2017早產(chǎn)兒保健服務指南

1、附件 1早產(chǎn)兒保健服務指南一、住院前管理（一）產(chǎn)前1、產(chǎn)科：及時處理孕期并發(fā)癥 /合并癥，預測早產(chǎn)得 發(fā)生，完成產(chǎn)前促胎肺成熟；及時與兒科溝通，開展圍產(chǎn)討 論, 評估母嬰風險 ,確定處理方式與分娩地點。2、兒科：鼓勵分娩前新生兒科醫(yī)生與早產(chǎn)高風險孕婦 及家屬溝通，介紹可能出現(xiàn)得合并癥及處理。（二）早產(chǎn)兒復蘇 所有早產(chǎn)兒出生時應有具備早產(chǎn)兒復蘇能力得人員參與現(xiàn)場復蘇與評估。 按照中國新生兒復蘇指南 進行復蘇 , 特別注意保暖、用氧與呼吸支持 .（三）早產(chǎn)兒住院指征1、出生體重小于2000g或胎齡3 4周。2、雖然出生體重或胎齡超過以上標準，但存在以下任 何一種情況：（1）新生兒窒息，產(chǎn)傷；（ 2

2、）體溫 ： 異常；（3 ）皮膚 ： 發(fā)紺、蒼白、多血質貌、黃染、出血、水腫 表現(xiàn)；（4）呼吸：呼吸暫停或呼吸困難（呼吸急促、呻吟、三凹征)；(5 )循環(huán)：心率 / 心律異常、血壓異常、末梢循環(huán)不良；(6 )消化 : 喂養(yǎng)困難、嘔吐、腹脹、大便異常、肝脾腫 大;(7) 神經(jīng) : 前囟飽滿，意識、反應與肌張力異常 , 驚厥； (8 )需進一步排除或治療得先天畸形；(9 )監(jiān)測發(fā)現(xiàn)得其她異常，如血糖、膽紅素、血常規(guī) 等異常；(1 0 )母親為高危孕產(chǎn)婦：胎膜早破 18小時、產(chǎn)前或 產(chǎn)時感染、藥物濫用等。( 四)危重早產(chǎn)兒轉診1 、宮內(nèi)轉診 : 不具備救治早產(chǎn)兒條件得醫(yī)療機構應及時 將早產(chǎn)高危孕婦轉至

3、具有母嬰救治條件得醫(yī)療機構分娩。2、出生后轉運 : 包括院內(nèi)轉運與院間轉運。(1)轉運前：評估，積極救治并維持生命體征穩(wěn)定， 完成病歷資料得交接；(2 )轉運中：密切監(jiān)護，持續(xù)保暖及生命支持治療, 做好監(jiān)護及搶救記錄 ;(3)轉運后：與新生兒重癥監(jiān)護病房(NICU )接診醫(yī)生交接患兒情況、轉運經(jīng)過與主要治療情況 .二、住院期間管理(一) 護理及發(fā)育促進1、保暖：出生體重2000g得早產(chǎn)兒應置于嬰兒培養(yǎng)箱保暖，根據(jù)早產(chǎn)兒胎齡、日齡、體重與病情調(diào)節(jié)暖箱得溫度 及濕度，維持恒定得中性溫度。2、生命體征監(jiān)測：密切監(jiān)測體溫、心率、呼吸、血壓、 脈搏、血氧飽與度。3、發(fā)育支持性護理：注意新生兒病房得環(huán)境、

4、早產(chǎn)兒體 位 , 減少疼痛等不良刺激，集中操作護理，減少不必要得接 觸。采取適當?shù)冒l(fā)育護理措施，如 ： 新生兒撫觸、視覺與聽 覺刺激等。生命體征穩(wěn)定得早產(chǎn)兒推薦使用“袋鼠式護理” 方法 , 即早產(chǎn)兒與媽媽進行皮膚接觸，利于保暖 , 促進母乳喂 養(yǎng)。（ 二 ） 預防醫(yī)院內(nèi)感染 嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生要求，嚴格遵守消毒隔離制度, 做好病房環(huán)境細菌學監(jiān)測，減少侵襲性操作，合理使用抗生素。（ 三 ） 呼吸支持1、安全氧療：呼吸支持期間保持早產(chǎn)兒動脈血氧分壓50-8 0 mnH g;脈搏血氧飽與度9 0% 95 %，不宜超過95%。鼻導管吸氧時建議使用空氧混合儀控制吸氧濃度。2、生后早期呼吸支持： 對有新生兒呼

