康復(fù)科病歷手冊寫規(guī)范

1、頁眉內(nèi)容第四章 病歷書寫規(guī)范與病房管理第1節(jié)康復(fù)病歷一、康復(fù)病例的特點(diǎn)康復(fù)醫(yī)學(xué)的對象是殘疾者，其研究重點(diǎn)主要是以殘疾為核心的一些問題，所以康復(fù)病歷與其他臨床科室為急性病患者所設(shè)的病歷不同，主要是為有功能障礙、需要康復(fù)的殘疾人或慢性病者、老年病者而設(shè)的，有以下幾項(xiàng)特點(diǎn)。1.以殘疾為中心(disability-centered) 的病歷其他臨床?？撇v則以疾病為中心(disease-ce ntered)。因此，康復(fù)病歷在明確了疾病的醫(yī)學(xué)診斷后，更重視疾病所引起的功能的喪失。在病歷上應(yīng)反映出功能的水平、障礙的性質(zhì)和程度、殘疾的范圍、患者對殘疾的適應(yīng)情況和分析康復(fù)上要解決的問題，擬訂康復(fù)的方案。2 充

2、分體現(xiàn)功能評定的病歷康復(fù)病歷要對運(yùn)動、感覺、言語、心理和生活、學(xué)習(xí)、工作的活動功能作出詳細(xì)的評估，尤其重視評估剩余的功能，以估計(jì)康復(fù)的潛力，并擬訂功能康復(fù)的戰(zhàn)略(采取的途徑、重點(diǎn)等)。3綜合評估的病歷由于康復(fù)的目標(biāo)是要讓患者全面地從醫(yī)學(xué)上(身體和精神上)、教育上、職業(yè)上和社會上都得到康復(fù)，因此，康復(fù)病歷應(yīng)全面反映出患者的心理狀態(tài)、生活方式、職業(yè)情況、社會生活等資料，并對此進(jìn)行綜合、全面的評估，注意疾病或殘疾對患者生活、上學(xué)或就業(yè)的影響。4.跨科性評估的病歷完整的康復(fù)病歷需 要由一個具有跨科性質(zhì)的康復(fù)專業(yè)協(xié)作組來采集和填寫?？祻?fù)醫(yī)師對病歷采集、體格檢查和總的評估固然起重要的作用，但綜合的、 全面

3、的評估則是由多個分科的專業(yè)化的評估組成的。例如進(jìn)行多種作業(yè)能力的評估要靠作業(yè)治療師，言語能力的評估要靠言語治療師，心理、認(rèn)知功能和精神狀態(tài)的評估要靠康復(fù)心理學(xué)工作者，患者的社會福利、家庭問題等的評估要靠社會工作者。由此可見，分科病歷是必要的?？祻?fù)專業(yè)協(xié)作組通過分工合作，共同完成對患者的綜合評估任務(wù)。二、康復(fù)病歷與康復(fù)協(xié)作組康復(fù)專業(yè)協(xié)作組，在上述跨科性評估的病歷中體現(xiàn)出以下幾種功能：1 把握患者的整體需求一一認(rèn)識的功能作為康復(fù)醫(yī)學(xué)工作者不僅要了解、認(rèn)識患者軀體功能的障礙，同時還必須了解這種軀體功能障礙可能給患者在生活、職業(yè)能力和心理社會能力方面造成的影響程度，以及患者本人對康復(fù)療效的期望值。這樣

4、，在對患者的情況有了全面認(rèn)識的基礎(chǔ)上才能制定出切實(shí)可行的康復(fù)治療計(jì)劃。2 對康復(fù)治療的結(jié)果進(jìn)行預(yù)測一一預(yù)測的功能康復(fù)專業(yè)協(xié)作組各成員在對患者進(jìn)行病歷采集、體檢和總體評估的基礎(chǔ)上， 經(jīng)協(xié)作組做出綜合全面的評估，并以此為依據(jù)對經(jīng)過康復(fù)醫(yī)療、訓(xùn)練之后患者可能達(dá)到的康復(fù)目標(biāo)進(jìn)行預(yù)測。3 決定康復(fù)治療的基本方針一一構(gòu)思的功能康復(fù)專業(yè)協(xié)作組在綜合研究、分析患者評估材料的前提下，提出對患者的近期、中期和遠(yuǎn)期的康復(fù)治療目標(biāo)。4. 決定康復(fù)治療的內(nèi)容和責(zé)任的分工一一計(jì)劃的功能在明確了對患者的康復(fù)治療基本方針之后，專業(yè)協(xié)作組即提出詳細(xì)的康復(fù)治療計(jì)劃并做出康復(fù)治療的具體分工。5 落實(shí)康復(fù)計(jì)劃的具體實(shí)施一一實(shí)行的功能

5、根據(jù)康復(fù)治療的總體計(jì)劃，康復(fù)專業(yè)協(xié)作組的相關(guān)成員，PT、OT心理工作者等等分別去落實(shí)具體操作各自的康復(fù)治療項(xiàng)目，使康 復(fù)治療計(jì)劃進(jìn)入實(shí)施階段。6 小結(jié)和評定康復(fù)治療的結(jié)果評估的功能這一操作貫穿于對患者康復(fù)治療的全過程。也就是說，在康復(fù)治療的進(jìn)程中，要不斷地根據(jù)康復(fù)治療的效果，出現(xiàn)的問題適時地進(jìn)行評估、研討、小結(jié)，提出相應(yīng)的應(yīng)對措施。三、康復(fù)病歷的三期評定康復(fù)評定，主要是指對患者的全面性功能評定，包括對運(yùn)動、感覺、知覺、語言、認(rèn)知、職業(yè)、社會生活等方面的功能性評定。完整的康復(fù)病歷應(yīng)當(dāng)包含有“三期”評定的內(nèi)容。通常，入院患者都由康復(fù)專業(yè)協(xié)作組對其進(jìn)行“三期”評定，即初期評定、中期評定和末期評1 初

