1酸堿平衡-ZM-2011-新

1、第三章第三章Acid-base balance and imbalanceAcid-base balance and imbalance酸堿平衡和酸堿平衡紊亂酸堿平衡和酸堿平衡紊亂病理生理學(xué)教研室病理生理學(xué)教研室李文斌李文斌 張敏張敏酸堿平衡紊亂 導(dǎo)言導(dǎo)言 正常的酸堿平衡及其調(diào)節(jié)正常的酸堿平衡及其調(diào)節(jié) 反映酸堿平衡紊亂的參數(shù)反映酸堿平衡紊亂的參數(shù) 單純性酸堿平衡紊亂單純性酸堿平衡紊亂 混合型酸堿平衡紊亂混合型酸堿平衡紊亂Acid-base balance and regulation Parameters of acid-base balanceSimple acid-base disturb

2、anceMixed acid-base disturbancesAcid-base imbalanceAcid-base imbalance細(xì)胞外液適當(dāng)?shù)募?xì)胞外液適當(dāng)?shù)膒HpH值對(duì)于維持細(xì)胞正值對(duì)于維持細(xì)胞正常代謝是必須的。生理情況下血漿的常代謝是必須的。生理情況下血漿的pHpH值為值為7.357.457.357.45（平均（平均7.407.40）。）。細(xì)胞外液中存在一些酸性物質(zhì)，也存細(xì)胞外液中存在一些酸性物質(zhì)，也存在一些堿性物質(zhì)，在一些堿性物質(zhì)，這些酸和堿共同決這些酸和堿共同決定了血液的定了血液的pHpH值值。( (酸堿概念后酸堿概念后) )IntroductionIntroductionA

3、cid-base balance (Acid-base balance (酸堿平衡酸堿平衡): ): 機(jī)體處理體內(nèi)多余的酸堿機(jī)體處理體內(nèi)多余的酸堿物質(zhì)，保持體液物質(zhì)，保持體液酸堿度恒定酸堿度恒定的的過(guò)程。過(guò)程。pHpH7.357.457.357.45 Acid-base disturbance (Acid-base disturbance (酸堿平衡紊亂酸堿平衡紊亂): : 病理情況下，機(jī)體出現(xiàn)病理情況下，機(jī)體出現(xiàn)酸堿超負(fù)荷酸堿超負(fù)荷、嚴(yán)重不足嚴(yán)重不足或或調(diào)節(jié)機(jī)制障礙調(diào)節(jié)機(jī)制障礙，導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)，導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)酸、堿濃度改變酸、堿濃度改變/ /或由此而引起的或由此而引起的pHpH改改變，稱為酸堿平衡紊

4、亂。變，稱為酸堿平衡紊亂。第一節(jié)第一節(jié) Acid-base balance and regulation 酸堿平衡及其調(diào)節(jié)酸堿平衡及其調(diào)節(jié)l concepts of acid and base 酸與堿的概念酸與堿的概念l kinds and sources of acid and base 體內(nèi)酸與堿的種類及其來(lái)源體內(nèi)酸與堿的種類及其來(lái)源l regulation of acid-base balance 機(jī)體酸堿平衡的調(diào)節(jié)機(jī)體酸堿平衡的調(diào)節(jié)一、一、concepts of acid and base酸與堿的概念酸與堿的概念酸：凡能釋放酸：凡能釋放H H的物質(zhì)。如的物質(zhì)。如 H H2 2SOSO4

5、 4 、NHNH4 4+ +、H H2 2COCO3 3等。等。堿：凡能接受堿：凡能接受H H的物質(zhì)。如的物質(zhì)。如OHOH- -、 SOSO4 42-2-、NHNH3 3等。等。二者形成一個(gè)共軛體系。二者形成一個(gè)共軛體系。Acid(Acid(酸酸) ) 質(zhì)子質(zhì)子 base(base(堿堿) )HCL HHCL HCLCL- -H H2 2COCO3 3 H HHCOHCO- -3 3乳酸乳酸 H H乳酸根乳酸根- -NHNH4 4+ + H HNHNH3 3二者形成一個(gè)共軛體系二者形成一個(gè)共軛體系二、二、kinds and sources of acids 體內(nèi)體內(nèi)酸酸的種類和來(lái)源的種類和來(lái)源

6、1 1、volatile acid(volatile acid(揮發(fā)酸揮發(fā)酸) )即即H H2 2COCO3 3H H+ +HCO+HCO3 3- - H H2 2COCO3 3 COCO2 2H H2 2O O 15 mol/day15 mol/day300-400L /day300-400L /day可經(jīng)肺呼出可經(jīng)肺呼出揮發(fā)酸揮發(fā)酸(volatile acid)(volatile acid)生物氧化的生物氧化的終產(chǎn)物終產(chǎn)物生物氧化的生物氧化的中間產(chǎn)物中間產(chǎn)物 乳酸乳酸 丙酮酸丙酮酸H H 酮體酮體- -羥丁酸羥丁酸乙酰乙酸乙酰乙酸丙酮丙酮脂肪酸脂肪酸 H H3 3POPO4 4 磷脂磷脂

