產(chǎn)前胎兒監(jiān)護

1、ACOG婦產(chǎn)科臨床處理指南-產(chǎn)前胎兒監(jiān)護分享 | 發(fā)布時間：2013年07月23日 點擊數(shù)： 3704 次 字體：小 大 ACOG實踐公告2012年更新，9號，1999年10月，（替代技術(shù)通告188號，1994年1月）產(chǎn)前胎兒監(jiān)護產(chǎn)前胎兒監(jiān)護的目的是為了預(yù)防胎兒死亡。以胎兒心率模式為基礎(chǔ)的產(chǎn)前胎兒監(jiān)護技術(shù)在臨床上已應(yīng)用近30年。最近更多，實時超聲和多普勒血流測定應(yīng)用于評估胎兒健康狀態(tài)。產(chǎn)前胎兒監(jiān)護技術(shù)現(xiàn)已常規(guī)用于評估原先患有合并癥（如I型糖尿病）以及后來發(fā)展為并發(fā)癥（如胎兒宮內(nèi)生長受限）孕婦的胎兒死亡的風(fēng)險。本文將論述與現(xiàn)代最好科學(xué)證據(jù)一致的產(chǎn)前胎兒監(jiān)護的適應(yīng)癥和技術(shù)并概述了處理指南。背景胎心

2、反應(yīng)的生理機能和胎兒行為狀態(tài)的改變無論在人類還是動物身上，胎兒心率的模式，活動水平和肌張力程度對低氧血癥和酸血癥都是敏感的。低氧血癥導(dǎo)致的胎兒血流再分配可能導(dǎo)致腎灌注減少和羊水過少。監(jiān)測技術(shù)，如胎心宮縮描記、實時超聲和孕婦感覺胎動能夠鑒別胎兒是缺氧，或者胎盤功能不全程度的加重及酸血癥。可疑胎兒受損的識別能為我們提供導(dǎo)致胎兒死亡漸進的代謝性酸中毒前干預(yù)的時機，然而，急性災(zāi)難性胎兒狀態(tài)的變化，如發(fā)生胎盤早剝或意外的臍帶脫垂，通過各種胎兒狀態(tài)測試通常不能預(yù)測，因此，胎兒死于此類事件是無法預(yù)防的。人類正常臍血流血氣參數(shù)范圍值是根據(jù)最終證實胎兒健康的孕婦孕期臍帶穿刺術(shù)所測得的數(shù)值，臍帶血氣參數(shù)隨著孕齡的

3、不同而變化。根據(jù)所發(fā)表的研究報告可以推測胎兒從健康至異常低氧血癥和酸血癥程度的各種指數(shù)，但其精確值尚不明確。在一項調(diào)查研究中，胎兒在臍帶穿刺術(shù)前直接地完成胎兒生理物理評分（BPP）。胎兒無應(yīng)激試驗（NST）呈無反應(yīng)時，其臍靜脈血pH值7.28 0.11，胎動停止時臍血流pH值在較低同水平；異常胎動出現(xiàn)時臍血流pH值7.16 0.08。因此，可以推測胎心率某些可衡量的方面和行為及胎兒代謝紊亂的證據(jù)之間具有合理的相關(guān)性。然而，當異常的產(chǎn)前胎兒監(jiān)護結(jié)果與低氧血癥或酸血癥的證據(jù)相比較時，酸堿失衡的程度范圍從輕度到重度。此外，除了酸堿失衡和氧合狀態(tài)外的其它因素（如早產(chǎn)兒，胎兒睡眠-覺醒周期，產(chǎn)婦用藥情況

4、和胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常）可能對生物物理參數(shù)帶來不利影響。最后，無論是胎兒宮內(nèi)缺氧的程度或者持續(xù)時間和酸血癥是造成新生兒短期或長期不良結(jié)局的必要條件已被確切的確定。產(chǎn)前胎兒監(jiān)測技術(shù)數(shù)個胎兒產(chǎn)前監(jiān)測技術(shù)（試驗）都在使用，包括胎動評估，NST，宮縮應(yīng)激試驗（CST），生物物理評分（BPP），改良的BPP，和臍動脈多普勒血流測定。胎動評估胎兒死亡前孕婦常感覺胎動減少，但并不是一定會有，某些病例經(jīng)過數(shù)天胎兒才死亡。該觀察通過孕婦(胎動計數(shù))對胎動評估提供的基本原理作為一種產(chǎn)前胎兒監(jiān)測的手段。盡管幾種計數(shù)方案已使用，但是胎動的最佳次數(shù)和計數(shù)理想的持續(xù)時間都沒有定義，因此，已報道的許多方法均可接受。其中一種

