保險公司如何開展健康管理服務(wù)

1、保險公司如何開展健康管理服務(wù)健康管理科研協(xié)作組徐州天力健康科技發(fā)展有限公司 韓谷鳴國外發(fā)達(dá)國家，健康險公司是健康管理的主要推動力量和買單者，同醫(yī)療機(jī)構(gòu)、健康管理機(jī)構(gòu)合作共同推動和維護(hù)人群的健康。在國內(nèi)由于健康管理產(chǎn)業(yè)剛剛起步，中國式的健康管理模式尚沒有建立，如何建立能夠適應(yīng)我國國情的健康管理技術(shù)與方法，建立健康險公司、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、健康管理機(jī)構(gòu)合作模式？為此，我們會同權(quán)威專家在國內(nèi)率先提出與保險公司健康管理合作的創(chuàng)新模式并設(shè)計完成健康管理一體化創(chuàng)新系統(tǒng)，現(xiàn)介紹如下。一、保險公司健康管理需求分析1.1 我國健康保險發(fā)展現(xiàn)狀1.1.1 發(fā)展情況1.1.1.1 商業(yè)健康保險保費(fèi)逐年上升：2000年約為1

2、00億，2005年為312.3億，5年間增長3倍多，承保人次約1億多。1.1.1.2 商業(yè)健康保險產(chǎn)品日益豐富：據(jù)不完全統(tǒng)計，目前已推向市場的產(chǎn)品共同近千款，隨著健康管理熱潮，健康管理險將推出。1.1.2 存在問題：除體系不完善、保障形式單一、保障服務(wù)不足、保障人群有限、保障費(fèi)用有限等外，還存在1.1.2.1 慢性病發(fā)病率升高：由于不良生活方式、環(huán)境惡化、精神壓力過大，我國慢性病發(fā)病率不斷升高，將會導(dǎo)致理賠人群大幅增加。1.1.2.2 醫(yī)療費(fèi)用增長過快：由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利益與新技術(shù)發(fā)展迅速，導(dǎo)致理賠費(fèi)用過大和增長過快。1.2 我國健康保險發(fā)展趨勢1.2.1 發(fā)展前景廣闊1.2.1.1 2005年

3、統(tǒng)計，社會醫(yī)療保險基金1300億，商業(yè)健康保險保費(fèi)312億，全國醫(yī)療總費(fèi)用7000億，自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用約5300億。1.2.1.2 商業(yè)醫(yī)療保險保費(fèi)占gdp比例0.33%，而以商業(yè)醫(yī)療保險為主的美國為7.8%，相差近24倍。1.2.2 建立健康管理模式：開展健康管理降低人群慢性病發(fā)病率是降低醫(yī)療費(fèi)用的根本途徑，建立適合保險公司的健康管理模式至關(guān)重要。1.2.3 醫(yī)療費(fèi)用整體控制：包括如何參與醫(yī)療機(jī)構(gòu)整個醫(yī)療過程的管理和疾病管理模式的建立與規(guī)范。1.3 保險公司健康管理需求1.3.1 健康管理-慢性病防治的唯一有效方法從上世紀(jì)60-70年代以來，西方發(fā)達(dá)國家由于重視心血管病的一級、二級預(yù)防，使冠心病

4、的發(fā)病率、死亡率逐漸下降了40-50%；以全面控制危險因素健康管理方法已成為重大疾病防治的唯一有效途徑和根本措施。1.3.2 不斷增多的重大慢性病需要健康管理2004年底中國發(fā)布的結(jié)果：我國人群中高血壓、高血脂、肥胖患者迅速增加，估計分別有1.6億、1.6億、2.6億，吸煙人群更是高達(dá)4-5億。2005年中國發(fā)布的前三位死亡原因，心臟病占總死亡構(gòu)成比為23.1%、惡性腫瘤占22.3%、腦血管病占21.3%，合并占總死亡的66.7%。 無論高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中，還是惡性腫瘤的發(fā)病率、死亡率都在不斷增長過程中。專家預(yù)測，我國如果不加大重大疾病預(yù)防，5-10年重大疾病危害將帶來災(zāi)難性的后果