7、H H2 2SOSO4 4 蛋白質(zhì)蛋白質(zhì) 尿酸尿酸 核酸核酸物質(zhì)物質(zhì)分解分解代謝代謝 食物：食物：肉類、食品添加劑等肉類、食品添加劑等 藥物：藥物：NHNH4 4CLCL、HCLHCL、鹽酸制劑等、鹽酸制劑等2、nonvolatile acid(nonvolatile acid(固定酸固定酸): ):50-100mmol/d50-100mmol/d3 3、攝入、攝入三、三、kinds and sources of bases 體內(nèi)體內(nèi)堿堿的種類和來(lái)源的種類和來(lái)源1 1、HCOHCO3 3- - 體內(nèi)最重要的堿！體內(nèi)最重要的堿！ 腎代謝生成腎代謝生成食物攝入：蔬食物攝入：蔬菜、水果等菜、水果等C

8、HOHCHOHCOONaCOONaCHCH2 2COOHCOOH3CO3CO2 2+2H+2H2 2O+NaO+Na+ + +HCOHCO3 3- -生物氧化生物氧化3O3O2 2蘋果酸鈉的生物氧化蘋果酸鈉的生物氧化腸代謝生成腸代謝生成2 2、NHNH3 3 氨基酸脫氨基氨基酸脫氨基 3 3、蛋白質(zhì)及、蛋白質(zhì)及( (有機(jī)有機(jī)) )酸陰離子酸陰離子 代謝代謝 如：如：HbHb- -、ProPro- -、HPOHPO4 42- 2- 機(jī)體機(jī)體產(chǎn)酸多產(chǎn)酸多于產(chǎn)堿于產(chǎn)堿臨床上臨床上酸中毒酸中毒多于堿中毒多于堿中毒四、四、Regulation of acid-base balance 機(jī)體酸堿平衡的調(diào)節(jié)

9、機(jī)體酸堿平衡的調(diào)節(jié)1 1、buffer action ofbuffer action of the bloodthe blood 血液的緩沖作用血液的緩沖作用2 2、respiratory regulation of acid-base balancerespiratory regulation of acid-base balance 呼吸的調(diào)節(jié)作用呼吸的調(diào)節(jié)作用3 3、renal regulation of acid-base balancerenal regulation of acid-base balance 腎的調(diào)節(jié)作用腎的調(diào)節(jié)作用4 4、buffer effect of cell

10、sbuffer effect of cells 組織細(xì)胞的調(diào)節(jié)作用組織細(xì)胞的調(diào)節(jié)作用1 1、 buffer action of the bloodbuffer action of the blood 血液血液的緩沖作用的緩沖作用1.1 1.1 緩沖的概念（緩沖的概念（bufferbuffer）向溶液中加入酸或堿時(shí)，溶向溶液中加入酸或堿時(shí)，溶液中的液中的防止溶液中防止溶液中的的pHpH發(fā)生顯著變動(dòng)的作用。發(fā)生顯著變動(dòng)的作用。1.2 1.2 緩沖對(duì)的概念（緩沖對(duì)的概念（buffer pairbuffer pair） 體液中的體液中的弱酸弱酸( (緩沖酸緩沖酸) )及其及其共共軛的堿軛的堿( (緩沖

11、堿緩沖堿) )所構(gòu)成的具有對(duì)強(qiáng)所構(gòu)成的具有對(duì)強(qiáng)酸或強(qiáng)堿進(jìn)行緩沖作用的酸或強(qiáng)堿進(jìn)行緩沖作用的配對(duì)物。配對(duì)物。HCOHCO3 3- -H H2 2COCO3 3例如：例如：1 1、 buffer action of the bloodbuffer action of the blood 血液血液的緩沖作用的緩沖作用H H+ + HCO+ HCO3 3- - H H2 2COCO3 3 CO CO2 2H H2 2OOOHOH- -+ H+ H2 2COCO3 3 HCO HCO3 3- - H H2 2OO 全血中各緩沖系統(tǒng)的含量與分布全血中各緩沖系統(tǒng)的含量與分布 緩沖系統(tǒng)緩沖系統(tǒng) 占全血緩沖系統(tǒng)

12、占全血緩沖系統(tǒng)%血漿血漿HCO3-/H2CO3 35 35紅細(xì)胞紅細(xì)胞HCO3-/H2CO3 18 18Hb-/H-Hb，HbO2-/H-HbO2 3535Pro-/H-Pro 7 71.3 1.3 血液中的主要緩沖對(duì)血液中的主要緩沖對(duì)1.3.1 1.3.1 碳酸氫鹽緩沖對(duì)碳酸氫鹽緩沖對(duì) HCOHCO3 3- -H H2 2COCO3 3機(jī)體最重要的緩沖對(duì)機(jī)體最重要的緩沖對(duì)含量大，含量大，緩沖能力強(qiáng)大，緩沖能力強(qiáng)大，占全血緩沖占全血緩沖 能力的能力的5353HCOHCO3 3- -/H/H2 2COCO3 3 的比值決定血液的的比值決定血液的pHpH開(kāi)放體系，肺及腎可對(duì)二者的濃度進(jìn)開(kāi)放體系，肺

