聽神經(jīng)瘤課件

1、1聽神經(jīng)瘤診治進(jìn)展聽神經(jīng)瘤診治進(jìn)展The diagnosis and treatment progress Acoustic NeuromaWHY2聽神經(jīng)瘤概念聽神經(jīng)瘤概念 聽神經(jīng)瘤（ Neuroma，Acoustic）；組織來源于神經(jīng)外胚層 Schwann細(xì)胞，初發(fā)于中樞性和周圍性髓磷脂會合的前庭神經(jīng) Obersteiher-Redlich區(qū)。 聽神經(jīng)瘤是一種緩慢生長的良性腫瘤。它常會影響到第七對和第八對顱神經(jīng)，生長位置常出現(xiàn)在腦部中小腦與橋腦所形成的夾角(CPA)。第八對顱神經(jīng)有兩個不同的部分，包括耳蝸神經(jīng)與平衡神經(jīng)。耳蝸神經(jīng)負(fù)責(zé)將聲音產(chǎn)生的神經(jīng)衝動由內(nèi)耳傳到腦干，而平衡神經(jīng)則傳遞與平衡相

2、關(guān)的神經(jīng)衝動。另一方面，第七對顱神經(jīng)又叫做面神經(jīng)，負(fù)責(zé)將同側(cè)臉部的運(yùn)動神經(jīng)訊息由腦部傳遞到面部，第七與第八對顱神經(jīng)會經(jīng)過顱底的一個由骨頭形成的隧道，稱為內(nèi)聽道。聽神經(jīng)瘤由雪旺細(xì)胞所生成，雪旺細(xì)胞是生長在平衡神經(jīng)表面的構(gòu)造。因此，聽神經(jīng)瘤正確來說應(yīng)該稱為平衡神經(jīng)的許旺細(xì)胞瘤。3 聽神經(jīng)瘤（ Neuroma，Acoustic）；組織來源于神經(jīng)外胚層 Schwann細(xì)胞，初發(fā)于中樞性和周圍性髓磷脂會合的前庭神經(jīng) Obersteiher-Redlich區(qū)，此區(qū)位于內(nèi)耳道內(nèi)，腫瘤組織常充填部分或全部內(nèi)耳道，然后突入到橋小腦角 。456聽神經(jīng)瘤可分成兩型 第一型偶爾發(fā)生型的聽神經(jīng)瘤占了大多數(shù)的比例(大約9

3、5%)， 第二型神經(jīng)纖維增生型(Neurofibromatosis Type II，NF-II)。占比例較少。第二型通常又被稱為兩側(cè)聽神經(jīng)瘤疾病，因為此病患者常于兩側(cè)長出聽神經(jīng)瘤，因為雙側(cè)都有病變，所以在治療上有一定難度。 7 第二型是一種少見的遺傳顯性基因疾病，發(fā)病率大約為十萬分之一。幾乎所有的第二型的病人最后都會在雙側(cè)長出聽神經(jīng)瘤，與第一型偶爾發(fā)生的聽神經(jīng)瘤患者比起來，第二型的患者的腫瘤通常會長得比較快，在年輕時(約十幾歲)就會被發(fā)現(xiàn)，而且腫瘤容易復(fù)發(fā)，對顱神經(jīng)傷害率也會增加，所以最后兩側(cè)完全耳聾的情況在第二型患者身上發(fā)生機(jī)率很高；而第一型偶爾發(fā)生型的聽神經(jīng)瘤，常在中年被發(fā)現(xiàn)，病人對於手術(shù)

