前列腺癌指南中的幾個(gè)概念性問題

1、一、前列腺系統(tǒng)性穿刺活檢前列腺穿刺術(shù)的歷史1905年,Young等首次記錄了經(jīng)會(huì)陰開放活檢1942年Barringer等報(bào)道經(jīng)會(huì)陰針刺活檢，針刺活檢法獲得廣泛應(yīng)用1960年,Franzen等報(bào)道了經(jīng)直腸吸引活檢細(xì)胞學(xué)檢查法1971年Watanabe首先將經(jīng)直腸超聲前列腺檢查技術(shù)應(yīng)用到臨床,1981年,Holm等報(bào)道經(jīng)TRUS引導(dǎo)下前列腺針刺活檢技術(shù)，可指定活檢部位,大大減少了出血等合并癥。1988年,Ragde等使用活檢槍,使操作更加安全可靠。1989年Hodge等報(bào)道,不管TRUS是否發(fā)現(xiàn)癌癥,只要由前列腺兩葉中系統(tǒng)地采取6點(diǎn)組織,即可提高前列腺癌發(fā)現(xiàn)率,從而提出了系統(tǒng)活檢的概念。穿刺位點(diǎn)六

2、點(diǎn)穿刺法：從前列腺不同部位穿刺取出六塊組織，六點(diǎn)分別在前列腺中葉旁兩側(cè)矢狀面上的基底部、中部和尖部。但有假陰性率。這主要是由于穿刺的區(qū)域占外周帶比例小造成的。近來,人們對六點(diǎn)系統(tǒng)穿刺法進(jìn)行了一些改良,主要是增加了側(cè)方區(qū)域的穿刺。十點(diǎn)穿刺法：傳統(tǒng)六點(diǎn)加上兩旁(外周帶)各2點(diǎn)。十一點(diǎn)穿刺法：在六點(diǎn)穿刺法基礎(chǔ)上增加了兩邊側(cè)方及移行區(qū)各一點(diǎn)、中線一點(diǎn),這種方法使陽性率增加33%。十三點(diǎn)穿刺法：在6點(diǎn)的基礎(chǔ)上，增加前列腺中間部位3點(diǎn)及前列腺兩側(cè)旁正中線遠(yuǎn)側(cè)2點(diǎn)。二十一點(diǎn)穿刺法：在6點(diǎn)的基礎(chǔ)上，增加左右移行帶各3點(diǎn)、外周帶側(cè)面左右各3點(diǎn)以及前列腺正中部3點(diǎn)。雖然目前仍未能確定最理想活檢數(shù)目,但有試驗(yàn)顯示6

3、18點(diǎn)最佳。飽和穿刺 2014版指南：版指南：“初始的飽和穿刺檢測前列腺初始的飽和穿刺檢測前列腺癌的效果比逐步穿刺的效果好，同時(shí)也并未增加癌的效果比逐步穿刺的效果好，同時(shí)也并未增加相關(guān)并發(fā)癥的出現(xiàn)率。相關(guān)并發(fā)癥的出現(xiàn)率?！?飽和穿刺是一種理論性的概念，“飽和”在理化領(lǐng)域中定義為一定溫度一定量溶劑中，不能再繼續(xù)溶解某一溶質(zhì)的狀態(tài)，因此，飽和穿刺理論上應(yīng)能夠檢測到所有的前列腺癌，不存在漏診現(xiàn)象。飽和穿刺針數(shù)一般認(rèn)為應(yīng)20針，相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道的飽和穿刺針數(shù)不一，范圍21-139針不等，早期有部分研究顯示，初始飽和穿刺與10針、12針穿刺法檢出率相似，并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；但總體的研究數(shù)據(jù)表明，飽和穿刺能夠提高

4、檢出率，但有研究顯示，應(yīng)用初始飽和穿刺的患者在行重復(fù)穿刺時(shí)，仍有約1/4的患者被檢出前列腺癌。二、PSA動(dòng)力學(xué)PSA是前列腺癌診斷和預(yù)后評(píng)估的主要腫瘤標(biāo)志物，但其仍有很多不足之處。大規(guī)模PSA篩查是否能降低前列腺癌患者的死亡率目前還存在爭議。因此提出了PSA動(dòng)力學(xué)的概念。2014版指南：“基于PSA的前列腺癌篩查在歐美發(fā)達(dá)國家的雖提高了前列腺癌的早期診斷比例，但也帶來了較嚴(yán)重的過度診斷和過度治療；而在我國尚未開展大規(guī)?；赑SA的前列腺癌篩查之前就否定PSA用于篩查的意義還為時(shí)尚早?！盤SA動(dòng)力學(xué)動(dòng)力學(xué)PSADTPSAFPPSAVPSA速率PSA倍增時(shí)間PSA閃爍現(xiàn)象PSAV：PSA速率、PS