13、及腎可對(duì)二者的濃度進(jìn) 行調(diào)節(jié)行調(diào)節(jié)( (后述后述) ) ，使其保持在，使其保持在20:120:11 1、 buffer action of the bloodbuffer action of the blood 血液血液的緩沖作用的緩沖作用Henderson-hasselbalch equation:Henderson-hasselbalch equation:正常時(shí)，血液正常時(shí)，血液HCOHCO3 3- - 為為24 mmol/L, H24 mmol/L, H2 2COCO3 3 為為1.2 1.2 mmol/L, mmol/L, 二者的比值為二者的比值為20:120:1, , 血液的血液的

14、pHpH值正好為值正好為7.47.4。只要二者的比值不變只要二者的比值不變, , 就能保證血液的就能保證血液的pHpH為為7.47.4；肺和腎的調(diào)節(jié)，就是使二者的比值保持在肺和腎的調(diào)節(jié)，就是使二者的比值保持在20:120:1。血液血液pHpHpKapKaloglogHCOHCO3 3- - HH2 2COCO3 3 3838時(shí)為時(shí)為6.1 6.1 1.3 1.3 7.4 7.4 pKa: pKa: 碳酸解碳酸解離常數(shù)的負(fù)離常數(shù)的負(fù)對(duì)數(shù)對(duì)數(shù), , 為常數(shù)為常數(shù)1 1、 buffer action of the bloodbuffer action of the blood 血液血液的緩沖作用的緩

15、沖作用1.4 1.4 緩沖系統(tǒng)對(duì)酸堿的緩沖作用緩沖系統(tǒng)對(duì)酸堿的緩沖作用中和反應(yīng)中和反應(yīng) 固定酸和堿可被所有的緩沖對(duì)緩沖固定酸和堿可被所有的緩沖對(duì)緩沖 H HHCOHCO3 3- - H H2 2COCO3 3 OHOH- -H H2 2COCO3 3 HCOHCO3 3- - + H+ H2 2OO揮發(fā)酸只能被揮發(fā)酸只能被非碳酸氫鹽緩沖對(duì)非碳酸氫鹽緩沖對(duì)緩沖緩沖HbHb- -/H-Hb/H-Hb，HbOHbO2 2- -/H-HbO/H-HbO2 2ProPro- -/H-Pro(/H-Pro(血漿及細(xì)胞內(nèi)血漿及細(xì)胞內(nèi)) )HPOHPO4 42-2-/H/H2 2POPO4 4- -1 1、

16、buffer action of the bloodbuffer action of the blood 血液血液的緩沖作用的緩沖作用緩沖后的結(jié)果：緩沖后的結(jié)果：強(qiáng)強(qiáng)酸酸( (堿堿) ) 弱弱酸酸( (堿堿) ) 如：乳酸如：乳酸HCOHCO3 3- - 乳酸乳酸- - + H+ H2 2COCO3 3這種變化如不能及時(shí)糾正，這種變化如不能及時(shí)糾正， HCOHCO3 3- -/H/H2 2COCO3 3 的比值勢(shì)必出現(xiàn)變化，進(jìn)而引起血液的比值勢(shì)必出現(xiàn)變化，進(jìn)而引起血液pHpH的變化。的變化。肺肺和和腎腎的作用就是分別對(duì)其進(jìn)行調(diào)節(jié)，使其保的作用就是分別對(duì)其進(jìn)行調(diào)節(jié)，使其保持在持在20:120:1

17、。1 1、 buffer action of the bloodbuffer action of the blood 血液血液的緩沖作用的緩沖作用2.1 2.1 調(diào)節(jié)對(duì)象及目的調(diào)節(jié)對(duì)象及目的: : 血液中的血液中的H H2 2COCO3 3 使使 HCOHCO3 3- -/H/H2 2COCO3 3=20:1=20:12.2 2.2 調(diào)節(jié)方式調(diào)節(jié)方式: : 改變呼吸運(yùn)動(dòng)，增加或減少改變呼吸運(yùn)動(dòng)，增加或減少COCO2 2的呼出的呼出COCO2 2H H2 2O HO H2 2COCO3 3將將H H2 2COCO3 3稱為影響酸堿平衡的稱為影響酸堿平衡的呼吸性呼吸性因素因素2 2、Respira

18、tory regulationRespiratory regulation ( (肺肺的調(diào)節(jié)作用的調(diào)節(jié)作用/ /呼吸性調(diào)節(jié)呼吸性調(diào)節(jié)) ) 外周化學(xué)感受器外周化學(xué)感受器l動(dòng)脈血?jiǎng)用}血COCO2 2分壓分壓 (PaCO(PaCO2 2) )lpHpH或或H H+ +l動(dòng)脈血氧分壓動(dòng)脈血氧分壓 ( (PaOPaO2 2) )中樞化學(xué)感受器中樞化學(xué)感受器神經(jīng)反射性調(diào)節(jié)神經(jīng)反射性調(diào)節(jié)肺組織中的肺組織中的牽張感受器牽張感受器、J J感受器感受器( (毛細(xì)血管旁感受器毛細(xì)血管旁感受器) )、呼吸肌內(nèi)的呼吸肌內(nèi)的本體感受器本體感受器2、Respiratory regulation H H+ + COCO2

