病理生理學課件水、電解質代謝紊亂.

1、|掌握：掌握：高滲性脫水的概念；水腫的概高滲性脫水的概念；水腫的概念念 ；低鉀血癥的概念。上述各紊亂的病低鉀血癥的概念。上述各紊亂的病因、機制及其對機體的影響。因、機制及其對機體的影響。|熟悉：熟悉：水、鈉平衡及調節(jié)。低容量性低水、鈉平衡及調節(jié)。低容量性低鈉血癥鈉血癥概念；概念；高鉀血癥概念及對機體的影高鉀血癥概念及對機體的影響。響。|了解：了解：正常體液的容量與分布正常體液的容量與分布;體液滲體液滲透壓透壓;影響因素；體液中電解質的含量與影響因素；體液中電解質的含量與分布。分布。 目標目標第一節(jié)第一節(jié) 正常水鈉代謝正常水鈉代謝 體內的有機物和無機物大多以水溶液體內的有機物和無機物大多以水溶液

2、狀態(tài)存在狀態(tài)存在,這種水溶液稱為這種水溶液稱為體液體液。體液占。體液占體重體重60%。 n細胞內液（細胞內液（intracellular fluid, ICF):分布于細胞內分布于細胞內的液體，它的容量和成分與細胞的代謝和生理功能密切相的液體，它的容量和成分與細胞的代謝和生理功能密切相關。關。 (40% )n細胞外液（細胞外液（extracellular fluid, ECF):由細胞周圍的由細胞周圍的組織液組織液(5%)與血漿（血管內液與血漿（血管內液15%）共同構成細胞外液，）共同構成細胞外液，是溝通組織細胞之間和機體與外界環(huán)境之間的媒介。維持是溝通組織細胞之間和機體與外界環(huán)境之間的媒介。

3、維持內環(huán)境相對穩(wěn)定是必需的。內環(huán)境相對穩(wěn)定是必需的。(20%)一、體液的容量和分布一、體液的容量和分布體液總量的分布因年齡、性別、胖瘦而不同體液總量的分布因年齡、性別、胖瘦而不同n（1）新生兒）新生兒 占體重占體重80，嬰兒占，嬰兒占70, 學齡學齡兒童占兒童占65%, 成人成人 60%;n（2）脂肪含水量）脂肪含水量 1030，肌肉，肌肉2580 所以瘦人對缺水有更大的耐受力。所以瘦人對缺水有更大的耐受力。二、體液成分及滲透壓二、體液成分及滲透壓細胞外液陽離子主要細胞外液陽離子主要Na+Na+、K+K+、Ca2+Ca2+、Mg2+,Mg2+,陰離子主要是陰離子主要是ClCl- -、HCOHC

4、O3 3- -、HPOHPO4 42-2- 、SOSO4 42-2- 及及有機酸和蛋白質。有機酸和蛋白質。細胞內液中細胞內液中 K+ K+ 是重要的陽離子是重要的陽離子, ,其次是其次是Na+Na+、Ca2+ Ca2+ 、 Mg2+Mg2+， Na+Na+的濃度遠低于細的濃度遠低于細胞外液胞外液. . 陰離子主要是陰離子主要是HPOHPO4 42-2-、蛋白質、蛋白質、HCOHCO3 3- -、ClCl- -、SOSO4 42 -2 -。Na+Na+K+ K+ 溶液的滲透壓取決于分子或離子的數(shù)目溶液的滲透壓取決于分子或離子的數(shù)目,體液內起體液內起滲透作用的溶質主要是電解質。滲透作用的溶質主要是

5、電解質。 細胞外液滲透壓主要由細胞外液滲透壓主要由Na+、 Cl- 、 HCO3-決定決定. 細胞內液滲透壓主要由細胞內液滲透壓主要由K+,其次由其次由HPOHPO4 42-2- 決定。決定。血漿滲透壓：正常值：血漿滲透壓：正常值：280310mmol/l 等滲等滲 310 高滲高滲 回流）回流） 1）毛細血管流體靜壓增高）毛細血管流體靜壓增高 常見原因：靜脈淤血、阻塞、受壓迫常見原因：靜脈淤血、阻塞、受壓迫 ；動脈充血；動脈充血 2）血漿膠體滲透壓）血漿膠體滲透壓 常見原因：血漿蛋白減少常見原因：血漿蛋白減少 蛋白質合成障礙蛋白質合成障礙 蛋白質喪失過多蛋白質喪失過多 蛋白質分解代謝增強蛋白

