醫(yī)療機構(gòu)校驗申請書 山西衛(wèi)生信息網(wǎng)

1、附表14醫(yī)療機構(gòu)校驗申請書申 請 單 位 （章） 法定代表人（主要負責人） （章）登 記 號（醫(yī)療機構(gòu)代碼） 申 請 日 期 年 月 日 中華人民共和國衛(wèi)生部制附表14-1填表說明1. 此表為醫(yī)療機構(gòu)向登記機關申請醫(yī)療機構(gòu)校驗時專用。2. 附表14-2 醫(yī)療機構(gòu)代碼 按照為統(tǒng)發(fā)（1991）第6號文件衛(wèi)生單位名稱代碼及數(shù)據(jù)庫管理辦法（暫行）和補充規(guī)定的有關規(guī)定填寫。3. 附表14-2 隸屬關系 在后面的 括號中填寫應選項目的號碼，只能填一個。4. 附表14-2 所有制形式 在后面的 括號中填寫應選項目的號碼，只能填一個。5. 附表14-2 服務對象 填寫要求同4。6. 附表14-2 法定代表人

2、醫(yī)療機構(gòu)為法人單位的， 填寫其法定代表人的姓名；不屬于法人單位的，填寫主要負責人姓名。7. 附表14-3 在每項空格中填寫相應的人數(shù)。8. 附表14-3 管理人員 指醫(yī)療機構(gòu)的領導人和職能科室的 各級管理人員，財會人員出外。9. 附表14-3 康復治療人員 指從事運動治、療作業(yè)治療、言語治療、物理方法治療和傳統(tǒng)康復治療的人員。10. 附表14-4 普通設備 按醫(yī)療機構(gòu)基本標準逐業(yè)頁填寫。11. 附表14-5 出院者平均住院日計算公式； 出院者占用總床日數(shù) 出院人數(shù) 12. 附表14-5 平均每一門診診療人次醫(yī)療費（元）計算公式：上一年全年門診診療費總數(shù)（元）上一年門診診療人次總數(shù)門診醫(yī)療費用包

3、括：掛號費、藥費、檢查治療費等門診收入。13. 附表14-5 平均每一出院者住院醫(yī)療費（元）計算公式：上一年全年出院者住院醫(yī)療費用總數(shù)（元）上一年全年出院人次總數(shù)住院醫(yī)療費用包括：住院費、藥費、手術費、檢查治療費等住院收入。14. 附表14-5 出院者平均每天住院醫(yī)療費（元）計算公式： 平均每一出院者住院醫(yī)療費（元）出院者平均住院日附表14-2 醫(yī)療機構(gòu)簡況醫(yī)療機構(gòu)名稱開業(yè)日期 年 月登記號(醫(yī)療機構(gòu)代碼)所有制形式 （1）國營（2）集體經(jīng)濟經(jīng)營（3）私營（4）中外合資合作（5）其他（ ）隸 屬關 系（1）中央屬 （2）省、自治區(qū)、直轄市屬 （3）直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)（盟）屬 （4）省轄市區(qū)

4、、市轄市屬 （5）縣（旗）屬（6）街道辦事處屬 （7）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）屬 （8）村屬（9）其他（ ）主管單位名稱服務對象 （1）社會（2）內(nèi)部（3）境外人員（4）社會境外人員 （ ）醫(yī)療機構(gòu)地址郵政編碼電話傳真法 定 代 表 人姓名 性別 男 女主 要 負 責 人姓名 性別 男 女出生年月 專業(yè)出生年月 專業(yè)職務 職稱職務 職稱最高學歷最高學歷占地 面積 m2建筑面積 m2建筑面積中業(yè)務用房面積 m2資金總計 萬元固定資金 萬元流動資金 萬元服務方式 門診 急診 住院 家庭病床 巡診 其他床位數(shù)牙科診椅數(shù)備注附表14-3 人員情況 職工總數(shù)其中衛(wèi)生技術人員數(shù)行政后勤人員數(shù)醫(yī) 生主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)

5、師住院醫(yī)師醫(yī)士藥劑人員主任藥劑師副主任藥劑師主管藥劑師藥劑師藥劑士檢驗人員主任檢驗師副主任檢驗師主管檢驗師檢驗師檢驗士護理人員主任護師副主任護師主管護師護師護士護理員發(fā)射技術人員主任技師副主任技師主管技師技師技士工程技術人員高級工程師工程師助理工程師技術員研究人員研究員副研究員助理研究員實習研究員教學人員教授副教授講師助教財會人員高級會計師會計師助理會計師會計員管理人員營養(yǎng)師營養(yǎng)士助產(chǎn)士康復治療人員工人其他人員鄉(xiāng)村醫(yī)生村衛(wèi)生員附表14-4 儀器設備情況名 稱數(shù)量 名 稱數(shù)量大 型 儀 器 設 備（1）伽瑪?shù)叮?0）-照相機（2）核磁共振成像儀（mri）（11）體外循環(huán)機（3）全身ct（12）腹

6、腔鏡（手術用）（4）頭部ct（13）碎石機（5）鈷-60治療機（14）彩色多普勒成像儀（6）加速器（15）自動生化分析儀（10萬元以上）（7）500 ma x 光機（16）血液透視析機（8）800 ma x光機（17）環(huán)氧乙烷消毒設備（9）1000 ma以上x光機普 通 設 備注：普通設備欄如不夠，請自行另附頁。附表14-5 上一年度業(yè)務工作概況服 務 量門診診療人次急診診療人次入院病人人次床位周轉(zhuǎn)次數(shù)出院者平均住院日床位使用率（）家庭病床（張）出診人次收入來源（萬元）國家撥款業(yè)務收入 集資捐款貸款其它經(jīng)常性撥款?？顦I(yè)務收入分類（萬元）藥 品 費檢 查 費手 術 費住院床位費掛 號 費診 查

7、費其他支出萬元人員開支藥品購置設備購置消耗平購置維 修其他基本工資獎金補貼平均每一門診診療人次醫(yī)療費（元）平均每一住院者住院醫(yī)療費（元）出院者平均每天住院醫(yī)療費（元）計算機應 用門診病人管理 住院病人管理 病案首頁管理 醫(yī)療統(tǒng)計病房遺囑管理 藥品管理 營養(yǎng)膳食管理 科研項目管理后勤管理 財務管理 人事管理 其他附表14-6 提交文件、證件和上級主管部門意見申請執(zhí)業(yè)登記提交的文件、證 件上級主管部門簽署意 見年 月 日 （章）附表147 審查、主管領導意見、局長核批審 查人 員意 見簽字： 年 月 日主 管領 導意 見簽字： 年 月 日局 長審 批簽字： 年 月 日附表14-8 核準校驗事項執(zhí)業(yè)許可證登記號：（醫(yī)療機構(gòu)代碼）醫(yī)療機構(gòu)類別名稱地址： 郵編：法定代表人（主要負責人）：所有制形式：注冊資金（資本）：職工人數(shù)：服務對象：服務方式：占地面積： m2建筑面積