5、A增長速度 PSAV的計(jì)算是基于PSA 的增長與時(shí)間成直線相關(guān)的假設(shè),因而可以采用直線回歸進(jìn)行分析。另外還有其它多種計(jì)算方法,但目前還沒有統(tǒng)一的公式。 2014版指南：版指南：“2年內(nèi)至少查年內(nèi)至少查3次次PSA：PSAV計(jì)計(jì)算公式：算公式：(PSA2-PSA1)+(PSA3-PSA2)/2”多個(gè)研究發(fā)現(xiàn)雖然PSAV不能提高單純PSA檢查的診斷率，但對于預(yù)測治療后的預(yù)后有很大幫助。然而，PSAV用于判斷前列腺癌根治治療后的預(yù)后仍然存在爭論。一個(gè)小樣本研究發(fā)現(xiàn),治療前的PSAV與前列腺根治后病理分級(jí)、Gleason評(píng)分以及生化復(fù)發(fā)無明顯相關(guān)性。另一個(gè)對852例前列腺根治切除術(shù)后患者的研究也發(fā)現(xiàn)P

6、SAV2ng/ml與臨床和病理分級(jí)有關(guān)，但與生化復(fù)發(fā)及生存率無關(guān)。PSADT（PSAdoublingtime）PSA復(fù)發(fā)后的PSA倍增時(shí)間：其同時(shí)具有基礎(chǔ)PSA水平和PSAV的作用。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)：PSADT與PSA復(fù)發(fā)后患者無疾病生存率明顯相關(guān)；與根治術(shù)后PSA復(fù)發(fā)患者的腫瘤轉(zhuǎn)移及生存率明顯相關(guān)。采用多因素分析,去除年齡、血紅蛋白水平、堿性磷酸酶、乳酸脫氫酶、初始治療方法以及HRPC治療方法等因素后，PSADT仍然是判斷預(yù)后的一個(gè)顯著因素。研究者還發(fā)現(xiàn)對于無癥狀的晚期前列腺癌，PSADT還可判斷其經(jīng)化療后的預(yù)后情況。2014版指南：“有助于鑒別局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的因素有：術(shù)后PSA升高的時(shí)間、

7、PSA倍增時(shí)間（PSADT）、組織病理分期和切除標(biāo)本的Gleason評(píng)分?！盤SAFP（PSAflare phenomenon）開始化療后的PSA閃爍現(xiàn)象：隨著紫杉醇在治療晚期前列腺癌應(yīng)用的增多，人們逐漸注意到在開始化療后PSA會(huì)有一個(gè)反常的升高，被稱為PSA閃爍現(xiàn)象。它的典型表現(xiàn)是PSA在開始治療后突然升高然后很快降至基礎(chǔ)水平以下。這個(gè)現(xiàn)象開始被認(rèn)為是疾病進(jìn)展的表現(xiàn)，但目前越來越多的證據(jù)表明，出現(xiàn)PSA閃爍現(xiàn)象說明患者對治療有反應(yīng)。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，出現(xiàn)PSA閃爍現(xiàn)象的患者與PSA下降但無PSA閃爍現(xiàn)象的患者相比，總平均生存時(shí)間相似。但與發(fā)生腫瘤進(jìn)展的患者相比，是其2倍。雖然PSA閃爍現(xiàn)象的病理

8、生理學(xué)機(jī)制尚不明確，但回顧性研究表明PSA閃爍現(xiàn)象在對化療有效的前列腺癌患者中并不少見。臨床醫(yī)生應(yīng)該明白這一點(diǎn)，而不應(yīng)將PSA閃爍現(xiàn)象認(rèn)為是治療無效而中止治療。三、Gleason 評(píng)分系統(tǒng) 是反映前列腺癌組織生長的形態(tài)學(xué)結(jié)構(gòu)特征與其生物學(xué)行為相關(guān)性的分級(jí)系統(tǒng)； 是為前列腺癌患者制定治療方案和評(píng)估預(yù)后的重要指標(biāo)之一； 是使用最普遍的前列腺癌病理分級(jí)系統(tǒng)； 是反映前列腺癌病理學(xué)特征與其生物學(xué)行為相關(guān)性最好的分級(jí)系統(tǒng)。 2014版指南：版指南：“前列腺癌的病理分級(jí)推薦使用前列腺癌的病理分級(jí)推薦使用Gleason評(píng)分系統(tǒng)。評(píng)分系統(tǒng)。” Gleason評(píng)分系統(tǒng)又稱Gleason結(jié)構(gòu)類型，是以構(gòu)筑前列腺癌