6、質分解代謝增強3 3）微血管壁通透性）微血管壁通透性 常見原因常見原因 ：各種炎癥性疾病各種炎癥性疾病 過敏性疾病過敏性疾病 組織缺血、缺氧及再灌后組織缺血、缺氧及再灌后 其它其它4 4）淋巴回流受阻）淋巴回流受阻 常見原因：淋巴管被阻塞常見原因：淋巴管被阻塞, ,摘除淋巴管摘除淋巴管（ 2 ）體內外內外液體交換失平衡（鈉、水潴留）體內外內外液體交換失平衡（鈉、水潴留）1）GFR 原因原因 廣泛的腎小球病變廣泛的腎小球病變腎小球濾過面積明顯腎小球濾過面積明顯 有效循環(huán)血量明顯有效循環(huán)血量明顯腎血流量腎血流量2 2）近曲小管重吸收鈉、水）近曲小管重吸收鈉、水原因原因 心鈉素分泌心鈉素分泌 腎血流

7、重新分布腎血流重新分布腎小球濾過分數(shù)（腎小球濾過分數(shù)（filtration fraction, FFfiltration fraction, FF） FF=GFR/RBF FF=GFR/RBF（腎血漿流量）（腎血漿流量）3 3）遠曲小管和集合管重吸收鈉、水）遠曲小管和集合管重吸收鈉、水 原因原因 醛固酮增多醛固酮增多 ADH增多增多2. 水腫的表現(xiàn)特點及對機體的影響水腫的表現(xiàn)特點及對機體的影響（1）水腫液的性狀）水腫液的性狀 漏出液漏出液(transudate) 比重比重1.015; 水腫液的相對密度低水腫液的相對密度低1015；蛋白質；蛋白質的含量低于的含量低于25g;細胞數(shù)少于細胞數(shù)少于5

8、00100m1。 滲出液（滲出液（exudate） 水腫液的相對密度高于水腫液的相對密度高于1018；蛋白質含量可達；蛋白質含量可達 3g一一5g；可見多數(shù)的白細胞。；可見多數(shù)的白細胞。（2）全身性水腫的分布特點）全身性水腫的分布特點水腫的分布特點水腫的分布特點 心性水腫：首先出現(xiàn)于低垂部。心性水腫：首先出現(xiàn)于低垂部。 腎性水腫：首先表現(xiàn)為眼瞼或面部水腫；腎性水腫：首先表現(xiàn)為眼瞼或面部水腫； 肝性水腫：腹水為主。肝性水腫：腹水為主。影響水腫分布的因素影響水腫分布的因素 重力效應重力效應 組織結構特點組織結構特點 局部血液動力學因素局部血液動力學因素 （3）水腫對機體的影響）水腫對機體的影響有利

9、作用：有利作用： 1）稀釋毒素）稀釋毒素 2）運送抗體）運送抗體不利影響：不利影響： 1）細胞營養(yǎng)障礙）細胞營養(yǎng)障礙 2） 水腫對器官組織水腫對器官組織功能活動的影響功能活動的影響3.常見水腫的特點常見水腫的特點（1 1）心性水腫）心性水腫（2 2）腎性水腫）腎性水腫 腎病性水腫腎病性水腫 腎炎性水腫腎炎性水腫（3 3）肝性水腫）肝性水腫第二節(jié)第二節(jié) 鉀代謝障礙鉀代謝障礙鉀的生理作用鉀的生理作用1 維持細胞靜息電位維持細胞靜息電位2 維持新陳代謝維持新陳代謝3 調節(jié)細胞內液滲透壓調節(jié)細胞內液滲透壓4 調節(jié)酸堿平衡。調節(jié)酸堿平衡。體內鉀的來源去路體內鉀的來源去路來源：食物來源：食物去路：腎臟排泄

10、（去路：腎臟排泄（90%）“多吃多排，少吃少排，不吃也多吃多排，少吃少排，不吃也排排” 一一 血鉀平衡的調節(jié)血鉀平衡的調節(jié)1.維持細胞內外液間鉀分布維持細胞內外液間鉀分布（1）激素的作用）激素的作用 兒茶酚胺（兒茶酚胺（a 受體、受體、 受體）、胰島素受體）、胰島素（2）酸堿平衡狀態(tài)）酸堿平衡狀態(tài) 酸中毒、鹼中毒酸中毒、鹼中毒（3）細胞外液的鉀離子濃度）細胞外液的鉀離子濃度（4）細胞外液的滲透壓）細胞外液的滲透壓（5）運動）運動（6）機體總鉀量）機體總鉀量2.腎臟排鉀量的調節(jié)腎臟排鉀量的調節(jié) 腎小球濾過腎小球濾過 近曲小管和髓袢對鉀重吸收近曲小管和髓袢對鉀重吸收 遠曲小管和集合管對鉀排泄的調節(jié)