5、。1.3.3 不斷增長的醫(yī)療費(fèi)用需要健康管理1.3.3.1 不斷增多的重大慢性病必然導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用的不斷增長1.3.3.2 在美國，健康管理的出現(xiàn)就是源于不斷增長的醫(yī)療費(fèi)用，因為醫(yī)療健康的需求不斷增長，而醫(yī)療資源是有限的，新的醫(yī)學(xué)技術(shù)突破往往是代價昂貴的。1.3.3.3 在中國，醫(yī)療資源主要掌握在醫(yī)療機(jī)構(gòu)，保險公司基本上沒有醫(yī)療資源；由于利益驅(qū)動，不合理的醫(yī)療行為也是醫(yī)療費(fèi)用增長的重要原因。疾病管理也屬于健康管理的范疇，適合保險公司的疾病管理模式將是抑制不斷增長的醫(yī)療費(fèi)用的重要手段。1.4 保險公司健康管理模式提出保險公司必將是我國健康管理產(chǎn)業(yè)的重要支柱和買單者，而目前國內(nèi)大多數(shù)保險公司還沒有健

6、康管理險種，如何找到同保險公司最佳合作模式，設(shè)計適合中國保險公司開展健康管理的模式。為此，我們健康管理科研協(xié)作組提出并設(shè)計完成與保險公司合作開展健康管理模式，包括同健康險公司合作共同培育健康管理市場；同健康險公司、體檢機(jī)構(gòu)合作共同完善健康體檢、醫(yī)療服務(wù)體檢；專為同健康險公司合作設(shè)計“保險機(jī)構(gòu)網(wǎng)上管理系統(tǒng)”；天力局域網(wǎng)健康管理模式、因特網(wǎng)健康管理模式；天力健康促進(jìn)模式；健康管理培訓(xùn)計劃等，必將成為保險機(jī)構(gòu)的最佳選擇。二、保險公司健康管理合作模式2.1 健康管理合作方 提出由保險公司、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、天力公司三方共同進(jìn)行健康管理2.2 健康管理合作基本內(nèi)容2.2.1 保險公司：提供客戶資源和健康管理的費(fèi)

7、用2.2.2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)：提供健康體檢服務(wù)和疾病診療服務(wù)2.2.3 天力公司：同健康險公司合作共同培育健康管理市場；提供健康管理服務(wù)、疾病管理服務(wù)和健康教育培訓(xùn)2.3 健康管理合作具體方法2.3.1 健康管理客戶資源2.3.1.1 保險公司大量客戶資源2.3.1.2 合作醫(yī)院體檢資源2.3.1.3 由天力公司同合作方健康教育協(xié)會組織健康管理專家、醫(yī)學(xué)專家對企事業(yè)單位開展健康教育，獲得大量客戶資源。2.3.2 保險機(jī)構(gòu)網(wǎng)上管理方法2.3.2.1 訂單系統(tǒng)：訂單添加、訂單刪除、訂單搜索、訂單修改2.3.2.2 任務(wù)監(jiān)控：任務(wù)排期、任務(wù)查詢、任務(wù)添加、任務(wù)刪除、任務(wù)修改2.3.2.3 計費(fèi)系統(tǒng)：費(fèi)用清

8、單、現(xiàn)金日周月報2.3.2.4 體檢錄入：體檢結(jié)果錄入2.3.2.5 體檢報告：體檢報告打印和預(yù)覽、體檢報告導(dǎo)出2.3.2.6 會員管理：會員注冊、會員付費(fèi)、會員資料管理、會員消費(fèi)查詢2.3.2.7 標(biāo)準(zhǔn)管理：費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)、項目標(biāo)準(zhǔn)、報告模版、報告標(biāo)準(zhǔn)、其他標(biāo)準(zhǔn)2.3.2.8統(tǒng)計管理：體檢人數(shù)、陽性查詢、病患統(tǒng)計、趨勢統(tǒng)計2.3.2.9數(shù)據(jù)管理：數(shù)據(jù)備份、數(shù)據(jù)導(dǎo)出、數(shù)據(jù)查詢、數(shù)據(jù)添加刪除2.3.3 健康管理服務(wù)方法2.3.3.1 健康管理服務(wù)流程客戶健康體檢健康評估整體干預(yù)健康服務(wù)2.3.3.2 健康管理服務(wù)方健康體檢合作醫(yī)院體檢中心健康管理天力公司或合作醫(yī)院體檢中心或保險公司2.3.3.3 客戶

