ICU中腎功能不全的監(jiān)測及處理

1、ICU中腎功能不全的監(jiān)測及處理 w在健康人,腎臟排泄代謝廢物并保持 機體體液容量和成分的內環(huán)境穩(wěn)定.ICU中腎臟疾病概述w急性腎衰(ARF)仍是重癥病人較常見的 并發(fā)癥.w原有慢性腎衰(CRF)病人在危重時增加進一步喪失腎功能的危險.w約20%的ICU病人會發(fā)生ARF,ICU中與腎衰相關的病死率達到30%50%,充分說明問題的嚴重性.急性腎衰的定義w是急性腎功能快速惡化導致體內含氮廢物堆積及體液和電解質酸堿失衡。w包括腎前性、腎后性和腎實質性急性腎衰竭，這里主要敘述狹義的急性腎衰竭，即急性腎小管壞死。ARF的發(fā)病機制ARF的發(fā)病機制w1、ARF是一多因素疾病，常是可逆的。w2、常將缺血性ARF

2、作為腎衰發(fā)病機制的模式。 腎小球濾過率（GFR）被認為是ARF的中心 環(huán)節(jié)，其主要機制為： a、腎血流動力學異常及腎缺血 b、腎小管上皮細胞代謝障礙 c、腎小管損傷、阻塞及尿液返流ARF的自然病程：長短取決于腎損害的程度w1、少尿期w2、多尿期w3、恢復期ARF的病因w1、腎前性：各類休克；創(chuàng)傷及大手術；嚴重燒傷； 擠壓傷；大出血；嚴重脫水；急性心力衰竭；嚴 重感染及其它。w2、腎實質性： a 廣泛性腎小球損傷：如急性腎炎、狼瘡腎 b 急性腎小管壞死：重金屬中毒、有機溶媒中毒、 藥物中毒、生物性毒素 c 體液因素異常 d 不同型輸血（血紅蛋白性腎?。﹚3、腎后性：尿路梗阻，腎損害程度與梗阻時間

3、正 相關，雖不是ARF的常見原因，但應引起注意， 因可通過減壓來治療。常發(fā)生于ICU的ARF的特殊原因w1、膿毒癥w2、二性霉素Bw3、肝功能衰竭w4、溶血性血尿綜合征w5、腎血管栓子w6、HIV相關腎病w7、彌散性血管內（DIC）和血管炎ICU中ARF的監(jiān)測wARF的首發(fā)癥狀常為少尿，但只要血肌酐顯著升高時，都要考慮此診斷。ICU中ARF的監(jiān)測w一、病史和體格檢查 a 監(jiān)測液體出入量 b 日體重變化 c 估計血管內容量 d 補液實驗：可區(qū)分早期ARF和腎前性氮質 血癥ICU中ARF的監(jiān)測w二、尿液檢查 1 蛋白尿：腎小球性蛋白尿和腎小管性蛋白尿 2 尿試紙實驗血尿陽性 3 尿沉渣鏡檢 a 透

4、明管型 b 顆粒管型 c 白細胞管型 d 紅細胞管型腎功能的檢測內生肌酐清除率檢測w血中的肌酐由內生性和外源性兩類組成。肌體每20克肌肉每天代謝產生1mg肌酐，每天肌酐的生成量是相當恒定的。血中肌酐主要由腎小球濾過排出體外，腎小管基本上不重吸收且排泄量也很少，故可以測量腎單位時間內，把若干毫升血漿中的內生肌酐全部清除出去，稱為內生肌酐清除率Ccr 尿肌酐濃度尿肌酐濃度U 尿排泄容積尿排泄容積V 內內 生肌酐清除率（生肌酐清除率（ml/min） = 血肌酐濃度血肌酐濃度 w正常值80120ml/min內生肌酐清除率的臨床意義 1、是早期反映腎小球濾過功能的敏感指標 2、評估腎功能損害的程度 輕度

5、損害 7051ml/min 中度損害 5031ml/min 重度損害 5003504020833FENa1%1%FENa（鈉排泄分數(shù)）（鈉排泄分數(shù)）=（UNa/Pna）/（UCr/PCr）診斷指標w1、腎前性原因所致少尿時有尿，尿液高度濃縮，并且肌酐與尿素的尿-與-血漿比值升高。w2、ARF時腎小管受損導致尿液濃縮稀釋功能障礙，F(xiàn)ENa升高w3、尿指標的特有限制 a 已有血電解質紊亂使尿電解質結果難以解 釋 b 使用利尿劑阻滯了腎小管對溶質的再吸收，使參 數(shù)的解釋復雜化，可長達24小時。 c 早期非少尿性ATN，F(xiàn)ENa可為正常。 d 早期尿路梗阻、急性腎炎或腎栓子可表現(xiàn)為 GFR降低而腎小管

6、功能正常，尿液高度濃縮。影象診斷技術：常用來排除可逆的尿道梗阻或外傷性損害w1、超聲檢查w2、腹部平片w3、靜脈腎盂造影w4、順行和逆行腎盂造影w5、CT和MRIw6、放射性核素檢查 腎活檢：很少進行。ARF的處理預防及治療基礎病因w主要采取糾正全身循環(huán)血流動力學障礙，以及避免應用和處理各種外源性或內源性腎毒性物質兩大類措施。w實驗表明，使用利尿劑如甘露醇和速尿有益。w其他可行的方案包括應用多巴胺、鈣通道阻滯劑及在缺血或腎毒性損害前擴容。但尚未證實這些措施有益。已確定ARF的治療w1、利尿劑治療 a 利尿劑通過維持尿量來限制腎損傷，以防止腎小管阻塞及其后遺癥。但尚未得到研究證實。 b 速尿和甘

7、露醇聯(lián)合使用可使某些少尿性腎衰轉化為非少尿性腎衰，但靜點甘露醇本身有腎毒性，大劑量可致急性腎衰，不宜常規(guī)使用已確定ARF的治療w2、血管活性藥：可改變腎血流，改善GFR，因而應用有益。 a 多巴胺、鈣通道阻滯劑、心房肽常用于改善腎血流。 b 在全身低灌注情況下，應用血管加壓藥，如去甲腎上腺素，可增加腎血流。ARF并發(fā)癥的處理w1、糾正水電解質酸堿平衡紊亂w2、營養(yǎng)支持治療w3、治療感染并發(fā)癥w4、其他：糾正貧血、治療尿毒癥性心包炎、治療心衰以及出血的處理等w5、腎臟替代療法（RRT）：包括血液濾過和血液透析 RRT適應癥：包括尿毒癥綜合征的治療（如腦病、心包炎）、酸中毒、高血鉀癥和容量超負荷。在危重癥中，RRT，尤其是連續(xù)血濾有時用于急劇進展的氮質血癥和液體超負荷。非少尿型ARFw非少尿型AFR雖然發(fā)病初期尿量正?；蛟龆?，卻發(fā)生進行性氮質血癥并伴有其它內環(huán)境紊亂，如代謝性酸中毒等。w各種ARF的原因都可引起非