老年人急診的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

1、梁璐教授，河北大學(xué)醫(yī)學(xué)院 副院長(zhǎng)，附屬醫(yī)院急診科 副主任。中國(guó)急診醫(yī)師協(xié)會(huì)青委會(huì)常委，河北省急診醫(yī)師協(xié)會(huì)委員，碩士研究生導(dǎo)師1998年畢業(yè)于河北醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)。2008年畢業(yè)于北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院，獲急診醫(yī)學(xué)博士學(xué)位。2009年日本信州大學(xué)附屬醫(yī)院急診和危重病中心學(xué)習(xí)。老年急診風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估河北大學(xué)附屬醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科梁璐老年急診醫(yī)學(xué) 兒科醫(yī)生說：兒童不是一個(gè)小號(hào)的成年人 老年人也不僅僅是一個(gè)年齡增長(zhǎng)的成年人 大量的成年人醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)是以青壯年人群為數(shù)據(jù)來源的 老年急診醫(yī)學(xué)將成為急診醫(yī)學(xué)的亞專業(yè)中國(guó)的現(xiàn)狀 20世紀(jì)90年代以來，中國(guó)的老齡化進(jìn)程加快 65歲及以上老年人口從1990年的6299萬增加到200

2、0年的8811萬，占總?cè)丝诘谋壤?5.57%上升為6.96% 目前中國(guó)人口已經(jīng)進(jìn)入老年型中國(guó)的現(xiàn)狀 性別間的死亡差異使女性老年人成為老年人口中的絕大多數(shù) 預(yù)計(jì)到2040年，65歲及以上老年人口占總?cè)丝诘谋壤龑⒊^20% 老年人口高齡化趨勢(shì)日益明顯：80歲及以上高齡老人正以每年5%的速度增加，到2040年將增加到7400多萬人美國(guó)急診醫(yī)師協(xié)會(huì)在2014年頒布了老年急診科指南老年急診醫(yī)學(xué)和急診科 2008年，美國(guó)急診年就診人數(shù)46%為65歲以上老人 每十年增長(zhǎng)1/3的速度遞增 中國(guó)同樣面臨這一問題 重視、研究、發(fā)展老年急診醫(yī)學(xué)刻不容緩病情評(píng)估 病情評(píng)估是急診醫(yī)學(xué)最重要的內(nèi)容之一 評(píng)估什么？ 由于

3、老年人的生理、病理的特殊性，老年急診病情評(píng)估也具有特殊性 在老年急診醫(yī)學(xué)中病情評(píng)估占有特殊的重要地位 評(píng)估結(jié)果決定急診處理的程度老年急診病情評(píng)估 急診醫(yī)師要先掌握老年的生理變化特點(diǎn) 心血管功能下降 肺功能下降 感染易患性 骨質(zhì)疏松 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果一般在正常范圍！老年生理變化老年生理變化潛在影響潛在影響神經(jīng)系統(tǒng) 血腦屏障效率下降腦膜炎風(fēng)險(xiǎn)加大藥物反應(yīng) 對(duì)體溫變化反應(yīng)體溫調(diào)節(jié)受損 自主神經(jīng)系統(tǒng)改變血壓變化、體位性低血壓、尿失禁等 神經(jīng)介質(zhì)變化復(fù)雜的思考功能老年生理變化老年生理變化潛在影響潛在影響皮膚黏膜 皮膚層萎縮隔熱能力皮膚損傷皮膚感染 汗腺數(shù)量和活力中暑和高體溫老年生理變化老年生理變化潛在影響

4、潛在影響肌肉骨骼系統(tǒng) 骨質(zhì)的流失骨折風(fēng)險(xiǎn) 纖維軟骨和滑膜的萎縮關(guān)節(jié)不穩(wěn)定和疼痛平衡和運(yùn)動(dòng)能力受損 肌肉組織藥代動(dòng)力學(xué)改變 脂肪組織藥代動(dòng)力學(xué)改變老年生理變化老年生理變化潛在影響潛在影響免疫系統(tǒng) 細(xì)胞介導(dǎo)免疫腫瘤易感性潛在疾病易復(fù)發(fā) 抗體濃度感染風(fēng)險(xiǎn)老年生理變化老年生理變化潛在影響潛在影響心血管系統(tǒng) 收縮能力對(duì)心室壁張力反應(yīng) 頻率反應(yīng)性最大心率 外周血管阻力血壓 心室充盈組織灌注老年生理變化老年生理變化潛在影響潛在影響呼吸系統(tǒng)肺容積氣道阻力肺和氣道順應(yīng)性氣道阻力對(duì)低氧和高碳酸血癥的化學(xué)受體反應(yīng)性快速呼吸衰竭通氣驅(qū)動(dòng)力PaO2 PaCO2 彌散功能PaO2 老年生理變化老年生理變化潛在影響潛在影響

