腦干出血 2016

1、腦干出血急診科急診科 盧偉盧偉2010/09/病例介紹病例介紹什么是？什么是？是不是？是不是？什么原因？什么原因？ 如何治療？如何治療？如何護理？如何護理？如何預防？如何預防？病例介紹病例介紹 1.一般資料一般資料 楊陸山 , 男，30歲，主因突發(fā)意識不清半小時，于2016年7月28日18：09平車入科。病例介紹病例介紹 2.現病史現病史： 患者于入院前半小時突發(fā)意識不清,測血壓 250/140mmHg,入我院急診。 既往史既往史： 無病例介紹病例介紹3.入院查體入院查體：T:37 R:20次/分 BP:250/140mmHg 神志不清,呼吸表淺,口唇發(fā)紺,查體不合作。雙側瞳孔直徑左：右=1.

2、5：2.5mm，直接或間接對光反射消失。四肢肌力檢查不配合，四肢肌張力不高，深淺反射消失。 病例介紹病例介紹輔助檢查輔助檢查頭顱頭顱CT:腦干出血，量約10ml。血常規(guī)血常規(guī):WBC:12.59*109/L，余正常凝血四項凝血四項：TT:20.1s，余正常心電圖心電圖:竇性心律，ST改變。病例介紹病例介紹腦干出血：腦出血系指原發(fā)性非外傷性腦實質內和腦室內出血，發(fā)生在腦干部位的出血即為腦干出血。腦干出血的死亡率很高，腦干出血量在3ml以下的，死亡率70%左右，出血量在5以上，死亡率90%左右，其中出血量超過10ml以上的死亡率100%。腦干的組成部分與功能腦干的組成部分與功能1.延髓延髓：內側為

3、呼吸中樞，外側為血管運動中樞，背外側嘔吐中樞，體溫調節(jié)中樞，其主要功能為控制呼吸、心跳、消化、血管活性等。2.橋腦橋腦：有呃逆中樞，橋腦的白質神經纖維，通到小腦皮質，將神經沖動自小腦一半球傳至另一半球，使之發(fā)揮協調身體兩側肌肉活動的功能。3.中腦中腦：是視覺與聽覺的反射中樞，控制瞳孔、眼球、肌肉等活動。4.網狀系統網狀系統：由許多錯綜復雜的神經元集合而成的網狀結構，其主要功能是控制覺醒、注意、睡眠等不同層次的意識狀態(tài)。 腦干功能腦干功能2010/09/生命中樞生命中樞傳導功能傳導功能睡眠與覺醒睡眠與覺醒呼吸、心率呼吸、心率/律、律、體溫、血壓變體溫、血壓變化化意識障礙意識障礙交叉癱瘓、定位交叉

4、癱瘓、定位體征、去大腦強體征、去大腦強直直總之：總之：腦干出血的臨床表現腦干出血的臨床表現常表現為突然發(fā)病，劇烈頭痛，嘔吐，病人出現昏迷早且重，往往在數秒到數分鐘內出現昏迷。體溫調節(jié)中樞受破壞，可出現中樞性高熱；呼吸中樞受影響時，出現呼吸異常。還可出現四肢癱、針尖樣瞳孔，去大腦強直等體征。腦干出血腦干出血患者情況患者情況多發(fā)人群多發(fā)人群男性，有腦血管病史男性，有腦血管病史女性，高血壓病史女性，高血壓病史15年年起病急緩起病急緩急急突發(fā)意識不清突發(fā)意識不清意識障礙意識障礙多見，出現早且重多見，出現早且重突發(fā)意識不清，呈深昏迷狀突發(fā)意識不清，呈深昏迷狀嘔吐嘔吐多見多見嘔吐呈噴射狀嘔吐呈噴射狀生命體