5、吸窘迫綜合征 （RD S）風險得早產(chǎn)兒，有自主呼吸時盡早采用無創(chuàng)正壓通氣支 持，罹患RDS得早產(chǎn)兒有指征地使用肺表面活性物質及恰當 得呼吸支持，視病情調(diào)節(jié)呼吸支持方式。3、機械通氣：采用小潮氣量與允許性高碳酸血癥得肺保護性通氣策略，盡可能縮短機械通氣時間 .（四 ） 營養(yǎng)支持1、母乳喂養(yǎng)：首選母乳喂養(yǎng)，生后盡早開奶，充分利用 初乳。2、腸內(nèi)營養(yǎng)：無先天性消化道畸形及其她嚴重疾患、 血流動力學相對穩(wěn)定得早產(chǎn)兒應盡早開始喂養(yǎng)，酌情使用微 量腸道內(nèi)營養(yǎng)策略。對出生體重V 200 Og、胎齡34周 或有營養(yǎng)不良高危因素得早產(chǎn)兒 , 酌情使用營養(yǎng)強化 , 包括 母乳強化劑或早產(chǎn)兒配方奶。根據(jù)早產(chǎn)兒得吸吮

6、、吞咽、呼 吸與三者間協(xié)調(diào)得發(fā)育成熟情況，選擇經(jīng)口喂養(yǎng)或管飼喂養(yǎng).3、腸外營養(yǎng)：按照中國新生兒營養(yǎng)支持臨床應用指 南，及時給予腸外營養(yǎng) , 持續(xù)至經(jīng)胃腸道攝入達到所需總能 量得85% - 9 0%以上。4、營養(yǎng)狀況得評價（1） 生長評價 ： 基本指標包括體重、身長與頭圍。早產(chǎn)兒 在住院期間得生長參照正常胎兒宮內(nèi)生長速度，采用胎兒宮 內(nèi)生長曲線圖進行評價 . 早產(chǎn)兒住院期間應每日測體重，每 周測身長與頭圍。（ 2）實驗室指標 ： 常用指標包括血常規(guī)、肝功能、堿 性磷酸酶、鈣與磷代謝等營養(yǎng)相關指標 , 住院期間每 1 2 周 檢測 1 次 , 發(fā)現(xiàn)異常征象進一步檢查。（五）疾病篩查1、聽力篩查：聽

7、力得初篩與復查參照新生兒聽力篩 查技術規(guī)范執(zhí)行。早產(chǎn)兒屬于聽力障礙高危人群，應在出 院前進行自動聽性腦干反應 （AABR檢測。2、遺傳代謝病 ： 參照新生兒疾病篩查技術規(guī)范 進行。3、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜?。≧ 0P）:對出生體重V 200 0 g、胎 齡3 2周、患有嚴重疾病或有明確較長時間吸氧史得早產(chǎn) 兒，生后 4-6 周或矯正胎齡 3132周開始進行眼底病變篩查。 檢查由具有足夠經(jīng)驗與相關知識得眼科醫(yī)師進行。具體篩查 方法參照中國早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變篩查指南進行。（六 ） 常見病癥得識別 密切監(jiān)測 , 及時發(fā)現(xiàn)各系統(tǒng)異常，根據(jù)各疾病診治指南 或規(guī)范進行處理。1、呼吸系統(tǒng) ： 注意呼吸困難、 呼吸暫停