5、方法，孕婦側(cè)躺并計數(shù)明顯的胎動。2個小時內(nèi)感覺10次明顯的胎動認為是安全的，一旦10次胎動已感到了，胎動計數(shù)就可不必再繼續(xù)。另一種方法是，告知孕婦每周三次，每次1個小時計數(shù)胎動。如果每次胎動的計數(shù)等于或超過上次的基數(shù)時就認為胎兒是安全的?？纱_的胎動次數(shù)不足情況下，建議進一步胎兒評估。宮縮應(yīng)激試驗（CST）CST是基于胎心率對宮縮的反應(yīng)，其依賴于子宮收縮時胎兒的氧合作用將暫時惡化的前提。未達最佳氧合的胎兒，斷斷續(xù)續(xù)氧合惡化的結(jié)果導(dǎo)致胎兒晚期減速的胎心率圖形。某些伴隨著羊水過少的病例，因臍帶受壓子宮收縮也可能刺激或加重可變異減速的圖形。孕婦側(cè)臥位時，胎兒的心率和子宮收縮同時記錄在胎兒外監(jiān)護儀上。如

6、果10分鐘內(nèi)存在至少3次自發(fā)性宮縮，并且每次持續(xù)40秒或以上，不必行子宮刺激。如果10分鐘內(nèi)少于3次持續(xù)40秒的宮縮時，應(yīng)予刺激乳頭或靜脈注射稀釋的縮宮素引發(fā)宮縮。乳頭刺激通常是成功誘導(dǎo)子宮收縮的方法，并認可完成該試驗大約使用縮宮素靜滴一半的時間能起效。一側(cè)乳頭刺激技術(shù)，是指導(dǎo)孕婦通過衣服磨擦一側(cè)乳頭2分鐘或直到子宮收縮開始。如果到時子宮收縮頻率未能達到要求（如以上定義），停止刺激并在5分鐘后重新開始。如果乳頭刺激不成功，或更愿意接受縮宮素，靜脈滴注稀釋的縮宮素，開始以0.5mu/min速率并且每20分鐘增加一倍滴速，直到獲得滿意的宮縮。CST的解讀是根據(jù)是否存在胎心率的晚期減速，定義是宮縮的

7、高峰后減速到達谷底并且通常持續(xù)至宮縮結(jié)束后。CST的結(jié)果分為以下幾類： 陰性：無晚期減速或明顯的變異減速 陽性：50%或更多的宮縮后出現(xiàn)晚期減速（即使在10分鐘內(nèi)宮縮頻率未少于3次） 含糊-可疑：間竭晚期減速或明顯的變異減速 可疑過度刺激：胎心率減速發(fā)生在比每2分鐘更為頻繁的宮縮或持續(xù)長于90秒的宮縮。 不滿意：10分鐘內(nèi)宮縮小于3次或不能判讀的曲線。 CST的相對禁忌癥通常包括增加早產(chǎn)和分娩，子宮破裂或子宮出血的風(fēng)險。包括如下： 早產(chǎn)或有早產(chǎn)高風(fēng)險的孕婦 早產(chǎn)胎膜早破 子宮大手術(shù)或古典剖宮產(chǎn)手術(shù)史 已明確的前置胎盤 無應(yīng)激試驗（NST）NST是基于沒有酸中毒或神經(jīng)抑制的胎兒隨著胎動胎心率瞬時