19、22.3 2.3 調(diào)節(jié)機(jī)制調(diào)節(jié)機(jī)制2 2、Respiratory regulationRespiratory regulation ( (肺肺的調(diào)節(jié)作用的調(diào)節(jié)作用/ /呼吸性調(diào)節(jié)呼吸性調(diào)節(jié)) ) HH 濃度濃度COCO2 2分壓分壓OO2 2分壓分壓中樞、外周中樞、外周化學(xué)感受器化學(xué)感受器介導(dǎo)的反射性調(diào)節(jié)介導(dǎo)的反射性調(diào)節(jié)COCO2 2呼出呼出OO2 2吸入吸入中樞、外周中樞、外周化學(xué)感受器化學(xué)感受器呼吸呼吸中樞中樞呼吸呼吸通氣通氣HH 及及HH2 2COCO3 3 OO2 2分壓分壓調(diào)節(jié)對(duì)象和目的：調(diào)節(jié)對(duì)象和目的： 血液中的血液中的HCOHCO3 3- -，使血液中，使血液中HCOHCO3 3

20、- -/H/H2 2COCO3 3 的比值保持的比值保持20:120:1。因此。因此, , 將將HCOHCO3 3- -稱為影響酸稱為影響酸堿平衡的堿平衡的代謝性代謝性因素。因素。 3 3、renal regulationrenal regulation ( (腎腎的調(diào)節(jié)作用的調(diào)節(jié)作用/ /代謝性調(diào)節(jié)代謝性調(diào)節(jié)) ) Why?Why?中心環(huán)節(jié)：中心環(huán)節(jié)：腎小管上皮細(xì)胞重吸收腎小管上皮細(xì)胞重吸收HCOHCO3 3- -入血入血; ;腎小管上皮細(xì)胞排泌腎小管上皮細(xì)胞排泌H H或或NHNH4 4+ +入腎小管腔入腎小管腔; ;u二者為一偶聯(lián)的過(guò)程，二者為一偶聯(lián)的過(guò)程，即腎小管上皮即腎小管上皮 細(xì)胞細(xì)

21、胞重吸收重吸收一個(gè)一個(gè)HCOHCO3 3- -入血，必然伴隨入血，必然伴隨 一個(gè)一個(gè)H H或或NHNH4 4+ +排泌到腎小管排泌到腎小管管管腔腔; ;u上述中心環(huán)節(jié)貫穿腎調(diào)節(jié)的所有方式。上述中心環(huán)節(jié)貫穿腎調(diào)節(jié)的所有方式。3 3、renal regulationrenal regulation ( (腎腎的調(diào)節(jié)作用的調(diào)節(jié)作用/ /代謝性調(diào)節(jié)代謝性調(diào)節(jié)) ) 基本方式：基本方式：近端小管泌近端小管泌H H+ +和重吸收和重吸收HCOHCO3 3- - 遠(yuǎn)端小管及集合管泌遠(yuǎn)端小管及集合管泌H H+ +和重吸收和重吸收 HCOHCO3 3- -，排泄體內(nèi)的固定酸，排泄體內(nèi)的固定酸尿尿NHNH4 4+

22、 + 的排出的排出 3 3、renal regulationrenal regulation ( (腎腎的調(diào)節(jié)作用的調(diào)節(jié)作用/ /代謝性調(diào)節(jié)代謝性調(diào)節(jié)) ) 3. 13. 1 近曲小管近曲小管以以NaNa+ +-H-H+ +逆向轉(zhuǎn)運(yùn)的方式逆向轉(zhuǎn)運(yùn)的方式泌泌H H+ +保堿保堿主動(dòng)泌主動(dòng)泌H H+ +H H+ +-ATP-ATP酶酶不是主要方式，占不是主要方式，占1/31/3H H+ +-Na-Na+ +交換交換H H+ +-Na-Na+ +反向轉(zhuǎn)運(yùn)反向轉(zhuǎn)運(yùn)占總泌占總泌H H+ +量量2/32/3以上以上酸中毒時(shí)酸中毒時(shí)CACA的活性增高的活性增高占腎小球?yàn)V占腎小球?yàn)V過(guò)的過(guò)的85-90%85-9

23、0%腎小管腔腎小管腔3. 23. 2 遠(yuǎn)端遠(yuǎn)端腎小管及集合管腎小管及集合管泌泌H H+ +、重吸收、重吸收HCOHCO3 3- -腎小管腔腎小管腔HCO3- -3.3 3.3 近端腎小管近端腎小管泌泌NHNH3 3、泌泌NHNH4 4+ +、保堿、保堿近曲小管上皮細(xì)胞近曲小管上皮細(xì)胞是是產(chǎn)氨產(chǎn)氨的的主要主要場(chǎng)所場(chǎng)所酸中毒越嚴(yán)重，酸中毒越嚴(yán)重，該酶的活性越高該酶的活性越高GT脫氫酶脫氫酶NH3腎小管腔腎小管腔3. 43. 4 遠(yuǎn)端遠(yuǎn)端腎小管及集合管以腎小管及集合管以非離子非離子擴(kuò)散擴(kuò)散泌泌NHNH3 3腎小管腔腎小管腔4 4、呼吸性調(diào)節(jié)和代謝性調(diào)節(jié)、呼吸性調(diào)節(jié)和代謝性調(diào)節(jié) 互為代償，共同調(diào)節(jié)互為

