病歷查房幻燈片

1、急性腦梗死急性腦梗死 專業(yè)：13級腫瘤學姓名：王婷輪轉科室：神經內科二病區(qū) 目目 錄錄一、概述一、概述二、病例匯報二、病例匯報三、查體及輔助檢查三、查體及輔助檢查四、診斷四、診斷五、鑒別診斷五、鑒別診斷六、治療要點六、治療要點一概一概 述述腦梗死動脈粥動脈粥樣硬化樣硬化性血栓性血栓性腦梗死性腦梗死腦栓塞腔隙性腦梗死出血性腦梗死無癥狀性腦梗死其他原因不明心源性動脈源性其他急性腦梗死定義 腦血栓形成：是在各種原因引起的血管壁病變基礎上，腦動脈主干或分支動脈管腔狹窄、閉塞或血栓形成，引起腦局部血流減少或供血中斷，使腦組織缺血、缺氧性壞死，出現(xiàn)局灶性神經系統(tǒng)癥狀和體征。它是腦梗死最常見的類型，約占全部

2、腦梗死的60%病因1、動脈硬化 是本病基本病因，特別是動脈粥樣硬化，常伴高血壓，兩者互為因果，糖尿病和高脂血癥可加速動脈粥樣硬化進程；2、動脈炎 如結締組織病、細菌、病毒等感染可導致動脈炎，使其狹窄閉塞；3、其他少見原因 藥源性（可卡因）、血液系統(tǒng)疾病、蛋白c和蛋白s異常、煙霧病等二、病例匯報二、病例匯報 病人信息：周恩國周恩國 男性男性 5858歲歲 農民農民 主訴：言語不清，右側肢體無力言語不清，右側肢體無力2 2天天 現(xiàn)病史：患者于患者于2 2天前無明顯原因及誘因于睡眠中天前無明顯原因及誘因于睡眠中出現(xiàn)右上肢無力，約半小時后，出現(xiàn)右下肢無力出現(xiàn)右上肢無力，約半小時后，出現(xiàn)右下肢無力，行走

3、不能，左側肢體活動良好，伴言語含糊不，行走不能，左側肢體活動良好，伴言語含糊不清，問答切題，后漸出現(xiàn)嘴角略向左偏，伴飲水清，問答切題，后漸出現(xiàn)嘴角略向左偏，伴飲水嗆咳，無吞咽困難，無四肢及面部麻木，無意識嗆咳，無吞咽困難，無四肢及面部麻木，無意識障礙及四肢抽搐，無頭痛、頭暈，無惡心、嘔吐障礙及四肢抽搐，無頭痛、頭暈，無惡心、嘔吐，無視物旋轉及耳鳴，無一過性黑曚，大小便自，無視物旋轉及耳鳴，無一過性黑曚，大小便自控。發(fā)病控。發(fā)病3 3小時后就診于當地醫(yī)院，診斷為小時后就診于當地醫(yī)院，診斷為“腦腦梗死梗死”( (具體診療過程不詳具體診療過程不詳) )，治療，治療1 1天后，不適天后，不適癥狀緩解不

4、明顯，遂來我院，門診以癥狀緩解不明顯，遂來我院，門診以“急性腦梗急性腦梗死死”收住入院。發(fā)病以來，患者一般情況可，精收住入院。發(fā)病以來，患者一般情況可，精神可，無咳嗽、咳痰，無胸悶、氣短，食納可，神可，無咳嗽、咳痰，無胸悶、氣短，食納可，夜休可。夜休可。既往史既往史：既往患高血壓病既往患高血壓病5 5年余，最高達年余，最高達180/110mmhg180/110mmhg，未予規(guī)律治療。否認糖尿病及心臟未予規(guī)律治療。否認糖尿病及心臟病史，否認肝炎、結核等傳染病史，否認手術、病史，否認肝炎、結核等傳染病史，否認手術、外傷及輸血史，否認藥物過敏史，無特殊不良嗜外傷及輸血史，否認藥物過敏史，無特殊不良嗜

