妊娠期糖尿病

1、妊娠合并糖尿病第三軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科鄭英如妊娠期糖尿病 gestational DM,GDM妊娠合并糖尿病在妊娠期的分類糖尿病合并妊娠 pre-gestational DM妊娠前糖代謝正?；蛴袧撛诘奶悄土繙p退妊娠期才出現(xiàn)或發(fā)現(xiàn) 占80%發(fā)病率1-5%妊娠前已有糖尿病一定分級(jí)以上的應(yīng)終止妊娠胎兒獲取葡萄糖增加妊娠期糖代謝特點(diǎn)腎血漿流量及腎小球?yàn)V過率均增加但腎小管對(duì)糖再吸收率不能相應(yīng)增加雌激素和孕激素增加對(duì)母體對(duì)葡萄糖的利用抗胰島素樣物質(zhì)增加孕婦血漿葡萄糖水平隨妊娠進(jìn)展而降低長(zhǎng)時(shí)間空腹易發(fā)生低血糖及酮癥酸中毒孕早中期孕中晚期如存在胰島素分泌受限，妊娠期不能正常代償，原有糖尿病加重或出現(xiàn)GD

2、M分娩時(shí)體力消耗大進(jìn)食少血糖低控制胰島素妊娠進(jìn)展抗胰島素物質(zhì)增加血糖升高增加胰島素產(chǎn)后胎盤娩出/抗胰島素物質(zhì)消失血糖低減少胰島素孕早期血糖清除快進(jìn)食少血糖低減少胰島素妊娠對(duì)糖尿病的影響胎兒畸形：心血管畸形和神經(jīng)系統(tǒng)畸形胎 兒糖尿病對(duì)妊娠的影響 母/胎/嬰并發(fā)癥流產(chǎn)和早產(chǎn)：孕早期血糖過高可使胚胎受累。胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限(FGR)：孕早期高血糖抑制胚胎發(fā)育，導(dǎo)致孕早期胚胎發(fā)育落后；合并微血管病變者，胎盤血管常會(huì)出現(xiàn)異常，影響胎兒營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)胎 兒糖尿病對(duì)妊娠的影響 母/胎/嬰并發(fā)癥巨大兒：胎兒長(zhǎng)期處于母體高血糖所致的高胰島素血癥環(huán)境中，促進(jìn)蛋白、脂肪合成，抑制脂肪溶解，軀干過度發(fā)育圍生兒死亡：孕婦并發(fā)酮

3、癥酸中毒時(shí)胎兒死亡率明顯增加。另外，胎兒畸形以及新生兒嚴(yán)重并發(fā)癥也是圍生兒死亡的主要原因。孕 婦糖尿病對(duì)妊娠的影響 母/胎/嬰并發(fā)癥妊娠期高血壓疾?。簢?yán)重的胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)及高胰島素血癥有關(guān)；微血管病變，管腔狹窄；糖尿病腎病妊娠期感染：未很好控制血糖；感染亦可加重代謝紊亂；外陰陰道念珠菌感染、腎盂腎炎、產(chǎn)褥感染及乳腺炎等孕 婦糖尿病對(duì)妊娠的影響 母/胎/嬰并發(fā)癥羊水過多：胎兒高血糖，高滲性利尿早產(chǎn)：羊水過多、感染、其它合并癥手術(shù)產(chǎn)和產(chǎn)傷：巨大兒導(dǎo)致頭盆不稱；糖尿病患者常伴有子宮收縮乏力造成剖宮產(chǎn)率增加或產(chǎn)后出血；巨大兒陰道分娩致產(chǎn)程延長(zhǎng)、產(chǎn)傷出血。孕 婦糖尿病對(duì)妊娠的影響 母/胎/嬰并發(fā)癥酮癥酸

4、中毒：糖代謝與脂肪代謝嚴(yán)重紊亂，血酮升高，酸性物質(zhì)繼續(xù)增多。在妊娠早期可致胚胎畸形，中晚期可導(dǎo)致胎兒缺氧或胎死宮內(nèi)，遺留遠(yuǎn)期神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。GDM未得到及時(shí)診斷糖尿病患者血糖控制不滿意時(shí)妊娠妊娠期胰島素用量未及時(shí)調(diào)整合并妊娠期高血壓疾病合并感染時(shí)胰島素需要量明顯增加但未補(bǔ)充使用皮質(zhì)激素干擾糖代謝(醫(yī)源性)臨產(chǎn)后宮縮疼痛刺激，進(jìn)食不足手術(shù)等應(yīng)激刺激新 生 兒糖尿病對(duì)妊娠的影響 母/胎/嬰并發(fā)癥新生兒呼吸窘迫綜合征：高血糖刺激胎兒胰島素分泌增加，拮糖皮質(zhì)激素促進(jìn)肺泡II型細(xì)胞表面活性物質(zhì)合成及釋放作用，胎兒肺成熟延遲新生兒低血糖：新生兒脫離母體高血糖環(huán)境后，高胰島素血癥仍舊存在，如不及時(shí)補(bǔ)充，則發(fā)