4、后的結(jié)果通常也比較好。 8 在一個世紀(jì)以前1894年Charles Ballance最先成功地切除一聽神經(jīng)瘤，在當(dāng)時診斷及手術(shù)照明極為困難的條件下，他手術(shù)記載：“不得不用手指插入橋腦與腫瘤間以去除腫瘤。病人存活了，但遺留有面癱與角膜麻木。charles所進(jìn)行的囊內(nèi)次全切除術(shù)，有60的病人獲得長期有效的存活。 為防止復(fù)發(fā)及避免術(shù)后水腫與腦干梗塞，Dandy倡議全切腫瘤。60年代手術(shù)顯微鏡技術(shù)的引入對聽神經(jīng)稽瘤手術(shù)是一重大的發(fā)展，隨著手術(shù)方法的改進(jìn)死廣率已明顯減低，個別報告6、4、2、0，保留而神經(jīng)功能亦有明顯改善，個別還有保存聽神經(jīng)的。 由于神經(jīng)放射學(xué)的進(jìn)展，如CT及MRI可作到早期或腫瘤定性的

5、診斷；腦干聽覺誘發(fā)電位作出術(shù)前早期診斷；術(shù)中監(jiān)測、激光及超聲吸引的應(yīng)用使腫瘤得以安全切除，這是聽神經(jīng)硝瘤治療史上的一個飛躍。 9Glomus jugulare“salt and pepper appearance”From: Weissman JL, Hirsch BE. Imaging of tinnitus: a review. Radiology 2000;216:344.10Acoustic NeuromaFrom: Weissman JL, Hirsch BE. Imaging of tinnitus: a review. Radiology 2000;216:348.1112131

6、4聽神經(jīng)瘤癥狀聽神經(jīng)瘤癥狀聽神經(jīng)瘤的患者最常因聽力喪失而發(fā)現(xiàn)疾病。但是平衡感變差、耳鳴、面部無力、面部疼痛或麻木，都有可能是聽神經(jīng)瘤表現(xiàn)的癥狀。第五對顱神經(jīng)(也就是三叉神經(jīng)，負(fù)責(zé)臉部感覺的傳導(dǎo))常會與中型大小的聽神經(jīng)瘤緊連在一起，因此，腫瘤逐漸長大所形成的壓力會造成臉部麻木或疼痛。 聽神經(jīng)瘤的癥狀可以分成:聽力喪失耳鳴不平衡頭暈、暈眩臉部無力臉部麻木或疼痛耳朵附近不舒服(覺得耳朵漲或是有壓力)。15聽力喪失大部分的聽神經(jīng)瘤患者會因為腫瘤侵犯到耳蝸神經(jīng)(第八對顱神經(jīng)的分支)造成某些程度的聽力喪失，喪失的原因可能是腫瘤直接侵害神經(jīng)纖維，或是造成神經(jīng)血液供應(yīng)有障礙。聽力喪失一開始常是輕微的，然后隨著

7、時間的變化逐漸變差。聽力喪失的特性是會讓病人失去分辨不同聲音的能力，因而在一般音量的談話時，病人無法分辨清楚每個字的發(fā)音。這種分辨聲音的能力又叫做講話接收閥值(Speech reception threshold，SRT)，這在聽力測驗當(dāng)中，是一種標(biāo)準(zhǔn)化的測量數(shù)值。喪失聽力常常非常緩慢而且不會感到疼痛，以至於許多聽神經(jīng)瘤的病人不但沒有注意到自己的癥狀，反而自然的適應(yīng)了病癥，譬如他會自然的不使用受到影響的耳朵去接聽電話等，直到癥狀惡化的速度變快才發(fā)現(xiàn)罹患疾病(通常跟腫瘤生長的速度有關(guān))。突然聽力喪失是這種腫瘤被發(fā)現(xiàn)一種癥狀表現(xiàn)之一，而耳鳴現(xiàn)象常常伴隨著聽力喪失產(chǎn)生(很少可以在沒有聽力喪失的情形下