5、肝功能肝臟細(xì)胞數(shù)量再生能力肝血流藥代動(dòng)力學(xué)改變肝酶活性藥代動(dòng)力學(xué)改變老年生理變化老年生理變化潛在影響潛在影響腎臟系統(tǒng)腎臟細(xì)胞數(shù)量藥物清除基底膜變厚藥物清除Vit D 羥基化作用低鈣，骨質(zhì)疏松體液總量藥代動(dòng)力學(xué)改變口渴反應(yīng)脫水和電解質(zhì)紊亂對(duì)血管加壓縮反應(yīng)脫水和電解質(zhì)紊亂老年生理變化老年生理變化潛在影響潛在影響消化系統(tǒng)胃粘膜消化性潰瘍風(fēng)險(xiǎn)分泌碳酸氫根消化性潰瘍風(fēng)險(xiǎn)胃腸道血流穿孔風(fēng)險(xiǎn)上皮細(xì)胞再生修復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)老年急診病情評(píng)估掌握老年人藥理學(xué)特點(diǎn) 多重用藥 藥物生物利用度沒有顯著下降 主要是藥物相互作用和副作用的突出表現(xiàn) 常常發(fā)生用一種藥物來治療另一種藥物的副作用的現(xiàn)象老年急診風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估重視老年人心理精神

6、狀態(tài) 抑郁癥 落日綜合征老年急診病情評(píng)估 一次評(píng)估 ABCDE 二次評(píng)估 病史 體格檢查 輔助檢查一次評(píng)估 A：氣道通暢性 誤吸？舌根后綴？ B：呼吸困難？呼吸減慢？通氣不足？ C：血壓？心率？外周循環(huán)？ D：意識(shí)狀態(tài)？藥物？ E：徹底暴露二次評(píng)估 病史采集 采集的困難性 用藥情況極為重要 聽力問題二次評(píng)估體格檢查 配合度差 既往疾病遺留問題 失語、肢體活動(dòng)障礙、白內(nèi)障等 生命體征的變化 藥物的影響 免疫衰老的影響二次評(píng)估 輔助檢查 和同樣程度癥狀的青壯年相比，需要更多的輔助檢查來明確診斷評(píng)估中需要注意的特殊問題 急性心肌梗死 85歲的急性心梗病人多為不典型 胸痛不明顯 惡心、嘔吐、暈厥、突發(fā)

7、呼吸困難、流感樣癥狀、意識(shí)模糊、全身乏力評(píng)估中需要注意的特殊問題 感染 免疫衰老導(dǎo)致沒有發(fā)熱、白細(xì)胞不高 易發(fā)生肺部感染 肺功能下降 纖毛運(yùn)動(dòng) 食管返流誤吸 肺炎雙球菌 革蘭氏陰性桿菌 結(jié)核復(fù)發(fā) 易發(fā)生泌尿系感染 女性盆底肌肉松弛 男性前列腺肥大 皮膚感染評(píng)估中需要注意的特殊問題 腹痛 最讓急診醫(yī)師頭痛的問題 痛覺減弱 腹膜刺激征減弱 血管因素病因增加 動(dòng)脈血栓 靜脈血栓 動(dòng)脈瘤 夾層 急腹癥比例高 全面檢查 謹(jǐn)慎觀察評(píng)估中需要注意的特殊問題創(chuàng)傷 嚴(yán)重創(chuàng)傷時(shí)代償能力差 輕微創(chuàng)傷時(shí)后果嚴(yán)重 在重視創(chuàng)傷的同時(shí)忽視基礎(chǔ)或原發(fā)疾病 切記：在老年創(chuàng)傷病人，創(chuàng)傷可能是結(jié)果而不是病因急診科永恒的話題 病人會(huì)不會(huì)死？