5、生低血糖，嚴(yán)重時(shí)危及生命病史臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷病 史妊娠期糖尿病的診斷糖尿病的高危因素：家族史、患病史，30歲，肥胖，巨大兒分娩史，無原因反復(fù)自然流產(chǎn)史，死胎、死產(chǎn)、足月新生兒呼吸窘迫綜合癥分娩史，胎兒畸形史等臨床表現(xiàn)“三多”癥狀：即多飲、多食、多尿或反復(fù)發(fā)作的外陰陰道念珠菌感染癥狀或體征。體重90，伴有羊水過多或巨大胎兒者應(yīng)警惕糖尿病的可能。糖尿病合并妊娠的診斷空腹血糖 7.0 mmol/L 或OGTT負(fù)荷后2小時(shí)血糖11.1 糖化血紅蛋白 6.5% mmol/L典型的高血糖癥狀 同時(shí) 隨機(jī)血糖 11.0 mmol/L妊娠前已確診糖尿病首次產(chǎn)前檢查必須明確妊娠期糖尿病的診斷75g OGT

6、T 5.1/10.0/8.5 mmol/L24-28wDiabetes mellitus前一天，晚餐后禁食8h至次日晨(不超過上午9時(shí))前三天，正常活動(dòng)、飲食，每日150g碳水化合物檢查時(shí)，5min內(nèi)口服含75g葡萄糖的液體300ml服糖前、服糖后1h、2h的靜脈血糖(從第一口計(jì))檢查期間靜坐、禁煙妊娠期糖尿病的診斷有高危因素者，即使首次OGTT正常，晚期也應(yīng)復(fù)測(cè)35歲孕前肥胖多囊卵巢病史、家族史異常孕產(chǎn)史死胎、死產(chǎn)流產(chǎn)、巨大兒胎兒畸形羊水過多本次妊娠胎兒大于孕周羊水過多霉菌性陰道炎反復(fù)妊娠期糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)的來源標(biāo)準(zhǔn)的特點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)更為簡(jiǎn)單診斷更加靈活劃分更為明確診斷界值更低妊娠期糖尿病的診斷

7、標(biāo)準(zhǔn)美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)2011年GDM診斷指南American Diabetes Association，ADAA. 首次妊娠檢查即測(cè)血糖，如空腹7.0mmol/L、或HbA1c6.5%、或OGTT負(fù)荷后2小時(shí)血糖11.1、或隨機(jī)血糖11.1且伴有糖尿病典型癥狀者，即可判斷孕前就患有糖尿病。B. 如果正常，則在孕2428周進(jìn)行75gOGTT檢查，以篩查GDM，診斷界值：空腹、1小時(shí)、2小時(shí)血糖值分別為5.1、10.0、8.5mmol/L 任意一點(diǎn)血糖值異常即可診斷為GDMA1妊娠期糖尿病的分級(jí)A2ABCDFRHT經(jīng)飲食控制，空腹5.3，2小時(shí)20歲，糖尿病病程10年發(fā)病年齡10-19歲，病程10-

8、19年發(fā)病10歲，或病程20年，眼底背景性視網(wǎng)膜病變合并有糖尿病腎病合并有眼底增殖性視網(wǎng)膜病變或玻璃體出血合并有冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病有腎移植史經(jīng)飲食控制，空腹 5.3，2小時(shí) 6.7mmol/L妊娠期糖尿病的處理一、糖尿病（一、糖尿?。―M）患者計(jì)劃妊娠前的咨詢）患者計(jì)劃妊娠前的咨詢?nèi)鏅z查：全面檢查： 血壓、心電圖、眼底、腎功能、尿常規(guī)、糖化血紅蛋白（血壓、心電圖、眼底、腎功能、尿常規(guī)、糖化血紅蛋白（HbAIC），以了解患者是否有糖尿?。?，以了解患者是否有糖尿病（DM）的血管并發(fā)癥。）的血管并發(fā)癥。確定確定DM的分級(jí)，決定能否妊娠的分級(jí)，決定能否妊娠 A、B、C級(jí)可以妊娠級(jí)可以妊娠 D級(jí)以下