8、加速的前提，心率反應(yīng)被認為是正常胎兒自主神經(jīng)功能的一個很好指標。缺乏反應(yīng)通常和胎兒睡眠周期最相關(guān)，但是可能因為中樞神經(jīng)抑制所致，包括胎兒酸中毒。孕婦側(cè)臥位時，胎心率用外界聲換能器監(jiān)測。理想的情況下，孕婦近期內(nèi)無吸煙，因為可能會影響測試結(jié)果。觀察胎心率加速曲線的峰（但是沒有必要保持）基線上至少每分鐘15次，并且從基線到基線持續(xù)至少15秒，考慮到胎兒睡醒周期的變化，可能需要繼續(xù)監(jiān)測40分鐘或更長的時間。聲刺激無酸中毒的胎兒可能引出胎心加速，似乎是有效的預(yù)測了胎兒的健康。這樣的刺激有利于安全地減少酸中毒胎兒無損害檢測的整體測試時間。進行聲刺激時，一個人工喉（理想地是市場上可買到以此為目的設(shè)計的）定位

9、在孕婦腹部并刺激1-2秒鐘，可重復(fù)三次并逐漸延長持續(xù)時間至3秒鐘以誘發(fā)胎心率的加速。無應(yīng)激試驗的結(jié)果分為有反應(yīng)和無反應(yīng)兩類。各種反應(yīng)的定義已在使用。其中使用最普遍的定義認為不管孕婦是否覺察有胎動，如果20分鐘內(nèi)有2次或2次以上的胎心率加速（如前面所定義），則NST是有反應(yīng)的（正常）。無反應(yīng)NST是缺少足夠的胎心率加速超過一個40分鐘的間期。未受損早產(chǎn)胎兒的NST通常是無反應(yīng)的表現(xiàn)：妊娠24-28周，高達50%的NST可能無反應(yīng)，從妊娠28-32周，15%的NST是無反應(yīng)。高達50%的NST中可觀察到變異減速。如果變異減速不重復(fù)或短暫的（30秒），表明即無胎兒受損也不需要產(chǎn)科干預(yù)。重復(fù)變異減速（

10、20分鐘內(nèi)至少3次），即使是輕度的，也與因不可靠的產(chǎn)時胎心率圖形增加剖宮產(chǎn)的風(fēng)險有關(guān)。NST期間胎心率減速持續(xù)1分鐘或更長時間明顯增加因胎心率圖形不可靠和胎兒死亡兩者需行剖宮產(chǎn)的風(fēng)險。生物物理評分（BPP）BPP包括NST聯(lián)合由實時超聲觀察的4個指標，因此BPP包括5部分：1.無應(yīng)激試驗（如果所有4個超聲指標都是正常的，本指標可以省略不影響測試的有效結(jié)果）2.胎兒呼吸樣運動（30分鐘內(nèi)胎兒一次或多次有節(jié)律的持續(xù)30秒或更長的呼吸運動）3.胎動（30分鐘內(nèi)三次或更多的軀干或肢體的運動）4.胎肌張力（30分鐘內(nèi)1次或更多次肢體伸展后恢復(fù)到屈曲，或手指攤開后合攏）。5.羊水量的測定（單個羊水池縱深大

11、于2cm認為羊水充足）5個部分每項賦值2分（正常或如前定義所述）或0分（異常，缺乏或不足）。綜合評分8分或10分是正常，6分是可疑，小于或等于4分不正常。在羊水過少（最大羊水池深度小于或等于2cm）情況下，不管總體的評分數(shù)都需要進一步評估。改良的生物物理評分孕中晚期的胎兒，羊水量反應(yīng)胎兒尿液生成，胎盤功能減退結(jié)果可能是胎兒腎血流灌注減少，導(dǎo)致羊水過少。因此羊水量評估能夠長期用于對子宮胎盤功能的評估，該觀察已發(fā)展成稱為“改良的BPP”作為產(chǎn)前胎兒監(jiān)測的主要手段。改良的BPP聯(lián)合NST（選擇聲刺激）作為短期胎兒酸堿狀態(tài)指標；羊水指數(shù)（AFI）是將腹部分為四個象限，測量各象限羊水池不包括臍帶最大深度