6、期評定在對患者進(jìn)行制定康復(fù)計(jì)劃和開始康復(fù)治療之前進(jìn)行的首次評定。一般是在患者入院后的一周至 10日內(nèi)完成。由協(xié)作組組長（一般由康復(fù)醫(yī)師擔(dān)任）牽頭，由協(xié) 作組各專業(yè)成員根據(jù)各自對患者檢查評估的情況，集中研討以下內(nèi)容：找出患者的主要功能障礙，確定康復(fù)治療的目標(biāo)，制定康復(fù)治療計(jì)劃和注意事項(xiàng)，預(yù)測康復(fù)治療效果以及可能影響康復(fù)治療的因素，盡早對患者實(shí)施康復(fù)治療。 初期評定在整個康復(fù)治療過程中起到重要作 用。2 中期評定 是在康復(fù)療程的中期進(jìn)行，原則上一個月評定一次。如果患者住院時間較長，可進(jìn)行多次。目的是了解經(jīng)過一段時期的康復(fù)治療后功能的改變情況，并分析改變的原因，以此作為調(diào)整康復(fù)治療計(jì)劃的依據(jù)。3 末

7、期評定 是在康復(fù)治療結(jié)束一一患者回歸社會或出院前一周進(jìn)行，其目的是估計(jì)患者總的功能狀況，評價(jià)康復(fù)治療效果， 提出今后重返社會或進(jìn)一步康復(fù)的建議。將評定重點(diǎn)放在與運(yùn)動能力、生活自理能力、工作社交能力等相應(yīng)的功能方面。通常評定的項(xiàng)目有：運(yùn)動能力檢查（關(guān)節(jié)運(yùn)動、肌力、關(guān)節(jié)活動度、平衡功能、關(guān)節(jié)運(yùn)動協(xié)調(diào)能力等）、日常生活能力評估、語言功能（聽力、說話能力、書寫能力等）、醫(yī)學(xué)心理學(xué)檢查（精神狀態(tài)、心理及行為表現(xiàn)）、神經(jīng)肌肉電生理學(xué)檢查、職業(yè)能力評估、社會生活能力評估、小兒智力發(fā)育評估檢查等。四、關(guān)于病歷的說明1、擬用表格的方式介紹2、內(nèi)容重點(diǎn)突出、簡易實(shí)用。3、項(xiàng)目內(nèi)有 “”者需填寫；提供選擇項(xiàng)目者僅需

8、在相應(yīng)項(xiàng)上打“V”即可；五、病歷的內(nèi)容以下為推薦的病歷格式（一）一般情況姓名性別（男、女） 年齡 籍貫婚姻（已婚、未婚）職業(yè)文化程度（大學(xué)、中學(xué)、小學(xué)、其他）單位郵編電話主要聯(lián)系人姓名與患者關(guān)系郵編 電話住址郵編（二）主訴（疾病和殘疾的主訴）（三）現(xiàn)在史1. 疾病和殘疾的現(xiàn)在史2 .基本生活自理活動史（在記錄表上相應(yīng)處打“V”）MBI評定（滿分為100,在相應(yīng)分項(xiàng)上打“V” ） （P337）評分級獨(dú)立較少依賴中等依賴完全依賴進(jìn)餐1052.50入廁1052.50梳飾52.51.250洗澡52.51.250更衣1052.50體位轉(zhuǎn)移107.53.750行走*步行157.53.750*用輪椅52.5

9、1.250上下樓梯1050無失禁失禁12次/d失禁3次/d小便失禁*1050大便失禁*1050* :只選一項(xiàng)，* :如用插管，能獨(dú)自完成也記10分；* :如有潴留只給5分，在5分上打“V”，在其右用括號注明“潴留”。3.社會生活能力史（在記錄表相應(yīng)項(xiàng)內(nèi)打“V”）記錄表正常有困難不能 接受教育勞動就業(yè)戀愛婚姻撫養(yǎng)子女贍養(yǎng)老人文化娛樂社會活動履行公民義務(wù)（四）既往史（疾病與殘疾史）（五）個人及婚姻家庭史1. 興趣：愛好：擅長：性格：2. 配偶：姓名：性別（男、女）年齡：職業(yè)：單位：。由E編：電話：是否近親婚配（是、否），遺傳?。o、有、性質(zhì)）3. 主要贍養(yǎng)人：與患者關(guān)系：姓名：性別（男、女） 年齡