9、健康資源：信息資源和信息查詢由三方共享2.3.4 疾病管理服務(wù)方法2.3.4.1 疾病管理服務(wù)流程客戶健康體檢整體干預(yù)指導(dǎo)醫(yī)院診療健康服務(wù)2.3.4.2 疾病管理服務(wù)方健康體檢合作醫(yī)院體檢中心疾病管理天力公司或合作醫(yī)院體檢中心或保險公司診療服務(wù)合作醫(yī)院2.3.5 健康教育與健康管理培訓(xùn)方法2.3.5.1 健康教育方法對象：保險客戶、體檢客戶方法：會議、教材、網(wǎng)上2.3.5.2健康管理培訓(xùn)方法對象：保險代理方法：會議、教材、網(wǎng)上三、天力健康管理技術(shù)服務(wù)介紹3.1 健康管理服務(wù)平臺：由天力局域網(wǎng)健康管理系統(tǒng)、健康服務(wù)系統(tǒng)組成，提供3.1.1 健康管理：對未患慢性病人群進(jìn)行健康管理3.1.2 疾病管

10、理：對已患慢性病人群進(jìn)行管理3.1.3 健康服務(wù)：包括健康教育服務(wù)、健康短信服務(wù)、網(wǎng)上健康管理、網(wǎng)上健康信息查詢等內(nèi)容。3.2 局域網(wǎng)健康管理系統(tǒng) 基于cs構(gòu)架設(shè)計，所有健康管理服務(wù)在局域網(wǎng)范圍內(nèi)完成。3.2.1天力健康管理系統(tǒng)構(gòu)成 信息查詢效果分析健康服務(wù)整體干預(yù)健康評估信息匯總3.2.2天力健康管理實現(xiàn)功能3.2.2.1 信息匯總：相關(guān)信息錄入或從體檢管理系統(tǒng)自動導(dǎo)入。3.2.2.2 因素評價系統(tǒng)：是健康管理的基礎(chǔ)，系統(tǒng)科學(xué)的對三十二項因素自動進(jìn)行評價與分組，包括不可干預(yù)因素四種，生活方式因素十七種，危險因素十一種。3.2.2.3 健康評估系統(tǒng)：健康評估公式采用中國醫(yī)科所阜外醫(yī)院國家六-十

11、五國家攻關(guān)計劃重大成果。分為未患心血管病、己患冠心病、己患缺血性腦卒中、己患出血性腦卒中四種模式。3.2.2.4 整體干預(yù)系統(tǒng)：向個人提供個性化危險因素干預(yù)知識、干預(yù)方法。危險因素分析：對6種不可干預(yù)相關(guān)因素和32種可干預(yù)相關(guān)因素在心腦血管病發(fā)生發(fā)展中作用進(jìn)行分析。整體防治原則：提出個人心腦血管病預(yù)防（未患）或控制（己患）需要遵循的醫(yī)學(xué)原則。因素控制方法：對個人32種可干預(yù)因素提出改善或控制方法、意義和目標(biāo)。個性化飲食處方：完全個性化健康飲食指導(dǎo)個性化運(yùn)動處方：完全個性化合適運(yùn)動指導(dǎo)危險因素控制計劃：即整體防治方法，鑒于廣大人群對危險因素控制特別是生活方式因素的輕視，本研究為個人設(shè)計危險因素目

12、標(biāo)控制的時間表，提示個人1-3月內(nèi)進(jìn)行控制效果，以全面有效控制危險因素。3.2.2.5 比較分析系統(tǒng)：對干預(yù)效果自動進(jìn)行分析，制定個人下一步干預(yù)計劃。 五大疾病防治效果分析：提示個人防治效果和需要進(jìn)一步控制的危險因素危險因素控制效果分析：提示個人危險因素是否控制、意義和目標(biāo)3.2.2.6 查詢統(tǒng)計系統(tǒng)：查詢方式包括模糊設(shè)計和權(quán)限設(shè)計，能夠方便快捷對個人結(jié)果進(jìn)行查詢；能夠?qū)ΤＲ?、重大疾病的患病人?shù)、患病率、患病人員及與相關(guān)因素的關(guān)系自動統(tǒng)計分析。3.3 健康服務(wù)系統(tǒng)3.3.1 網(wǎng)上評估防治系統(tǒng)： bs結(jié)構(gòu)設(shè)計，確保個人資料保密的基礎(chǔ)上，實現(xiàn)3.3.1.1 網(wǎng)上因素評價：網(wǎng)上對相關(guān)因素進(jìn)行評價分組