9、（包括級(jí)以下（包括D級(jí)）不宜妊娠，如妊娠也需終止（人流）：因患者已并發(fā)嚴(yán)重心血管病變、級(jí)）不宜妊娠，如妊娠也需終止（人流）：因患者已并發(fā)嚴(yán)重心血管病變、腎功能減退或眼底增生性視網(wǎng)膜病變。腎功能減退或眼底增生性視網(wǎng)膜病變。 注：增生性視網(wǎng)膜病變已經(jīng)接受治療者可以妊娠注：增生性視網(wǎng)膜病變已經(jīng)接受治療者可以妊娠 糖尿病腎病，腎功正常，糖尿病腎病，腎功正常，24小時(shí)尿蛋白定量小時(shí)尿蛋白定量晚餐前晚餐前午餐前。午餐前。血糖每增加血糖每增加1mmol/L，使用胰島素，使用胰島素34u每每4g 糖使用胰島素糖使用胰島素1u胰島素使用注意事項(xiàng)胰島素使用注意事項(xiàng)初始劑量從小劑量開始。初始劑量從小劑量開始。劑量調(diào)

10、整不要太頻繁，觀察劑量調(diào)整不要太頻繁，觀察23天判斷療效天判斷療效調(diào)整劑量的依據(jù)是血糖趨勢(shì)，而不是單純的血糖值。調(diào)整劑量的依據(jù)是血糖趨勢(shì)，而不是單純的血糖值。優(yōu)先調(diào)整餐后血糖最高的相應(yīng)餐前胰島素用量。優(yōu)先調(diào)整餐后血糖最高的相應(yīng)餐前胰島素用量。正常：空腹正常：空腹3.35.6 3.35.6 餐后餐后2 2小時(shí)小時(shí)4.4-6.7mmol/L4.4-6.7mmol/L方案方案: R - R - R - N 空腹空腹 早餐早餐 中餐中餐 晚餐晚餐 （22:00）D1： 4.2 6.2 10.7 8.5 mmol/L 0D2：胰島素：胰島素： 0 10 4 (餐前餐前30) 0血糖血糖 5.3 6.5

11、8.6 7.8 mmol/L D3：胰島素：胰島素： 0 14 6 (餐前餐前30) 0血糖血糖 4.3 6.8 7.0 7.9 mmol/LD4:胰島素：胰島素： 0 14 8 (餐前餐前30) 0血糖血糖 4.5 6.3 6.5 6.8 mmol/L8.58.567.57.585.35.384.84.88使用血糖升高的藥物（地米、舒喘靈、安寶、速尿、普拉睪酮等）時(shí)要增使用血糖升高的藥物（地米、舒喘靈、安寶、速尿、普拉睪酮等）時(shí)要增加胰島素用量加胰島素用量治療糖尿病合并高血壓時(shí)，應(yīng)避免與治療糖尿病合并高血壓時(shí)，應(yīng)避免與-受體阻滯劑（心得安）、倍他樂克、受體阻滯劑（心得安）、倍他樂克、美托洛爾

12、等）聯(lián)合應(yīng)用：可掩蓋低血糖美托洛爾等）聯(lián)合應(yīng)用：可掩蓋低血糖尿酮體檢查每周至少尿酮體檢查每周至少3次，以清晨尿?yàn)橐耍霸绨l(fā)現(xiàn)酮癥次，以清晨尿?yàn)橐?，及早發(fā)現(xiàn)酮癥低血糖：低血糖：血糖血糖100200u，換用人胰島素，換用人胰島素低血鉀：治療早期出現(xiàn)，注意監(jiān)測(cè)電解質(zhì)低血鉀：治療早期出現(xiàn)，注意監(jiān)測(cè)電解質(zhì)胰島素治療的不良反應(yīng)及處理胰島素治療的不良反應(yīng)及處理（四）、孕期實(shí)驗(yàn)室檢查及監(jiān)測(cè)（四）、孕期實(shí)驗(yàn)室檢查及監(jiān)測(cè)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血糖（末梢微量血測(cè)定）動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血糖（末梢微量血測(cè)定）+尿酮體尿酮體糖化血紅蛋白測(cè)定（糖化血紅蛋白測(cè)定（HbAIC）測(cè)定）測(cè)定糖尿病（糖尿?。―M）者：每）者：每12月測(cè)定一次月測(cè)定一次妊娠