10、：職業(yè)：_單位：。4. 家庭經(jīng)濟(jì)狀況：主要承擔(dān)著姓名：與患者關(guān)系： 。職業(yè)：單位：電話：5. 家庭成員：老人人數(shù)： 經(jīng)濟(jì)自立者 人經(jīng)濟(jì)不自立者 人子女人數(shù)： 經(jīng)濟(jì)自立者人 經(jīng)濟(jì)不自立者人其他：（六）職業(yè)史患者傷病前職業(yè)名稱： 。性質(zhì)（體力、腦力）；工作時間（全天、半天、不定）；報(bào)酬占家庭總收入的%（七）體格檢查及康復(fù)評定1. 一般狀態(tài)：T : P: R: BP : （1）頭頸： （如正常填“正常”，異常則說明）（2） 眼： 視力：（正常、減退、喪失）（3） 耳：聽力：（正常、減退、喪失）（4）齒：。I（5）心臟：心率：次/min ； 節(jié)律：（齊、不齊）； 雜音：震顫： ； 心界：（正常、擴(kuò)大、

11、其他）心功能容量：美國醫(yī)學(xué)會永久病損評定指南（GEPI,見附表一）標(biāo)準(zhǔn)（I、 n、川、iv）心臟功能容量（FC）: MET: （6）肺：望：觸：叩:聽：肺功能損傷程度分級：美國醫(yī)學(xué)會病損評定指南（GEPI:見附表二）（7）腹：肝： 脾：其他：（8）排泄系統(tǒng)：排便控制：（正常、失禁、潴留）；排便頻率：次/d排尿控制：（正常、失禁、潴留）；膀胱容積：（大、小、正常）； 排尿頻率：次/d肛門、尿道口：（9）生殖器官：（10）皮膚：2 上肢（1） 上臂周徑：L： cmR: cm前臂周徑：L： cmR: cm（上肢、上臂、前臂）長度L： cm R: cm（2）功能障礙和（或）畸形：肩：肘：腕：指：（3）

12、癱瘓：部位： 性質(zhì)：偏癱：Brunnstrom 級（I、n、川、W、V、W）（見附表三）MAS分； Fual-Meyer 評分分；上肢癱：痙攣 Ashworth 分級： （見附表四）（4）手指功能：美國醫(yī)學(xué)會永久病損評定指南（ GEP）標(biāo)準(zhǔn) 拇指功能損傷 _匯；相當(dāng)于手損傷的 _% ;相當(dāng)于上肢損傷的 % 指功能損傷 % ;相當(dāng)于手損傷的 _% ;相當(dāng)于上肢損傷的 % 指功能損傷 _乞；相當(dāng)于手損傷的 _% ;相當(dāng)于上肢損傷的 _%（5）Carrol上肢功能試驗(yàn)：評分分印象，功能：（微弱、很差、差、不完全、完全、極佳）（6）手感覺缺失與功能喪失的關(guān)系：美國醫(yī)學(xué)會永久病損評定指南方法功能喪失%（

13、7）手運(yùn)動功能恢復(fù)級（BMR（法） 。（8）手感覺恢復(fù)程度（BMR（法）。（9）截肢：肩離斷、上臂、前臂、其他。（10）矯形器、假肢的種類和合適性初評。（11）上肢缺損與功能喪失的關(guān)系：美國醫(yī)學(xué)會永久病損評定指南 缺損水平；功能喪失相當(dāng)于整個手指功能的（GEPI）標(biāo)準(zhǔn)：% ；整個手功能的%；整個上肢功能的%；整個人體功能的%（12）截肢及安裝假肢后的功能級：工、n、川、w、V3.下肢（1）股周徑LcmRcm小腿周徑:LcmRcm（下肢、股、脛）長度 Lcm Rcm。（2）功能障礙和（或）畸形：髖膝踝（3）癱瘓：部位：:性質(zhì)：:偏癱：Brunnstrom 級（i、n、川、W、V、W）MAS分；F

14、ual-Meyer評分分；截癱:Ashworth 分級:；（4）步行功能：Holden步行功能級（FAC）：（o、i、n、川、W、V）（5）步態(tài)：形態(tài)特點(diǎn)：步態(tài)；步長：:步頻：:步態(tài)周期：9站立相占%:邁步相占%:運(yùn)動學(xué)參數(shù)：關(guān)節(jié)角度曲線：關(guān)節(jié)；結(jié)果：（正常、異常）角度一角度圖：關(guān)節(jié)；結(jié)果：（正常、異常）動力學(xué)參數(shù)：地反應(yīng)力曲線：特點(diǎn)步行能量分析(PCI) : 動態(tài)肌電圖：(6) 截肢水平(7)功能喪失：美國醫(yī)學(xué)會永久病損評定指南(GEPI)標(biāo)準(zhǔn)(P270)趾的%;足的%;下肢的%;整個人的 %(8) 假肢種類:匚(9) 假肢合適性評定： ;(10) 截肢及安裝假肢后的功能級：i、n、川、w、

15、V(11) 矯形器種類：_(12) )矯形器合適性評定： ;4. 關(guān)節(jié)、肌肉關(guān)節(jié)：GEPI標(biāo)準(zhǔn)腕：I F% I E%=； I UD% + I R%=； I A%=； I 總 =肘：I F% I E%=； I S%+ I P%=； I A%=； I 總 % =肩：I F%十 I E8=； I ABD%+ I AD%=； I IR%+ I ER% =；I A%=； I 總=；踝：I F%； I INV%+ I EV； I A%=； I 總 % =膝：I F% ； I A%=；髖：I F%十 I E8=； I AbD%+I AdD%=； I IR%+I ER%=； I 總 =腰：運(yùn)動相當(dāng)于整個人損傷