8、、 青紫等癥狀， 及時發(fā)現(xiàn)呼吸窘迫綜合征、呼吸暫停、肺炎、支氣管肺發(fā)育 不良等。2、循環(huán)系統(tǒng) ： 注意心率、心律、血壓、尿量、呼吸困難、 青紫、心臟雜音及末梢循環(huán)狀況，早期識別動脈導管未閉、 肺動脈高壓、休克及先天性心臟病等。3、消化系統(tǒng) ： 注意喂養(yǎng)困難、 嘔吐、 胃潴留、 胎便排出、大便性狀、腹脹、腸鳴音及黃疸等情況, 及時識別新生兒壞死性小腸結腸炎、消化道畸形及高膽紅素血癥等。4、神經(jīng)系統(tǒng)：注意精神狀況、呼吸暫停、驚厥、肌張 力、前囟及頭圍情況，及時識別顱內(nèi)出血、腦損傷、腦積水 及中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等。5、血液系統(tǒng)：注意觀察皮膚顏色、出血表現(xiàn)及其她異 常情況，及時發(fā)現(xiàn)貧血、血小板減少及彌散

9、性血管內(nèi)凝血 (DIC) 等。6、感染：注意精神狀況、生命體征、膚色、腹部情況 等，及時識別早產(chǎn)兒感染跡象 .7、代謝：注意監(jiān)測血氣分析、血糖、電解質、肝腎功 能、甲狀腺功能及骨代謝指標(鈣、磷、堿性磷酸酶、 25 羥 維生素D、甲狀旁腺激素)，及時發(fā)現(xiàn)內(nèi)環(huán)境紊亂，如酸堿失 衡、血糖異常、電解質紊亂及代謝性骨病等 .(七)出院前評估及指導1、出院指征體重2 0 0 0g,生命體征穩(wěn)定，可以經(jīng)口足量喂養(yǎng)， 體重持續(xù)增長 , 室溫下能維持正常體溫，疾病已愈或可進行 家庭序貫治療。2、指導(1)喂養(yǎng)：早產(chǎn)兒出院前由新生兒科醫(yī)生進行喂養(yǎng)與生 長評估 , 結合出生體重、胎齡及并發(fā)癥對營養(yǎng)風險程度進行 分

10、類，并給予出院后喂養(yǎng)得初步建議。指導母乳喂養(yǎng)，介紹 出院后短期內(nèi)喂養(yǎng)方案及注意事項。（2）護理 : 指導家庭護理方法與技巧，緊急情況得處理 , 如嗆奶、窒息、呼吸暫停等。（3 ）觀察：精神狀況、體溫、喂養(yǎng)、大小便、體重增長、 呼吸、黃疸、視聽能力、肢體活動等 , 發(fā)現(xiàn)異常及時就診。（ 4 ）營養(yǎng)素補充：一般生后數(shù)天內(nèi)開始補充維生素D8 001000 I U/d,3 個月后改為 40 0 IU/ d,出生后 24 周開始補充鐵元素2mg7（kg d）,上述補充量包括配方奶及母 乳強化劑中得含量。酌情補充鈣、磷、維生素A等營養(yǎng)素。（5）隨訪計劃： 告知早產(chǎn)兒隨訪得重要性與相關內(nèi)容， 以及首次隨訪得

11、時間及地點等。三、出院后管理 按照早產(chǎn)兒保健工作規(guī)范得要求，對出院后首次接 受訪視或健康檢查得早產(chǎn)兒進行建檔并實施專案管理 . 無條 件得機構將早產(chǎn)兒轉至上級醫(yī)療機構進行專案管理。（一）詢問既往信息1 、首次隨訪時了解家庭基本信息、母親孕產(chǎn)期情況、 家族史、 早產(chǎn)兒出生情況、 患病情況及治療經(jīng)過， 住院天數(shù)、 出院時體重及出院時喂養(yǎng)情況等。2、每次隨訪時詢問兩次隨訪期間得喂養(yǎng)與飲食、體格 生長與行為發(fā)育、睡眠、大小便、健康狀況及日常生活安排 等情況 . 如患疾病 , 應詢問并記錄診治情況。（ 二）全身檢查 每次隨訪時對早產(chǎn)兒進行詳細得體格檢查。首次隨訪時 重點觀察早產(chǎn)兒哭聲、反應、皮膚、呼吸、