8、發(fā)生)。如果耳鳴只發(fā)生在單側(cè)的耳朵，這時病人就有足夠的理由應(yīng)該接受是否有聽神經(jīng)瘤的評估。 16不平衡與眩暈不平衡與眩暈 因為聽神經(jīng)瘤大多由平衡神經(jīng)所長出，因此患者常會有一些不平衡的癥狀。但由於視覺與其他的感覺系統(tǒng)還是正常的，病人通?？梢园驯挥绊懙牟黄胶庥嵪⒔o代償回來，除非當(dāng)這類病人在走路時或是遇到腫瘤生長快速時，才會很容易失去平衡。 眩暈跟不平衡的癥狀相對而言比較少在聽神經(jīng)瘤的病人身上產(chǎn)生，然而萬一癥狀產(chǎn)生，就會使病人非常困擾。病人會感到嚴(yán)重的頭暈，甚至在休息的時候也不例外，頭暈的感覺嚴(yán)重到好像在暈船一般。值得一提的是，眩暈這種癥狀常發(fā)生在比較小的聽神經(jīng)瘤患者身上。17面部無力當(dāng)聽神經(jīng)瘤變大，

9、最終會傷害到第七對顱神經(jīng)，也就是負(fù)責(zé)控制同側(cè)的臉部運(yùn)動的面神經(jīng)。面神經(jīng)麻痺的程度可以從幾乎看不出來到明顯影響外型，面神經(jīng)麻痺最大的問題是單側(cè)的眼睛無法閉上，吃東西時無法控制液體從嘴角流下。面神經(jīng)通?？蛇m應(yīng)腫瘤生長，即使腫瘤很大了，面部麻痺的情形還是不大明顯。如果在CPA的腫瘤很小，病人卻出現(xiàn)臉部麻痺的癥狀時，就表示腫瘤可能是由面神經(jīng)長出來的-就是面神經(jīng)許旺細(xì)胞瘤，而不是常見的平衡神經(jīng)許旺細(xì)胞瘤。18面部麻木面部麻木 最大的聽瘤在某些病人會造成臉部麻木或是疼痛。疼痛或麻木可能只影響一部分的臉或是在嘴巴內(nèi)一直沿伸到頭皮。最典型的疼痛就是像被電到一樣的疼痛，與三叉神經(jīng)痛的感覺相似。如果病人臉部痲痺且

10、在眼睛附近的位置，則病人會因無法閉眼而失去保護(hù)眼角膜不被挫傷的能力，因而導(dǎo)致視力也出現(xiàn)問題。19聽神經(jīng)瘤診斷聽神經(jīng)瘤診斷影像檢查影像檢查: : 腦部核磁共振腦部核磁共振電腦斷層掃描檢查也能顯影出大多數(shù)的腫瘤。但是因為核電腦斷層掃描檢查也能顯影出大多數(shù)的腫瘤。但是因為核磁共振檢查幾乎可以顯示出最小的腫瘤，當(dāng)做最初的檢查磁共振檢查幾乎可以顯示出最小的腫瘤，當(dāng)做最初的檢查診斷方式。診斷方式。在核磁共振檢查的顯示下，聽神經(jīng)瘤是有顯影劑加強(qiáng)訊號在核磁共振檢查的顯示下，聽神經(jīng)瘤是有顯影劑加強(qiáng)訊號的腫瘤，位于顱骨底聽神經(jīng)與面神經(jīng)鉆出去的地方。聽神的腫瘤，位于顱骨底聽神經(jīng)與面神經(jīng)鉆出去的地方。聽神經(jīng)瘤在核磁共

11、振檢查影像上是很明確的，通常可不需要再經(jīng)瘤在核磁共振檢查影像上是很明確的，通?？刹恍枰僮髌渌臋z查來確定診斷。作其他的檢查來確定診斷。 聽力檢查是有其必要性的，其目的是要用來評估腫瘤聽力檢查是有其必要性的，其目的是要用來評估腫瘤對耳蝸神經(jīng)的影響。對耳蝸神經(jīng)的影響。20池型21管型22積水23腦干擠壓24聽力測試大約70%的聽神經(jīng)瘤病人在接受純音聽力測驗時可以測出聽力喪失。這個測驗方法是設(shè)計成每一種固定頻率的聲音在多小的音量時可以被病人辨認(rèn)出來。最常見的發(fā)現(xiàn)是病人患側(cè)的耳朵對於高頻的聲音辨認(rèn)能力變差。聽神經(jīng)瘤可以改變聲音傳到腦部的聲音特質(zhì)。為了測量出這種現(xiàn)象，可以用聽力測驗系統(tǒng)再加上說話接受閥