5、好。好。其姐姐曾患有腦出血病史其姐姐曾患有腦出血病史。查體：查體：t t：36.336.3、p:72p:72次次/ /分、分、r r：2020次次/ /分、分、bpbp：120/80mmhg120/80mmhg。心、肺、腹未查見明顯異常。心、肺、腹未查見明顯異常。神經系統(tǒng)查體：神經系統(tǒng)查體：1 1：意識清楚，問答切題，言語略含糊不清，自主體：意識清楚，問答切題，言語略含糊不清，自主體位，查體合作。記憶力、計算力、定向力、理解位，查體合作。記憶力、計算力、定向力、理解力、判斷力正常，無失用、失認及失語。右利手力、判斷力正常，無失用、失認及失語。右利手。 2 2：粗測嗅覺正常；粗測視力正常；雙眼視

6、野無缺損，：粗測嗅覺正常；粗測視力正常；雙眼視野無缺損，眼底未窺入；雙眼瞼無下垂，雙眼球個方向運動自如眼底未窺入；雙眼瞼無下垂，雙眼球個方向運動自如，無復試，雙瞳孔等大等圓，直徑約，無復試，雙瞳孔等大等圓，直徑約3mm3mm，直接及間，直接及間接對光反射靈敏，調節(jié)及輻輳反射稍遲鈍；雙側顳肌接對光反射靈敏，調節(jié)及輻輳反射稍遲鈍；雙側顳肌、咀嚼肌對稱無萎縮，咬合有力，右側面部痛覺略減、咀嚼肌對稱無萎縮，咬合有力，右側面部痛覺略減退，角膜反射、下頜反射正常存在；退，角膜反射、下頜反射正常存在；雙側額紋、眼裂、閉眼正常，右側鼻唇溝略淺，示齒時雙側額紋、眼裂、閉眼正常，右側鼻唇溝略淺，示齒時口角略向左偏

7、斜，鼓腮無漏氣；聽力正常，無眼球震口角略向左偏斜，鼓腮無漏氣；聽力正常，無眼球震顫；飲水嗆咳，無聲音嘶啞，懸雍垂略偏向左側，雙顫；飲水嗆咳，無聲音嘶啞，懸雍垂略偏向左側，雙側軟腭上抬對稱有力，右側咽反射減弱，左側正常。側軟腭上抬對稱有力，右側咽反射減弱，左側正常。右側聳肩及轉頸稍差，左側有力，伸舌略左偏，舌肌右側聳肩及轉頸稍差，左側有力，伸舌略左偏，舌肌無萎縮，未見肌纖維震顫。無萎縮，未見肌纖維震顫。3 3、四肢肌容積正常，右側肢體肌張力減低，右上肢、四肢肌容積正常，右側肢體肌張力減低，右上肢肌力為肌力為1 1級，右下肢肌力為級，右下肢肌力為4+4+級，左側肢體肌力為級，左側肢體肌力為5 5級

8、，未見不自主運動；右側指鼻試驗、輪替試驗級，未見不自主運動；右側指鼻試驗、輪替試驗不能配合，右側跟膝脛試驗欠穩(wěn)準。不能配合，右側跟膝脛試驗欠穩(wěn)準。右側肢體右側肢體痛痛溫覺、觸覺減退，關節(jié)位置覺、震動覺對稱存在溫覺、觸覺減退，關節(jié)位置覺、震動覺對稱存在。左側正常。腹壁反射正常對稱存在。右側肱二。左側正常。腹壁反射正常對稱存在。右側肱二頭肌肌腱反射、肱三頭肌肌腱反射、橈骨膜反射頭肌肌腱反射、肱三頭肌肌腱反射、橈骨膜反射（+），左側肌腱反射（），左側肌腱反射（+），右側膝腱反射（），右側膝腱反射（+）、雙側跟腱反射（）、雙側跟腱反射（+）無髕震攣及踝陣攣。）無髕震攣及踝陣攣。右側右側chaddock

9、chaddock征陰性。征陰性。右側右側babinskibabinski征（征（+ +）。）。4 4、皮膚無潮濕，雙側指甲無松脆，大小便正常。頸、皮膚無潮濕，雙側指甲無松脆，大小便正常。頸軟無抵抗，頦胸二橫指，軟無抵抗，頦胸二橫指，brudzinskinbrudzinskin征、征、kernigkernig征均陰性。征均陰性。輔助檢查：輔助檢查：血流變學：全血粘度血流變學：全血粘度1.00:24.95mpa.s,1.00:24.95mpa.s,全血粘度全血粘度5.00:11.00mpa.s5.00:11.00mpa.s，提示血液粘度較高。同型半胱氨酸，提示血液粘度較高。同型半胱氨酸28.9um