24、代償，共同調(diào)節(jié)呼吸性因素變化后，代謝性因素代償呼吸性因素變化后，代謝性因素代償HH2 2COCO3 3 HCOHCO3 3- - 腎代償腎代償HH2 2COCO3 3 HCOHCO3 3- - 腎代償腎代償HH2 2COCO3 3 HCOHCO3 3- - 腎代償腎代償代謝性因素變化后，呼吸性、代謝性代謝性因素變化后，呼吸性、代謝性 因素均可代償因素均可代償HH2 2COCO3 3 HCOHCO3 3- - 肺代償肺代償肺代償肺代償HCOHCO3 3- - 腎代償腎代償HCOHCO3 3- - 五、組織細(xì)胞的調(diào)節(jié)五、組織細(xì)胞的調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)外離子轉(zhuǎn)移和細(xì)胞內(nèi)緩沖細(xì)胞內(nèi)外離子轉(zhuǎn)移和細(xì)胞內(nèi)緩沖H HK

25、 K交換交換 細(xì)胞內(nèi)和血漿之間的交換細(xì)胞內(nèi)和血漿之間的交換, , 發(fā)生于機(jī)體的發(fā)生于機(jī)體的大部分大部分細(xì)胞細(xì)胞, , 見(jiàn)于各種類型的見(jiàn)于各種類型的酸堿平衡紊亂。酸堿平衡紊亂。HCOHCO3 3- -CLCL- -交換交換(chloride shift)(chloride shift) 紅紅細(xì)胞內(nèi)和細(xì)胞內(nèi)和血漿之間交換血漿之間交換, , 見(jiàn)于呼吸性酸堿平衡紊亂。見(jiàn)于呼吸性酸堿平衡紊亂。H HCaCa2 2交換交換 骨骨組織和血漿之間的交換組織和血漿之間的交換, , 見(jiàn)于慢性酸中毒。見(jiàn)于慢性酸中毒。交換進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)的交換進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)的H H被細(xì)胞被細(xì)胞內(nèi)的內(nèi)的蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)及及磷酸鹽磷酸鹽所緩沖所緩沖H

26、CO3-紅細(xì)胞紅細(xì)胞肌細(xì)胞肌細(xì)胞Role of cells)Role of cells)H+K+ HCO3-特點(diǎn)特點(diǎn)Cl-H+K+ 酸中毒酸中毒堿中毒堿中毒Cl-紅紅細(xì)胞的緩沖作用細(xì)胞的緩沖作用v RBCCO2+H2OH2CO3HCO3- CO2 HCO3- H+ +Hb- HHbCl-Cl-CA六、小結(jié)六、小結(jié)( (酸堿平衡的調(diào)節(jié)酸堿平衡的調(diào)節(jié)) )體液的緩沖，使強(qiáng)酸或強(qiáng)堿變?yōu)槿跛峄蝮w液的緩沖，使強(qiáng)酸或強(qiáng)堿變?yōu)槿跛峄?弱堿，防止弱堿，防止pHpH值劇烈變動(dòng)；值劇烈變動(dòng)；同時(shí)使同時(shí)使 HCOHCO3 3- -/H/H2 2COCO3 3 出現(xiàn)一定程度的變化。出現(xiàn)一定程度的變化。呼吸的變化，調(diào)節(jié)

27、血中呼吸的變化，調(diào)節(jié)血中H H2 2COCO3 3的濃度；的濃度；腎調(diào)節(jié)血中腎調(diào)節(jié)血中HCOHCO3 3- -的濃度，的濃度，使使HCOHCO3 3- -/H/H2 2COCO3 3 二者的比值保持二者的比值保持20:120:1, , 血液血液pHpH保持保持7.47.4。組織細(xì)胞的緩沖作用：需組織細(xì)胞的緩沖作用：需3-4h3-4h才能顯現(xiàn)。才能顯現(xiàn)。七、各調(diào)節(jié)系統(tǒng)的特點(diǎn)七、各調(diào)節(jié)系統(tǒng)的特點(diǎn)血液緩沖系統(tǒng)：血液緩沖系統(tǒng)：起效起效迅速迅速, , 只能將強(qiáng)酸只能將強(qiáng)酸( (堿堿) ) 弱酸弱酸( (堿堿) )，但不能改變，但不能改變 酸酸( (堿堿) )性物質(zhì)的總量性物質(zhì)的總量; ;呼吸調(diào)節(jié)：呼吸調(diào)

28、節(jié)：調(diào)節(jié)作用強(qiáng)大調(diào)節(jié)作用強(qiáng)大, , 起效快起效快, , 30 min30 min 可達(dá)高峰；可達(dá)高峰；腎調(diào)節(jié)：腎調(diào)節(jié)：調(diào)節(jié)作用強(qiáng)大調(diào)節(jié)作用強(qiáng)大, , 但起效但起效慢慢, , 于數(shù)小于數(shù)小 時(shí)方可發(fā)揮作用時(shí)方可發(fā)揮作用, 35d, 35d達(dá)高峰；達(dá)高峰；組織細(xì)胞組織細(xì)胞 ：調(diào)節(jié)作用強(qiáng)大：調(diào)節(jié)作用強(qiáng)大, , 但需但需34h34h才能才能 顯現(xiàn)、可引起血鉀濃度的異常。顯現(xiàn)、可引起血鉀濃度的異常。 第二節(jié)第二節(jié)Acid-base DisturbanceAcid-base Disturbance酸堿平衡紊亂酸堿平衡紊亂Content (Content (主要內(nèi)容主要內(nèi)容) )Concept of aci

