帕金森病的治療方法——第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院神經(jīng)外科王學(xué)廉

1、l 是一種中、老年人常見(jiàn)的神經(jīng)退行性疾病是一種中、老年人常見(jiàn)的神經(jīng)退行性疾病, ,主要表現(xiàn)主要表現(xiàn) 為患者動(dòng)作緩慢，手腳或身體其它部分的震顫，身為患者動(dòng)作緩慢，手腳或身體其它部分的震顫，身 體失去柔軟性，變得僵硬；體失去柔軟性，變得僵硬；l 1871 1871年，英國(guó)醫(yī)生詹姆士年，英國(guó)醫(yī)生詹姆士. .帕金森第一次描述了這帕金森第一次描述了這 種疾病，故被命名為帕金森病；種疾病，故被命名為帕金森??； James ParkinsonEassy on the Shaking Palsy； 我國(guó)中醫(yī)早在黃帝內(nèi)經(jīng)中就有記載；孫一奎在赤 水玄珠（1584年）中記載 “顫振癥：顫振者，人病手 足搖動(dòng)，如抖擻

2、之狀，筋脈約束不住，而莫能任持，風(fēng) 之象也”。l 從從19971997年開(kāi)始，世界衛(wèi)生組織將帕金森醫(yī)生的生日年開(kāi)始，世界衛(wèi)生組織將帕金森醫(yī)生的生日4 4 月月1111日確定為日確定為“世界帕金森病日世界帕金森病日” 。 帕金森病現(xiàn)狀 發(fā)病率高發(fā)病率高 病程長(zhǎng)，癥狀復(fù)雜多樣 病因不清楚 診斷難 治療難 發(fā)病率高l 帕金森病發(fā)病率在所有神經(jīng)退行性疾病中排名第帕金森病發(fā)病率在所有神經(jīng)退行性疾病中排名第二二 僅次于老年性癡呆；僅次于老年性癡呆；l 我國(guó)我國(guó)6060歲以上人群中發(fā)病率約為歲以上人群中發(fā)病率約為1.7%1.7%；l 世界帕金森病患者世界帕金森病患者400400萬(wàn)，我國(guó)帕金森病患者萬(wàn)，我國(guó)帕

3、金森病患者200200萬(wàn)萬(wàn) 世界帕金森病患者半數(shù)在中國(guó)；世界帕金森病患者半數(shù)在中國(guó)；l 每年新發(fā)每年新發(fā)1010萬(wàn)例萬(wàn)例 病因不清楚 目前認(rèn)為與環(huán)境因素、遺傳因素和老齡化因素相關(guān)，目前認(rèn)為與環(huán)境因素、遺傳因素和老齡化因素相關(guān)，但三但三者相互作用的分子病理機(jī)制仍不十分清楚，需要進(jìn)一步研者相互作用的分子病理機(jī)制仍不十分清楚，需要進(jìn)一步研究究1)1)環(huán)境因素：上世紀(jì)8080年代初，發(fā)現(xiàn)多巴胺神經(jīng)毒素( (如MPP+)MPP+)在人和動(dòng)物模型中可引起帕金森病癥狀；9090年代發(fā)現(xiàn)除草劑和殺蟲(chóng)劑如百草枯（ParaquatParaquat）、魚(yú)藤酮（RotenoneRotenone）、代森錳（ManebM

4、aneb）等與帕金森病發(fā)病緊密關(guān)聯(lián)；2) 2) 遺傳因素：大多數(shù)帕金森病患者是散發(fā)的，但10-15%10-15%的帕金森病患者有家族史。研究發(fā)現(xiàn)，少數(shù)家族性帕金森病患者與alpha-synucleinalpha-synuclein基因的突變有關(guān)，證明了遺傳因素在帕金森病發(fā)病中的重要作用。到目前為止, ,已定位了1515個(gè)帕金森病相關(guān)基因位點(diǎn)，鑒定了1010個(gè)致病基因，包括：alpha-alpha-synucleinsynuclein， parkinparkin，PINK1PINK1，DJ-1DJ-1，LRRK2LRRK2，ATP13A2ATP13A2，F(xiàn)BXO7FBXO7，PLA2G6PLA2