10、ol/l28.9umol/l，余實驗室檢查未見明顯異常。，余實驗室檢查未見明顯異常。雙下肢雙下肢b b超：右側脛后動脈斑塊形成，右下肢深靜脈未見明超：右側脛后動脈斑塊形成，右下肢深靜脈未見明顯異常。顯異常。四肢動脈硬化監(jiān)測：外周動脈中度硬化。四肢動脈硬化監(jiān)測：外周動脈中度硬化。頭顱頭顱tcdtcd示：雙側基底動脈、椎動脈血流均減緩。示：雙側基底動脈、椎動脈血流均減緩。心臟心臟b b超超: :全心大，左室壁運動減弱，左室收縮、舒張功能受全心大，左室壁運動減弱，左室收縮、舒張功能受損，主動脈瓣返流。損，主動脈瓣返流。頸部血管頸部血管b b超未見明顯異常。微栓子監(jiān)測未見明顯異常。超未見明顯異常。微栓

11、子監(jiān)測未見明顯異常。頭頭mri+dwi+mramri+dwi+mra示：左側基底節(jié)區(qū)示：左側基底節(jié)區(qū)- -左側側腦室旁急性期腦梗左側側腦室旁急性期腦梗死。左側基底節(jié)區(qū)腔梗。腦白質缺血脫髓鞘改變。死。左側基底節(jié)區(qū)腔梗。腦白質缺血脫髓鞘改變。四、診四、診 斷斷1、急性腦梗死（左側基底節(jié)區(qū)-左側側腦室旁） 大動脈粥樣硬化型2、陳舊性腔隙性腦梗死3、腦白質缺血脫髓鞘4、外周動脈粥樣硬化癥5、高粘血癥6、高同型半胱氨酸血癥五、鑒別診斷五、鑒別診斷1、腦栓塞：起病急驟，局灶性體征在數秒或數分鐘內達到高峰，常有栓子來源的基礎性疾病如心源性、非心源性，癥狀基本同腦梗死，可進一步行頸部血管超聲，心臟超聲，明確；

12、2、腦出血：患者此次主要表現(xiàn)為右側肢體無力，言語略含糊不清，神經系統(tǒng)查體如上，可行顱腦影響學排除；3、顱內占位性病變：顱內腫瘤、硬膜下血腫、腦膿腫可呈卒中樣發(fā)作，出現(xiàn)偏癱等局灶性體征，顱內壓增高癥向不明顯時易于腦梗死混淆，行頭顱影響學檢查可排除。六、治療要點六、治療要點治療原則：治療原則：超早期，個體化（年齡、卒中類型、病情程度、超早期，個體化（年齡、卒中類型、病情程度、基礎疾?。w化（對癥加支持、早期康復理基礎疾?。?，整體化（對癥加支持、早期康復理療、危險因素預防）療、危險因素預防）治療方法：治療方法：1、一般治療：維持生命體征、處理并發(fā)癥；、一般治療：維持生命體征、處理并發(fā)癥； 包括血壓、吸氧和通氣支持、腦水腫、感染、包括血壓、吸氧和通氣支持、腦水腫、感染、上消化出血、發(fā)熱、深靜脈血栓、水電解質紊亂、上消化出血、發(fā)熱、深靜脈血栓、水電解質紊亂、腦心綜合征、癲癇。腦心綜合征、癲癇。2、特殊治療：超早期溶栓、抗血小板、抗凝、細、特殊治療：超早期溶栓、抗血小板、抗凝、細胞保護、康復理療、中藥；胞保護、康復理療、中藥； 該病例給予的治療如以下：該病例給予的治療如以下：1、血壓監(jiān)測、血壓監(jiān)測 2次次/日、低鹽低脂飲食。日、低鹽低脂飲食。 給予急性期預防應激性潰瘍