9、的組織結(jié)構(gòu)類型為核心，將前列腺癌組織結(jié)構(gòu)的類型歸納為5種：與預(yù)后最好相關(guān)聯(lián)的是分化最好的組織結(jié)構(gòu)類型，定為1級(jí)；與預(yù)后最差相關(guān)聯(lián)的是分化最差的組織結(jié)構(gòu)類型，定為5級(jí)。Gleason1級(jí)：邊界清楚的、大致呈圓形的、膨脹性生長的結(jié)節(jié)。結(jié)節(jié)內(nèi)為中等大小圓形腺體，結(jié)構(gòu)和大小一致；腺體排列緊密，間質(zhì)很少，但每個(gè)腺體是獨(dú)立的，并不融合。Gleason2級(jí)：邊界比較清楚的結(jié)節(jié)，局部可向周圍浸潤，結(jié)節(jié)內(nèi)腺體結(jié)構(gòu)和大小較不一致，腺體保持獨(dú)立，腺體之間距離增加。Gleason3級(jí)：3a和3b形態(tài)和大小明顯不規(guī)則的腺體在較寬的腺體中雜亂浸潤生長，腺體保持獨(dú)立。以中等至較大腺體為主時(shí)為3a ，以小腺體為主時(shí)為3b 。

10、3c界限清楚的、外形光滑圓鈍的腔內(nèi)形成乳頭狀和中等大小篩狀結(jié)構(gòu)。Gleason4級(jí)：4a腺體融合，形成不規(guī)則的、互相吻合的、具有篩狀及乳頭狀結(jié)構(gòu)的腫瘤細(xì)胞片團(tuán)。4b由胞質(zhì)透亮，核小而深染的腫瘤細(xì)胞形成的片狀結(jié)構(gòu)。Gleason 5級(jí)：5a在3c或4的基礎(chǔ)上伴有粉刺狀壞死。5b實(shí)性、片狀、索狀或單個(gè)腫瘤細(xì)胞浸潤，缺乏腺體結(jié)構(gòu)。 有些前列腺癌只有一種Gleason結(jié)構(gòu)類型，有些常常是在一種主要結(jié)構(gòu)類型之外還有一種次要結(jié)構(gòu)類型。為了更好地反映前列腺癌Gleason結(jié)構(gòu)類型與其生物學(xué)行為之間的關(guān)聯(lián)性Gleason醫(yī)生發(fā)明了Gleason評(píng)分系統(tǒng)。Gleason評(píng)分=主要結(jié)構(gòu)類型分級(jí)+次要結(jié)構(gòu)類型分級(jí)。

11、前列腺癌危險(xiǎn)性Gleason評(píng)分：低危7；中危7；高危7。Gleason評(píng)分、PSA、TNM分期為制定前列腺癌治療方案的重要指標(biāo)。一份完整的前列腺癌病理診斷報(bào)告應(yīng)提供Gleason分級(jí)及其評(píng)分。4、放射治療技術(shù) 2014版指南：版指南：“外放射治療和手術(shù)治療一樣，外放射治療和手術(shù)治療一樣，是前列腺癌的根治性治療手段。是前列腺癌的根治性治療手段。特別是隨著調(diào)特別是隨著調(diào)強(qiáng)適形放療技術(shù)強(qiáng)適形放療技術(shù)(IMRT) 和圖像引導(dǎo)放療技術(shù)和圖像引導(dǎo)放療技術(shù)(IGRT)的逐步開展，放療引起的毒副作用明顯降的逐步開展，放療引起的毒副作用明顯降低，治療效果不斷提高。低，治療效果不斷提高。”適形放射治療定義適形放

12、射治療定義 適形放射治療為一種治療技術(shù)，使得：高劑量區(qū)的形狀在三維方向上與靶區(qū)（病變）的形狀一致。 劑量分布靶區(qū)適形調(diào)強(qiáng)適形放療必須滿足兩個(gè)必要條調(diào)強(qiáng)適形放療必須滿足兩個(gè)必要條件件1. 在照射方向上，照射野的形狀必須與病變（靶區(qū)）的投影形狀一致。2. 射野內(nèi)諸點(diǎn)的輸出劑量率必須按要求的方式進(jìn)行調(diào)整。調(diào)強(qiáng)調(diào)強(qiáng): : 將直線加速器或鈷將直線加速器或鈷-60-60治療機(jī)的均勻劑治療機(jī)的均勻劑量量( (率率) )輸出的射野變?yōu)椴痪鶆騽┝枯敵龅纳湟白優(yōu)椴痪鶆騽┝? (率率) )輸出的輸出的射野的過程。射野的過程。凸形靶區(qū)(70%)凹形靶區(qū)(30%) 眾所周知，放射治療的目的是最大可能的提高腫眾所周知，放

