手術同意書-(無功能腎切除)

1、-作者xxxx-日期xxxx手術同意書-(無功能腎切除)【精品文檔】四川省第二中醫(yī)醫(yī)院手術知情同意書科室：泌尿外科床號：患者姓名：性別：年齡：歲身份證號：登記號：聯(lián)系電話：臨床診斷：左腎積水，左腎重度功能不全疾病介紹和治療建議：醫(yī)生已告知我患 左腎積水，左腎重度功能不全 。要求行 腹腔鏡左腎切除術 手術。手術潛在風險和對策醫(yī)生告知我手術可能發(fā)生的一些風險如下，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的手術方式根據(jù)不同患者的情況有所不同。我可與醫(yī)生討論有關我手術的具體內(nèi)容，有特殊問題我可與醫(yī)生討論。1.我理解任何手術、麻醉都存在風險。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥

2、狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手術可能發(fā)生的風險：1) 麻醉并發(fā)癥（詳見麻醉知情同意書）；2) 術中、術后大出血，嚴重者可致休克，甚至死亡；3) 術中根據(jù)具體病情改變手術方式；4) 術中損傷神經(jīng)、血管及鄰近器官；5) 傷口并發(fā)癥：出血、血腫、漿液腫、感染、裂開、脂肪液化、傷口不愈合，瘺管及竇道形成；6) 血管栓塞：嚴重者可導致昏迷及呼吸衰竭，危及生命安全；7) 呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥：肺不張、肺感染、胸腔積液、氣胸等；8) 循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥：心律失常、心肌梗塞、心力衰竭、心跳驟停；9) 尿路感染及腎衰；10) 腦并發(fā)癥：腦血管意外、癲癇等；11) 精神并發(fā)癥：手術后精神病及其他精神問題

3、；12) 血栓性靜脈炎，以致肺栓塞、腦栓塞等；13) 術后多器官功能衰竭（心功能、腎功能、肝功能、呼吸功能、胃腸道功能等），凝血功能障礙，播散性血管內(nèi)凝血DIC等，危及生命；14) 水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂；15) 誘發(fā)原有疾病惡化；16) 術后病理報告與術中冰凍活檢結(jié)果不符，以最終病檢結(jié)果為準；17) 再次手術；18) 其他不可預料的不良后果；19) ?？瓶赡艹霈F(xiàn)的意外和并發(fā)癥如下：1.術前檢查示左腎重度積水，左腎重度功能不全明確，但GFR=14ml/min，尚不具備切除腎臟指征，但患者家屬要求切除左腎；2.手術切口可能需切除第十二肋及同側(cè)腎上腺；3.術中損傷臨近組織器官，損傷胸膜，需行胸腔閉式

4、引流或其他相應治療；4.損傷臨近血管，大出血，失血性休克甚至死亡；5.損傷十二指腸及腸道，術后腸瘺；6.損傷胰腺，術后胰瘺或發(fā)生胰腺炎；7.術后傷口感染，其他系統(tǒng)感染（如呼吸道、泌尿道、消化道等），甚至發(fā)生敗血癥，危及生命；8.術后發(fā)生大出血，危及生命，需再次手術止血可能；9.術后切口及相應神經(jīng)支配區(qū)長時間疼痛；10.術后可能發(fā)生腎功能失代償，需行臨時或終身透析治療；11.手術可能需切除部分或全部左側(cè)腎上腺，術后可能出現(xiàn)腎上腺功能低下等；12.術中、術后發(fā)生心腦血管意外(腦梗塞、腦出血、心肌梗塞、心律失常等）風險；13.患者不能耐受麻醉或手術，需終止手術；14.該次手術治療效果有待術后觀察 ；

5、15.其他無法預計之風險。4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些可能會加大風險，或者在術中或術后出現(xiàn)相關的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5.我理解術后如果我的體位不當、咳痰不力，或不遵醫(yī)囑，可能影響手術效果。一旦發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)生會采取積極應對措施?；颊咧檫x擇 我的醫(yī)生已經(jīng)告知我病情、將要進行的手術方式、該手術及術后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法及其預后，并且解答了我關于該手術的相關問題。 我要求施行手術，并理解手術并發(fā)癥和手術風險。 我授權(quán)在手術中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預定的手術方式做出調(diào)整。 我理解我的手術需要多位醫(yī)生共同進行。 我授權(quán)醫(yī)師根據(jù)手術中具體情況做快速冰凍活檢。 我授權(quán)醫(yī)師對手術切除的病變器官、組織或采取的血液等標本進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查和醫(yī)療廢物處理，以及用于教學、科學研究等。 我并未得到手術和治療百分之百成功的許諾?；颊吆灻?簽名日期 年 月 日如果患者無法或不宜簽署該知情同意書，請其授權(quán)的代理人或近親屬在此簽名：患者授權(quán)的代理人或近親屬簽名 與患者關系 簽名日期 年 月 日聯(lián)系電話： 醫(yī)生陳述我已