5、G6，UCHL-1UCHL-1，HtrA2HtrA2和GIGYF2GIGYF2。這些基因突變有的導(dǎo)致帕金森病發(fā)生，有的與疾病易感性相關(guān); ; 帕金森綜合癥往往有明確的病因常見(jiàn)以下幾類(lèi)：常見(jiàn)以下幾類(lèi)： (1)(1)中毒：中毒：煤氣中毒；煤氣中毒； (2) (2)感染：感染：甲型腦炎；甲型腦炎； (3) (3)藥物：藥物：抗精神病藥物（吩噻嗪類(lèi)，丁酰類(lèi)）抗精神病藥物（吩噻嗪類(lèi)，丁酰類(lèi)） (4) (4)腦動(dòng)脈硬化：腦動(dòng)脈硬化：腦干、基底節(jié)多個(gè)小的腦梗死灶腦干、基底節(jié)多個(gè)小的腦梗死灶 . . . . . . . . 帕金森病的病理改變 位于中腦部位位于中腦部位“黑質(zhì)黑質(zhì)”中的細(xì)胞發(fā)生病理性改變，中的細(xì)

6、胞發(fā)生病理性改變，多巴多巴胺合成減少，抑制乙酰膽堿功能降低，乙酰膽堿興奮作胺合成減少，抑制乙酰膽堿功能降低，乙酰膽堿興奮作用相用相對(duì)增強(qiáng)對(duì)增強(qiáng), ,兩者失衡結(jié)果便出現(xiàn)帕金森病癥狀。兩者失衡結(jié)果便出現(xiàn)帕金森病癥狀。 黑質(zhì)變淡黑質(zhì)變淡正常人正常人帕金森病病人帕金森病病人 帕金森病影響壽命嗎 ？帕金森病本身不是一種致命的帕金森病本身不是一種致命的疾疾病，一般不影響壽命；病，一般不影響壽命；如果患者沒(méi)有得到及時(shí)和合理如果患者沒(méi)有得到及時(shí)和合理的的治療，很容易導(dǎo)致身體機(jī)能下治療，很容易導(dǎo)致身體機(jī)能下降降，甚至生活不能自理，最后出，甚至生活不能自理，最后出現(xiàn)現(xiàn)各種并發(fā)癥，如肺炎、泌尿系各種并發(fā)癥，如肺炎、

7、泌尿系感感染、骨折等，從而嚴(yán)重影響患染、骨折等，從而嚴(yán)重影響患者者的生活質(zhì)量。的生活質(zhì)量。震顫震顫僵直僵直運(yùn)動(dòng)遲緩運(yùn)動(dòng)遲緩姿勢(shì)及平衡障礙姿勢(shì)及平衡障礙認(rèn)知障礙認(rèn)知障礙抑郁抑郁疼痛疼痛嗅覺(jué)缺失嗅覺(jué)缺失睡眠障礙睡眠障礙植物神經(jīng)功能紊亂植物神經(jīng)功能紊亂非運(yùn)動(dòng)障礙癥狀非運(yùn)動(dòng)障礙癥狀 （次要癥狀）（次要癥狀）運(yùn)動(dòng)障礙癥狀運(yùn)動(dòng)障礙癥狀（主要癥狀）（主要癥狀）帕金森病常見(jiàn)癥狀帕金森病常見(jiàn)癥狀帕金森病常見(jiàn)癥狀 帕金森病常見(jiàn)癥狀 帕金森病常見(jiàn)癥狀u 19世紀(jì)世紀(jì) 20世紀(jì)世紀(jì)40年代年代 無(wú)醫(yī)可治無(wú)醫(yī)可治u 20世紀(jì)世紀(jì)40年代起年代起 非精確手術(shù)（開(kāi)顱手術(shù)）非精確手術(shù)（開(kāi)顱手術(shù)） （有效，并發(fā)癥嚴(yán)重）（有效，