12、之和，作為長期胎盤功能的指標。AFI大于5cm通常認為羊水量充足，因此，如果NST有反應(yīng)及AFI大于5cm，認為改良的BPP是正常；如果NST無反應(yīng)或AFI等于或小于5cm，那么改良的BPP異常。臍動脈多普勒血流測定多普勒超聲是用于評估血管阻抗的血液動力學(xué)一種無創(chuàng)技術(shù)。臍動脈多普勒血流測定采納作為胎兒監(jiān)測使用的技術(shù)，是以觀察到臍動脈血流速度波形在正常發(fā)育的胎兒中不同于宮內(nèi)生長受限胎兒的波形為基礎(chǔ)。具體來說，正常發(fā)育的胎兒臍帶血流速度波形是高舒張期血流量，而宮內(nèi)生長受限的胎兒，臍動脈舒張血流量是減少的。在一些極度宮內(nèi)生長受限的病例中，舒張期血流量是缺失甚至是反向的，這種妊娠的圍產(chǎn)兒死亡率相當高。

13、異常血流速度波形在組織病理學(xué)上和胎盤三級絨毛的小動脈阻塞相關(guān)，功能上與胎兒缺氧和酸中毒相關(guān)，以及與圍產(chǎn)兒發(fā)病率和死亡率相關(guān)。常用的測量流速指數(shù)，以收縮期峰值頻移（S），舒張末期峰值頻移（D）和心動周期的平均峰值頻移（A）的特征，包括以下方面： 收縮舒張期比值（S/D） 阻力指數(shù)（S-D/S） 搏動指數(shù)（S-D/A） 臍動脈多普勒血流測定的隨機研究通常將異常血流定義為舒張末期血流缺少，或血流指數(shù)大于平均孕周的2個標準差以上。為了最大限度解釋說明，應(yīng)評估多個波形，壁濾波設(shè)置低至（代表性地150Hz）足以避免掩蓋舒張期血流。臨床注意事項和建議是否有令人信服的證據(jù)表明任何形式的產(chǎn)前胎兒監(jiān)測可以降低胎兒

14、死亡風(fēng)險或改善圍產(chǎn)兒預(yù)后呢？有一個缺乏證據(jù)的隨機對照試驗，產(chǎn)前胎兒監(jiān)測降低胎兒死亡風(fēng)險，另外，一個綜合的報告中指出產(chǎn)前胎兒監(jiān)測被分類為“可能無效或有害”的一種保健，盡管其價值未經(jīng)證實，產(chǎn)前胎兒監(jiān)測在發(fā)達國家廣泛的整合于臨床實踐。因此，明確評估產(chǎn)前胎兒監(jiān)測（這將需要隨機分配產(chǎn)前保健包含有一些產(chǎn)前胎兒監(jiān)測方法的孕婦，對照行產(chǎn)前保健而沒有任何產(chǎn)前胎兒監(jiān)測方法的孕婦）目前在美國產(chǎn)科臨床實踐中普遍的情況下是不大可能進行的。缺乏明確的相關(guān)隨機臨床試驗，仍然保持在詳盡和大部分停留在觀察的產(chǎn)前胎兒監(jiān)測的價值被證明，產(chǎn)前胎兒監(jiān)測與胎兒死亡率一致的低于來自同單位同時期的妊娠婦女和妊娠伴有相似的并發(fā)癥因素，這些因素

15、被目前產(chǎn)前監(jiān)測應(yīng)用技術(shù)出現(xiàn)前處理（歷史性的控制）的兩組無胎兒監(jiān)測的胎兒死亡率（可能較低危）。但是，產(chǎn)前監(jiān)測的知覺利益可能受到整體人群中不良胎兒結(jié)局低發(fā)生率的影響，不管試驗的性能不良結(jié)局較低的發(fā)生率，更可能獲得良好結(jié)局。產(chǎn)前胎兒監(jiān)測的適應(yīng)癥是什么？由于產(chǎn)前胎兒監(jiān)測結(jié)果尚未證實可以改善圍產(chǎn)兒結(jié)局，種種跡象表明產(chǎn)前監(jiān)測有一定的相對性。一般情況下，產(chǎn)前監(jiān)測已應(yīng)用于那些產(chǎn)前胎兒死亡風(fēng)險較高的妊娠患者中。因此，可能適應(yīng)的情況包括以下： 孕婦患有合并癥 -抗磷脂抗體綜合癥-甲狀腺功能亢進（控制不佳）-血紅蛋白病（血紅蛋白SS，SC，或S-地中海貧血）-紫紺型心臟病-系統(tǒng)性紅斑狼瘡-慢性腎病-I型糖尿病-高血