29、d-base disturbanceConcept of acid-base disturbance ( (酸堿平衡紊亂的概念酸堿平衡紊亂的概念) )CategoryCategory of acid-base disturbanceof acid-base disturbance ( (酸堿平衡紊亂的常見(jiàn)類型酸堿平衡紊亂的常見(jiàn)類型) )Parameters of acid-base disturbanceParameters of acid-base disturbance ( (判定酸堿平衡紊亂常用指標(biāo)判定酸堿平衡紊亂常用指標(biāo)) )一、一、 Concept of acid-base dist

30、urbanceConcept of acid-base disturbance 酸堿平衡紊亂的概念酸堿平衡紊亂的概念 病理情況下，機(jī)體出現(xiàn)病理情況下，機(jī)體出現(xiàn)酸堿超負(fù)荷酸堿超負(fù)荷、嚴(yán)重不足嚴(yán)重不足或或調(diào)節(jié)機(jī)制障礙調(diào)節(jié)機(jī)制障礙，導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)，導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)酸、堿濃度改變酸、堿濃度改變/ /或由此而引起的或由此而引起的pHpH改改變，稱為酸堿平衡紊亂。變，稱為酸堿平衡紊亂。二、二、CategoryCategory of acid-base disturbanceof acid-base disturbance 酸堿平衡紊亂的類型酸堿平衡紊亂的類型血液血液pHpHpKapKaloglogHCOHCO3 3

31、- - HH2 2COCO3 3 由此公式可知由此公式可知, , 血液血液酸堿平衡紊亂的基本酸堿平衡紊亂的基本特征是血液中特征是血液中HCOHCO3 3- -和和H H2 2COCO3 3的異常變的異常變化。化。根據(jù)二者的變化情況，酸堿平衡紊根據(jù)二者的變化情況，酸堿平衡紊亂可有以下幾種類型亂可有以下幾種類型: :1 1、HCOHCO3 3- -的變化的變化 代謝性酸堿平衡紊亂代謝性酸堿平衡紊亂HCOHCO3 3- -的原發(fā)性的原發(fā)性 代謝性酸中毒代謝性酸中毒HCOHCO3 3- -的原發(fā)性的原發(fā)性 代謝性堿中毒代謝性堿中毒2 2、H H2 2COCO3 3的變化的變化 呼吸性酸堿平衡紊亂呼吸性

32、酸堿平衡紊亂H H2 2COCO3 3的原發(fā)性的原發(fā)性 呼吸性堿中毒呼吸性堿中毒H H2 2COCO3 3的原發(fā)性的原發(fā)性 呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒二、二、CategoryCategory of acid-base disturbanceof acid-base disturbance 酸堿平衡紊亂的類型酸堿平衡紊亂的類型失代償性失代償性: : pH pH明顯異常，超出正常范圍。明顯異常，超出正常范圍。代償性代償性: : pH pH仍在正常范圍之內(nèi)仍在正常范圍之內(nèi), , 即即 HCOHCO3 3- -/H/H2 2COCO3 3 仍為仍為20:120:1, , 但各但各 自的自的含量含量出現(xiàn)出

33、現(xiàn)異常異常變化。變化。3 3、HCOHCO3 3- -和和H H2 2COCO3 3均變：均變： 混合型酸堿紊亂混合型酸堿紊亂3.1 3.1 酸堿一致型酸堿一致型HCOHCO3 3- -H H2 2COCO3 3代堿代堿+ +呼堿呼堿HCOHCO3 3- -H H2 2COCO3 3代酸代酸+ +呼酸呼酸3.2 3.2 酸堿混合型酸堿混合型HCOHCO3 3- -H H2 2COCO3 3代酸代酸+ +呼堿呼堿HCOHCO3 3- -H H2 2COCO3 3代堿代堿+ +呼酸呼酸二、二、CategoryCategory of acid-base disturbanceof acid-base

34、 disturbance 酸堿平衡紊亂的類型酸堿平衡紊亂的類型3.3 3.3 三重性酸堿平衡紊亂三重性酸堿平衡紊亂呼酸和呼堿不可能同時(shí)產(chǎn)生呼酸和呼堿不可能同時(shí)產(chǎn)生, , 因此三重性酸堿平因此三重性酸堿平衡紊亂只有兩種類型衡紊亂只有兩種類型: :呼酸呼酸代酸代堿代酸代堿呼堿呼堿代酸代堿代酸代堿代酸代酸和和代堿代堿同時(shí)存在常見(jiàn)于：同時(shí)存在常見(jiàn)于：嚴(yán)重胃腸炎時(shí)嘔吐加腹瀉并伴有低鉀和脫水，嚴(yán)重胃腸炎時(shí)嘔吐加腹瀉并伴有低鉀和脫水，尿毒癥病人或糖尿病病人劇烈嘔吐。尿毒癥病人或糖尿病病人劇烈嘔吐。二、二、CategoryCategory of acid-base disturbanceof acid-bas