11、遠曲小管和集合管對鉀排泄的調節(jié) 遠曲小管和集合管對鉀排泄的調節(jié)遠曲小管和集合管對鉀排泄的調節(jié)(1)(1)遠曲小管和集合管泌鉀機制遠曲小管和集合管泌鉀機制（2 2）集合管對鉀重吸收）集合管對鉀重吸收（3 3）影響因素）影響因素 1 1）醛固酮）醛固酮 2 2）細胞外液鉀濃度）細胞外液鉀濃度 3 3）遠曲小管原尿流速）遠曲小管原尿流速 4 4）酸堿狀態(tài)）酸堿狀態(tài)3 結腸排鉀結腸排鉀10%由腸道排出。由腸道排出。腸上皮細胞泌鉀。腸上皮細胞泌鉀。二.低鉀血癥(hypokalemia)（一）概念（一）概念血清鉀濃度低于血清鉀濃度低于3.5 mmol/L稱為低鉀血癥。稱為低鉀血癥。缺鉀（缺鉀（potass

12、ium deletion）指細胞內鉀的缺失。）指細胞內鉀的缺失。低鉀和缺鉀常同時發(fā)生，但也可同時發(fā)生。低鉀和缺鉀常同時發(fā)生，但也可同時發(fā)生。（二）原因和機制（二）原因和機制1.攝入不足攝入不足2.鉀分布異常（進入細胞內過多）鉀分布異常（進入細胞內過多）（1）堿中毒）堿中毒（2）藥物作用）藥物作用 外源性胰島素；外源性胰島素；-R激動劑激動劑（3）毒物中毒）毒物中毒 鋇劑中毒：棉酚中毒鋇劑中毒：棉酚中毒 (4) (4) 低鉀血癥型周期性麻痹低鉀血癥型周期性麻痹 3.丟失過多丟失過多（1）消化道失鉀）消化道失鉀（2）皮膚失鉀）皮膚失鉀（3）腎失鉀）腎失鉀 利尿劑；腎小管性酸中毒；醛固酮增多；鎂缺失

13、利尿劑；腎小管性酸中毒；醛固酮增多；鎂缺失 遠端腎單位排鉀增多遠端腎單位排鉀增多 近端腎單位重吸收鉀減少近端腎單位重吸收鉀減少（三）對機體的影響：（三）對機體的影響：1. 與膜電位異常相關的障礙與膜電位異常相關的障礙 （1）對神經(jīng)肌肉的影響）對神經(jīng)肌肉的影響 主要表現(xiàn)：主要表現(xiàn)： 肌無力、肌麻痹肌無力、肌麻痹 機制：機制： 細胞外鉀低，使細胞外鉀低，使K+內內/K+外比值升高外比值升高膜內外膜內外鉀濃度差增大，鉀外流增加，使靜息電位（鉀濃度差增大，鉀外流增加，使靜息電位（Em）負值）負值增加，增加，Em-Et距離增加距離增加肌細胞興奮性降低，處于超級肌細胞興奮性降低，處于超級化阻滯狀態(tài)化阻滯狀

14、態(tài)表現(xiàn)為肌無力、肌麻痹。表現(xiàn)為肌無力、肌麻痹。 （2）對心臟的影響）對心臟的影響 主要表現(xiàn)主要表現(xiàn) 心肌興奮性增高心肌興奮性增高 傳導性下降傳導性下降 自律性增高自律性增高 收縮性升高收縮性升高 心律失常心律失常機制機制心肌興奮性心肌興奮性 血鉀血鉀鉀外流鉀外流Em負值負值，Em-Et距離減小距離減小興興奮性奮性 傳導性傳導性 血鉀（明顯）血鉀（明顯）鉀外流（明顯）鉀外流（明顯）Em-Et距距離過小離過小鈉通道失活，鈉內流減慢鈉通道失活，鈉內流減慢0期去極化幅期去極化幅度及速度減小度及速度減小傳導性降低傳導性降低 自律性增高自律性增高 血鉀血鉀細胞膜對鉀通透性細胞膜對鉀通透性（血鉀降低，鉀通道

15、（血鉀降低，鉀通道對鉀的通透性也降低）對鉀的通透性也降低）鉀外流鉀外流心肌快反應自心肌快反應自律細胞律細胞4期去極化過程加速使自律性增高期去極化過程加速使自律性增高 收縮性增高收縮性增高 血鉀血鉀細胞膜對鈣通透性細胞膜對鈣通透性鈣內流加速鈣內流加速興奮興奮-收縮偶聯(lián)，增加收縮性收縮偶聯(lián)，增加收縮性 心律失常心律失常 血鉀血鉀除可以引起心電圖改變外，引起心除可以引起心電圖改變外，引起心肌損害主要表現(xiàn)為心律失常。肌損害主要表現(xiàn)為心律失常。 血鉀血鉀自律性自律性產生異位節(jié)律產生異位節(jié)律 興奮興奮性性，3期延長造成超常期延長造成心律失期延長造成超常期延長造成心律失常常 2與細胞代謝障礙有關的損害與細胞