16、百分?jǐn)?shù)屈伸左側(cè)屈 右側(cè)屈 強(qiáng)直(8)肌力(MMT)和關(guān)節(jié)活動度MMTROMP注LRLR頸屈曲頸伸展外展1上舉宀肩|=,刖屈后伸譏屈曲y-r肘伸展臂前 旋前旋后宀 屈曲腕伸展干軀 屈曲伸展護(hù)屈曲髖伸展外展內(nèi)收外旋內(nèi)旋直腿抬高犬屈曲膝伸展背伸珅曲踝外翻內(nèi)翻等速運(yùn)動儀測定：測定的肌肉；1）力矩：伸肌Nm;屈肌Nm;2） ROM ；3）最佳用力角度 ；4）伸屈肌力矩比 ； 5 ）峰力矩/體重比；6）爆發(fā)力（TAEW ； 7 ）肌肉做功量：W ；8）耐力比 % ；9 ）重力效應(yīng)力矩（GET Nm5. 脊椎及脊髓1）外形：正常、前/后凸、左/右凸、其他 ；脊椎側(cè)彎分型 ；性質(zhì)（1）脊柱2）Cobb角3）骨

17、折：部位內(nèi)固定物：外固定物：，不穩(wěn)定填“x” ）4）穩(wěn)定性：穩(wěn)定、不穩(wěn)定（在下面的虛線欄內(nèi)穩(wěn)定填V” I上頸椎頸椎胸腰椎（2）脊髓1 ）損傷水平2） 骶反射：球海綿體反射：肛粘膜皮膚反射：肛指診反射：恥骨上輕叩反射：3）損傷性質(zhì)：4）不完全性損傷的 Frankle分級:（四肢癱/截癱）(+(+(+ -(+)-)-)(完全性/不完全性)(A，B, C, D, E)5 ）不完全性損傷的類型:（前索綜合征、中央索綜合征、后索綜合征、Brown-Seguard型）6）運(yùn)動指數(shù)評分：美國脊髓損傷學(xué)會（ASIA）的MIS評分（P1434）左: 分；右： 分；合共： 分7）感覺指數(shù)評分：ASIA的SIS評分

18、左： 分；右： 分；合共： 分8）療效評定四肢癱：優(yōu)、中、差截癱：優(yōu)、中、差6. 軀干Sheikh 軀干控制測定： 分；7. 疼痛與痙攣（1）疼痛：簡式 MPQ（ P1167）:痛分級指數(shù)（PRI）:總分 感覺分情緒分 ;目測類比定級（VAS）;相當(dāng)于最大痛值的%現(xiàn)有痛強(qiáng)度（PPI） : 0、1、2、3、4、5（2）痙攣：修訂的 Aschworth分級Aschworth部位Aschworth8.日常生活活動（ADL能力（1）一般殘疾：般殘疾：l）PADL:Barthel 指數(shù)，評分，印象：ADL能力：（差、中、良、正常）2） IADL:FAQ（P349），評分，印象：（正常、不正常）（2）四肢

19、癱：四肢癱功能指數(shù) （QIF），評分 ，印象：（正常、不正常）（3）老年患者：理論達(dá)到目標(biāo) （TAG），評分 ；印象：達(dá)到正常同年齡人值的 %9.神經(jīng)精神狀態(tài)（1）神智：昏迷時間： GCS分: （ 8、9-12、13 -15 ） PTA （min 、hr、d、w）印象：（輕度損傷、中度損傷、重度損傷）（2）RLA認(rèn)知功能水平分級： （工、H、川、W、V、W、忸）（3）簡易精神狀態(tài)檢查（MMSE）:評分;印象：（正常、精神損傷、癡呆）（4）認(rèn)知功能篩查（CCSE）:評分；印象：（正常、廣泛智力損傷）（5）WAIS:VIQ; PIQ ; TIQ。（6）智力重要因素單項(xiàng)檢查：注意力：（正常、異常）；

20、記憶力IQ;觀察力IQ ;想象力IQ ;思維能力IQ ;（7）HRB神經(jīng)心理學(xué)檢查：腦損傷指數(shù)（DQ）;印象：（正常、輕損傷、中度損傷、重度損傷）（8）抑郁與焦慮聯(lián)合評定（HAD）:抑郁分；焦慮分;印象：抑郁：（無、可疑、肯定）；焦慮：（無、可疑、肯定）（9）性格評定：1） EPQ （N、E、P、L）（內(nèi)向不穩(wěn)定、外向不穩(wěn)定、內(nèi)向穩(wěn)定、外向穩(wěn)定）;2）A、B型性格：臨床結(jié)構(gòu)評分 ；印象（A型、B型）（10）殘疾心理反應(yīng)所處階段（Kreuger）:（震驚、否認(rèn)、抑郁、反抗獨(dú)立、適應(yīng)）（11）一般反射BabW 一Jf onHHshadJaccr上11冊下腹壁- 提睪 . 足 .肌BJ肌 肱二頭肱三

21、頭梯骨尺骨捺踝離陣攣踝陣攣掌頜吸吮LR(12)原始反射Moro反射交叉伸肌反射 伸肌沖出反射 反射性踏步Gala nt反射屈肌回撤反射伸肌沖出反射手指抓握反射足趾跖屈反射(13) 姿勢性反射TLR ATNR TNR陽性支持反射(14) )翻正與防護(hù)反射頸翻正反射迷路翻正反射軀干對軀干翻正反射軀干對頭翻正反射上肢防護(hù)性伸展反射Lan dau反射平衡反應(yīng)(15)CNS損傷：預(yù)后預(yù)測1)GLCS:年齡；GLCS分；6個月后預(yù)計(jì)：死亡(D)%；I 植物狀態(tài)(PTVS)十嚴(yán)重殘疾(SD)% ；中度殘疾(MD)+恢復(fù)良好(GR)% ；2 )綜合評定分：7 -19，20 -24，25;預(yù)后：(佳、差、不定)