12、值(Speech reception threshold， SRT)的方式檢測。因此如果聽力測驗的結(jié)果近似因罹患聽神經(jīng)瘤而導(dǎo)致的異常，則病人應(yīng)該接受有顯影劑的核磁共振檢查來確立診斷。2526聽神經(jīng)瘤有那些治療選擇聽神經(jīng)瘤有那些治療選擇 ？聽神經(jīng)瘤的治療選擇在過去20年裡有很大的轉(zhuǎn)變。而那一種處理方法是最好的，到目前為止還沒有定論。每一種方法都有好處也有其風(fēng)險。簡單分述如下： 手術(shù)切除:超過50年來，標(biāo)準(zhǔn)治療聽神經(jīng)瘤的方法是手術(shù)切除。隨著許多改良手術(shù)的方法出現(xiàn)，特別是開始使用手術(shù)顯微鏡之后，大幅地改善手術(shù)的結(jié)果。然而，手術(shù)后最見的併發(fā)癥就是臉部痲痺，除此之外，即使是最有經(jīng)驗的外科醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)切除

13、，也只可能讓50%的小型聽神經(jīng)瘤病人保存一部分的聽力。 雖然醫(yī)療界一直有不同的手術(shù)方式被提出來，希望減少特定併發(fā)癥的機(jī)率。但不論何種方式，仍然會有併發(fā)癥的風(fēng)險，譬如腦脊液漏、感染、出血、中風(fēng)，甚至是手術(shù)中死亡等。 27立體定位放射手術(shù) 單次的放射線手術(shù):大約20年前，第一位聽神經(jīng)瘤的病人接受了加馬刀 (Gamma Knife)的放射線手術(shù)治療。加馬刀是用一個金屬頭盔，頭盔上面有201個洞，同時瞄準(zhǔn)同一個點(diǎn)，然后將鈷60的輻射源照射進(jìn)所要手術(shù)切除的患部。因為有201個方向，每一個路徑上組織受到輻射的傷害可以降到最小，然后將能量集中在患部，達(dá)到治療的目的。然而，因為金屬頭盔定位的關(guān)系，病人必須在頭

14、部用四個螺絲固定一個框架在頭骨上，然后接受掃描，才能得到精確定位病變處的位置，接著才能設(shè)計治療計劃、進(jìn)行治療。因為這種框架是相當(dāng)不舒服的，所以一個病人實(shí)際上只能在一天內(nèi)執(zhí)行一次的放射線手術(shù)。儘管有著這樣的限制，單次的放射線手術(shù)治療已經(jīng)改變了對於聽神經(jīng)瘤治療的選擇，在許多時候，加馬刀的治療已經(jīng)成為放射線手術(shù)消除聽神經(jīng)瘤的黃金標(biāo)準(zhǔn)。 這最早的放射線手術(shù)方法不斷的在演進(jìn)，包括1.更好的影像檢查以瞄準(zhǔn)治療標(biāo)的2.更復(fù)雜且更接近腫瘤形狀的照射技巧3.增加對於最佳放射線照射劑量的了解。因為這些進(jìn)步，目前病人接受單次放射線手術(shù)的治療可以達(dá)到98%的機(jī)會控制腫瘤，而且造成顏面神經(jīng)傷害的機(jī)會只有1%，且有超過一