5、征生命體征多有異常改變多有異常改變呼吸表淺，體溫呼吸表淺，體溫38，血壓，血壓200/90mmHgCT檢查檢查高密度灶高密度灶腦橋內囊區(qū)可見不規(guī)則形高腦橋內囊區(qū)可見不規(guī)則形高密度影密度影腦干出血腦干出血患者情況患者情況多發(fā)人群多發(fā)人群男性，有腦血管病史男性，有腦血管病史女性，高血壓病史女性，高血壓病史15年年起病急緩起病急緩急急突發(fā)意識不清突發(fā)意識不清意識障礙意識障礙多見，出現早且重多見，出現早且重突發(fā)意識不清，呈深昏迷狀突發(fā)意識不清，呈深昏迷狀嘔吐嘔吐多見多見嘔吐呈噴射狀嘔吐呈噴射狀生命體征生命體征多有異常改變多有異常改變呼吸表淺，體溫呼吸表淺，體溫38，血壓，血壓200/90mmHgCT檢

6、查檢查高密度灶高密度灶腦橋內囊區(qū)可見不規(guī)則形高腦橋內囊區(qū)可見不規(guī)則形高密度影密度影是腦干出血！是腦干出血！1.高血壓高血壓并發(fā)動脈硬化并發(fā)動脈硬化：系腦干出血最常見的病因。2.顱內動脈瘤顱內動脈瘤：主要為先天性動脈瘤。3.腦動靜脈畸形腦動靜脈畸形：血管壁發(fā)育異常，易出血。4.常見誘因常見誘因：如不規(guī)律服用抗高血壓藥物，情緒激 動，疲勞過度，睡眠缺乏或不規(guī)律，慢性呼吸道感染，慢性便秘等也可引起腦血壓驟升，導致腦干出血的發(fā)生。如何治療如何治療 腦干出血腦干出血2010/09/降顱壓控制腦水腫降顱壓控制腦水腫降顱壓甘露醇、速尿、甘油果糖、甘露醇、速尿、甘油果糖、地塞米松，脫水降顱壓地塞米松，脫水降顱

7、壓維持生命功能維持生命功能呼吸機輔助呼吸，化痰藥物保呼吸機輔助呼吸，化痰藥物保障呼吸道通暢，物理降溫，鹽障呼吸道通暢，物理降溫，鹽酸拉貝洛爾降血壓酸拉貝洛爾降血壓腦保護與低溫療法腦保護與低溫療法醒腦靜醒腦，奧拉西坦營養(yǎng)腦醒腦靜醒腦，奧拉西坦營養(yǎng)腦細胞，冰袋低溫療法細胞，冰袋低溫療法止血和防再出血止血和防再出血氨甲環(huán)酸止血，降壓藥物防止氨甲環(huán)酸止血，降壓藥物防止血壓升高致再出血，血壓升高致再出血， 治療治療要點要點治療要點治療要點治療原則治療原則：防止再出血，控制腦水腫，降低顱內壓，維持機體功能，防止并發(fā)癥。腦干出血腦干出血 如何護理如何護理2010/09/26主要護理問題主要護理問題2010/

8、09/26清理清理呼吸道無效呼吸道無效體溫過高體溫過高軀體活動軀體活動障礙障礙 營養(yǎng)失調：營養(yǎng)失調：低于機體低于機體需要量需要量有顱內壓有顱內壓增高的危險增高的危險有感染有感染的危險的危險2010/09/護理問題、措施、評價護理問題、措施、評價P:I:O:患者體溫于降溫措施后恢復到正常范圍，患者體溫于降溫措施后恢復到正常范圍，但多有反復，常再次升高但多有反復，常再次升高l嚴密監(jiān)測體溫變化和生命體征變化，如有異常及時嚴密監(jiān)測體溫變化和生命體征變化，如有異常及時 通知醫(yī)生；通知醫(yī)生；l遵醫(yī)囑予冰毯遵醫(yī)囑予冰毯/冰帽等物理降溫，必要時予藥物降溫；冰帽等物理降溫，必要時予藥物降溫；l嚴格無菌操作，做好