22、(16)CNS損傷結(jié)局1)gos( I、n、川、w、 V)2 )殘疾評定(Rappaport DRS):無(o);輕微(1);輕(2-3);中(4-6);中重(7 - 11);重(12 -16);極重(17 - 21);植物狀態(tài)(22 -24);極度植物狀態(tài)(25 -29);死亡(30);() 內(nèi)為評分10.言語功能篩選試驗(yàn)：正確項(xiàng)數(shù)/總項(xiàng)數(shù)： ;印象：(缺陷型：聽理解、說、閱理解、書寫)11.社會功能(1) 社會生活能力概貌評定：評分 ;(2) 就業(yè)能力：功能評估調(diào)查表 (FAI):評分印象：(正常、輕度損傷、中度損傷、重度損傷)(3) 生活質(zhì)量：生活滿意指數(shù) A(LSIA):評分印象：(正

23、常、差、咼)12.輔助用具（1）手杖：（單足、三足、四足）；合適性（合適、尚可、不合適）（2）拐杖：（單、雙、前臂型，平臺型）；合適性（合適、尚可、不合適）（3）輪椅：（電動、普通型、偏癱型、下肢截肢型、氣控、頷控、頦控、舌控、其他）；合適性（合適、尚可、不合適）（4）助行器（交互型、前輪型、固定型、老人型） ；合適性（合適、尚可、不合適）（5）矯形器（膝踝足型（KAFO卜踝足型（AFO）、前臂平衡型（BFO）、頸托、圍腰、其他丄 ；合適性（合適、尚可、不合適）（6）假肢（上臂、前臂、膝上、膝下、假手、假足），合適性（合適、尚可、不合適）（7） 自助具： ;合適性（合適、尚可、不合適）（8）

24、其他： ；13.總功能獨(dú)立性評定功能獨(dú)立性測定（FIM）:評分；印象：獨(dú)立等級：四、w、v、w、川、n、 I14.殘疾分類國際殘疾分類（ICIDH）標(biāo)準(zhǔn)（P9），在相應(yīng)項(xiàng)上打“V” ，但按最重的一類確定等級。病損1失能D殘障H智力性行為性定向性其他心理（意識睡眠等）交流性身體自主性言語性自理性行動性聽覺性運(yùn)動性職業(yè)性視覺性身體支配性社會性內(nèi)臟性操作技巧性經(jīng)濟(jì)自給性骨骼性環(huán)境適應(yīng)性（耐力、易感性）身體局部毀形性特殊技能性身體局部感覺障礙其他活動受限全身疲勞衰弱多發(fā)性15.殘疾嚴(yán)重程度分級性質(zhì)；級別（I、n、川）16.特殊的評定項(xiàng)目腫瘤：（1）病理分級：（I、n、川、W）；（2）臨床分期：（T、N

25、 M)（3） Karnofsky活動狀態(tài)分級：評分 （4）營養(yǎng)狀態(tài)：1） 上臂肌圍（AMC mm2）上臂肌區(qū)（AMA mm ；3 ）尿肌酸酐/身高指數(shù)（CHI） 4 ）全身營養(yǎng)狀態(tài)：5 ） Raven 殘疾分類：（A、B C D）其他：17.檢驗(yàn)、影象和其他功能檢查摘要（八）總印象1疾病診斷2 合并癥3 殘疾評定性質(zhì)與部位：:原 因：分類：嚴(yán)重程度：:（九）目前主要問題醫(yī)師簽名年月日六、電子病歷隨著醫(yī)院計(jì)算機(jī)管理網(wǎng)絡(luò)化，信息存儲介質(zhì)的應(yīng)用及 In te net的全球化，用計(jì)算機(jī)管理 病歷（電子病歷）已成為病歷管理的必然趨勢。（一）、電子病歷1. 電子病歷的概念所謂電子病歷是將傳統(tǒng)的紙病歷完全電

26、子化，并超越紙病歷的管理模式，提供電子貯存、查詢、統(tǒng)計(jì)、數(shù)據(jù)交換等。電子病歷不僅包括了紙病歷的所有內(nèi)容， 而且包括聲像圖文等信息。其完整資料、數(shù)據(jù)處理、網(wǎng)絡(luò)傳輸、診療支援及統(tǒng)計(jì)分析等均是紙病歷無法比擬的。電子病歷是一個目標(biāo)， 不是一個產(chǎn)品，只有建立起相關(guān)的電子病歷系統(tǒng)，才是一個完整的電子病歷概念。電子病歷系統(tǒng)應(yīng)包括醫(yī)院管理信息系統(tǒng)、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)信息系統(tǒng)、 遠(yuǎn)程會診系統(tǒng)、知識庫系統(tǒng)、公共醫(yī)療信息系統(tǒng)等。2. 電子病歷的應(yīng)用現(xiàn)狀電子病歷已經(jīng)在發(fā)達(dá)國家和地區(qū)有了相當(dāng)程度的研究和應(yīng)用。在康復(fù)醫(yī)學(xué)方面已開發(fā)應(yīng)用了許多數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)。如1983年，美國紐約州立大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)系開發(fā)的醫(yī)學(xué)康復(fù)統(tǒng)一數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)對殘疾評估、