16、壓病 妊娠并發(fā)癥 -妊娠期高血壓-胎動減少-羊水過少-羊水過多-胎兒宮內(nèi)生長受限-過期妊娠-同種免疫（中度至重度）-前胎死亡（原因不明或有復(fù)發(fā)風(fēng)險）-多胎妊娠（有著顯著的增長差異）產(chǎn)前胎兒監(jiān)測應(yīng)該在什么時候開始呢？選擇適當?shù)脑兄苓M行產(chǎn)前胎兒監(jiān)測是依賴于平衡幾方面的考慮，包括新生兒存活的預(yù)測，孕婦合并癥的嚴重程度，胎兒死亡的風(fēng)險，以及來自假陽性檢測結(jié)果可能造成醫(yī)源性早產(chǎn)的并發(fā)癥。最后重要的考慮是一個大試驗中心的經(jīng)驗闡明，其中60%因一個異常產(chǎn)前檢測結(jié)果而分娩的胎兒，沒有短期或長期胎兒受損的證據(jù)。理論模型和大規(guī)模的臨床研究兩者都證實在孕32-34周開始胎兒監(jiān)測對于大多數(shù)有風(fēng)險的孕婦是合適的，但是對

17、多胎妊娠或令人擔憂的高風(fēng)險患者（如慢性高血壓伴胎兒宮內(nèi)生長受限），產(chǎn)前胎兒監(jiān)測可早至孕26-28周開始。多少是監(jiān)測合適的頻率？進行胎兒監(jiān)測的頻率取決于數(shù)個因素，包括臨床判斷。如果監(jiān)測指征不是長期的（如，一次的胎動減少接著是可靠的胎心率試驗，另外沒有妊娠并發(fā)癥者）那么就不需要重復(fù)。如果臨床有持續(xù)監(jiān)測的條件，應(yīng)定期重復(fù)監(jiān)測胎兒健康狀況直至分娩。如果孕婦內(nèi)科合并癥穩(wěn)定且CST陰性，通常1周內(nèi)重復(fù)CST。其它胎兒安危的監(jiān)測（如NST，BPP，或改良的BPP）通常是每周復(fù)查，但存在某些高危情況下，如過期妊娠、I型糖尿病、胎兒宮內(nèi)生長受限或妊娠期高血壓，一些研究者實施每周兩次NST，BPP或改良的BPP監(jiān)

18、測。孕婦任何醫(yī)療狀況有意義的惡化需要對胎兒再評估，如任何胎動急性的減少，不管最后一次檢測已經(jīng)過去的多少時間。正常監(jiān)測的結(jié)果有多少保障呢？大多數(shù)情況下，正常的監(jiān)測結(jié)果都是非常有保障的，因反應(yīng)了產(chǎn)前胎兒監(jiān)測的假陰性率，即定義為正常監(jiān)測結(jié)果1周內(nèi)發(fā)生的死產(chǎn)率。死產(chǎn)率，糾正致命的先天性異常和不可預(yù)知的死亡原因后，最大一組病例NST（5,861例）是1.9，對CST(12,656例)是0.3，BPP（44,828例）是0.8，及改良的BPP（54,617例）是0.8。根據(jù)上述數(shù)據(jù)，NST的陰性預(yù)測值是99.8%，CST、BPP和改良的BPP的陰性預(yù)測值則大于99.9%。盡管臍動脈多普勒血流測定沒有大樣本

19、的相似數(shù)值，一個隨機臨床對照試驗中，214名合并有胎兒宮內(nèi)生長受限的孕婦使用臍動脈多普勒血流測定作為產(chǎn)前胎兒監(jiān)測的主要手段，沒有發(fā)生死產(chǎn)（其陰性預(yù)測值是100%）。這些監(jiān)測試驗的低假陰性率取決于對孕婦臨床狀況任何惡化癥狀合適的反應(yīng)，包括重新監(jiān)測胎兒狀況。如前所述，這些監(jiān)測手段不能預(yù)測那些母胎發(fā)生急劇變化的胎兒，如胎盤早剝或臍帶脫垂。另外，近來正常的產(chǎn)前胎兒監(jiān)測結(jié)果不應(yīng)排除產(chǎn)時使用胎兒監(jiān)測。面對異常結(jié)果應(yīng)如何回應(yīng)？臨產(chǎn)整個過程中經(jīng)常考慮一個異常胎兒監(jiān)測的結(jié)果，斟酌監(jiān)測結(jié)果的本質(zhì)有無假陽性。某些內(nèi)科急癥（如糖尿病酮癥酸中毒，低血氧癥肺炎）可能導(dǎo)致異常胎兒監(jiān)測結(jié)果，通常隨著孕婦情況的改善胎兒的監(jiān)測將