35、e disturbance 酸堿平衡紊亂的類型酸堿平衡紊亂的類型三、三、Parameters of acid-base disturbanceParameters of acid-base disturbance 判定酸堿平衡紊亂的常用指標(biāo)判定酸堿平衡紊亂的常用指標(biāo)1 1、動(dòng)脈血、動(dòng)脈血pHpH值值 ( (7.35-7.457.35-7.45, , 平均平均7.47.4) )1.1 1.1 概念概念: : 動(dòng)脈血中動(dòng)脈血中H H濃度的負(fù)對(duì)數(shù)值濃度的負(fù)對(duì)數(shù)值pHpHpKapKaloglogHCOHCO3 3- - HH2 2COCO3 3 HCOHCO3 3- - PaCOPaCO2 2 H H

36、 2424 + + H H + + 的單位是的單位是nmol/Lnmol/L，PaCOPaCO2 2的單位是的單位是mmHg, mmHg, HCOHCO3 3- - 的單位是的單位是mmol/Lmmol/L。 酸中毒酸中毒 堿中毒堿中毒 6.86.8 7.357.357.45 7.45 7.87.8 H H+ + 45 45 35nmol/L35nmol/L極限極限極限極限1.3 pH1.3 pH的范圍的范圍1.2 1.2 意義意義升高升高: : 堿中毒堿中毒降低降低: : 酸中毒酸中毒正常正常: : 正常正常無(wú)酸堿平衡紊亂無(wú)酸堿平衡紊亂代償性代償性酸堿平衡紊亂酸堿平衡紊亂混合型混合型酸堿平衡

37、紊亂酸堿平衡紊亂2. PaCO2. PaCO2 2 ( (動(dòng)脈血?jiǎng)用}血COCO2 2分壓分壓) ) ( (3346mmHg3346mmHg, , 平均平均4040mmHgmmHg) )1.1 1.1 概念概念 動(dòng)脈血中動(dòng)脈血中物理溶解物理溶解的的COCO2 2分子分子 所產(chǎn)生的張力所產(chǎn)生的張力1.2 1.2 意義意義 反映血液中反映血液中H H2 2COCO3 3的濃度的濃度 呼吸呼吸對(duì)酸堿平衡的影響對(duì)酸堿平衡的影響升高升高: : CO CO2 2呼出減少呼出減少, , 見(jiàn)于見(jiàn)于呼酸呼酸或或代償代堿代償代堿降低降低: : CO CO2 2呼出增多呼出增多, , 見(jiàn)于見(jiàn)于呼堿呼堿或或代償代酸代償

38、代酸三、三、Parameters of acid-base disturbanceParameters of acid-base disturbance 判定酸堿平衡紊亂的常用指標(biāo)判定酸堿平衡紊亂的常用指標(biāo)3 3、actual bicarbonate (actual bicarbonate (ABAB, ,實(shí)際碳酸氫鹽實(shí)際碳酸氫鹽) ) standard bicarbonate ( standard bicarbonate (SBSB, ,標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽) )3.1 AB3.1 AB 隔絕空氣的動(dòng)脈血，在實(shí)際隔絕空氣的動(dòng)脈血，在實(shí)際PaCOPaCO2 2、血氧飽和度及體溫條件下，所測(cè)

39、得的血氧飽和度及體溫條件下，所測(cè)得的HCOHCO3 3- -含量。含量。 受受代謝代謝和和呼吸呼吸兩方面的影響兩方面的影響 。3.1.1 3.1.1 代謝的影響代謝的影響( (主要方面主要方面) ) (AB(AB和和SBSB的正常值均為的正常值均為22-27(24)22-27(24)mmol/L)mmol/L)l腎產(chǎn)生腎產(chǎn)生HCOHCO3 3- -的能力、的能力、l體內(nèi)固定酸生成、排泄等情況體內(nèi)固定酸生成、排泄等情況三、三、Parameters of acid-base disturbanceParameters of acid-base disturbance 判定酸堿平衡紊亂的常用指標(biāo)判定

40、酸堿平衡紊亂的常用指標(biāo)3.1.2 3.1.2 呼吸的影響呼吸的影響3.1.2.1 3.1.2.1 呼吸的呼吸的直接直接影響影響 H H2 2COCO3 3的解離的解離當(dāng)當(dāng)COCO2 2潴留時(shí)潴留時(shí), , 反應(yīng)向左進(jìn)行反應(yīng)向左進(jìn)行, HCO, HCO3 3- -(AB) (AB) 當(dāng)當(dāng)COCO2 2減少時(shí)減少時(shí), , 反應(yīng)向右進(jìn)行反應(yīng)向右進(jìn)行, HCO, HCO3 3- -(AB) (AB) 左左 HCOHCO3 3- - + H+ H+ + H H2 2COCO3 3 CO CO2 2 + H+ H2 2O O 右右3.1.2.2 3.1.2.2 呼吸的呼吸的間接間接影響影響 呼吸因素引起的代

41、謝性呼吸因素引起的代謝性HCOHCO3 3- -的變化。的變化。 當(dāng)當(dāng)COCO2 2變化時(shí)，變化時(shí)，腎腎對(duì)對(duì)HCOHCO3 3- -的重吸收發(fā)生改變。的重吸收發(fā)生改變。當(dāng)當(dāng)COCO2 2潴留時(shí)潴留時(shí), , 腎產(chǎn)腎產(chǎn)HCOHCO3 3- - , , 血血HCOHCO3 3- -(AB) (AB) 當(dāng)當(dāng)COCO2 2減少時(shí)減少時(shí), , 腎產(chǎn)腎產(chǎn)HCOHCO3 3- - , , 血血HCOHCO3 3- -(AB) (AB) 3.2 SB3.2 SB 全血在全血在標(biāo)準(zhǔn)狀態(tài)下標(biāo)準(zhǔn)狀態(tài)下測(cè)得的測(cè)得的HCOHCO3 3- -濃度濃度 SO SO2 2 100%, PCO 100%, PCO2 2 40 m