15、半的病人，聽力仍維持的不錯，但是由於有些病人會在單次放射線手術(shù)多年后，感到延遲性的聽力喪失，因此實(shí)際的聽力保存率至今仍無法未明確統(tǒng)計出來。然而，即使是那些已經(jīng)有明顯聽力喪失的聽神經(jīng)瘤病人，單次的放射線手術(shù)仍是一種手術(shù)切除以外的治療選擇。28紅色箭頭為治療前的聽神經(jīng)瘤核磁共振顯影 藍(lán)色箭頭為第一次治療後的聽神經(jīng)瘤核磁共振顯影 29分次的放射線手術(shù)staged radiosurgery 雖然單次放射線手術(shù)是治療聽神經(jīng)瘤一種非常強(qiáng)大的工具，但分次的放射線手術(shù)治療方式卻逐漸增多。分次治療的主要目的是要進(jìn)一步減少對於聽力以及面神經(jīng)的傷害，可以讓正常組織，如耳蝸神經(jīng)或面神經(jīng)，在接受非致命的輻射線傷害后有更

16、多的時間可以恢復(fù)。 使用典型的放射線劑量與分次的放射線手術(shù)，對面神經(jīng)的傷害機(jī)率很低，且大多數(shù)病人可達(dá)到2年內(nèi)仍有85%的聽力。有些病人會感到聽力有些變差，但大部分的病人中，這點(diǎn)改變并不嚴(yán)重。到目前為止，分次的放射線手術(shù)幾乎沒有造成完全耳聾的病例產(chǎn)生。因此在臨床的經(jīng)驗與理論都建議分次的放射線手術(shù)治療是聽神經(jīng)瘤的最安全治療。30聽神經(jīng)瘤外科手術(shù)4種手術(shù)徑路1、迷路徑路2、乙狀竇后徑路3、顱中窩徑路4、耳囊徑路 5 雖然它們有各自的手術(shù)適應(yīng)癥，有報道說經(jīng)乙狀竇后徑路可以切除任何大小的腫瘤。 31321 迷路徑路或擴(kuò)大迷路徑路 20世紀(jì)初， Panse和Quix等提出了經(jīng)迷路處理橋小腦角腫瘤的方法，

17、Schmiegelow等采用這種方法切除聽神經(jīng)瘤，但未成功。到 60年代末，得益于外科電鉆和手術(shù)顯微鏡的應(yīng)用， House和Hitselberger對迷路徑路重新研究應(yīng)用，這在當(dāng)時被認(rèn)為是聽神經(jīng)瘤手術(shù)的一場革命。 70年代末，迷路徑路作為現(xiàn)代顱底外科的雛形在神經(jīng)耳科醫(yī)師中得到廣泛應(yīng)用和發(fā)展。至今，迷路徑路仍是聽神經(jīng)瘤手術(shù)的經(jīng)典徑路之一。 33迷路徑路是從顱外-橋小腦角最短徑路，有 2個最顯著的優(yōu)點(diǎn)：直接開放橋小腦角區(qū)域而不牽拉小腦；能夠清楚的在內(nèi)耳道底定位面神經(jīng)，可以減小面神經(jīng)的損傷 。此徑路前方為內(nèi)耳道和面神經(jīng)垂直段；上方為顱中窩底的硬腦膜，其內(nèi)有巖上竇通過；后方為乙狀竇，術(shù)中應(yīng)磨除乙狀竇前

18、后的骨質(zhì)，以利于推移乙狀竇獲得更好的手術(shù)視野；下方為頸靜脈球，在高位頸靜脈球手術(shù)中須推壓頸靜脈球向下，通過充分磨除顳骨骨質(zhì)到達(dá)內(nèi)耳道及橋小腦角，暴露腫瘤，進(jìn)行腫瘤摘除。 34手術(shù)適應(yīng)證 適用于任何大小且不考慮保存聽力的腫瘤，手術(shù)創(chuàng)傷小、安全性高、腫瘤完全切除、面神經(jīng)容易保存，若術(shù)中發(fā)生面神經(jīng)中斷則進(jìn)行面神經(jīng)吻合非常方便。本術(shù)式會使患側(cè)聽功能及前庭功能完全喪失。迷路徑路能安全的全切除任何大小的腫瘤，而且越是大腫瘤越應(yīng)通過迷路徑路進(jìn)行手術(shù)，而小腫瘤同時又有實(shí)用聽力者應(yīng)考慮其他徑路。35手術(shù)要點(diǎn)充分切除乳突氣房，前方以鼓竇入口和面神經(jīng)垂直段為界，向后暴露乙狀竇后方硬腦膜 1 cm以上，乙狀竇表面保留