12、吸吮、吞咽、腹 部、四肢活動及對稱性等。（ 三 ） 體格生長監(jiān)測與評價測量體重、身長（高 ） 、頭圍，記錄測量值并描記在生長 曲線圖上 . 矯正胎齡 40 周及以下得早產(chǎn)兒，使用胎兒宮內(nèi)生 長曲線圖進行監(jiān)測與評價； 矯正胎齡 40 周以上得早產(chǎn)兒， 使 用兒童生長曲線圖進行監(jiān)測與評價。根據(jù)早產(chǎn)兒體重、身長 （高 ）與頭圍生長速度與趨勢， 結合早產(chǎn)兒得出生體重、 胎齡 及喂養(yǎng)情況等進行綜合評價。如發(fā)現(xiàn)異常，及時查找原因 , 有針對性地指導及干預， 并酌情增加隨訪次數(shù)。如果連續(xù)監(jiān)測 2 次無明顯改善或原因 不清, 及時轉診 , 并追蹤早產(chǎn)兒診治情況與轉歸。（四）神經(jīng)心理行為發(fā)育監(jiān)測、篩查與評估1、

13、發(fā)育監(jiān)測 每次隨訪時詢問兒童發(fā)育史，觀察與檢查早產(chǎn)兒運動、 語言認知、社會 / 情緒/ 適應性行為等發(fā)展情況 , 使用“ 0-6 歲 兒童心理行為發(fā)育問題預警征象篩查表”等進行發(fā)育監(jiān)測。2、發(fā)育篩查發(fā)育監(jiān)測提示可疑或異常者 , 應采用標準化得發(fā)育篩查量表進行檢查。如標準化得發(fā)育篩查未提示異常，以家庭早 期綜合干預為主，并增加隨訪頻率 .發(fā)育監(jiān)測未發(fā)現(xiàn)異常者，矯正胎齡 40 周時進行新生兒 神經(jīng)行為測定；矯正 3、6、9、18月齡及實際年齡30月齡 時, 采用標準化得發(fā)育篩查量表測查 .有條件得機構在早產(chǎn)兒矯正18月齡及實際年齡30月齡時，進行語言與社會情緒 / 適應性行為得標準化篩查。如發(fā)現(xiàn)其

14、她心理行為異常，可采用相應得量表進行篩 查.3、發(fā)育評估發(fā)育篩查可疑或異常者，應采用診斷性得發(fā)育量表進 行綜合得發(fā)育評估與醫(yī)學評估，明確診斷并進行干預。無條 件機構或診斷不明、治療無效或原因不清時，應及時轉診。發(fā)育篩查未發(fā)現(xiàn)異常者，建議在矯正1 2、2 4月齡及實際年齡 36 月齡時采用診斷性發(fā)育量表評估。（五）特殊檢查1 、聽力評估聽力篩查未通過得早產(chǎn)兒 , 應在出生后 3 個月內(nèi)，轉至兒童聽力診斷中心進行聽力綜合評估。確診為永久性聽力障礙得早產(chǎn)兒，應在出生后 6 個月內(nèi)進行相應得臨床醫(yī)學與聽 力學干預。具有聽力損失高危因素得早產(chǎn)兒，即使通過新生兒聽力 篩查 , 仍應在 3 年內(nèi)每年至少進行

15、 1 次聽力篩查 ; 在隨訪過程 中懷疑有聽力損失時，應及時轉至兒童聽力診斷中心進行聽 力綜合評估。具體方法參照新生兒聽力篩查技術規(guī)范進 行。2、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變（ROP）篩查及兒童眼病篩查與 視力檢查對符合篩查標準得早產(chǎn)兒，參照中國早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病 變篩查指南定期進行眼底病變篩查。早產(chǎn)兒應定期進行階段性眼病篩查與視力檢查，具體方 法參照兒童眼及視力保健技術規(guī)范進行 .3、貧血檢測矯正月齡 13 個月至少檢測 1 次血常規(guī)，根據(jù)早產(chǎn)兒 有無貧血、生長速度以及喂養(yǎng)情況等 , 酌情復查并進一步檢 查營養(yǎng)性貧血得其她相關指標 .4、其她檢查 對于出生后有并發(fā)癥得早產(chǎn)兒，根據(jù)病情及專科醫(yī)生 得建議 ,