13、，包括對個人運(yùn)動、飲食、心理進(jìn)行評價。3.3.1.2 網(wǎng)上健康評估：網(wǎng)上對10年缺血性心血管病發(fā)病危險性進(jìn)行評估。3.3.1.3 網(wǎng)上整體干預(yù)：網(wǎng)上向個人提供個性化危險因素干預(yù)知識、干預(yù)方法。3.3.1.4 網(wǎng)上個性化運(yùn)動飲食處方：網(wǎng)上向個人提供個性化運(yùn)動處方、飲食處方。3.3.1.5 網(wǎng)上比較分析：網(wǎng)上對干預(yù)效果進(jìn)行分析，制定個人下一步干預(yù)計劃。3.3.2 健康管理網(wǎng)站：向保險公司提供健康管理網(wǎng)站，能夠?qū)崿F(xiàn)3.3.2.1 網(wǎng)上保險公司介紹 3.3.2.2網(wǎng)上個人健康管理3.3.2.3 網(wǎng)上單位健康管理3.3.2.4 網(wǎng)上健康知識教育3.3.2.5 網(wǎng)上專家咨詢3.3.2.6 網(wǎng)上健康俱樂部3

14、.3.2.7 網(wǎng)上健康論壇3.3.2.8網(wǎng)上信息發(fā)布3.3.3 健康短信服務(wù)：通過電腦利用手機(jī)短信網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)發(fā)布各種健康信息、體檢信息和督促干預(yù)措施。3.3.3.1 定期短信發(fā)送各種健康知識、健康信息。3.3.3.2 定期短信發(fā)送生活方式改善、危險因素控制措施是否實施。3.3.3.3 定期短信發(fā)送疾病防治措施是否實施。3.3.3.4 重大節(jié)日短信發(fā)送健康問候、生日短信發(fā)送健康祝福。四、天力健康管理服務(wù)的優(yōu)勢與發(fā)展戰(zhàn)略4.1 完善的健康管理、健康服務(wù)體系4.1.1 系統(tǒng)一體化設(shè)計：根據(jù)保險機(jī)構(gòu)的需求，將保險管理系統(tǒng)、網(wǎng)上體檢管理系統(tǒng)、健康管理系統(tǒng)、健康服務(wù)系統(tǒng)一體化設(shè)計。4.1.2 人群健康管理：

15、對單位人群常見病的種類自行定義；對單位人群常見病的患病率進(jìn)行橫向、縱向比較分析；對單位人群常見病提出整體防治方案。4.1.3風(fēng)險預(yù)測模型：系統(tǒng)在國內(nèi)率先應(yīng)用第個中國人心血管病預(yù)測模型，為健康評估提供重要依據(jù)。4.1.4 完善的健康服務(wù)理念：促進(jìn)個性危險因素控制是慢性病防治的關(guān)系，系統(tǒng)的健康教育、健康促進(jìn)、個性化飲食運(yùn)動處方是重要的手段。4.1.5 干預(yù)效果比較分析：干預(yù)比較分析系統(tǒng)為個人跟蹤服務(wù)提供重要手段。4.1.6 個性化飲食運(yùn)動處方：合理膳食、合適運(yùn)動是健康的重要內(nèi)容，是慢性病防治的重要基礎(chǔ)，系統(tǒng)實現(xiàn)完全個性化飲食運(yùn)動處方。4.2 完善的健康教育體系4.2.1 強(qiáng)大的健康教育資源：健康管

16、理是否有效實施，健康教育至關(guān)重要，健康管理科研協(xié)作組由我國健康管理有關(guān)政策法規(guī)制定的著名專家組。4.2.2 多種途經(jīng)的健康教育方法4.2.2.1 保險客戶：包括會議、教材、網(wǎng)上的健康教育4.2.2.2 保險代理：包括會議、教材、網(wǎng)上的健康管理培訓(xùn)4.3 豐富的醫(yī)療資源4.3.1科研協(xié)作組：目前國內(nèi)已有幾十家大中型醫(yī)院參加，包括國內(nèi)最頂尖的權(quán)威醫(yī)院，各省市主要的三甲醫(yī)院。4.3.2合作單位：上海市健康教育協(xié)會聚集國內(nèi)大量醫(yī)院和醫(yī)學(xué)專家，學(xué)會積極組織廣大醫(yī)院和眾多專家大力推動全社會的健康教育、健康管理工作的開展。4.4 健康管理產(chǎn)品發(fā)展戰(zhàn)略不斷創(chuàng)新的理念與產(chǎn)品是企業(yè)不斷發(fā)展的核心和推動力，公司依靠眾多醫(yī)學(xué)專家和it專家，并同國內(nèi)著名研究機(jī)構(gòu)、協(xié)作組合作，重點在重大疾病的管理進(jìn)行研究開發(fā)。4.4.1 婦女腫瘤評估防治系統(tǒng)：乳腺、子宮腫瘤已成為危害婦女健康的最主要疾病，也是國內(nèi)外重要研究熱點。目前國內(nèi)外沒有風(fēng)險預(yù)測模型，公司己同全國腫瘤防治協(xié)