27、療效分析、工作量確定等發(fā)揮了重要作用。日本東北大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)研究所利用“功能恢復(fù)預(yù)測系統(tǒng)”預(yù)測患者上肢功能、認(rèn)知功能、社會成熟度及運(yùn)動年齡等?？祻?fù)工作運(yùn)行監(jiān)測與結(jié)果分析系統(tǒng)可追蹤、分析、評價(jià)康復(fù)目標(biāo)及康復(fù)結(jié)果，提高了社區(qū)康復(fù)的工作效率。國內(nèi)開發(fā)的腦卒中康復(fù)數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)為腦卒中康復(fù)臨 床與研究工作打下了良好酌基礎(chǔ)。（二）康復(fù)病歷電子化的必要性1. 復(fù)病歷的特殊性康復(fù)病歷與其他臨床專科病歷比較有如下特點(diǎn)：（1）評估項(xiàng)目多：除普通病歷的病史和體格檢查外，還要從殘損、殘疾和殘障三個水 平上進(jìn)行詳細(xì)評估，從醫(yī)學(xué)、教育、職業(yè)、社會等方面進(jìn)行綜合評估。（2）表格多：相當(dāng)數(shù)量的康復(fù)評估采用評價(jià)表的方式，康復(fù)病歷往

28、往是多種評價(jià)表的有機(jī)組合。（3）評估次數(shù)多：病人的診療過程是一個評價(jià)、治療、再評價(jià)、再治療的循環(huán)過程。從首次就診、住院至出院隨訪等，往往需要反復(fù)多次的評估。（4）病歷資料來源多：病歷資料除來自其他有關(guān)科室外，其主要部分需由康復(fù)醫(yī)師、治療師等分別完成。（5）治療項(xiàng)目多：康復(fù)醫(yī)學(xué)診療對象的治療需多個專業(yè)組參與，治療項(xiàng)目多。由于康復(fù)病歷的以上特點(diǎn)，使康復(fù)病歷的數(shù)據(jù)信息量較普通病歷明顯增大，人土分析整理費(fèi)時，易出錯；由于是多部門協(xié)作，在診治過程中難以把所有資料及時地收集在一起，使各部門信息交流困難，從而有可能影響病人得到及時、準(zhǔn)確、協(xié)調(diào)的全面康復(fù)的處理。2. 診療對象的特殊性康復(fù)醫(yī)學(xué)的診療對象為因病因

29、傷等致殘者及年老體衰者，因行動不便，經(jīng)濟(jì)收人低，遠(yuǎn)距離會診困難。電子病歷可較容易地解決上述問題。3. 醫(yī)院信息管理發(fā)展的需要（三）電子病歷在康復(fù)資料管理中的作用1. 病歷資料的存儲（1） 病歷原件真跡存儲將病歷以及各種圖像資料，按一定要求通過掃描儀輸入到計(jì)算機(jī)，在調(diào)閱時能夠?qū)崿F(xiàn)病歷的真跡還原（屏幕顯示或打印機(jī)打?。Ｒ赃@種掃描方式存儲的資料不能直接用于醫(yī)療統(tǒng)計(jì)分析。（2） 人工錄入存儲即把病人的病歷資料（文字、數(shù)字）逐項(xiàng)錄入，逐漸形成完整病 歷的方法。凡需要進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析的資料， 均應(yīng)按一定結(jié)構(gòu)格式和編碼， 采用人工錄入的方法。電子病歷的格式、疾病名稱、專業(yè)術(shù)語、傳遞方式、圖像壓縮等容易規(guī)范化和

30、模式化， 可保證病歷信息的完整性，可形成地區(qū)、國家和國際的標(biāo)準(zhǔn)，方便了醫(yī)院內(nèi)乃至國際問交流。2. 綜合查詢和檢索在醫(yī)療、教學(xué)和科研活動中，常常需要調(diào)出某個或某些病歷。利用電子病歷可以方便快捷地達(dá)到上途目標(biāo)。3. 醫(yī)療統(tǒng)計(jì)匯總 據(jù)輸入計(jì)算機(jī)的各種信息，可以統(tǒng)計(jì)匯總各種報(bào)表。如疾病分類表、 住驍時間報(bào)表、出院統(tǒng)計(jì)報(bào)表、康復(fù)療效報(bào)表、治療組工作量表、康復(fù)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)表等。這些報(bào)表可以按日月、季或年度打印。為科室和醫(yī)院提供準(zhǔn)確及時的醫(yī)療信息。4. 專家系統(tǒng) 對以往的診療經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行收集、整理，建立經(jīng)驗(yàn)?zāi)Ｐ?、知識庫、推理模式和策略，可設(shè)立專家系統(tǒng)，為康復(fù)醫(yī)療服務(wù)。5. 各治療組問信息交流在患者康復(fù)過程中，從功