8、并發(fā)癥嚴(yán)重）u 1968年左旋多巴問(wèn)世年左旋多巴問(wèn)世 藥物治療時(shí)代藥物治療時(shí)代 （短期有效，長(zhǎng)期副作用大）（短期有效，長(zhǎng)期副作用大）u 20世紀(jì)世紀(jì)90年代年代 立體定向手術(shù)（微創(chuàng)手術(shù)）立體定向手術(shù)（微創(chuàng)手術(shù)） （有效，仍有并發(fā)癥）（有效，仍有并發(fā)癥）u 20世紀(jì)末世紀(jì)末 精確立體定向手術(shù)精確立體定向手術(shù) （對(duì)非運(yùn)動(dòng)癥狀療效差）（對(duì)非運(yùn)動(dòng)癥狀療效差）u 21世紀(jì)世紀(jì) 藥物藥物 +手術(shù)（手術(shù)（ 綜合治療）綜合治療） （全面提高生命質(zhì)量）（全面提高生命質(zhì)量）帕金森病治療目的 到目前為止，人類(lèi)并不能阻止帕金森病的病理進(jìn)程和治愈該病；到目前為止，人類(lèi)并不能阻止帕金森病的病理進(jìn)程和治愈該?。?治療的目的

9、在于緩解、改善癥狀，提高患者生存質(zhì)量。治療的目的在于緩解、改善癥狀，提高患者生存質(zhì)量。 1997年，國(guó)內(nèi)最先引進(jìn)微電極導(dǎo)向技術(shù)年，國(guó)內(nèi)最先引進(jìn)微電極導(dǎo)向技術(shù) 1999年，創(chuàng)立了年，創(chuàng)立了“微電極邊界定位法微電極邊界定位法”1999年，國(guó)內(nèi)率先實(shí)施腦起搏器植入手術(shù)中心之一年，國(guó)內(nèi)率先實(shí)施腦起搏器植入手術(shù)中心之一2002年，首次提出帕金森病治療的新模式年，首次提出帕金森病治療的新模式關(guān)注患者情緒關(guān)注患者情緒1精確精確調(diào)整藥物調(diào)整藥物2 適時(shí)高精度定向手術(shù)適時(shí)高精度定向手術(shù)3專(zhuān)業(yè)的康復(fù)訓(xùn)練專(zhuān)業(yè)的康復(fù)訓(xùn)練4 藥物治療 ？ 替代多巴胺：替代多巴胺：左旋多巴；左旋多巴； 美多巴（復(fù)方左旋多巴）：左旋多巴美

10、多巴（復(fù)方左旋多巴）：左旋多巴+ +芐芐絲肼絲肼 增強(qiáng)多巴胺能作用：增強(qiáng)多巴胺能作用：1 1）多巴胺受體激動(dòng)劑）多巴胺受體激動(dòng)劑 森福羅森福羅 泰舒達(dá)泰舒達(dá) 溴隱亭溴隱亭 2 2）多巴脫羧酶抑制劑）多巴脫羧酶抑制劑 卡比多巴卡比多巴 息寧（卡左雙多巴控釋片息寧（卡左雙多巴控釋片 ）：左旋多巴）：左旋多巴+ +卡比卡比多巴多巴 抗膽堿能藥物：抗膽堿能藥物： 安坦安坦 其他其他 ：1 1）COMT COMT 抑制劑抑制劑 珂丹珂丹 2 2）抗病毒藥）抗病毒藥 金剛烷胺金剛烷胺 藥物治療原則長(zhǎng)期服藥、控制癥狀；長(zhǎng)期服藥、控制癥狀；對(duì)證用藥、辨證加減；對(duì)證用藥、辨證加減；最小劑量、最佳效果；最小劑量、

11、最佳效果；權(quán)衡利弊、聯(lián)合用藥；權(quán)衡利弊、聯(lián)合用藥；帕金森病患者對(duì)左旋多巴的反應(yīng)分五個(gè)階段： 第一階段：第一階段：“蜜月期蜜月期”，療效穩(wěn)定而持久；，療效穩(wěn)定而持久； 第二階段：藥效減退；第二階段：藥效減退； 第三階段：影響睡眠第三階段：影響睡眠, ,有有“晨僵晨僵”現(xiàn)象現(xiàn)象, ,可能有腳可能有腳的痙的痙 攣或肌張力異常攣或肌張力異常, ,通常在癥狀嚴(yán)重的一通常在癥狀嚴(yán)重的一側(cè)；側(cè)； 第四階段：第四階段： 劑末現(xiàn)象；劑末現(xiàn)象； 第五階段：第五階段： 頻繁發(fā)生藥效減退，出現(xiàn)開(kāi)關(guān)及劑末頻繁發(fā)生藥效減退，出現(xiàn)開(kāi)關(guān)及劑末現(xiàn)現(xiàn) 象，并伴有明顯的象，并伴有明顯的“異動(dòng)癥異動(dòng)癥”; ; 一般來(lái)講，左旋多巴的一