20、變?yōu)檎！Ｔ谶@種情況下，穩(wěn)定孕婦病情再重新監(jiān)測胎兒可能更為合適。一個異常監(jiān)測結(jié)果但不伴隨孕婦任何日益惡化狀況的臨床證據(jù)病例中，胎兒情況調(diào)查研究的系列方法應(yīng)開始進行。這樣的方法通常展出所有常用的產(chǎn)前試驗(見上述)有利于獲得高陰性預(yù)測值，使根據(jù)假陽性不必要分娩的可能性降低到最小。假陽性率與假陰性率形成對照，通常不是用死產(chǎn)的結(jié)果來計算的，這是因為大多數(shù)產(chǎn)前監(jiān)測在公正的評價其敏感性和特異性前就已在臨床實踐中采用。臨床上，異常的監(jiān)測結(jié)果通常接著行另一個監(jiān)測或進行分娩，掩蓋了陽性測試結(jié)果和隨后死產(chǎn)危險之間的關(guān)系。因此，缺乏公正的評價，產(chǎn)前監(jiān)測的陽性預(yù)測值已使用代理標志物估算，如當主要檢查結(jié)果是陽性時隨訪試

21、驗結(jié)果屬陽性率。舉例來說，高達90%的NST無反應(yīng)后跟隨著CST陰性結(jié)果，根據(jù)這種方法，NST的陽性預(yù)測值僅10%。以另一種方式胎兒監(jiān)測的假陽性率被估算是計算出異常試驗結(jié)果的發(fā)生率，迅速分娩并且不伴有胎兒受損的證據(jù)，其表現(xiàn)通過無反應(yīng)產(chǎn)時胎心率，胎糞污染的羊水，5分鐘阿氏評分小于7分或胎兒出生體重低于孕齡第10百分位數(shù)。通過后一種定義，一個大型系列試驗的方案：異常改良BBP是跟隨假陽性60%的完整BBP（陽性預(yù)測值=40%）。另一個內(nèi)科醫(yī)生的盲試研究結(jié)果，CST的陽性預(yù)測值不到35%。因此，面對異常監(jiān)測結(jié)果應(yīng)根據(jù)臨床具體情況進行調(diào)整。孕婦自訴胎動減少時應(yīng)通過NST，CST，BPP，或改良的BPP

22、給予評估；這些結(jié)果若正常，通常足以排除迫在眉睫的胎兒危險。無反應(yīng)NST或異常的BPP通常應(yīng)接著跟蹤另外的監(jiān)測（CST或BPP全項）。CST陽性建議NST無反應(yīng)是缺氧引起酸中毒的結(jié)果；而CST陰性意味著NST無反應(yīng)是因其他原因，如胎兒不成熟，孕婦服某些藥物或藥物治療，胎兒處于睡眠周期，或既往存在的神經(jīng)損傷。許多情況下，CST陽性結(jié)果表示應(yīng)當分娩，然而，NST無反應(yīng)合并CST陽性常常伴隨著嚴重的胎兒畸形，只要可能對異常現(xiàn)象通過超聲檢查證實。事實上，對可疑的胎兒窘迫只要條件許可在干預(yù)前應(yīng)該先評價嚴重胎兒解剖結(jié)構(gòu)異常。BPP評分6分是有爭議的；足月的胎兒，這個評分要求立即終止妊娠，而對于未足月的胎兒，