31、能評估、康復(fù)目標(biāo)的制定、治療訓(xùn)練、再評估、修訂方案，到最后總結(jié)，均由各治療組共同完成。由于分工細(xì)專業(yè)人員多，協(xié) 調(diào)較困難，容易出現(xiàn)相互脫節(jié)、矛盾等現(xiàn)象。利用計(jì)算機(jī)，各治療組在自己的前臺工作站，可隨時輸入或調(diào)出查閱病人的診治資料，使彼此間交流方便、及時。6. 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 用計(jì)算機(jī)和統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件可進(jìn)行各種數(shù)據(jù)的分析和統(tǒng)計(jì)學(xué)處理、繪制圖表。所需資料數(shù)據(jù)可隨時從數(shù)據(jù)庫中方便快捷地提取，極大地方便了康復(fù)研究工作，尤其是采用復(fù)雜的統(tǒng)計(jì)方法，數(shù)據(jù)量大時，其優(yōu)勢更為明顯。7. 輸出打印 對所需的病歷資料，統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果，各種報(bào)表等可按要求的格式隨時輸出打印。8. 遠(yuǎn)程通訊 在Intemet網(wǎng)上，使用網(wǎng)上對話功能可

32、互相之間針對圖文進(jìn)行實(shí)時對話討論，實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程會診。也可通過發(fā)送電子郵件或借助一些著名站點(diǎn)，在網(wǎng)上張貼布告、發(fā)布消息、向?qū)＜易稍兓蛳蛏鐣蟊娗笾?，以獲得有價(jià)值的診療等方面的參考意見。（四）康復(fù)病歷計(jì)算機(jī)管理系繞康復(fù)病歷計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)的硬件配置、軟件環(huán)境及其相應(yīng)設(shè)備的配置，隨對該系統(tǒng)的功能要求不同而異?？祻?fù)病歷計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)，作為醫(yī)院信息管理系統(tǒng)的一部分，以康復(fù)科病人信息為中心，圍繞病人的康復(fù)診療活動，實(shí)現(xiàn)病人信息的存儲、處理和通信，其功能是發(fā)展的，隨著康復(fù)醫(yī)學(xué)、信息技術(shù)和醫(yī)院管理需要的發(fā)展，將不斷對其提出新的要求。如何使其既能實(shí)現(xiàn)與其他電子系統(tǒng)的信息共享和流通，支能適應(yīng)未來發(fā)展的需要，還是一個復(fù)雜

33、的問題，解決這一問題的關(guān)鍵是必須有一個能在較長時期內(nèi)比較穩(wěn)定的實(shí)施策略和系統(tǒng)框架。首先，必須保證康復(fù)數(shù)據(jù)的穩(wěn)定， 科學(xué)地反映出康復(fù)病歷中不同部分之間的邏輯關(guān)系。其次,保持其結(jié)構(gòu)及接口的穩(wěn)定，以電子病歷的思想與方法來協(xié)調(diào)其與各子系統(tǒng)之間的接口，在穩(wěn)定的基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)擴(kuò)展?？祻?fù)病歷計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)的開發(fā)采用構(gòu)件技術(shù)。軟件構(gòu)件是具有特殊計(jì)算功能的自主軟件模塊；這種軟件模塊遵照一定的接口規(guī)范可以實(shí)現(xiàn)互操作，進(jìn)而完成軟件系統(tǒng)的集成。第2節(jié)康復(fù)處方康復(fù)治療處方是康復(fù)醫(yī)師向康復(fù)治療人員下達(dá)詳細(xì)治療指令的醫(yī)療文件。擬定完善、詳盡、明確的治療處力對于有效地利用各種治療是十分重要的。在處方中，醫(yī)師向治療師明確地指出治療

34、的目的和具體方法，使治療師目標(biāo)明確，方 法清楚，使醫(yī)師和治療師目標(biāo)和手段一致而不致于互相誤解。另一方面，一張?zhí)幏讲豢赡馨阎委煼椒▽懙檬旨?xì)致。治療師在明確目標(biāo)和手段的情況下，與醫(yī)師和患者充分合作，運(yùn)用好治療方法，使之收到應(yīng)有的效果。治療處方還為治療和管理提供了永久的記錄，在以后的治療中可作為參考，在醫(yī)療法律糾紛中、在保險(xiǎn)賠償事務(wù)中都是極有價(jià)值的材料。與任何醫(yī)學(xué)處方一樣，書寫處方的人員均需具備合格的證書。因此，只有康復(fù)醫(yī)師和 受過康復(fù)醫(yī)學(xué)訓(xùn)練取得處方資格的醫(yī)帥方有權(quán)利開具康復(fù)治療處方。*11不具備此條件者，需進(jìn) 行康復(fù)治療時，可書寫康復(fù)治療申請單， 送康復(fù)醫(yī)學(xué)科由康復(fù)醫(yī)師接診并完成治療處方的書

35、寫。一、康復(fù)治療處方的種類常用田康復(fù)治療處方涉及以下幾類。（一）物理治療法類又可分為以下幾類。i力學(xué)類（i）運(yùn)動療法類 傳統(tǒng)運(yùn)動療法類；神經(jīng)生理療法類；運(yùn)動再學(xué)習(xí)療法類。（2）牽引、手法治療、按摩類牽引類；手法治療類；按摩類。2. 電、光、聲、磁、水等療法類可分為：電療類；光療類；聲療類；永療類；磁療類；其他類。（二）作業(yè)療法類再細(xì)分以下幾類：作業(yè)療法訓(xùn)練類；自助具制作類；治療用上肢矯形器潮作類。（三）言語療法類可分為以下幾類：言語療法訓(xùn)練類；助聽器選配類；替換交流系統(tǒng)（ACS）選配類。（四）文娛療法類（五）心理療法類（六）康復(fù)工程類可分為：假肢處方；矯形器處方；矯形鞋處方；輪椅處方；其他專用