12、般來(lái)講，左旋多巴的“蜜月期蜜月期”為為5 5年左右，年左右，此后便出現(xiàn)療效減退、癥狀波動(dòng)和異動(dòng)癥等并發(fā)此后便出現(xiàn)療效減退、癥狀波動(dòng)和異動(dòng)癥等并發(fā)癥。癥。帕金森病非運(yùn)動(dòng)癥狀的藥物治療便秘：聚乙二醇（福松）：可能有用便秘：聚乙二醇（福松）：可能有用胃腸道不適：多潘立酮（嗎丁啉）：可能有用胃腸道不適：多潘立酮（嗎丁啉）：可能有用尿頻尿急尿頻尿急: :托特羅定：尚難確定托特羅定：尚難確定流涎：流涎：BTX-A/B:BTX-A/B:臨床有用臨床有用帕金森病精神癥狀：氯氮平：臨床有用帕金森病精神癥狀：氯氮平：臨床有用 喹硫平：尚難以確定喹硫平：尚難以確定 奧氮平：無(wú)用奧氮平：無(wú)用帕金森病抑郁：普拉克索：有

13、效帕金森病抑郁：普拉克索：有效 三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥：可能有效或證據(jù)不三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥：可能有效或證據(jù)不足足 5-HT5-HT再攝取抑制劑再攝取抑制劑; ;均為證據(jù)不足均為證據(jù)不足 多奈哌齊、加蘭他敏、美金剛：證據(jù)多奈哌齊、加蘭他敏、美金剛：證據(jù)不足不足 我適合接受手術(shù)治療嗎？ 原發(fā)性帕金森病原發(fā)性帕金森病 服用左旋多巴曾經(jīng)有良好療效服用左旋多巴曾經(jīng)有良好療效 藥物療效已逐漸下降或出現(xiàn)副作用藥物療效已逐漸下降或出現(xiàn)副作用 疾病已開(kāi)始影響正常工作和生活疾病已開(kāi)始影響正常工作和生活 符合上述標(biāo)準(zhǔn)，曾經(jīng)接受過(guò)其他立體定符合上述標(biāo)準(zhǔn)，曾經(jīng)接受過(guò)其他立體定 向手術(shù)的病人向手術(shù)的病人 病人及其家庭對(duì)手術(shù)期望值的理

14、解病人及其家庭對(duì)手術(shù)期望值的理解 手術(shù)治療 ？ 腦起搏器手術(shù)治療(DBS)(DBS)； 立體定向毀損手術(shù)； 什么是腦起搏器手術(shù)？ 又叫腦深部電刺激術(shù)，通過(guò)植入體內(nèi)的脈沖發(fā)生器，發(fā)放弱電脈沖，刺激腦內(nèi)控制運(yùn)動(dòng)的相關(guān)神經(jīng)核團(tuán)，抑制了引起帕金森病癥狀的異常腦神經(jīng)信號(hào)，從而控制帕金森病的癥狀，使病人恢復(fù)自如活動(dòng)和自理能力。腦起搏器的優(yōu)越性，為什么毀損手術(shù)逐漸廢棄？l 不毀損，對(duì)腦內(nèi)核團(tuán)的結(jié)構(gòu)可達(dá)到不毀損，對(duì)腦內(nèi)核團(tuán)的結(jié)構(gòu)可達(dá)到“無(wú)創(chuàng)無(wú)創(chuàng)“， 可行雙側(cè)手術(shù)；可行雙側(cè)手術(shù)；l 可逆，可調(diào)節(jié)，術(shù)后可根據(jù)病情變化和副反可逆，可調(diào)節(jié)，術(shù)后可根據(jù)病情變化和副反應(yīng)應(yīng) 程度，通過(guò)皮下脈沖發(fā)生器實(shí)施可逆性調(diào)節(jié)，程度，通