9、各導管的護理；嚴格無菌操作，做好各導管的護理；l做好呼吸道管理，預防呼吸機相關性肺炎的做好呼吸道管理，預防呼吸機相關性肺炎的 發(fā)生；發(fā)生；l出汗多時及時更換被服，保持皮膚清潔干燥；出汗多時及時更換被服，保持皮膚清潔干燥；l做好口腔護理、會陰沖洗等各項基礎護理；做好口腔護理、會陰沖洗等各項基礎護理；l調節(jié)病室內合適的溫濕度，定期消毒調節(jié)病室內合適的溫濕度，定期消毒體溫過高體溫過高與體溫調節(jié)中樞受損，留置尿管、肺部感染有關與體溫調節(jié)中樞受損，留置尿管、肺部感染有關2010/09/護理問題、措施、評價護理問題、措施、評價P:I:O:患者血氧正常，呼吸道通暢，痰液為患者血氧正常，呼吸道通暢，痰液為度粘

10、痰度粘痰l密切觀察呼吸及血氧情況，并定時聽診肺部痰鳴音密切觀察呼吸及血氧情況，并定時聽診肺部痰鳴音;l充分濕化，遵醫(yī)囑給化痰藥物，避免痰液粘稠、結痂充分濕化，遵醫(yī)囑給化痰藥物，避免痰液粘稠、結痂;l及時清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢及時清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢;l按時翻身拍背，抬高床頭按時翻身拍背，抬高床頭30o,病情允許可以適當振動病情允許可以適當振動 排痰，保持適宜的病室溫濕度；排痰，保持適宜的病室溫濕度；l監(jiān)測呼吸機各項指標，如有報警，及時查明原因并監(jiān)測呼吸機各項指標，如有報警，及時查明原因并 給于相應處理給于相應處理.清理呼吸道無效清理呼吸道無效與咳嗽反射差，痰液粘稠有關與咳

11、嗽反射差，痰液粘稠有關2010/09/護理問題、措施、評價護理問題、措施、評價P:I:O:患側肢體未出現壓紅、出血點，四肢及關節(jié)被動活動情況患側肢體未出現壓紅、出血點，四肢及關節(jié)被動活動情況良好，肢體溫度正常，指良好，肢體溫度正常，指/趾甲顏色紅潤趾甲顏色紅潤l按時翻身拍背，保持皮膚清潔干燥，使肢體處于按時翻身拍背，保持皮膚清潔干燥，使肢體處于 功能位，避免垂足等的發(fā)生；功能位，避免垂足等的發(fā)生；l盡量避免在患側肢體進行穿刺，測血壓等；盡量避免在患側肢體進行穿刺，測血壓等；l定時按摩患側肢體，協助肢體被動活動，促進患肢定時按摩患側肢體，協助肢體被動活動，促進患肢 血運；血運；l保暖，避免受涼，

12、防止冰毯等凍傷，隨時觀察患肢保暖，避免受涼，防止冰毯等凍傷，隨時觀察患肢 的皮膚溫度及指的皮膚溫度及指/趾甲顏色；趾甲顏色；l做好生活護理。做好生活護理。軀體活動障礙軀體活動障礙與原發(fā)病致肢體偏癱有關與原發(fā)病致肢體偏癱有關 2010/09/護理問題、措施、評價護理問題、措施、評價P:I:O:患者目前營養(yǎng)狀況較好患者目前營養(yǎng)狀況較好 ，各項營養(yǎng)指標正常，各項營養(yǎng)指標正常 l通過患者的皮膚黏膜顏色、彈性等以及血常規(guī)、通過患者的皮膚黏膜顏色、彈性等以及血常規(guī)、 電解質等生化指標評估患者營養(yǎng)狀況；電解質等生化指標評估患者營養(yǎng)狀況；l在胃液潛血轉陰及消化情況恢復后，遵醫(yī)囑給予腸在胃液潛血轉陰及消化情況恢

13、復后，遵醫(yī)囑給予腸 內或腸外營養(yǎng)，保證營養(yǎng)的供給；內或腸外營養(yǎng)，保證營養(yǎng)的供給；l正確進行鼻飼流質飲食，注意適當的無菌操作；正確進行鼻飼流質飲食，注意適當的無菌操作；l通過定期評估患者的營養(yǎng)狀況，隨時對鼻飼飲食作出通過定期評估患者的營養(yǎng)狀況，隨時對鼻飼飲食作出 調整，監(jiān)測體重、尿量、白蛋白及血紅蛋白等值。調整，監(jiān)測體重、尿量、白蛋白及血紅蛋白等值。營養(yǎng)失調：低于機體需要量營養(yǎng)失調：低于機體需要量與出血致消化功能受損，與出血致消化功能受損， 胃腸減壓有關胃腸減壓有關2010/09/護理問題、措施、評價護理問題、措施、評價P:I:O:患者入我科后未發(fā)生繼發(fā)感染患者入我科后未發(fā)生繼發(fā)感染l嚴格無菌操

