肺栓塞護(hù)理查房

1、肺栓塞護(hù)理教學(xué)查房肺栓塞護(hù)理教學(xué)查房北十四區(qū) 查房的目標(biāo)o 掌握肺栓塞的概念、臨床表現(xiàn)o 掌握肺栓塞的護(hù)理措施，o 熟悉肺栓塞的輔助檢查、治療方法病例選擇o 床號(hào)：C10o 姓名：o 性別：男o 年齡：35歲o 責(zé)任護(hù)士：o 查房人：病史匯報(bào)o 患者于入院前1年余，無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胸悶、氣促，以活動(dòng)及勞累后癥狀突出，休息約3-5分鐘后，上述癥狀尚可緩解，夜間尚可平臥，無(wú)夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸；無(wú)大汗淋漓、心前區(qū)壓榨感，無(wú)肩背部放射痛；無(wú)發(fā)熱；無(wú)頭暈、暈厥；無(wú)咳嗽、咳痰；無(wú)惡心、嘔吐；遂就診于“海軍醫(yī)院”，檢查胸片未見(jiàn)明顯異常，予以對(duì)癥治療后（具體藥物劑量不詳），上述癥狀好轉(zhuǎn)。此后上述癥狀反

2、復(fù)發(fā)作，曾多次就診于“海軍醫(yī)院”。于1天前，再次出現(xiàn)胸悶、氣促，自覺(jué)程度較前加重，休息時(shí)即可出現(xiàn)，無(wú)法平臥，擬診斷：胸悶氣促查因，主訴：胸悶、氣促1年余，再發(fā)加重1天，于2014年2月19日10:07分收入院。病史匯報(bào)o 2月19日入院時(shí)患者面色蒼白、全身冰冷、四肢紫紺，體溫36，脈搏133次/分，竇性心律，呼吸32次/分，血壓116/76mmHg，SPO285%，即予半坐臥位，加強(qiáng)保暖，高流量面罩10L/min吸氧，予以華法林、肝素、改善循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)心肌等對(duì)癥支持治療后，胸悶氣促較前好轉(zhuǎn)，四肢紫紺變紅潤(rùn)，SPO2上升至95%，15:00改鼻導(dǎo)管4l/min吸氧， SPO2在96%以上。實(shí)驗(yàn)室及

3、特殊檢查o 雙下肢彩超示：雙側(cè)股動(dòng)脈、股深淺動(dòng)脈、腘動(dòng)脈、脛前后動(dòng)脈、足背動(dòng)脈及伴行的深靜脈、大隱靜脈近心端未見(jiàn)明顯異常。 o 超聲心動(dòng)示：右心稍大，三尖瓣重度返流，肺動(dòng)脈重度高壓，估測(cè)肺動(dòng)脈收縮壓約86mmHg以上 。 o 血?dú)猓喝朐簳r(shí)急查血?dú)猓篜H：7.435 ，PCO2：37mmHg，PO2：22.2 ，PO2 73mmHg，SpO2：93%。o 2月22日復(fù)出血?dú)猓篜H：7.485，PCO2：23.10mmHg，PO2：82mmHg，SpO2：96%。o BNP：2342.17pg/ml。o 胸部CT： 右肺下葉斑片影，考慮炎癥。o 肺動(dòng)脈CTA：雙側(cè)肺動(dòng)脈分支多發(fā)充盈缺損，提示肺動(dòng)脈

4、栓塞。實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查凝血四項(xiàng)凝血四項(xiàng)凝血酶原時(shí)間凝血酶原時(shí)間（PT）國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（值（PTINR）D二聚體二聚體凝血酶活凝血酶活動(dòng)度（動(dòng)度（PTA）2月19日11.61.01大于7500ng/ml84.9%2月22日21.91.8330.8%診療經(jīng)過(guò)日期日期抗凝抗凝輸液輸液2月-19日2月23日依諾肝素Q12H皮下注射華法林3mg Qd磷酸肌酸液丹紅注射液現(xiàn)在身體狀況神志：神清，精神可飲食：正常睡眠：睡眠可排泄：大便：2日1次，黃色成形便 小便：小便通暢，解淡黃色尿液。自理：生活部分自理精神情緒狀況：精神可，情緒穩(wěn)定癥狀：患者無(wú)胸悶氣促等情況， 在吸氧的狀況下指尖血氧95-10