16、定期做相應得輔助檢查與復查，如影像學檢查及其 她實驗室檢查，并監(jiān)測病情變化 .（ 六 ） 喂養(yǎng)咨詢與指導在原喂養(yǎng)方案基礎上 , 根據(jù)隨訪監(jiān)測得早產(chǎn)兒生長水平與 速度、攝入奶量等綜合因素調(diào)整下一階段得喂養(yǎng)方案，使早 產(chǎn)兒達到理想適宜得生長狀態(tài)。具體參照早產(chǎn) / 低出生體 重兒出院后喂養(yǎng)建議 .1、乳類喂養(yǎng)(1) 強化營養(yǎng) : 采用強化母乳、早產(chǎn)兒配方奶或早產(chǎn)兒出院后配方奶喂養(yǎng)得方法.按矯正年齡得體重未達到第25百分位得適于胎齡早產(chǎn)兒及未達到第1 0百分位得小于胎齡早產(chǎn)兒 , 出院后均需繼續(xù)強化營養(yǎng)。達到上述體格生長標準 時，應逐漸減低強化營養(yǎng)得能量密度，期間密切監(jiān)測生長速 度及血生化指標，直至停

17、用。(2)非強化營養(yǎng)：不需強化營養(yǎng)得早產(chǎn)兒首選純母乳喂養(yǎng), 注意補充多種維生素、鐵、鈣、磷等營養(yǎng)素及指導乳 母均衡膳食。母乳不足時補充嬰兒配方奶。2、食物轉換 在保證足量母乳與 / 或嬰兒配方奶等乳類喂養(yǎng)得前提 下，根據(jù)發(fā)育與生理成熟水平及追趕生長情況 , 一般在矯正 4 6 月齡開始逐漸引入泥糊狀及固體食物。食物轉換方法參 照兒童喂養(yǎng)與營養(yǎng)指導技術規(guī)范進行 .3、營養(yǎng)素補充(1) 鐵劑補充：繼續(xù)補充鐵劑2mg/( k g d),酌情補充至矯正 12月齡。使用母乳強化劑、強化鐵得配方奶及其她 富含鐵得食物時，酌情減少鐵劑得補充劑量。(2) 維生素A、D與鈣、磷補充：繼續(xù)補充維生素D 8001

18、000 I U/d,3個月后改為4 00 IU/d,直至2歲，酌情補充維生素A、鈣與磷.（七）護理與疾病預防指導 護理時間盡量集中 , 動作輕柔 , 避免頻繁、過度刺激 . 1、保暖：根據(jù)早產(chǎn)兒得體重、發(fā)育成熟度及環(huán)境溫濕 度，采取不同得措施進行適度保暖 , 提倡“袋鼠式護理”方 法.2、避免感染：接觸早產(chǎn)兒前與換尿布后洗手, 減少親友探望 , 每次喂奶后清潔與消毒奶具，居室每日開窗通風。保 持臍部干爽清潔，若發(fā)現(xiàn)膿性分泌物或臍輪紅腫 , 及時就診。3、提供適宜睡眠環(huán)境：保持室內(nèi)空氣流通、安靜，光 線明暗要有明顯晝夜區(qū)別 , 幫助早產(chǎn)兒建立晝夜節(jié)律。注意 早產(chǎn)兒體位，避免吸入或窒息。4、預防接種 : 按照國家預防接種工作規(guī)范相關要求 進行預防接種。（八）早期發(fā)展促進指導 了解兩次隨訪期間進行早期發(fā)展促進得實施情況 , 根 據(jù)神經(jīng)心理行為發(fā)育篩查或評估結果并結合養(yǎng)育史 , 進行 下一階段得早期發(fā)展促進指導 .根據(jù)早產(chǎn)兒發(fā)育水平 , 給予適度得視、聽、觸覺等感知 覺刺激，