19、“島狀”骨片，以使乙狀竇能上下浮動、充分移位定位面神經(jīng)垂直段，將面神經(jīng)骨管輪廓化直至透過面神經(jīng)管隱約可見面神經(jīng)，此為迷路徑路的前界充分暴露顱中窩硬腦膜、竇腦膜角和巖上竇。暴露頸靜脈球頂部后，用 Surgicel（氧化纖維素止血紗布）與骨蠟混合將頸靜脈球向下輕壓，充分暴露內(nèi)耳道下方與頸靜脈球之間的骨質(zhì)并將其磨除依次切除外、后、上半規(guī)管，開放前庭池，在前庭池前方可顯露面神經(jīng)迷路段和內(nèi)耳道入口。將內(nèi)耳道口與乙狀竇之間的骨質(zhì)全部去除，暴露橋小腦角硬腦膜，切開硬腦膜，顯露橋小腦角內(nèi)的腫瘤囊內(nèi)切除腫瘤：將腫瘤與周圍血管及蛛網(wǎng)膜略加分離后，將腫瘤先行囊內(nèi)切除，使其體積縮小后再將腫瘤分塊切除。整個切除過程中應(yīng)

20、避免損傷腦干、小腦和神經(jīng)定位面神經(jīng)：熟悉面神經(jīng)在內(nèi)耳道和橋小腦角中的走行和各種變異，加強(qiáng)術(shù)中的面神經(jīng)監(jiān)測，是保留面神經(jīng)解剖完整，進(jìn)而術(shù)后保存面神經(jīng)功能的基本保證徹底止血：關(guān)閉術(shù)腔前，需反復(fù)用溫生理鹽水沖洗，直至清澈，以確認(rèn)無出血。 3637擴(kuò)大迷路徑路需以下操作充分切除乙狀竇周圍骨質(zhì)，使乙狀竇能夠被充分下壓；充分切除顱中窩底（天蓋）硬腦膜；常規(guī)暴露頸靜脈球頂部，然后將其下壓；去除內(nèi)耳道后壁及上、下壁骨質(zhì)， 270開放內(nèi)耳道。 382 顱中窩徑路 經(jīng)顱中窩進(jìn)入內(nèi)耳道的方法最早由 Parry于1904年描述。20世紀(jì) 60年代，手術(shù)顯微鏡出現(xiàn)后 House推廣了這一徑路。增強(qiáng) MRI使小的內(nèi)耳道腫

21、瘤得以早期發(fā)現(xiàn)，因此80年代中期以后，顱中窩徑路的應(yīng)用明顯增加。在顳骨鱗部開窗，暴露顱中窩底，在顳骨巖部上表面定位內(nèi)耳道，打開內(nèi)耳道上壁，暴露腫瘤，在面、聽神經(jīng)監(jiān)護(hù)下進(jìn)行腫瘤摘除，保留面神經(jīng)及蝸神經(jīng)。 394041手術(shù)要點(diǎn)切口。患側(cè)耳屏前1 cm垂直切口向上、稍轉(zhuǎn)向后，長67 cm，切開顳肌，直達(dá)顳骨鱗部骨面，盡量向下分離達(dá)顳線。骨窗。在顳骨鱗部開一長方形骨窗2.5 cm4 cm，以骨性外耳道為底邊中點(diǎn)標(biāo)志，骨窗中點(diǎn)向前占1/3，中點(diǎn)向后占2/3，向下靠近顳線，接近或平中顱窩底。暴露顳骨巖部。用FISH硬腦膜牽引器將顳葉從前向后抬起，牽引器的左右支撐腳置于骨窗上下游離緣與硬腦膜之間，注意勿損傷