5、0%，雙下肢未見(jiàn)明顯水腫，現(xiàn)患者并未出現(xiàn)明顯的休克及循環(huán)衰竭征象，暫不予溶栓治療,治療方面以抗凝治療為主，密切觀察患者病情變化。肺栓塞o 定義 由于內(nèi)源性或外源性的栓子堵塞肺動(dòng)脈主由于內(nèi)源性或外源性的栓子堵塞肺動(dòng)脈主干或分支引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜干或分支引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征，肺栓塞引出的合征，肺栓塞引出的肺組織發(fā)生壞死的病理改肺組織發(fā)生壞死的病理改變，稱(chēng)為肺梗死變，稱(chēng)為肺梗死。常見(jiàn)的栓子是血栓，其余為。常見(jiàn)的栓子是血栓，其余為少見(jiàn)的新生物細(xì)胞、脂肪滴、氣泡、靜脈輸入少見(jiàn)的新生物細(xì)胞、脂肪滴、氣泡、靜脈輸入的藥物顆粒甚至導(dǎo)管頭端引起的肺血管阻斷。的藥物顆粒甚至導(dǎo)管頭端引

6、起的肺血管阻斷。 臨床意義o 發(fā)病率高，在心血管疾病中僅次于冠心病和高血壓o 易漏診及誤診，國(guó)內(nèi)對(duì)肺栓塞的警惕率不 高，正確診斷率低，漏診率達(dá)80%以上o 不經(jīng)治療死亡率高，可高達(dá)20%-30%僅次于腫瘤及心肌梗死o 診斷明確并經(jīng)過(guò)積極治療者，死亡率可明顯下降，可下降至2%-8%病因o 提出血栓形成的三個(gè)因素，即血流停滯、血液高凝性和血管內(nèi)皮損傷。現(xiàn)代認(rèn)為，在靜脈血栓形成中內(nèi)皮損傷起著重要的初始和持續(xù)作用。靜脈內(nèi)皮損傷可因機(jī)械性創(chuàng)傷，長(zhǎng)期缺氧及免疫復(fù)合物沉著等引起，使膠原組織暴露，刺激血小板附著和集聚，激活血凝反應(yīng)鏈。血液停滯能激活凝血機(jī)制，觸發(fā)血栓形成。血液的高凝狀態(tài)也是血栓形成的重要機(jī)制之

7、一。引起靜脈血栓的危險(xiǎn)因素高危因素高危因素骨折骨折(髖部或大腿髖部或大腿)/髖或膝關(guān)節(jié)置換髖或膝關(guān)節(jié)置換/大型普外科手術(shù)大型普外科手術(shù)/大的創(chuàng)大的創(chuàng)傷傷/脊髓損傷脊髓損傷 中危因素中危因素 關(guān)節(jié)鏡膝部手術(shù)關(guān)節(jié)鏡膝部手術(shù)/中心靜脈置管中心靜脈置管/化療化療/慢性心衰或呼吸衰竭慢性心衰或呼吸衰竭/雌激素替代治療雌激素替代治療/惡性腫瘤惡性腫瘤/口服避孕藥口服避孕藥/癱瘓癱瘓/妊娠妊娠/產(chǎn)后等產(chǎn)后等 低危因素低危因素 臥床臥床3天天/長(zhǎng)時(shí)間旅行靜坐不動(dòng)（如長(zhǎng)時(shí)間乘汽車(chē)或飛機(jī)旅行）長(zhǎng)時(shí)間旅行靜坐不動(dòng)（如長(zhǎng)時(shí)間乘汽車(chē)或飛機(jī)旅行）/年齡年齡/腔鏡手術(shù)（如膽囊切除術(shù)）腔鏡手術(shù)（如膽囊切除術(shù)）/肥胖肥胖/靜脈

