垂體瘤PPT課件

1、l 男，38歲，農(nóng)民。因“面容變丑，骨架增粗4年，近覺下頜突出”入院；l 患者于4年前出現(xiàn)鼻、唇增大，睡覺時鼾聲加重，未予特殊重視。近三個月出現(xiàn)面容變丑、手足粗大、鞋號增加，伴情緒不穩(wěn)、聲音變低沉、皮膚多油多汗、勞累后心悸氣促，近來覺下頜突出。l 入院查體：T365，P65次分，R16次分，BP 14487mmHg。身高175cm, 體重73kg，眶上嵴、顴骨、下頜骨增大突出，前額斜度增粗、眉弓外突、下頜變突，上下頜牙平齊、咬合錯位。枕骨粗隆凸出。胸骨突出，肋骨延長且前端增寬,骨盆增寬，四肢長骨變粗。手腳掌骨寬厚如鏟狀、手指足趾增寬、指端呈簇狀，足呈平底，顏面皮膚及軟組織增厚，額部有深褶皺，皮

2、膚油脂分泌多。心界向兩側(cè)稍擴(kuò)大，心音減弱，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。全腹軟，肝脾未及腫大，全腹無壓痛反跳痛，雙下肢不腫。四肢肌力稍減弱。l 化驗結(jié)果回報：甘油三酯 1.99mmol/L（10mm ，微腺瘤1ug/Ll IGF-1：高于同年齡，同性別正常人水平的2個標(biāo)準(zhǔn)差生長激素瘤診斷生長激素瘤診斷柯興氏綜合征的臨床表現(xiàn)l病史l體檢l激素測定及功能試驗l影像學(xué)檢查l病理學(xué)l 手術(shù): 放療l 藥物 ： 抑制實驗抑制實驗: OGTT GH抑制試驗；地塞米松抑制試驗抑制試驗；地塞米松抑制試驗刺激實驗刺激實驗: 胰島素興奮實驗、胰島素興奮實驗、TRH試驗和試驗和CRH刺激試驗刺激試驗l 首選MRI

3、: 對垂體瘤定位十分精確. 可以顯示2-3mm的 微腺瘤,以及垂體周圍和下丘腦結(jié)構(gòu) l 垂體CT掃描: 能發(fā)現(xiàn)直徑3mm以上的微腺瘤l 蝶鞍線檢查: 垂體瘤較大時平片可見蝶鞍擴(kuò)大、鞍底 下移、鞍背骨質(zhì)破壞影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查垂體瘤的治療垂體瘤的治療l垂體瘤的治療原則：l減輕或消除腫瘤占位病變的影響l糾正腫瘤分泌過多的激素l盡可能保留垂體功能l防止腫瘤對鄰近結(jié)構(gòu)的損毀l治療前后出現(xiàn)垂體功能低下給予激素替代是垂體瘤治療的主要手段是垂體瘤治療的主要手段 有可能實現(xiàn)根治垂體瘤的首選療法有可能實現(xiàn)根治垂體瘤的首選療法手術(shù)治療手術(shù)治療 手術(shù)方式：經(jīng)額骨；經(jīng)蝶骨的微創(chuàng)手術(shù)手術(shù)方式：經(jīng)額骨；經(jīng)蝶骨的微創(chuàng)手術(shù)蝶

4、竇l放療的目的是在提高腫瘤治療療效的前提下，保護(hù)瘤周正常垂體組織、血管、神經(jīng)組織和腦功能l主要用于手術(shù)后的輔助治療l不宜或拒絕手術(shù)以及較小腫瘤和視功能相對較好可以單純放療l伽碼刀主要適合于術(shù)后有腫瘤殘留或復(fù)發(fā)者，對于垂體微腺瘤的伽碼刀治療仍存在爭議,不主張對青少年和育齡婦女采用伽碼刀治療l放療后終生都有發(fā)生垂體功能低下的危險, 前10年的發(fā)生率大約5070%放射治療藥物治療藥物治療l催乳素瘤 首選溴隱停（多巴胺激動劑） 縮小腫瘤,使PRL降至正常,長期服用l生長激素瘤 奧曲肽 溴隱停l庫欣病 賽庚啶 美替拉酮等l垂體功能減退 靶腺激素替代治療l GH受體拮抗劑受體拮抗劑（ 如已上市的培維索孟P

5、egvisomant）是相對較新的一類藥物，其特點是起效快：快速降低IGF-1水平。缺點是安全性尚未得到國際大規(guī)模研究的認(rèn)可GHGH瘤的治療目標(biāo)瘤的治療目標(biāo)l將GH水平控制到隨機(jī)GH水平2.5 ug/L,而在口服葡萄糖負(fù)荷后GH水平1 ug/Ll使IGF-水平下降至與年齡和性別匹配的正常范圍l消除或者縮小腫瘤并防止其復(fù)發(fā)l消除或減輕并發(fā)癥表現(xiàn)，特別是心腦血管、肺和代謝方面的紊亂l垂體功能的保留以及重建內(nèi)分泌平衡垂體瘤的診治指南垂體瘤的診治指南 20072007年年1010月月2323日日l The Therapy of Cushings Disease in Adults and Childr