14、作，做好各導管護理，如深靜脈置管等；嚴格無菌操作，做好各導管護理，如深靜脈置管等；l監(jiān)測體溫，每四小時一次，體溫升高給予物理降溫；監(jiān)測體溫，每四小時一次，體溫升高給予物理降溫；l按醫(yī)囑使用抗生素，并密切觀察藥物療效；按醫(yī)囑使用抗生素，并密切觀察藥物療效；l定時翻身、拍背，振動排痰，促進痰液排出；定時翻身、拍背，振動排痰，促進痰液排出；l做好機械通氣病人的護理，預防做好機械通氣病人的護理，預防VAP的發(fā)生；的發(fā)生；l加強基礎護理，如口腔護理、會陰擦洗等；加強基礎護理，如口腔護理、會陰擦洗等；l室內通風、保暖，嚴防感冒；室內通風、保暖，嚴防感冒；有感染的危險有感染的危險與留置尿管、臥床、使用呼吸機

15、等有關與留置尿管、臥床、使用呼吸機等有關2010/09/護理問題、措施、評價護理問題、措施、評價P:I:O:患者血壓穩(wěn)定在正常范圍，未出現瞳孔不等大、意識患者血壓穩(wěn)定在正常范圍，未出現瞳孔不等大、意識障礙加深等顱內壓增高征象。障礙加深等顱內壓增高征象。l密切觀察意識、瞳孔、生命體征變化，發(fā)現瞳孔不密切觀察意識、瞳孔、生命體征變化，發(fā)現瞳孔不 等大、意識障礙加深等顱內壓升高征象及時通知醫(yī)等大、意識障礙加深等顱內壓升高征象及時通知醫(yī) 生處理；生處理；l按時遵醫(yī)囑使用脫水利尿藥、降顱壓藥、降壓藥，按時遵醫(yī)囑使用脫水利尿藥、降顱壓藥、降壓藥， 并注意觀察藥物療效及副作用；并注意觀察藥物療效及副作用；l

16、控制液體入量和輸液速度，準確記錄出入量；控制液體入量和輸液速度，準確記錄出入量；l搬動病人時動作要輕，床頭抬高搬動病人時動作要輕，床頭抬高30o有顱內壓增高危險有顱內壓增高危險與腦干出血、高血壓、腦水腫有關與腦干出血、高血壓、腦水腫有關 如何預防腦干出血呢？如何預防腦干出血呢？腦干出血預防腦干出血預防1.穩(wěn)定血壓穩(wěn)定血壓：腦干出血最常見的原因就是高血壓，控制血壓相當于預防了一大部分的腦干出血可能性。早期發(fā)現并及時治療高血壓，定期檢查，確診后就應堅持服藥治療，以降低及穩(wěn)定血壓，防止血壓波動對血管的損害，要長期監(jiān)測血壓。腦干出血預防腦干出血預防2.戒煙限酒戒煙限酒：酒和煙都能使血管收縮、心跳加快、血壓上升、加速動脈硬化，有高血壓病、冠心病、腦動脈硬化的人，尤應戒煙限酒。3.飲食調節(jié)：飲食調節(jié)：飲食要注意低脂、低鹽、低糖。少吃動物的腦、內臟，多吃蔬菜、水果、豆制品，配適量瘦肉、魚、蛋品。腦干出血預防腦干出血預防4.注意生活規(guī)律注意生活規(guī)律：養(yǎng)成良好的生活習慣，按時作息，保證足夠的睡眠和休息時間，避免勞累，體力勞動和腦力勞動不要過于勞累，超負荷工作可誘發(fā)腦干出血，參加適度適量的文體活動。5.調整情緒調整情緒：保持樂觀情緒，避免過于激動或緊張，高血壓患者在緊張時血管收縮反應比正常人持久，精神緊張、自