8、曲張靜脈曲張 o 下肢和盆腔靜脈血栓（是公認(rèn)的首位原因占68% ）o 心臟?。槲覈?guó)肺栓塞的最常見(jiàn)原因，占40）o 腫瘤（在我國(guó)為第二位原因，占35）o 妊娠和分娩o 其他少見(jiàn)的病因有長(zhǎng)骨骨折致脂肪栓塞，意外事故和減壓病造成空氣栓塞，寄生蟲(chóng)和異物栓塞 臨床表現(xiàn)o 肺栓塞的臨床表現(xiàn)多種多樣，實(shí)際是一較廣的臨床譜。所見(jiàn)主要決定于血管堵塞的多少，發(fā)生速度和心肺的基礎(chǔ)狀態(tài)，輕者23個(gè)肺段，可無(wú)任何癥狀；重者1516個(gè)肺段，可發(fā)生休克或猝死。但基本有四個(gè)臨床癥候群：1.急性肺心病急性肺心病突然呼吸困難，瀕死感、發(fā)紺、右心衰竭、低血壓、肢端濕冷，見(jiàn)于突然栓塞二個(gè)肺葉以上的患者。2.肺梗死肺梗死突然呼吸困難

9、，胸痛、咯血及胸膜摩擦音或胸腔積液。3.“不能解釋的呼吸困難不能解釋的呼吸困難”栓塞面積相對(duì)較小，是提示無(wú)效腔增加的唯一癥狀。4.慢性反復(fù)性肺血栓栓塞慢性反復(fù)性肺血栓栓塞起病緩慢，發(fā)現(xiàn)較晚，主要表現(xiàn)為重癥肺動(dòng)脈高壓和右心功能不全，是臨床進(jìn)行性的一個(gè)類(lèi)型。另外也有少見(jiàn)的矛盾性栓塞和非血栓性肺栓塞，前者多系與肺栓塞同時(shí)存在的腦卒中，由肺動(dòng)脈高壓卵圓孔開(kāi)放，靜脈栓子達(dá)到體循環(huán)系統(tǒng)引起;后者可能是由長(zhǎng)骨骨折引起的脂肪栓塞綜合征或與中心靜脈導(dǎo)管有關(guān)的空氣栓塞。輔助檢查o 1.1.血?dú)夥治鲅獨(dú)夥治鰋 2.2.血漿血漿D-D-二聚體測(cè)定二聚體測(cè)定o 3.3.心電圖心電圖o 4.4.胸部胸部X X線檢查線檢查

10、o 5.5.胸部螺旋胸部螺旋CTCT檢查檢查o 6.6.磁共振磁共振(MRI)(MRI)o 7.7.放射性核素顯像灌注掃描放射性核素顯像灌注掃描o 8.8.肺動(dòng)脈造影肺動(dòng)脈造影o 9.9.超聲檢查超聲檢查o 10.10.靜脈血栓診斷技術(shù)靜脈血栓診斷技術(shù)o 1.血?dú)夥治鲅獨(dú)夥治?o 栓塞時(shí)因V/Q（通氣/血流）比例失調(diào)及過(guò)度通氣，常伴有低氧血癥和低二氧化碳血癥，但在較小的肺栓塞或慢性肺栓塞情況下，亦可表現(xiàn)為正常的動(dòng)脈氧分壓和動(dòng)脈二氧化碳分壓，此時(shí)并不能排除進(jìn)行進(jìn)一步的肺栓塞檢查。當(dāng)存在低氧血癥時(shí)，動(dòng)脈氧分壓與栓塞的范圍及肺動(dòng)脈高壓成正比。o 2.血漿血漿D-二聚體測(cè)定二聚體測(cè)定o D-二聚體為交

11、聯(lián)的纖維蛋白降解產(chǎn)物，僅在纖維蛋白原形成與分解處于穩(wěn)定狀態(tài)才出現(xiàn)。若以血漿D-二聚體濃度500g/L作為診斷血管栓塞的陽(yáng)性界限值，對(duì)判斷肺栓塞有很好的敏感性，且3天和7天后仍保持較高的敏感性，但其特異性不高，因許多疾病可與纖維蛋白的形成和降解有關(guān)，如心肌梗死、腫瘤、感染或炎癥性疾病。其診斷肺栓塞的特異性還受年齡增長(zhǎng)的影響。o 3.3.心電圖心電圖o 肺栓塞的心電圖異常較為常見(jiàn)，但缺乏特異性。97%的大塊肺栓塞和77%的次大塊肺栓塞可發(fā)現(xiàn)心電圖異常，多在發(fā)病后數(shù)小時(shí)出現(xiàn)，常于數(shù)周內(nèi)消失。因此需對(duì)肺栓塞者進(jìn)行動(dòng)態(tài)心電圖觀察。最常見(jiàn)的改變是V1V2導(dǎo)聯(lián)的T波倒置和ST段壓低。比較有意義的改變是I導(dǎo)聯(lián)