42、mHg, T 38, 40 mmHg, T 38, 這一標(biāo)準(zhǔn)狀態(tài)排除了呼吸的影響？這一標(biāo)準(zhǔn)狀態(tài)排除了呼吸的影響？ 僅是反映代謝性因素的指標(biāo)？！僅是反映代謝性因素的指標(biāo)？！患者血液在標(biāo)準(zhǔn)狀態(tài)下平衡后，患者血液在標(biāo)準(zhǔn)狀態(tài)下平衡后，糾正了其中的糾正了其中的COCO2 2濃度異常及其濃度異常及其對(duì)對(duì)HCOHCO3 3- -濃度的濃度的直接直接影響。影響。三、三、Parameters of acid-base disturbanceParameters of acid-base disturbance 判定酸堿平衡紊亂的常用指標(biāo)判定酸堿平衡紊亂的常用指標(biāo)左左 HCOHCO3 3- - + H+ H+ +

43、 H H2 2COCO3 3 CO CO2 2 + H+ H2 2O O 右右當(dāng)血樣中當(dāng)血樣中COCO2 2減少減少( (低于平衡氣低于平衡氣) )時(shí)時(shí), , 平衡后平衡后, , 平衡氣平衡氣中的中的COCO2 2溶入血樣中溶入血樣中, , 反應(yīng)向左進(jìn)行，使反應(yīng)向左進(jìn)行，使HCOHCO3 3- -。當(dāng)血樣中當(dāng)血樣中COCO2 2增多增多( (高于平衡氣高于平衡氣) )時(shí)時(shí), , 平衡后平衡后, , 血樣中血樣中過(guò)多的過(guò)多的COCO2 2溢出溢出, , 使使HCOHCO3 3- -。經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)條件的氣體經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)條件的氣體平衡后的變化平衡后的變化因此因此, SB, SB排除了排除了呼吸呼吸的異常改變引起

44、的血液的異常改變引起的血液COCO2 2含量含量的的變化所變化所直接直接導(dǎo)致的血液中導(dǎo)致的血液中HCOHCO3 3- -濃度的改變濃度的改變( (即即呼吸的呼吸的直接影響直接影響), ), 主要主要反映反映代謝性因素代謝性因素對(duì)酸堿平衡的影響。對(duì)酸堿平衡的影響。SBSB升高升高: :主要見(jiàn)于代堿；主要見(jiàn)于代堿；SBSB降低降低: : 主要見(jiàn)于代酸主要見(jiàn)于代酸 SB SB未排除呼吸因素對(duì)未排除呼吸因素對(duì)ABAB的的間接影響間接影響，即呼，即呼吸因素引起的吸因素引起的腎對(duì)腎對(duì)HCOHCO3 3- -重吸收重吸收量的變化量的變化( (血液血液抽出后，這一影響已無(wú)法去除抽出后，這一影響已無(wú)法去除) )

45、，SBSB的變化仍然的變化仍然可能是可能是呼吸性呼吸性酸堿平衡紊亂時(shí)酸堿平衡紊亂時(shí)腎代償腎代償?shù)慕Y(jié)果。的結(jié)果。SBSB升高升高: : 仍可能是仍可能是代償后的呼酸代償后的呼酸SBSB降低降低: : 仍可能是仍可能是代償后的呼堿代償后的呼堿vSBSB升高：升高：代堿代堿、代償后的、代償后的呼酸呼酸vSBSB降低：降低：代酸代酸、代償后的、代償后的呼堿呼堿綜上綜上3.3 AB3.3 AB與與SBSB的差值的差值3.3.1 AB3.3.1 ABSBSB 無(wú)呼吸因素的影響無(wú)呼吸因素的影響( (直接影響和間接影響直接影響和間接影響均無(wú)均無(wú)), ), 二者的變化是純代謝因素所致。二者的變化是純代謝因素所致

46、。升高升高: : 代堿代堿( (無(wú)代償無(wú)代償) ) 降低降低: : 代酸代酸( (無(wú)代償無(wú)代償) )3.3.2 ABSB, CO3.3.2 ABSB, CO2 2潴留潴留 ABSB, SB ABSB, SB正常：正常：急性呼酸急性呼酸( (無(wú)代償無(wú)代償) )b. ABSB, SBb. ABSB, SB正常：正常：代償后的呼酸代償后的呼酸 代償后的代堿代償后的代堿 呼酸呼酸+ +代堿代堿3.3.3 ABSB, CO3.3.3 ABSB, CO2 2呼出過(guò)多呼出過(guò)多 ABSB, SB ABSB, SB正常：正常：急性呼堿急性呼堿( (無(wú)代償無(wú)代償) )b. ABSB, SBb. ABSB, SB正常：正常：代償后的呼堿代償后的呼堿 代償后的代酸代償后的代酸 呼堿呼堿+ +代酸代酸5.2 5.2 正常值：正常值：454552mmol/L