6、en: An Update. Juszczak A, Ertorer ME, Grossman A. Oxford Centre for Diabetes, Endocrinology and Metabolism, Churchill Hospital, University of Oxford, Oxford, UK. The management of childhood CD does not differ from adult disease, with transsphenoidal surgery as successful as in adults Horm Metab Res

7、, 2012 Dec 7.l 垂體腺瘤的診斷治療是一種綜合的治療，包括手術(shù)、藥物、放療等，應(yīng)根據(jù)不同的病例，做到個性化、具體化和人性化，在決定采用何種方法時，應(yīng)該考慮的因素包括患者年齡、疾病的嚴(yán)重程度、腫塊對中樞結(jié)構(gòu)的壓迫效應(yīng)、腫瘤對激素分泌水平、對影響潛在的遠(yuǎn)期垂體損害等，特別是對于年輕的未婚未育患者更應(yīng)慎重選擇治療方法 強(qiáng)調(diào)個性化的治療強(qiáng)調(diào)個性化的治療定期復(fù)查和隨診定期復(fù)查和隨診l定期復(fù)查的目的:了解治療效果以便正確評價治療療效，及時發(fā)現(xiàn)是否有腫瘤殘留或復(fù)發(fā)l隨診的內(nèi)容:主要包括臨床癥狀的觀察，垂體激素水平的檢測，復(fù)查垂體區(qū)MRI以及視力視野l(fā)隨診時間:早期隨診一般指術(shù)后1-3個月，近期隨

8、診指術(shù)后3個月以后，遠(yuǎn)期隨診指術(shù)后1年以上,以后每年復(fù)查一次如果無復(fù)發(fā)跡象，5年后適當(dāng)延長l兒童假性垂體瘤并非真正腫瘤，它是由于不同原因引起甲狀腺激素缺乏后，反饋作用至垂體前葉，使之過度分泌增生所致l此類病例特點： （1）患者身材矮小，智力較差，可伴少言、表情淡漠、溢乳、行走困難等； （2） 垂體體積明顯增大，以前葉增大明顯，上下徑1322 cm，上緣呈半球狀突出或瘤樣增大。境界清楚，輪廓分明，垂體后葉高信號受壓推移，垂體前葉T1WI和T2WI均與正常腦組織呈等信號,強(qiáng)掃描增大垂體顯著強(qiáng)化且較均勻; （3）甲狀腺功能檢查：顯示甲狀腺攝碘率低于正常呈扁平線，血清總T4測定降低，為0.6一1.2u

9、g/dL，遠(yuǎn)低于正常值(412ug/dL)；血清總T3測定降低，為30一55ngdL，遠(yuǎn)低于正常值(100 55ngdL)；血清TSH為40一75uUml，遠(yuǎn)高于正常值(多小于10 uUml)；血清PRL平均684mIUL，高于正常值(300400 mIUL)。JOURNAL OF NEUROSURGERY-PEDIATRICS 2011 （7）5:510-515 （4）經(jīng)口服甲狀腺素片13個月后，垂體體積明顯縮小，臨床癥狀不同程度減輕。JOURNAL OF NEUROSURGERY-PEDIATRICS 2011 （7）5:510-515l與真性垂體腺瘤鑒別要點： 臨床表現(xiàn)極為相似， MRI

10、增強(qiáng)掃描，是鑒別的關(guān)鍵 腫瘤的強(qiáng)化比正常垂體組織較為延遲 注入Gd-DTPA后，在快速掃描早期，瘤體呈相對低信號，邊界清楚，而垂體組織強(qiáng)化明顯，數(shù)分鐘后變?yōu)榈刃盘?。假性垂體瘤在注人造影劑后無相對低信號表現(xiàn)，與垂體組織同等度強(qiáng)化?？焖賱討B(tài)增強(qiáng)掃描，對鑒別二者較重要，同時要結(jié)合I臨床表現(xiàn)，及血內(nèi)分泌檢查，有助于鑒別。JOURNAL OF NEUROSURGERY-PEDIATRICS 2011 （7）5:510-515l 流行病學(xué)數(shù)據(jù) 國外的最新流行病學(xué)數(shù)據(jù)表明，生長激素瘤的發(fā)病率在7-10/100萬人/年，已經(jīng)不是罕見疾病，患者的死亡風(fēng)險是正常人的3-5倍。因此正確診治對于提高其生存率及生活質(zhì)量