12、S波變深，導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)深的Q波和倒置的T波，即所謂類(lèi)似于陳舊性心肌梗死的SIQT型。其他改變還包括電軸右偏、順鐘向轉(zhuǎn)位、完全性和不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，右室肥厚，肺型P波和低電壓，也可發(fā)生心律失常。據(jù)報(bào)道T波倒置與肺栓塞嚴(yán)重程度密切相關(guān)，經(jīng)治療后該改變的逆轉(zhuǎn)表明預(yù)后良好。10.10.靜脈血栓診斷技術(shù)靜脈血栓診斷技術(shù)o 目前，對(duì)肺栓塞起因于深靜脈血栓(DVT)已取得廣泛一致的意見(jiàn)。并將檢查深靜脈栓塞作為肺栓塞診斷中的一個(gè)重要組成部分。診斷o 臨床癥狀及體征常常是非特異性的，且變化頗大，與其他心血管疾病難以區(qū)別。癥狀輕重雖然與栓子大小、栓塞范圍有關(guān)，但不一定成正比，往往與原有心、肺疾病的代償能力有密切

13、關(guān)系。o 1.1.大面積肺栓塞大面積肺栓塞o 表現(xiàn)為突然發(fā)作的重度呼吸困難、心肌梗死樣胸骨后疼痛、暈厥、紫紺、右心衰竭、休克、大汗淋漓、四肢厥冷及抽搐。甚至發(fā)生心臟停搏或室顫而迅速死亡。o 2.2.大小的肺栓塞大小的肺栓塞o 常有胸骨后疼痛及咯血。當(dāng)病人原有的心、肺疾病代償功能很差時(shí)，可以產(chǎn)生暈厥及高血壓。o 3.3.微栓塞微栓塞o 可以產(chǎn)生成人呼吸窘迫綜合征。o 4.4.肺梗死肺梗死o 常有發(fā)熱、輕度黃疸。治療1.1.一般治療一般治療o(wú) 除對(duì)癥、支持療法外，對(duì)呼吸、心跳停止者立即做復(fù)蘇搶救，吸氧，保持呼吸道通暢，疼痛劇烈者給予嗎啡或度冷丁注射。2.2.溶栓療法溶栓療法o 應(yīng)早期給予溶栓治療，

14、但對(duì)近期作過(guò)外科手術(shù)、分娩、嚴(yán)重創(chuàng)傷、頭顱內(nèi)出血者，或有潰瘍出血和過(guò)敏性疾病者禁用。常用制劑為鏈激酶和尿激酶。應(yīng)在術(shù)前做血小板計(jì)數(shù)、部分凝血活酶時(shí)間和凝血酶時(shí)間測(cè)定，以便治療中掌握速度和劑量。3.3.抗凝療法抗凝療法o 輕中度肺栓塞或溶栓治療后行抗凝治療。低分子肝素注射方法o 留置氣泡技術(shù)留置氣泡技術(shù) 低分子肝素鈉低分子肝素鈉/ /依諾肝素鈉為預(yù)灌針劑，注射時(shí)不必排氣，依諾肝素鈉為預(yù)灌針劑，注射時(shí)不必排氣，針筒內(nèi)有針筒內(nèi)有0.lml0.lml的空氣，注射時(shí)將針頭朝下，空氣彈至藥液的空氣，注射時(shí)將針頭朝下，空氣彈至藥液上方即可，此時(shí)針筒內(nèi)的空氣正好將藥液全部注人，保證了上方即可，此時(shí)針筒內(nèi)的空氣