36、輔助用品用具處方等。二、康復(fù)治療處方的內(nèi)容（一）康復(fù)治療處方除康復(fù)工程方面的處方自成一體親系外；其他康復(fù)治療處方應(yīng)具有如下內(nèi)容，康復(fù)治療處方應(yīng)具備的內(nèi)容工患者一般情況：姓名、性別、年齡、住院（門診）號、病區(qū)、病室等，n.疾病診斷和殘疾狀態(tài)川.病歷和康復(fù)評定（含體檢）摘要（含目前主要存在問題）。IV.治療種類V.治療部位w.治療目的vn.治療方法及所用設(shè)備或用品用具（運(yùn)動、作業(yè)、言語療法器械、電極、輻射器等）忸.治療劑量和參數(shù)IX.治療持續(xù)時間（min）X.頻度（次/d或次/星期）幻.治療總次數(shù)劉.注意事項(xiàng)x川.醫(yī)生簽名x v .日期需丿廠表中除*號項(xiàng)外都是十分明確的，至于治療劑量和條件，隨治療

37、種類不同而異。1.對運(yùn)動療法，常用強(qiáng)度的表示有運(yùn)動量相當(dāng)于若干個MET或達(dá)靶心率（THR）,或達(dá)Borg級的何級等，亦有用相當(dāng)于 V02max的百分?jǐn)?shù)表示的。對于運(yùn)動療法中的神經(jīng)生理和運(yùn)動再學(xué)習(xí)法，很難以上述參數(shù)表示，由于初期大量為被動運(yùn)動，強(qiáng)度只能以活動的弱、中或強(qiáng)的相對定性的術(shù)語來表達(dá)，亦可以患者不過于疲勞為限。但較好的是規(guī)定活動強(qiáng)度使心率不超出一定的范圍，一般為心率增加數(shù)不超過安靜時心率的30%如安靜時為76次/min ,則活動中心率不超出 76十76 X 30%= 99次/min。對于手法治療，強(qiáng)度分I 一W級。2.對于牽引常用所加的重量（kg）表示。3. 對于按摩，只能以弱、中、強(qiáng)但

38、患者仍可忍受等來表示，或不用強(qiáng)度概念，只用時間的長短為代表。4. 在電療中，強(qiáng)度可能是 mA A W 也可能是感覺閾、運(yùn)動閾、強(qiáng)烈肌肉收縮或患者可以耐受的耐受閾；對于產(chǎn)熱的高頻電療，常用無熱量、微熱量、溫?zé)崃?、熱量來表示；?低頻電療中的參數(shù)還有波形（WF）、波寬（tk）、頻率（f）、調(diào)制頻率（fm）、差頻（fd）等；對于光療，產(chǎn)熱者同產(chǎn)熱的高頻電療；紫外線則用最小紅斑量（MED）;激光等則用 mWW或mW/c金對于超聲為 W/ cm?;對于磁療是磁通量密度高斯 （Gs）;對于水療，除直接標(biāo)明溫度的方式外，尚可用不感溫、溫、熟、咼熱米表示.5. 對于作業(yè)療法或用弱、中、強(qiáng)表示，或用不超過一定的

39、脈率表示，亦可用持續(xù)時間長、短代替.6. 對于言語療法，多用持續(xù)時間長短來表示7. 對于文娛療法，可參用作業(yè)療法的。8. 對于心理治療，很難說有強(qiáng)度的標(biāo)準(zhǔn)，一般亦以治療時間長、短來表示。（二）康復(fù)工程處方1. 假肢處方 假肢裝配是個比較復(fù)雜的截肢者一假肢一環(huán)境相互結(jié)合、相互影響的系統(tǒng)工程，康復(fù)醫(yī)生和全體康復(fù)協(xié)作組成員的首要任務(wù)就是要了解與該截肢者裝配假肢相關(guān)的全 部情況，然后經(jīng)過協(xié)作組與截肢者、其家屬及有關(guān)方面共同分析、討論才能得出一個既反映 截肢者合理需要又切實(shí)可行的假肢學(xué)處方。（1）處方的主要內(nèi)容：截肢者的一般情況：包括姓名、性別、年齡、住址。 截肢原因、時間、截肢部位、殘肢長度。 醫(yī)學(xué)情

40、況：應(yīng)寫明影響假肢裝配和使用的各種全身性、局部性醫(yī)學(xué)情況。 假肢名稱（按截肢部位命名）。 接受腔的要求：包括形式（插入、全面接觸、全面承重、密閉、開放、單層、雙層）材料（皮、塑料）、懸吊方法（PTB PTES KBM PIK、腰帶、）。 假肢結(jié)構(gòu)選擇：骨骼式的還是殼式的。 假肢部件選擇：包括假腳、躁部、連接部件、膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)及某些特殊功能部件。 要求用部件生產(chǎn)廠家名稱、型號描述。 裝配中特殊的醫(yī)學(xué)要求和注意事項(xiàng)。（2）假肢處方上肢假肢處方姓名性別年齡職業(yè)地址電話截肢時間原因截肢部位（左、右、雙側(cè)）殘肢長有關(guān)醫(yī)學(xué)情況假肢名稱（以截肢部位命名）結(jié)構(gòu)形式殼式口骨骼式口接受腔插入式口全面接觸式口吸著式口懸吊方式髁部懸吊口肘鉸鏈口肩背帶口假手部件