13、射治療的目的是最大可能的提高腫瘤組織的劑量和盡可能的降低正常組織的照射劑瘤組織的劑量和盡可能的降低正常組織的照射劑量。但如何保證治療時(shí)做到量。但如何保證治療時(shí)做到“精確精確”呢？一種新呢？一種新的放射治療技術(shù)的放射治療技術(shù)圖像引導(dǎo)放射治療（圖像引導(dǎo)放射治療（IGRTIGRT）技）技術(shù)可以保證對腫瘤進(jìn)行精確的治療。調(diào)強(qiáng)放療是術(shù)可以保證對腫瘤進(jìn)行精確的治療。調(diào)強(qiáng)放療是指通過改變靶區(qū)內(nèi)的射線強(qiáng)度，使靶區(qū)內(nèi)的任何指通過改變靶區(qū)內(nèi)的射線強(qiáng)度，使靶區(qū)內(nèi)的任何一點(diǎn)都能得到理想均勻的劑量，同時(shí)還可按醫(yī)生一點(diǎn)都能得到理想均勻的劑量，同時(shí)還可按醫(yī)生的要求將各要害器官（如脊髓、腦干、晶體、腮的要求將各要害器官（如脊

14、髓、腦干、晶體、腮腺、肺、心臟、肝、腸等）所受劑量限制在可耐腺、肺、心臟、肝、腸等）所受劑量限制在可耐受范圍內(nèi)，使緊鄰的正常組織受量降到最低。受范圍內(nèi)，使緊鄰的正常組織受量降到最低。 而圖像引導(dǎo)放射治療而圖像引導(dǎo)放射治療IGRTIGRT是一種四維的放射治療技是一種四維的放射治療技術(shù)，它在三維適形調(diào)強(qiáng)放療術(shù)，它在三維適形調(diào)強(qiáng)放療(IMRT)(IMRT)放療技術(shù)的基礎(chǔ)上加放療技術(shù)的基礎(chǔ)上加入了時(shí)間因數(shù)的概念，充分考慮了解剖組織在治療過程入了時(shí)間因數(shù)的概念，充分考慮了解剖組織在治療過程中的運(yùn)動(dòng)和分次治療間的位移誤差，如呼吸和蠕動(dòng)運(yùn)動(dòng)中的運(yùn)動(dòng)和分次治療間的位移誤差，如呼吸和蠕動(dòng)運(yùn)動(dòng)、日常擺位誤差、靶區(qū)

15、收縮等引起放療劑量分布的變化、日常擺位誤差、靶區(qū)收縮等引起放療劑量分布的變化和對治療計(jì)劃的影響等方面的情況，在患者進(jìn)行治療前和對治療計(jì)劃的影響等方面的情況，在患者進(jìn)行治療前、治療中利用各種先進(jìn)的影像設(shè)備對腫瘤及正常器官進(jìn)、治療中利用各種先進(jìn)的影像設(shè)備對腫瘤及正常器官進(jìn)行實(shí)時(shí)的監(jiān)控，并能根據(jù)器官位置的變化調(diào)整治療條件行實(shí)時(shí)的監(jiān)控，并能根據(jù)器官位置的變化調(diào)整治療條件使照射野緊緊使照射野緊緊“追隨追隨”靶區(qū)，使之能做到真正意義上的靶區(qū)，使之能做到真正意義上的精確治療。精確治療。 所以，所以，圖圖像引導(dǎo)放射治療像引導(dǎo)放射治療IGRTIGRT與傳統(tǒng)放療技術(shù)相比與傳統(tǒng)放療技術(shù)相比，既能明顯提高療效，又能極大限度地減少正常組織損，既能明顯提高療效，又能極大限度地減少正常組織損傷，使患者的后遺癥大大減少，減輕患者日后生活的痛傷，使患者的后遺癥大大減少，減輕患者日后生活的痛苦。它適于各種惡性腫瘤的放射治療，如鼻咽癌、喉癌苦。它適于各種惡性腫瘤的放射治療，如鼻咽癌、喉癌、腦瘤等多種頭頸部腫瘤；肺癌、食管癌、縱隔腫瘤、腦瘤等多種頭