醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)審核表及健康體檢表

1、醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)審核表姓 名： 醫(yī)師資格 級(jí)別： 類別： 醫(yī)師資格證書編碼： 醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼：填表時(shí)間： 年 月 日衛(wèi)生廳填表說明1、本表供取得醫(yī)師資格證書后申請(qǐng)醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)使用。2、一律用鋼筆或毛筆填寫，內(nèi)容要具體、真實(shí)，字跡要端正清楚。3、封面、表 1-2 由申請(qǐng)人填寫，表 3-4 由有關(guān)部門填寫，封面的醫(yī) 師執(zhí)業(yè)證書編碼由注冊(cè)主管部門填寫。4、表內(nèi)的年、月、日時(shí)間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。5、申請(qǐng)執(zhí)業(yè)級(jí)別請(qǐng)選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。6、申請(qǐng)執(zhí)業(yè)類別請(qǐng)選填臨床、中醫(yī)、口腔或公共衛(wèi)生。7、學(xué)歷應(yīng)填寫與申請(qǐng)類別相應(yīng)的最高學(xué)歷。8、“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。9、填寫欄目中聘用

2、科目時(shí)，申請(qǐng)臨床類別按醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名 錄一級(jí)科目填寫； 申請(qǐng)口腔類別的按衛(wèi)生部規(guī)定的二級(jí)科目填寫， 申請(qǐng) 中醫(yī)類別的，按醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名單二級(jí)科目填寫；申請(qǐng)公共衛(wèi)生 類別的，參照公共衛(wèi)生醫(yī)師職業(yè)分類填寫。10 、取得醫(yī)師資格證書后二年內(nèi)首次注冊(cè)者不填寫業(yè)務(wù)水平考核機(jī) 構(gòu)或組織的名稱和培訓(xùn)時(shí)間及考核結(jié)果、 考核和培訓(xùn)機(jī)構(gòu)或組織的意見欄 目。11 、本表一式三份，一份存注冊(cè)衛(wèi)生行政部門，一份存聘用機(jī)構(gòu)， 一份存?zhèn)€人檔案。12、如填寫內(nèi)容較多，可另加附頁。表1姓名性別照片出生年月民族學(xué)歷所學(xué)系、專業(yè)家庭地址及 郵政編碼專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格身份證號(hào)碼申請(qǐng)執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱及登記號(hào)申請(qǐng)執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)地址郵政

3、編碼申請(qǐng)執(zhí)業(yè)類別獲得執(zhí)業(yè) 助理醫(yī)師 資格的時(shí)間獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師 資格的時(shí)間何時(shí)何地因何種原因受過何種處罰或處分表2個(gè)人工作經(jīng)歷時(shí)間單位技術(shù)職務(wù)證明人身體和健康 狀況業(yè)務(wù)水平 考核機(jī)構(gòu) 或組織的 名稱和培 訓(xùn)時(shí)間及 考核結(jié)果其他要說明的問題申請(qǐng)人簽字： 年 月 日表3考核和培訓(xùn)機(jī)構(gòu)或組織 的意見（包 括培訓(xùn)時(shí)間 及考核結(jié)果負(fù)責(zé)人：印章年月日級(jí)別：類別：執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)擬聘用科目：意見負(fù)責(zé)人：印章年月日?qǐng)?zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)級(jí)別：上級(jí)主管類別：部門審批擬聘用科目：意見負(fù)責(zé)人：印章年月日表4執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)及登記號(hào)：機(jī)構(gòu)地址及郵編：衛(wèi)生行政級(jí)別：部門審批類別：意見聘用的科目：印章負(fù)責(zé)人：年月日?qǐng)?zhí)業(yè)醫(yī)師醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師備注

4、醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)健康體檢表姓名性別 出生日期近期二寸免冠正面半身彩色照片身份證號(hào)工作單位出生地民族婚否既往病史家庭史眼裸眼視力左右醫(yī)師意見：簽名：矯正視力眼疾色覺耳鼻喉聽力左右醫(yī)師意見：簽名：耳疾鼻及鼻竇嗅覺咽喉口腔粘膜醫(yī)師意見：簽名：牙及牙齦舌內(nèi)科呼吸次/分脈搏 次/ 分 血壓/ mmHg醫(yī)師意見：簽名：發(fā)育及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)及精神肺及呼吸道心臟及血管肝、脾、雙腎腹部包塊其他身高厘米體重千克醫(yī)師意見：外皮膚淋巴結(jié)頭、頸甲狀腺脊柱四肢科肛門生殖器簽名：其他胸透醫(yī)師簽名：輔 助 檢心電圖醫(yī)師簽名：肝功能檢驗(yàn)師簽名：查 結(jié) 果乙肝兩對(duì)半檢驗(yàn)師簽名：血常規(guī)血型檢驗(yàn)師簽名：尿常規(guī)檢驗(yàn)師簽名：結(jié)果：（請(qǐng)?jiān)谝韵马?xiàng)目號(hào)前打“”表示選定該項(xiàng)體檢結(jié)果）健康或正常 一般或較弱有慢性病傳染病傳染期 精神病發(fā)病期身體殘疾體說明：一、如選擇上述結(jié)果，請(qǐng)繼續(xù)在下列符合的項(xiàng)目上用“”表示：1、心血管病 2、腦血管病3、慢性呼吸系統(tǒng)病檢4、慢性消化系統(tǒng)病5 、慢性腎炎 6、結(jié)核病結(jié)7、神經(jīng)或精神疾病8 、糖尿病9、其他：二、如選