ICU護理常規(guī)課件

1、L/O/G/O. 顏 萍ICU（Intensive Care Unit）收治對象：主要收治所有可能發(fā)生嚴重的生理功能衰竭、需要 集中加強監(jiān)護及臟器支持治療、隨時有生命危險的患者：u 各種術后重癥患者，尤其是術前術后有嚴重并發(fā)癥的患者；u 須行呼吸管理或呼吸支持的患者；u 心功能不全或有嚴重心律失常的患者；u 各類休克的患者；u 嚴重創(chuàng)傷的患者；u 嚴重代謝障礙的患者；u 臟器功能衰竭患者；u 接收器官移植的患者；u 急性藥物中毒的患者； 心肺腦復蘇術后的患者。提高高危重癥患者的搶救成功率；降低病死率；減少并發(fā)癥，提高患者的生活質量；作為危重病醫(yī)學的培訓基地、主要實踐基地及重要的科研基地。 入I

2、CU后護理病人入室前準備病人入室前準備其他用物準備 床單元準備床單元準備儀器準備儀器準備急救藥品及用物準備急救藥品及用物準備 床單元的準備：床單元的準備：1 1、按麻醉床準備方式鋪好床備用，另在頭部、按麻醉床準備方式鋪好床備用，另在頭部、頸靜脈穿刺側、臂部、臀部各備一條墊巾，頸靜脈穿刺側、臂部、臀部各備一條墊巾，以防病人嘔吐或輸液時污染床單。以防病人嘔吐或輸液時污染床單。2 2、床上準備好約束帶四條，尿計量器一個。、床上準備好約束帶四條，尿計量器一個。3 3、室內溫度保持在、室內溫度保持在18-2218-22C,C,濕度濕度50-70%50-70%。1 1除顫儀除顫儀?心電監(jiān)心電監(jiān)護儀護儀：人

3、工呼人工呼吸機吸機吸引器吸引器 先將電源接好，檢查電插座性能是否良好。a.檢查心電各導聯、血氧飽和度監(jiān)測導線及指夾、無創(chuàng)壓袖帶、溫探頭等是否備齊，性能是否良好，連接好，各種功能處于備用狀態(tài)。心電監(jiān)護儀：人工呼吸機人工呼吸機： 檢查呼吸機各管道連接是否正常，濕化瓶內加無菌注射用水。 接上電源，連接氧源及空氣壓縮，檢查呼吸機性能是否良好。 按需要調節(jié)呼吸機各項參數。根據情況選用呼吸機模式，呼吸頻率16-20次/分；潮氣量6-8ml/kg；呼吸比1:1.5-2；氧濃度30-60% 濕化瓶溫度調至32-35C。呼吸機 吸引器：（1 1）備一治療盤，內盛消毒吸痰）備一治療盤，內盛消毒吸痰碗碗2 2個，個

4、，500mlNS500mlNS一瓶、一瓶、5Ml5Ml注射器注射器和和50mlNS50mlNS；（2 2）連接中心負壓管道，打開壓）連接中心負壓管道，打開壓力調節(jié)開關，調試壓力是否良好力調節(jié)開關，調試壓力是否良好；（3 3）準備好一次性吸痰管、手套）準備好一次性吸痰管、手套。 除顫儀除顫儀 移至病床前，插上電源，選擇交流電；不插交流電則選擇直流電。 操作步驟：l 觀察心電圖，確定室顫l 涂導電糊l 選擇能量，首次單向波200Jl 充電l 放電 電極放置位置：一個置于心尖：左乳頭外側；一個置于右鎖骨下。急救藥物和用物準備：急救藥物和用物準備：l 掌握急救藥物的藥物作用、常用劑量及放置位置；l 熟

5、悉急救車的物品擺放。l 常見的急救藥物氣管插管的用物準備：氣管插管的用物準備：l 氣管導管（7、7.5、8號）、導絲、喉鏡、牙墊、膠布、5ml注射器、手套、連接中心負壓的吸痰管、頸墊、2%丙泊酚20ml/芬太尼4ml、維庫溴銨8mg、呼吸機處于開機狀態(tài)。其他用物準備其他用物準備 如輸液泵、微量泵、輸液架、簡易呼吸囊、面罩、中心靜脈測壓管、除顫儀、500ml滅菌用水、亞低溫治療儀、冰毯冰帽、吸痰管、手套、吸氧管（鼻氧管和面罩吸氧管）、霧化器、金雅碘、棉簽、大剪刀等。 12接收病人接收病人入室后病情觀察及護理二、入二、入ICU后護理后護理入入ICUICU后護理后護理接收病人時的護理接收病人時的護理