13、期糖尿?。ㄈ焉锲谔悄虿。℅DM）者：住院治療者，血糖控制滿意后門診復(fù)查。）者：住院治療者，血糖控制滿意后門診復(fù)查。眼底、血脂、肝腎功能檢查：眼底、血脂、肝腎功能檢查：DM伴微血管病變：妊娠早、中、晚伴微血管病變：妊娠早、中、晚3個(gè)階段進(jìn)行檢查個(gè)階段進(jìn)行檢查GDM者：確診后查血脂，異常者定期復(fù)查者：確診后查血脂，異常者定期復(fù)查GDM A2級(jí)者：檢查眼底級(jí)者：檢查眼底孕期實(shí)驗(yàn)室檢查及監(jiān)測(cè)孕期實(shí)驗(yàn)室檢查及監(jiān)測(cè)無應(yīng)激試驗(yàn)無應(yīng)激試驗(yàn)(NST)：孕孕32周起，每周一次；孕周起，每周一次；孕36周起，每周二次周起，每周二次超聲檢查：超聲檢查：妊娠妊娠2022周行常規(guī)超聲檢查：除外畸形周行常規(guī)超聲檢查：除外畸

14、形妊娠妊娠28周后每周后每46周復(fù)查一次：監(jiān)測(cè)胎兒發(fā)育情況、羊水量以及臍血流周復(fù)查一次：監(jiān)測(cè)胎兒發(fā)育情況、羊水量以及臍血流胎兒心臟彩超：胎兒心臟彩超：DM者需除外胎兒先天性心臟病者需除外胎兒先天性心臟病 分娩時(shí)機(jī)：分娩時(shí)機(jī)：GDM A1級(jí)（無妊娠并發(fā)癥，胎監(jiān)無異常）：妊娠級(jí)（無妊娠并發(fā)癥，胎監(jiān)無異常）：妊娠39周住院，周住院，待預(yù)產(chǎn)期終止待預(yù)產(chǎn)期終止DM及及GDM A2級(jí)（應(yīng)用胰島素治療，血糖控制良好）：妊級(jí)（應(yīng)用胰島素治療，血糖控制良好）：妊娠娠3738周入院，檢查宮頸成熟度，妊娠周入院，檢查宮頸成熟度，妊娠3839周左右終止周左右終止有死胎、死產(chǎn)史；或并發(fā)子癇前期、羊水過多、胎盤功能不全者

15、：有死胎、死產(chǎn)史；或并發(fā)子癇前期、羊水過多、胎盤功能不全者：確定胎肺成熟后及時(shí)終止確定胎肺成熟后及時(shí)終止DM伴微血管病變者：孕伴微血管病變者：孕36周后入院，促胎肺成熟后及時(shí)終止周后入院，促胎肺成熟后及時(shí)終止 盡量在血糖控制正常盡量在血糖控制正常2-32-3天后終止妊娠天后終止妊娠分娩方式：分娩方式： 糖尿病本身不是剖宮產(chǎn)終止妊娠指征糖尿病本身不是剖宮產(chǎn)終止妊娠指征選擇性剖宮產(chǎn)指征：選擇性剖宮產(chǎn)指征：DM伴微血管病變伴微血管病變合并重度子癇前期合并重度子癇前期胎兒生長(zhǎng)受限、胎兒窘迫、胎位異常胎兒生長(zhǎng)受限、胎兒窘迫、胎位異常剖宮產(chǎn)史、死胎、死產(chǎn)史剖宮產(chǎn)史、死胎、死產(chǎn)史孕期血糖控制不好，胎兒偏大，