23、應(yīng)該在24小時內(nèi)復(fù)查BPP。在此期間，對小于34孕周的孕婦應(yīng)予以使用糖皮質(zhì)激素。重復(fù)試驗可疑的評分者應(yīng)當要終止妊娠或繼續(xù)加強監(jiān)測。BPP評分4分通常表明應(yīng)終止妊娠，即使在極早的孕周，處理應(yīng)遵循個體化。BPP評分小于4分時，應(yīng)即刻終止妊娠。無論總體評分多少，羊水過少都需要進一步評估。沒有產(chǎn)科禁忌癥的情況下，監(jiān)測結(jié)果異常的胎兒通?？梢試L試引產(chǎn)，在分娩過程中應(yīng)連續(xù)監(jiān)測胎心率和宮縮。一種監(jiān)測技術(shù)在臨床上應(yīng)用或不應(yīng)用是否有區(qū)別呢？大型的明確的隨機試驗比較產(chǎn)前胎兒監(jiān)測一項技術(shù)尚未進行，因此，在大多數(shù)臨床情況下，單一的產(chǎn)前胎兒監(jiān)測方法不能認為是優(yōu)越于其它的方法。如前所述，某些臨床情況下，CST被認為是相對禁

24、忌的（增加早產(chǎn)臨產(chǎn)和分娩，子宮破裂和子宮出血的風(fēng)險），盡管有些情況下，這些監(jiān)測提供的信息的價值要超過其潛在的風(fēng)險。羊水過少時何時立即終止妊娠？羊水量使用超聲評估。羊水過少的廣泛定義是B超檢查羊水池深度小于2cm或另一種方法是羊水指數(shù)小于等于5cm，然而，從臨床的觀點，使用AFI作為干預(yù)的理想切割值還有待于建立。確定何時處理羊水過少依靠幾個因素，包括孕周，孕婦與胎兒的情況如胎兒健康的其它數(shù)據(jù)的測定，目前測量的AFI值。由于胎膜早破可導(dǎo)致羊水量減少，應(yīng)評估胎膜是否已破。在過期妊娠中羊水過少是常見的，并伴隨著胎糞污染以及因胎心率不可靠而行剖宮產(chǎn)終止妊娠的風(fēng)險增加。因此，羊水過少已作為過期妊娠分娩的指

25、征，盡管這種方法在改善圍產(chǎn)兒預(yù)后的有效性還沒有被隨機調(diào)查研究來證實。足月妊娠并發(fā)羊水過少，終止妊娠是最佳處理。然而處理應(yīng)個體化，在某些情況下，終止妊娠可以安全地推遲（如，無合并癥的羊水指數(shù)為5cm，但其他胎兒檢測可靠而且宮頸未成熟的妊娠37周孕婦）。早產(chǎn)胎兒的處理取決于孕婦和胎兒的狀況，期待治療是最佳的處理方法（如，胎膜早破的早產(chǎn)或存在胎兒畸形）。一旦診斷羊水過少，如果繼續(xù)妊娠，應(yīng)當隨訪羊水量和評估胎兒生長。如果羊水過少持續(xù)存在，應(yīng)密切監(jiān)測孕婦情況和持續(xù)的產(chǎn)前胎兒監(jiān)測以指導(dǎo)進一步治療。如果羊水過少是因胎膜早破所致，后續(xù)的羊水量評估通常可安全的忽略。多普勒血流測定的作用是什么？至少有三個隨機臨床

26、試驗對妊娠合并癥患者可疑胎兒宮內(nèi)生長受限評估了臍動脈多普勒血流測定在產(chǎn)前胎兒監(jiān)測中作為一種技術(shù)的功效。其中最早和最大的試驗，214名孕婦指派行臍動脈多普勒血流測定作為胎兒監(jiān)測的主要技術(shù)，212名孕婦配給胎兒監(jiān)護（NST）?？傮w而言，多普勒組明顯地很少接受產(chǎn)科干預(yù)，包括產(chǎn)前住院，引產(chǎn)和因不可靠的胎兒狀態(tài)而緊急剖宮產(chǎn)。平均來說，多普勒組的孕婦接受產(chǎn)前胎兒檢測不那么頻敏（4次）少于胎兒監(jiān)護組的孕婦（8次）。其他的圍產(chǎn)結(jié)局，如分娩時的孕周、出生體重、Apgar評分和剖宮產(chǎn)率在兩組之間沒有差別。后來的試驗支持多普勒組孕婦較少產(chǎn)前監(jiān)測的頻率和較短住院時間的結(jié)果。然而產(chǎn)科的干預(yù)率，如產(chǎn)前住院和引產(chǎn)在多普勒組