16、代謝障礙有關的損害（1）橫紋肌溶解）橫紋肌溶解 肌肉運動時不能釋放出足夠的鉀，缺血缺氧使肌肉變肌肉運動時不能釋放出足夠的鉀，缺血缺氧使肌肉變性壞死。性壞死。2mmol/L（2）尿濃縮功能障礙）尿濃縮功能障礙 腎小管上皮細胞對腎小管上皮細胞對ADH的反應性降低的反應性降低 髓質高滲狀態(tài)形成受影響髓質高滲狀態(tài)形成受影響（3）對酸堿平衡的影響）對酸堿平衡的影響堿中毒堿中毒 細胞內細胞內K+外移，細胞外外移，細胞外H+進入細胞進入細胞 腎排腎排K+降低而排降低而排H+升高（反常酸性尿）升高（反常酸性尿） 患者女性患者女性,65歲。因腹痛、腹瀉、膿血便伴惡心、納差歲。因腹痛、腹瀉、膿血便伴惡心、納差1周

17、周,在當在當?shù)蒯t(yī)院治療癥狀好轉地醫(yī)院治療癥狀好轉;入院前入院前6出現(xiàn)下腹脹、排尿嚴重困難而急診出現(xiàn)下腹脹、排尿嚴重困難而急診入院。病程中無尿路刺激癥狀入院。病程中無尿路刺激癥狀,既往體健。入院檢查既往體健。入院檢查:36.8,105次次/分分,18次次/分分,112/86mmHg。神志清楚。神志清楚,表情痛苦。心界不大表情痛苦。心界不大,105次次/分分,律齊律齊,心音低心音低,無雜音。兩肺呼吸音正常。腹軟無雜音。兩肺呼吸音正常。腹軟,下腹膨下腹膨隆隆,輕壓痛輕壓痛,叩診濁音叩診濁音,腸鳴音腸鳴音23次次/分。四肢肌力基本正常分。四肢肌力基本正常,兩側膝反兩側膝反射減弱。余未發(fā)現(xiàn)陽性體征。心電

18、圖射減弱。余未發(fā)現(xiàn)陽性體征。心電圖:竇性心動過速竇性心動過速,波低平。血波低平。血K+3.0mmol/L,Na+136mmol/L。大便鏡檢。大便鏡檢:( +)、( +)、膿細胞膿細胞(+)。尿常規(guī)、肝腎功能、血常規(guī)均正常。全胸片及肝、膽、。尿常規(guī)、肝腎功能、血常規(guī)均正常。全胸片及肝、膽、腎、超均正常。臨床診斷腎、超均正常。臨床診斷:(1)低鉀血癥低鉀血癥;(2)急性細菌性痢疾急性細菌性痢疾;(3)急性急性尿潴留。入院后給予導尿尿潴留。入院后給予導尿(引流出淡黃色尿液約引流出淡黃色尿液約1200),繼之抗炎、繼之抗炎、補鉀及對癥處理。第補鉀及對癥處理。第1天靜滴氯化鉀天靜滴氯化鉀5.0,入院后

19、第入院后第12小時排尿困難小時排尿困難減輕。繼續(xù)治療減輕。繼續(xù)治療5,大便常規(guī)及心電圖恢復正常大便常規(guī)及心電圖恢復正常,血血+4.2/,臨床癥狀完全緩解出院。臨床癥狀完全緩解出院。 1. 為什么出現(xiàn)肌力減退以及尿潴留現(xiàn)象為什么出現(xiàn)肌力減退以及尿潴留現(xiàn)象?2. 患者為什么出現(xiàn)低鉀血癥患者為什么出現(xiàn)低鉀血癥?（四）防治原則（四）防治原則1.防治原發(fā)?。环乐卧l(fā)?。?.補鉀補鉀 最好口服；最好口服； 緩慢滴注；緩慢滴注； 見尿給鉀。見尿給鉀。三三.高鉀血癥高鉀血癥(hyperkalemia)（一）概念（一）概念: 血清鉀濃度高于血清鉀濃度高于5.5 mmol/L稱為高鉀血稱為高鉀血癥。癥。（二）原因和機制1.攝入過多攝入過多2.腎排鉀減少腎排鉀減少（1）GFR下降下降（2）遠曲小管、集合管泌鉀功能受阻）遠曲小管、集合管泌鉀功能受阻3.鉀分布異常（細胞內鉀轉移到細胞外）鉀分布異常（細胞內鉀轉移到細胞外）（1）酸中毒；）酸中毒；（2）胰島素缺乏和高血糖；）胰島素缺乏和高血糖；（3）藥物影響）藥物影響（4）高鉀血癥性周期性麻痹）高鉀血癥性周期性麻痹 （三）對機體的影響