6、1、由醫(yī)生、麻醉師、護士和本科室護士一起協助過床，過床時注意保持各管道通暢，保護好管道防脫落，管道太多時，用膠布寫好各管道名稱并貼于管上。2、過床后按需接上呼吸機（或吸氧管）注意輔助呼吸氣體交換是否滿意，聽雙肺呼吸音。3、接上心電監(jiān)護儀，按正規(guī)操作連接好五個電極，觀察心電圖節(jié)律的快慢。4、連接好無創(chuàng)壓袖帶測量血壓，并觀察血壓情況。5、夾好血氧飽和度指夾，觀察血氧飽和度。6、接好體溫探頭，測量體溫。7、固定好各種引流管并觀察其性質、量、顏色。保持各管道通暢，避免管道扭曲及引流瓶（袋）過高，防止飲料瓶倒流。8、接上尿計量器并固定好尿袋，觀察尿量。9、根據病情約束四肢（特別全麻未醒病人），注意約束帶

7、松緊要適宜，以免約束太緊阻止血液循環(huán)。10、醫(yī)生、麻醉師、護士和本科室護士交接班，了解病人情況（手術過程、出血、輸出量、術中情況等）及用藥情況，并詳細記錄。11、了解病人皮膚情況，觀察病人末梢循環(huán)，注意保暖。12、安置好病人后，按常規(guī)抽取血標本。入室后病情觀察及護理：入室后病情觀察及護理： 入ICU后常規(guī)每小時記錄T、P、R、BP一次，有變化隨時記錄。病情觀察及護理神經系統呼吸系統循環(huán)系統各種引流管皮膚護理出入量一、神經系統：一、神經系統： 觀察病人的意識狀態(tài)。 觀察肢體活動，判斷有無肌肉僵硬、癱瘓。 注意觀察瞳孔大小及對光反射。二、呼吸系統二、呼吸系統： 1、使用呼吸機期間，注意保持呼吸道通

8、暢，按需吸痰，視情況至少每小時吸痰一次，吸痰時注意手法及壓力調節(jié)，并觀察痰液的性質及量，痰液粘稠時，可用0.9%NS3-5ml/滴入氣管插管內稀釋痰液后吸出。2、固定好氣管插管，以防脫出或移位，并測量氣管插管外露長度。3、常規(guī)口腔護理，根據血氣分析按醫(yī)囑調整呼吸機參數。4、觀察肺部氣體交換是否滿意，口唇、肢端有無發(fā)紺缺氧現象。5、對清醒病人，觀察病人的呼吸與呼吸機是否同步，如病人煩躁不安，遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑，使病人呼吸與呼吸機同步。6、病人自主呼吸恢復，血氣分析滿意，遵醫(yī)囑試停呼吸機；拔除氣管插管后，常規(guī)口腔護理，鼓勵病人深呼吸，并協助拍背咳痰。三、循環(huán)系統三、循環(huán)系統1 1、血壓監(jiān)測：常規(guī)每小

9、時監(jiān)測血壓，并記錄一次，并密切注意血、血壓監(jiān)測：常規(guī)每小時監(jiān)測血壓，并記錄一次，并密切注意血壓變化，血壓升高壓變化，血壓升高或降低時，及時通知醫(yī)生處理。2、心率、心律觀察：持續(xù)心電監(jiān)護，監(jiān)測心率、心律的異常變化，發(fā)現有異常變化及時通知醫(yī)生處理，并做好搶救準備工作，如除顫器及抗心律失常藥物等。3、體溫：體溫過高、過低者均應持續(xù)監(jiān)測體溫，手術后病人常規(guī)給監(jiān)測體溫。 1）體溫過低、末梢循環(huán)差、四肢冰涼，可用熱水袋保暖。 2）體溫過高者，一般超過38.5C,，給予物理降溫（頭部冰敷、降溫毯、冰鹽水灌腸）或遵醫(yī)囑用退熱藥降溫.4、尿量觀察：留置尿管接尿計量器，應每小時觀察并記錄尿量一次，成年人尿量應保持