15、正好將藥液全部注人，保證了劑量的準(zhǔn)確，又避免了針尖上的藥液對(duì)局部的刺激，可減少劑量的準(zhǔn)確，又避免了針尖上的藥液對(duì)局部的刺激，可減少局部淤血。局部淤血。o 腹部作為低分子肝素的首選部位。腹壁注射時(shí)，臍旁?xún)蓚?cè)距腹部作為低分子肝素的首選部位。腹壁注射時(shí)，臍旁?xún)蓚?cè)距臍臍10cm10cm注射較臍周上下距臍注射較臍周上下距臍5cm5cm注射能明顯減少淤血、減輕注射能明顯減少淤血、減輕疼痛。疼痛。 o 腹壁臍旁?xún)蓚?cè)注射時(shí)提起腹部皮膚，使之形成一皮膚皺褶，腹壁臍旁?xún)蓚?cè)注射時(shí)提起腹部皮膚，使之形成一皮膚皺褶，針頭垂直刺入提起的皮膚皺褶內(nèi)。針頭垂直刺入提起的皮膚皺褶內(nèi)。 o 拔針后不按壓或皮下注射后局部按壓力度不

16、宜過(guò)大：拔針后拔針后不按壓或皮下注射后局部按壓力度不宜過(guò)大：拔針后用棉簽按壓，增加了藥物對(duì)注射局部的刺激和擠壓，如用力用棉簽按壓，增加了藥物對(duì)注射局部的刺激和擠壓，如用力較大，易引起毛細(xì)血管壁破裂出血，形成局部淤血。較大，易引起毛細(xì)血管壁破裂出血，形成局部淤血。護(hù)理診斷及措施一、潛在并發(fā)癥：重要臟器缺氧性損傷1、給氧：病人有呼吸困難時(shí)，應(yīng)立即根據(jù)缺氧嚴(yán)重程度選擇適當(dāng)?shù)慕o氧方式和吸入氧分?jǐn)?shù)。2、休息：病人應(yīng)臥床休息，抬高床頭，指導(dǎo)病人進(jìn)行深慢呼吸、采用放松術(shù)等方法減輕恐懼心理，以降低耗氧量。3、呼吸狀態(tài)：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病人的呼吸、血氧飽和度、血?dú)夥治?，?dāng)出現(xiàn)呼吸加速、淺表，動(dòng)脈血氧飽和度降低，心率加快

17、等表現(xiàn)，提示呼吸功能受損。4、循環(huán)狀態(tài)：肺動(dòng)脈栓塞可致右心功能不全，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓和心率的變化。觀察病人末梢循環(huán)、肢體溫度、血氧飽和度改變。按醫(yī)囑嚴(yán)格控制輸液量，準(zhǔn)確記錄24h出入水量，維持水、電解質(zhì)平衡。二、潛在并發(fā)癥：出血1、密切觀察出血征象 如皮膚發(fā)紺、穿刺部位出血過(guò)多、牙齦、鼻腔、皮膚粘膜、大小便顏色、腹部或背部疼痛等。2、觀察有無(wú)下肢深靜脈血栓形成征象 單側(cè)下肢腫脹最為常見(jiàn)，因此需測(cè)量和比較雙下肢周徑，并觀察有無(wú)局部皮膚顏色的改變，如發(fā)紺等。3、抗凝治療的護(hù)理 按醫(yī)囑及時(shí)、正確給予抗凝治療，監(jiān)測(cè)療效及不良反應(yīng)。 治療期間需定期測(cè)定INR。三、潛在并發(fā)癥：再栓塞1、需絕對(duì)臥床休息，一般

18、需絕對(duì)臥床2-3周。不可過(guò)度屈曲下肢，以免栓子脫落，造成再栓塞。2、有效制動(dòng) 急性肺栓塞溶栓后，下肢深靜脈血栓松動(dòng)，極易脫落，不能做雙下肢用力的動(dòng)作及做雙下肢按摩3、要避免腹壓增加的因素，如上呼吸道感染，要積極治療，以免咳嗽時(shí)腹壓增大，造成血栓脫落保持大便通暢，避免用力4、臥床期間所有的外出檢查均要平車(chē)接送四、自理能力受限（相關(guān)因素；活動(dòng)無(wú)耐力，疾病受限）1、患者臥床期間協(xié)助洗漱進(jìn)食，大小便及個(gè)人衛(wèi)生等生活護(hù)理。2、24小時(shí)心電監(jiān)護(hù)，加強(qiáng)巡視，及時(shí)滿(mǎn)足患者所需。3、提供患者有關(guān)疾病治療及預(yù)后的確切信息，強(qiáng)調(diào)正面效果，以增加患者自我照顧的能力和信心，并向患者說(shuō)明康復(fù)程序。五、焦慮：與生命受到威脅