22、硬腦膜。內(nèi)耳道定位。辨認(rèn)上半規(guī)管 Fisch的方法：上半規(guī)管垂直于巖上竇，位于弓形隆起下，用磨鉆磨去弓形隆起直到膜性半規(guī)管的藍(lán)線顯露，一旦上半規(guī)管的軸線被確定，內(nèi)耳道的軸線與之成 60角；從膝狀神經(jīng)節(jié)尋找面神經(jīng) House的方法：先辨認(rèn)巖淺大神經(jīng)，暴露膝狀神經(jīng)節(jié)，暴露迷路段面神經(jīng)（耳蝸與之相距 1 mm）至內(nèi)耳道，即可以看到Bill嵴；用兩耳的軸線 Sterkers的方法：外耳道和內(nèi)耳道位于同一軸線上，在距顱骨切開的骨窗表面 28 mm處磨骨，此處已經(jīng)超過了一些結(jié)構(gòu)（耳蝸、前庭和上半規(guī)管），打開內(nèi)耳道的頂。腫瘤切除。切開內(nèi)耳道硬腦膜，在內(nèi)耳道底先定位面神經(jīng)，將腫瘤從面神經(jīng)及內(nèi)耳道周邊游離，注意

23、避開前下方的蝸神經(jīng)及蝸神經(jīng)與面神經(jīng)之間的血管，剪斷腫瘤近心端相連的神經(jīng)，將腫瘤切除。保存蝸神經(jīng)完整。關(guān)閉術(shù)腔，充分止血。用溫生理鹽水沖洗，確認(rèn)無出血。用顳肌筋膜覆蓋內(nèi)耳道表面。 423 乙狀竇后徑路 進(jìn)入顱后窩的經(jīng)典枕下徑路最早由Cushing推廣，以后簡化為乙狀竇后徑路，后于1941年由 Dandy改良，使死亡率和致殘率明顯減少。在乙狀竇后方開骨窗，暴露小腦，進(jìn)入橋小腦角暴露腫瘤，磨除內(nèi)耳道后唇，避免損傷后半規(guī)管，在面、聽神經(jīng)監(jiān)護(hù)下進(jìn)行腫瘤摘除，保留面神經(jīng)及蝸神經(jīng)。 43 手術(shù)適應(yīng)癥 適用于術(shù)前有實(shí)用聽力、腫瘤直徑小于 2 cm，并未達(dá)到內(nèi)耳道內(nèi)1/3部分、在橋小腦角中伸展不超過 2 cm者

24、。 44手術(shù)要點(diǎn) 切開硬腦膜，顯露橋小腦角。在切開硬腦膜前1530分鐘，快速靜脈滴入 20%甘露醇250 ml，以降低顱壓。切開硬腦膜，放出腦脊液，使小腦組織緩緩塌陷。顯露橋小腦角，其前方為顳骨巖部的背面，上方為小腦幕，下方為顱后窩底。在腫瘤前上方深面可見巖靜脈和三叉神經(jīng)，前下方深面可見扁平的第 、對腦神經(jīng)。巖靜脈處理。在切除腫瘤之前應(yīng)先處理巖靜脈，若該靜脈影響腫瘤切除，則應(yīng)先行電凝和剪斷，以免切除腫瘤時因牽拉將其損傷導(dǎo)致血管收縮，從而找不到斷端而難以止血。暴露內(nèi)耳道：用電鉆磨除內(nèi)耳道后壁直至顯露內(nèi)耳道硬腦膜。在磨除過程中，先要橋小腦角池和內(nèi)耳道的下方墊一些明膠海綿，以免骨屑進(jìn)入并積淀在這些部位。切除腫瘤：特別注意面神經(jīng)常位于內(nèi)耳道的前上方，被擠壓在瘤體與骨壁之間，呈扁平狀或絲狀，易損傷斷離，應(yīng)依據(jù)面神經(jīng)監(jiān)測儀準(zhǔn)確定位。若腫瘤較小，將其與蝸神經(jīng)和面神經(jīng)分開后分清遠(yuǎn)心端及近心端，切斷后分塊切除。若腫瘤較大，則應(yīng)先切開被膜，被膜表面的血管