27、并不低，圍產(chǎn)兒的結(jié)局沒有改善。總而言之，現(xiàn)有的證據(jù)表明懷疑胎兒宮內(nèi)生長受限的孕婦采用臍動脈多普勒血流測定作為基本的產(chǎn)前監(jiān)測至少能獲得相等于（可能更好）以NST為基本產(chǎn)前監(jiān)測的胎兒和新生兒結(jié)局的結(jié)果。另外，使用多普勒組降低了產(chǎn)前監(jiān)測的頻率和某些方面的產(chǎn)科干預(yù)。如果使用臍動脈多普勒血流測定，關(guān)于分娩時機的決定應(yīng)根據(jù)組合的信息，來自多普勒超聲和其他胎兒健康檢查信息，如羊水量評估，NST，CST和BPP，以及仔細監(jiān)測到的孕婦狀況。已證明臍動脈血流測定除監(jiān)測疑有胎兒宮內(nèi)生長受限的孕婦外，監(jiān)測如過期妊娠、糖尿病，系統(tǒng)性紅斑狼瘡或抗磷脂抗體等其他的孕婦沒有益處。已證明多普勒超聲作為對普通產(chǎn)科人群中探測胎兒受

28、損的篩查試驗沒有價值，不推薦以此目的而使用。除了臍動脈外，還可以評估胎兒的主要血管血流量。多項調(diào)查研究觀察到臍動脈流動阻力增加（S/D比值升高）和大腦中動脈流動阻力下降（降低的S/D比值）之間相關(guān)聯(lián)，這種現(xiàn)象現(xiàn)已歸因于“腦保護效應(yīng)”對胎兒低氧血癥的適應(yīng)。有人提出大腦中動脈S/D比值與臍動脈S/D比值的比作為預(yù)測胎兒受損有用的指標，然而，關(guān)于大腦中動脈血流測定唯一的隨機臨床試驗沒有證明評估這些參數(shù)的任何臨床意義。另外，本實驗中的孕婦指派做大腦中動脈比率或臍動脈多普勒血流，或兩者兼而有之的標準的胎兒評價加評估，比那些配給標準胎兒評價而沒有大腦中動脈評估的孕婦，在規(guī)范的胎兒測試后分娩平均提早5.7天

29、。由此表明在臨床實踐中聯(lián)合多普勒大腦中動脈血流測定可能增加了不必要的干預(yù)，因此目前大腦中動脈多普勒血流測定應(yīng)考慮為研究階段。所有的孕婦是否都需要每天胎動評估？胎動計數(shù)評估實際上能否降低死產(chǎn)的風(fēng)險現(xiàn)在尚不明確?，F(xiàn)僅有兩個隨機試驗解決這個問題。第一個試驗是高風(fēng)險（39%）和低風(fēng)險（61%）混合人群的3,111名孕32周后的丹麥孕婦中進行，隨機分配到試驗組（計數(shù)組）或?qū)φ战M。試驗組的孕婦要求計數(shù)胎動，一周三次，每次1個小時，如果感覺胎動少于以前的胎動次數(shù)要及時至醫(yī)院就診。對照組的孕婦沒有進行特別的胎動計數(shù)指導(dǎo)，但是在產(chǎn)前檢查時會問及胎動次數(shù)。計數(shù)組的1,583名孕婦中，3名孕婦經(jīng)歷正常結(jié)構(gòu)體重大于1,500g嬰兒的死產(chǎn)，而對照組的1,569名孕婦中有12位孕婦發(fā)生死產(chǎn)（P0.05）。指派到計數(shù)組的婦女，80%很好地履行計數(shù)方案，4%的孕婦評估胎動減少。陰道手術(shù)產(chǎn)和剖宮產(chǎn)率在兩組間沒有明顯的差異性。第二個隨機研究評估孕28-32周分配的68,000名孕婦，一組按照計數(shù)政策（正常胎動定義為10個小時內(nèi)感覺到10次胎動）數(shù)胎動，或另一組沒有特殊計數(shù)胎動要求的常規(guī)產(chǎn)檢（62）。試驗組中孕婦連續(xù)2天10個小時內(nèi)小于10次要反饋給醫(yī)護人員，謹慎的進行進一步評