19、，對(duì)治療不了解，對(duì)預(yù)后的擔(dān)心、環(huán)境的改變有關(guān)1、為患者提供安全、舒適的環(huán)境，促進(jìn)患者對(duì)治療、護(hù)理的信賴(lài)。2、向患者提供表達(dá)情感的機(jī)會(huì)，及時(shí)緩解患者的不適。3、指導(dǎo)患者進(jìn)食清淡，易消化的低鹽、低脂飲食。4、指導(dǎo)患者做緩慢的深呼吸，創(chuàng)造輕松和諧的氣氛，保持良好的心境。5、介紹治療成功的案例，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心；6、 經(jīng)常給予患者語(yǔ)言性和非語(yǔ)言性的安慰六、知識(shí)缺乏1、評(píng)估患者知識(shí)水平，理解能力，對(duì)疾病了解情況。2、向病人解釋病因及愈后情況。3、向病人解釋藥物作用及副作用。4、指導(dǎo)患者對(duì)早期出血征象和體征的自我監(jiān)測(cè)，包括牙齦、鼻腔、皮膚粘膜、大小便顏色等。如出現(xiàn)頭痛、腹痛、嘔吐等應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。5、飲

20、食易清淡、質(zhì)軟、易消化，保證蛋白質(zhì)、維生素、粗纖維食物的攝入。6、抗凝治療期間，患者不可參加劇烈運(yùn)動(dòng)，以免造成損傷后出血危險(xiǎn)。討論一、一般護(hù)理1、保持室內(nèi)環(huán)境安靜、空氣新鮮。入室后應(yīng)減少探視，保證患者充足的休息時(shí)間 2、絕對(duì)臥床休息絕對(duì)臥床休息 囑患者床上活動(dòng)時(shí)應(yīng)避免突然坐起、轉(zhuǎn)身及改變體位，對(duì)于有下肢深靜脈血栓形成的病人尤為重要，以防活動(dòng)使靜脈血栓脫落，發(fā)生肺栓塞。3、監(jiān)測(cè)生命體征監(jiān)測(cè)生命體征 持續(xù)心電、血壓、呼吸、SpO2監(jiān)測(cè)，嚴(yán)密觀察患者面部口唇顏色、神志變化，及時(shí)詢(xún)問(wèn)患者主訴。按時(shí)準(zhǔn)確做好護(hù)理記錄。床邊備搶救車(chē)、吸引器、除顫儀。 4、吸吸 氧氧 護(hù)理時(shí)要注意吸氧管通暢，最好用面罩給氧。當(dāng)合并嚴(yán)重的呼吸衰竭時(shí)，可氣管插管行機(jī)械通氣，應(yīng)避免氣管切開(kāi)，以免在抗凝或溶栓過(guò)程中局部大出血。5、心理護(hù)理心理護(hù)理 護(hù)理人員要多與患者交流，建立良好護(hù)患關(guān)系，耐心細(xì)致地講解與本病有關(guān)的知識(shí)及治療方法，并向患者介紹成功治療的經(jīng)驗(yàn)。使患者情緒穩(wěn)定，增強(qiáng)信心，以良好的心態(tài)配合治療。6、注意保暖注意保暖 特別是有休克、四肢末梢循環(huán)較差的病人7、飲食指導(dǎo)飲食指導(dǎo) 給予低脂、清淡、易消化、富含蛋白質(zhì)、維生素、纖維素的食物，注意多飲水，多食用新鮮蔬菜水果，少食刺激性食物，避免便秘，必要時(shí)給予緩瀉劑。8、定期復(fù)查動(dòng)脈血?dú)饧靶碾妶D定期復(fù)查