16、尤其是腹圍偏大者，應(yīng)放寬剖宮孕期血糖控制不好，胎兒偏大，尤其是腹圍偏大者，應(yīng)放寬剖宮產(chǎn)指征產(chǎn)指征（六）、產(chǎn)程中及產(chǎn)后胰島素的應(yīng)用（六）、產(chǎn)程中及產(chǎn)后胰島素的應(yīng)用 選擇性剖宮產(chǎn)或臨產(chǎn)后，停用所有皮下注射胰島素。選擇性剖宮產(chǎn)或臨產(chǎn)后，停用所有皮下注射胰島素。 監(jiān)測(cè)血糖，每監(jiān)測(cè)血糖，每2小時(shí)一次。血糖維持在小時(shí)一次。血糖維持在4.46.7mmol/L，根據(jù)血糖水平?jīng)Q定，根據(jù)血糖水平?jīng)Q定或調(diào)整靜脈點(diǎn)滴胰島素用量或調(diào)整靜脈點(diǎn)滴胰島素用量產(chǎn)程中持續(xù)靜脈點(diǎn)滴小劑量短效胰島素用量產(chǎn)程中持續(xù)靜脈點(diǎn)滴小劑量短效胰島素用量血糖血糖mmol/L(mg/dl)胰島素量胰島素量（U/h）靜脈滴注液體靜脈滴注液體（125m

17、l/h）5.6（5.6（100）1.05%葡萄糖乳酸林格液葡萄糖乳酸林格液7.8（140）1.5生理鹽水生理鹽水10.0（180）2.0生理鹽水生理鹽水12.0（220）2.5生理鹽水生理鹽水（七）、產(chǎn)后血糖監(jiān)測(cè)及胰島素的應(yīng)用七）、產(chǎn)后血糖監(jiān)測(cè)及胰島素的應(yīng)用產(chǎn)后輸液按產(chǎn)后輸液按34 g 葡萄糖加葡萄糖加1u 胰島素比例，再動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血糖。胰島素比例，再動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血糖。胰島素用量較產(chǎn)前減少胰島素用量較產(chǎn)前減少1/22/3，再結(jié)合產(chǎn)后血糖水平調(diào)整。，再結(jié)合產(chǎn)后血糖水平調(diào)整?？刂蒲撬剑嚎刂蒲撬剑嚎崭箍崭?4.4-6.7 mmol/L， 餐后餐后2小時(shí)：小時(shí)：4.4-7.8 mmol/L。（八）、

18、新生兒護(hù)理及監(jiān)護(hù)（八）、新生兒護(hù)理及監(jiān)護(hù) 易發(fā)生低血糖！易發(fā)生低血糖！按高危兒處理：保暖、吸氧按高危兒處理：保暖、吸氧出生后出生后30分鐘內(nèi)測(cè)末梢血糖，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血糖分鐘內(nèi)測(cè)末梢血糖，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血糖(2.5-7 mmol/L)提早喂糖水、喂奶提早喂糖水、喂奶出現(xiàn)低血糖（出現(xiàn)低血糖（11.1mmol/L（200ug/dl）尿酮體尿酮體(+)、 血酮體血酮體5mmol/L PH7.3，堿儲(chǔ)備堿儲(chǔ)備 診斷：尿糖診斷：尿糖(+)，尿酮體，尿酮體(+)，伴血糖，伴血糖 四、四、DKA的治療：的治療：治療治療原則原則： 加強(qiáng)葡萄糖利用加強(qiáng)葡萄糖利用逆轉(zhuǎn)酮血癥和酸中毒逆轉(zhuǎn)酮血癥和酸中毒糾正水電解質(zhì)紊亂糾正水電解

19、質(zhì)紊亂DKADKA的治療的治療酮癥治療：酮癥治療：尿酮體（尿酮體（+）、血糖低：饑餓性酮癥，增加食物攝入，必要時(shí)靜滴葡萄糖）、血糖低：饑餓性酮癥，增加食物攝入，必要時(shí)靜滴葡萄糖;尿酮體（尿酮體（+）、血糖高：胰島素不足引起高血糖酮癥，小劑量胰島素持續(xù)靜）、血糖高：胰島素不足引起高血糖酮癥，小劑量胰島素持續(xù)靜滴后再改為皮下注射，監(jiān)測(cè)血鉀，檢查血?dú)狻５魏笤俑臑槠は伦⑸?，監(jiān)測(cè)血鉀，檢查血?dú)?。小劑量短效胰島素小劑量短效胰島素“滅酮滅酮”治療（指南）治療（指南）DKA的治療的治療血糖血糖Mmol/L（mg/dl）胰島素量胰島素量（u/h）靜脈滴注液體靜脈滴注液體（125ml/h）13.9（13.9（250）46生理鹽水生理鹽水葡萄糖葡萄糖/ /胰島素胰島素=23g/1u=23g/1u胰島素治療：是胰島素治療：是DKA治療關(guān)鍵治療關(guān)鍵使用小劑量靜脈滴注法：安全、簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、無遲發(fā)低血糖、低鉀發(fā)生