10、在1-2ml./h/kg左右，尿30ml/h時及時通知醫(yī)生處理。四、各種引流管的護理：各種引流管的護理：1 1、保持各種引流管通暢、固定妥切，并密切觀察其性、保持各種引流管通暢、固定妥切，并密切觀察其性質、顏色、量的變化，有異常及時通知醫(yī)生處理；質、顏色、量的變化，有異常及時通知醫(yī)生處理；2 2、引流袋及時更換，要注意無菌操作，用止血鉗夾閉、引流袋及時更換，要注意無菌操作，用止血鉗夾閉；3 3、翻身時動作要輕，防止引流管脫出。、翻身時動作要輕，防止引流管脫出。五、皮膚護理：五、皮膚護理： 因入住本科室病人均為危重患者，體質瘦弱、循環(huán)差，術后各種管道較多，以防病人躁動和自行拔管，故需用約束帶約束

11、四肢，鑒于上述情況，做好皮膚護理尤為重要，必須做到床鋪平整清潔，定時翻身按摩受壓部位，腳跟及踝部用水囊保護。六、出入量六、出入量 準確記錄出入量。入量：靜脈輸液量、口服量；出量：尿量、大便、引流量、汗液1.嗜睡（somnolence）是一種輕種輕度的意識識障礙?；颊叱什±硇猿掷m(xù)續(xù)睡眠狀態(tài)狀態(tài)，經經刺激可喚喚醒，醒后能回答問題問題，能配合體格檢查檢查。刺激停止后又復復入睡。 2.意識識模糊（confusion）是一種較種較嗜睡更重的意識識障礙?；颊唠m雖能保持簡單簡單的精神活動動，但對對周圍圍事物的刺激判斷斷能力下降，出現現定向力障礙，常伴有錯覺錯覺和幻覺覺，思維維不連貫連貫。 3.昏睡（stup

12、or）是一種較嚴種較嚴重的意識識障礙。須須強烈刺激方能喚喚醒，但很快又人睡。醒時時回答問題問題含糊不清清或答非所問問，昏睡時隨時隨意運動運動明顯減顯減少或消失，但生理反射存在。 4.昏迷（coma）患者意識喪識喪失，是一種嚴種嚴重的意識識障礙。根據昏迷的程度可分為為： （1）淺淺昏迷：患者隨隨意運動喪運動喪失，對對周圍圍事物及聲聲、光刺激無反應應，對對疼痛刺激有反應應，但不能喚喚醒。吞吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射、瞳孔對對光反射存在，眼球能轉動轉動。 （2）中度昏迷：對對周圍圍刺激無反應應，防御反射、角膜反射減減弱，瞳孔對對光反射遲鈍遲鈍，眼球無轉動轉動。 （3）深昏迷：對對一切刺激均無反應應

13、，全身肌肉松弛，深淺淺反射、吞吞咽反射及咳嗽反射均消失。 5.譫譫妄（delirium）是一種種以興奮興奮性增高為為主的急性腦腦功能活動動失調狀態(tài)調狀態(tài)，其特點為為意識識模糊，定向力喪喪失伴有錯覺錯覺和幻覺覺，煩煩躁不安，言語語紊亂亂?？梢娨娪诩毙愿腥镜陌l(fā)熱發(fā)熱期、顛顛茄類類藥藥物中毒、肝性腦腦病及中樞樞神經經系統統疾病等。肌力分級：肌力分級：05六級六級 0 級：完全測不到肌肉收縮。 1 級：有肌肉收縮但不能產生動作。 2 級：可以在床上水平移動但不能抵抗重力作用肢體抬不 起來。 3 級：可抬起肢體但不能抵抗外力，4 級：可抵抗較弱的外力。5 級：正常人的肌力常用的急救藥物常用的急救藥物 1、中樞興奮藥：尼可剎米（可拉明）、洛貝林、阿托品2、升壓藥：腎上腺素、異丙腎上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺、阿拉明