正常動脈壁 中膜：平滑肌細(xì)胞 外膜：外彈力板*病理變化：主要累及體循環(huán)系統(tǒng)的大型肌彈力型（彈性動脈）動脈（如主動脈、頸動脈和髂動脈）和中型肌彈力型（肌性動脈）動脈（如冠脈、腦動脈；肢體動脈、腎動脈及腸系膜動脈）；肺循環(huán)動脈受累少。*動脈粥樣硬化易發(fā)生的部位：血管分叉處動脈粥樣硬化的進(jìn)程動脈粥樣硬化的進(jìn)程 泡沫泡沫細(xì)胞細(xì)胞脂質(zhì)脂質(zhì)條紋條紋中間階中間階段損傷段損傷 從十幾歲開始從十幾歲開始從從30歲開始?xì)q開始從從40歲開始?xì)q開始 內(nèi)皮功能不全內(nèi)

4、皮功能不全動脈粥樣硬化血栓形成共同病理動脈粥樣硬化血栓形成共同病理基礎(chǔ)的進(jìn)展性過程基礎(chǔ)的進(jìn)展性過程 正常正常脂肪條紋脂肪條紋纖維斑塊纖維斑塊 粥樣硬化斑塊粥樣硬化斑塊斑塊破潰斑塊破潰/ /裂隙和血栓形成裂隙和血栓形成心肌梗死心肌梗死嚴(yán)重的嚴(yán)重的下肢缺血下肢缺血臨床無癥狀臨床無癥狀心血管死亡心血管死亡年齡增長年齡增長穩(wěn)定性心絞痛穩(wěn)定性心絞痛間歇性跛行間歇性跛行不穩(wěn)定性不穩(wěn)定性心絞痛心絞痛缺血性腎病缺血性腎病缺血性腸病缺血性腸病 脂質(zhì)點(diǎn)和條紋動脈粥樣硬化 粥樣和纖維粥樣硬化 復(fù)合病變分型：acc根據(jù)病變發(fā)展過程分6型型：常見于嬰兒及兒童，脂質(zhì)點(diǎn)-小黃點(diǎn)（內(nèi)膜中有巨噬細(xì)胞吞噬脂質(zhì)形成的泡沫細(xì)胞集聚）

5、。型：脂質(zhì)條紋-含脂質(zhì)巨噬細(xì)胞的成層堆集、內(nèi)膜中smc也含有脂質(zhì)、t淋巴細(xì)胞浸潤。型：斑塊前期（粥樣瘤前期）。smc胞外出現(xiàn)脂滴，在內(nèi)膜與中膜平滑肌層之間形成脂核。型：粥樣斑塊（粥樣瘤）。脂質(zhì)集聚形成脂質(zhì)池，內(nèi)膜結(jié)構(gòu)破壞，動脈壁變形，脂核的纖維帽尚未形成。型：纖維粥樣斑塊-特征性的病變（白色斑塊突入動脈腔內(nèi)-管腔狹窄）-纖維帽形成。附：va-纖維粥樣斑塊 vb-鈣鹽沉著的斑塊 vc-斑塊已纖維化型：復(fù)合病變-嚴(yán)重病變-纖維斑塊發(fā)生出血、壞死、潰瘍、鈣化和附壁血栓。附：via-斑塊破裂或潰瘍 vib-壁內(nèi)血腫 vic-血栓形成脂質(zhì)條紋變化脂質(zhì)條紋變化纖維斑塊病變：纖維斑塊病變：asas最具特征性

6、的最具特征性的變化變化纖維帽（外）脂質(zhì)池（內(nèi)）纖維帽（外）脂質(zhì)池（內(nèi)） 動脈粥樣硬化動脈粥樣硬化 復(fù)合病變：纖維斑塊出血、壞死、復(fù)合病變：纖維斑塊出血、壞死、潰瘍、鈣化、附壁血栓潰瘍、鈣化、附壁血栓 正常動脈鈣化纖維化粥樣硬化 穩(wěn)定斑塊：厚纖維帽 小脂質(zhì)池 不穩(wěn)定斑塊（易損斑塊）：薄纖維帽 大脂質(zhì)池 冠脈造影、冠脈內(nèi)超聲 穩(wěn)定動脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定動脈粥樣硬化斑塊纖維帽纖維帽( (平滑肌細(xì)胞和基質(zhì)平滑肌細(xì)胞和基質(zhì)) )脂核外膜內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞( (修復(fù)型修復(fù)型) )中層平滑肌細(xì)胞中層平滑肌細(xì)胞( (收縮型收縮型) )外膜不穩(wěn)定動脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定動脈粥樣硬化斑塊 斑

7、塊破裂、血栓形斑塊破裂、血栓形成并擴(kuò)展進(jìn)入管腔成并擴(kuò)展進(jìn)入管腔外膜lipid core 脂核血栓外膜 外膜lipid core脂核早期斑塊破裂的位置早期斑塊破裂的位置溶解中溶解中的血栓的血栓新平滑肌細(xì)胞的募集斑塊趨向穩(wěn)定斑塊趨向穩(wěn)定外膜【分期和分類】 （一）無癥狀期或稱亞臨床期-無器官或組織受累 （二）缺血期-血管狹窄 （三）壞死期-血管內(nèi)血栓形成-血管閉塞 （四）纖維化期-器官組織纖維化和萎縮 患者可不經(jīng)過壞死期而進(jìn)入纖維化期，而在纖維化期的患者也可重新發(fā)生缺血期的表現(xiàn)【臨床表現(xiàn)】一、一般表現(xiàn)：體力、腦力衰退二、主動脈粥樣硬化（x線 脈壓差 mri 超聲） 胸主動脈瘤 破裂可致命 腹主動脈瘤

8、 動脈夾層分離（內(nèi)膜破裂所致）三、冠狀動脈粥樣硬化四、顱腦動脈粥樣硬化五、腎動脈粥樣硬化六、腸系膜動脈粥樣硬化七、四肢動脈粥樣硬化 【實(shí)驗(yàn)室檢查】1、生化檢查：總膽固醇增高、ldl-c增高、hdl-c降低、tg增高、apoa降低、apob和lp（a）增高2、x線：主動脈粥樣硬化表現(xiàn)。 選擇性或數(shù)字減影法造影管腔狹窄或動脈瘤病變、病變部位、范圍和程度確定介入或手術(shù)方法3、多普勒超聲：顱內(nèi)動脈、頸動脈、四肢動脈、腎動脈血流和血管病變情況。4、腦電阻抗圖、腦電圖、ct、mri-顱腦動脈及腦組織病變情況。5、放射性核素心臟檢查、超聲心動圖、心電圖及負(fù)荷試驗(yàn)6、血管造影7、血管內(nèi)超聲、血管鏡檢查【防治】一、一般防治措施：從兒童期開始預(yù)