15、過(guò)皮下脈沖發(fā)生器實(shí)施可逆性調(diào)節(jié)， 調(diào)整改變刺激參數(shù)的方式來(lái)獲得長(zhǎng)期療效，調(diào)整改變刺激參數(shù)的方式來(lái)獲得長(zhǎng)期療效，減減 少并發(fā)癥；少并發(fā)癥；腦起搏器的突出優(yōu)點(diǎn) 療效持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、可逆、可調(diào)節(jié)，療效持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、可逆、可調(diào)節(jié)， 雙側(cè)手術(shù)安全。雙側(cè)手術(shù)安全。 腦起搏器的組成植入電極延伸導(dǎo)線脈沖發(fā)生器 腦起搏器手術(shù)的過(guò)程腦起搏器手術(shù)的過(guò)程醫(yī)生檢查、評(píng)估醫(yī)生談話腦起搏治療腦起搏治療固定頭架MRI/CT檢查術(shù)中測(cè)試電極植入術(shù)后程控術(shù)后評(píng)估正常工作、生活腦起搏器治療帕金森病的進(jìn)展腦起搏器手術(shù)后需要還是不需要藥物治療?u腦起搏器術(shù)后清醒即可給予抗帕金森病藥物治療；腦起搏器術(shù)后清醒即可給予抗帕金森病藥物治療；u術(shù)后初

16、始用藥按術(shù)前方案；術(shù)后初始用藥按術(shù)前方案；u術(shù)后一月即可減少服藥數(shù)量及種類(lèi)，大多數(shù)在術(shù)術(shù)后一月即可減少服藥數(shù)量及種類(lèi)，大多數(shù)在術(shù)后后 三個(gè)月三個(gè)月- -半年進(jìn)行藥物調(diào)整；半年進(jìn)行藥物調(diào)整；u腦起搏器術(shù)后左旋多巴日等效當(dāng)量減少腦起搏器術(shù)后左旋多巴日等效當(dāng)量減少20%-70%20%-70%；u腦起搏器術(shù)后長(zhǎng)期隨訪最常合用的藥物是復(fù)方多腦起搏器術(shù)后長(zhǎng)期隨訪最常合用的藥物是復(fù)方多巴巴 制劑及多巴胺受體激動(dòng)劑，單用或聯(lián)合使用。制劑及多巴胺受體激動(dòng)劑，單用或聯(lián)合使用。關(guān)于干細(xì)胞治療帕金森病p能夠有效緩解帕金森病癥狀，且在不斷改進(jìn)中；能夠有效緩解帕金森病癥狀，且在不斷改進(jìn)中；p與現(xiàn)有帕金森病治療手段比較，干

17、細(xì)胞目前無(wú)與現(xiàn)有帕金森病治療手段比較，干細(xì)胞目前無(wú)臨臨 床應(yīng)用的競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)；床應(yīng)用的競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)；p需要警惕干細(xì)胞治療帕金森病有誘導(dǎo)異動(dòng)癥和需要警惕干細(xì)胞治療帕金森病有誘導(dǎo)異動(dòng)癥和腫腫 瘤形成的風(fēng)險(xiǎn)。瘤形成的風(fēng)險(xiǎn)。 發(fā)病率高l 帕金森病發(fā)病率在所有神經(jīng)退行性疾病中排名第帕金森病發(fā)病率在所有神經(jīng)退行性疾病中排名第二二 僅次于老年性癡呆；僅次于老年性癡呆；l 我國(guó)我國(guó)6060歲以上人群中發(fā)病率約為歲以上人群中發(fā)病率約為1.7%1.7%；l 世界帕金森病患者世界帕金森病患者400400萬(wàn)，我國(guó)帕金森病患者萬(wàn)，我國(guó)帕金森病患者200200萬(wàn)萬(wàn) 世界帕金森病患者半數(shù)在中國(guó)；世界帕金森病患者半數(shù)在中國(guó)；l 每年新發(fā)每年