11、有重要意義l 診斷與評估對于有垂體病變和肢端肥大表現(xiàn)的個體的初步診治，應(yīng)當(dāng)包括垂體功能的全面評估，確定OGTT抑制試驗為確認(rèn)生長激素瘤的重要診斷標(biāo)準(zhǔn)，以高敏的測定方法測定（免疫熒光或免疫發(fā)光法檢測，低限應(yīng)當(dāng)達(dá)0.05 g/L），OGTT的谷值1.0g/L可以診斷垂體生長激素瘤。IGF-1是監(jiān)測腫瘤活動的重要指標(biāo)，也應(yīng)當(dāng)作為常規(guī)評價指標(biāo)l 病情監(jiān)測手段除影像學(xué)手段外，激素水平監(jiān)測是必不可少的，監(jiān)測指標(biāo)為GH和IGF-1?？刂频臉?biāo)準(zhǔn)：隨機(jī)GH2.5g/L，OGTT谷值應(yīng)當(dāng)1g/L，并且IGF-1在正常范圍內(nèi)，二者任何一項升高均應(yīng)當(dāng)視為異常l 藥物治療隨著新型生長抑素制劑的不斷問世，其在改善手術(shù)效果

12、及預(yù)后方面具有獨特的優(yōu)勢，但是其價格昂貴，推廣使用也存在一定困難。 本次討論的核心是藥物與手術(shù)治療在生長激素瘤治療中的關(guān)系。目前公認(rèn)手術(shù)治療應(yīng)當(dāng)是生長激素瘤治療的首選方法。但短期的生長抑素治療，作為手術(shù)前準(zhǔn)備的一部分是利于改善預(yù)后和提高手術(shù)成功率。l 手術(shù)及放療結(jié)合我國臨床實際及國外指南建議，手術(shù)治療仍然是根治生長激素瘤的首選手段，尤其是經(jīng)蝶竇的手術(shù)創(chuàng)傷小，為優(yōu)選方法。手術(shù)前應(yīng)當(dāng)對患者進(jìn)行全面評估，包括內(nèi)分泌、神經(jīng)外科、放療科、影像科、眼科等相關(guān)科室。l 診斷血泌乳素（PRL）測定仍然是泌乳素瘤診斷的重要手段，正常值為25g/L（21.2 mIu/L）。應(yīng)當(dāng)考慮到精神病類藥物對血清泌乳素水平的

13、影響，至少停藥72小時方可進(jìn)行評估。停藥前須與精神科醫(yī)師討論，不能停藥者應(yīng)當(dāng)行MRI篩查。確診時根據(jù)兩次血PRL值來判定，且確診時測定PRL應(yīng)避免疼痛刺激，而且應(yīng)避免進(jìn)食對PRL濃度的影響，標(biāo)準(zhǔn)測定應(yīng)當(dāng)是早餐后2小時測定，早餐應(yīng)避免高蛋白飲食，最好是碳水化合物餐后2小時測定。l 治療藥物治療是泌乳素瘤的首選治療方案。多巴胺激動劑具有相當(dāng)好的療效。為避免不良反應(yīng)，應(yīng)以低劑量起始，逐漸加量，達(dá)到控制PRL水平在正常水平內(nèi)，此后建議使用最小維持劑量，保持PRL在正常范圍內(nèi)。l 妊娠期處理目前認(rèn)為應(yīng)用藥物控制泌乳素達(dá)正常水平，恢復(fù)排卵后方可妊娠，妊娠后停藥。停藥后腫瘤可能會增大，不良妊娠結(jié)局風(fēng)險升高。

14、部分患者可考慮妊娠期仍然用藥物控制，但是劑量應(yīng)小。有關(guān)妊娠期用藥對胎兒的影響，目前尚無循證證據(jù)說明其不良結(jié)局增加。ThanksThanks MRI報告：垂體高度正常，窩內(nèi)偏右一類圓形，T1WI等信號，T2WI略低信號，Gd-DTPA增強(qiáng)病灶未見明顯強(qiáng)化，大小約0.50.95mm，垂體柄向左移位，視交叉未明顯受壓，雙海面竇未見異常強(qiáng)化影。余無異常。l 初步診斷：鞍區(qū)占位：垂體微腺瘤（GH型）？ l豆樣外形的腺體 l其功能是保證人類的生長和繁衍 l接受大腦和機(jī)體其它部位的信號 l對信號做出整合并通過分泌的激素對其它內(nèi)分泌腺體和機(jī)體功能作出調(diào)整的 下丘腦下丘腦- -垂體垂體- -靶器官軸靶器官軸垂體瘤的發(fā)生情況l 垂體瘤: 占顱內(nèi)腫瘤的15%左右， 垂體前葉（占大多數(shù)),后葉（極少） 每100 000人口中有垂體腺瘤患者7.5 例l 在尸檢中有報告發(fā)現(xiàn)率為20%-25%。(約1/4人群)l 正常人群隨機(jī)MRI檢查時垂體腺瘤發(fā)現(xiàn)率為10%-38.5% l 垂體腺瘤的“偶然發(fā)現(xiàn)率”越來越高l 有明顯臨床癥狀者占垂體腫瘤的10%-15% 柯興氏綜合征的臨床表現(xiàn)垂體瘤的治療垂體瘤的治療l垂體瘤的治療原則：l減輕或消除腫瘤占位病變的影響