醫(yī)院核心制度18項(xiàng)

1、醫(yī)院核心制度18項(xiàng) 醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)資料 醫(yī) 院 核 心 制 度 科科 教教 科科 醫(yī)院核心制度18項(xiàng) 醫(yī)院核心制度執(zhí)行現(xiàn)狀 現(xiàn)狀現(xiàn)狀: : 醫(yī)院的醫(yī)療核心制度不完善醫(yī)院的醫(yī)療核心制度不完善; ; 醫(yī)務(wù)人員尤其醫(yī)務(wù)管理者不熟知醫(yī)醫(yī)務(wù)人員尤其醫(yī)務(wù)管理者不熟知醫(yī) 療核心制度療核心制度; ; 醫(yī)療核心制度執(zhí)行不力醫(yī)療核心制度執(zhí)行不力 醫(yī)院核心制度18項(xiàng) 目的： 為規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的診療行為，進(jìn)一步 提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，由醫(yī)務(wù) 處、科教科、護(hù)理部等部門根據(jù)國(guó)家和 安徽省衛(wèi)計(jì)委有關(guān)文件通知精神，整理 了最新醫(yī)院核心制度匯編培訓(xùn)材料， 以供各科室參照學(xué)習(xí)。 醫(yī)院核心制度18項(xiàng) 相對(duì)于我院醫(yī)務(wù)處、科教科等部

2、門印發(fā)的 “2015版的19項(xiàng)核心制度”，本次列入了共 18項(xiàng)醫(yī)療護(hù)理核心制度，其中信息安全管 理制度、抗菌藥物分級(jí)管理制度是最 新增加的2項(xiàng)制度；醫(yī)患溝通制度、 轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科制度、特診特治告知制度 在本版本中未列入核心制度。但也是大家必 須掌握的“相對(duì)核心制度”。 醫(yī)院核心制度18項(xiàng) 最新18項(xiàng)核心制度 為規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的診療行為，進(jìn)一步提 高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，由醫(yī)務(wù)處、 科教科、護(hù)理部等部門根據(jù)國(guó)家和安徽 省衛(wèi)計(jì)委有關(guān)文件通知精神，整理了最 新醫(yī)院核心制度匯編培訓(xùn)材料，以 供各科室參照學(xué)習(xí)。 醫(yī)院核心制度18項(xiàng) 最新18項(xiàng)核心制度 相對(duì)于我院醫(yī)務(wù)處、科教科等部門印發(fā)的 “2015版的19項(xiàng)

3、核心制度”，本次列入了 共18項(xiàng)醫(yī)療護(hù)理核心制度，其中信息安 全管理制度、抗菌藥物分級(jí)管理制度 是最新增加的2項(xiàng)制度；醫(yī)患溝通制度、 轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科制度、特診特治告知制度 在本版本中未列入核心制度。但也是大家 必須掌握的“相對(duì)核心制度”。 醫(yī)院核心制度18項(xiàng) 最新18項(xiàng)核心制度 文中所涉及的內(nèi)容如有與當(dāng)前國(guó)家法律法規(guī)或衛(wèi)生 部、省級(jí)衛(wèi)生行政部門最新的規(guī)章制度相抵觸的， 則依照國(guó)家法律法規(guī)和衛(wèi)生部、省級(jí)衛(wèi)生行政部門 最新的規(guī)章制度執(zhí)行，并請(qǐng)大家在學(xué)習(xí)的過(guò)程中及 時(shí)提出寶貴意見(jiàn)，以便我們修訂。核心制度是相對(duì) 的，并不意味其它規(guī)章制度不重要，全院醫(yī)務(wù)人員 應(yīng)以學(xué)習(xí)核心制度為契機(jī)，深入開(kāi)展和本人專業(yè)相 關(guān)的

4、制度和職責(zé)的學(xué)習(xí)，并在臨床醫(yī)療工作中自覺(jué) 遵守和運(yùn)用，才能提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全。 其它方面的醫(yī)院規(guī)章制度和人員職責(zé)見(jiàn)醫(yī)院工作 制度和工作人員職責(zé)匯編 醫(yī)院核心制度18項(xiàng) 最新18項(xiàng)核心制度 “醫(yī)院核心制度醫(yī)院核心制度” 是全院醫(yī)務(wù)人員都應(yīng)該掌握的 基本知識(shí)和技能，也是“三基三嚴(yán)”的培訓(xùn)和考 核內(nèi)容之一，望各科室負(fù)責(zé)人認(rèn)真組織學(xué)習(xí)和貫 徹執(zhí)行，確保醫(yī)療安全。該材料可在醫(yī)院網(wǎng)站（） 或礦建總醫(yī)院醫(yī)學(xué)信息群（176200456）-群空間- 文件中下載。 醫(yī)院核心制度18項(xiàng) 醫(yī)院核心制度目錄 1、首診負(fù)責(zé)制度 2、三級(jí)醫(yī)師查房制度 3、疑難病例討論制度 4、會(huì)診制度 5、急?；颊邠尵戎贫?6、手

5、術(shù)分級(jí)制度 7、手術(shù)前病例討論制度 8、死亡病例討論制度 9、分級(jí)護(hù)理制度 10、值班與交接班制度 11、查對(duì)制度 12、病歷書寫管理制度 13、新技術(shù)新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度 14、臨床用血審核制度 15、手術(shù)安全核查制度 16、危急值報(bào)告制度 17、抗菌藥物分級(jí)管理制度 18、信息安全管理制度 醫(yī)院核心制度18項(xiàng) 首診負(fù)責(zé)制度 患者首先就診的科室為首診科室患者首先就診的科室為首診科室 第一個(gè)接診患者的醫(yī)師為首診醫(yī)師第一個(gè)接診患者的醫(yī)師為首診醫(yī)師 醫(yī)院核心制度18項(xiàng) 首診醫(yī)師必須認(rèn)真做好患者的診療工首診醫(yī)師必須認(rèn)真做好患者的診療工 作，并認(rèn)真書寫病歷。作，并認(rèn)真書寫病歷。 需請(qǐng)會(huì)診的，要及時(shí)會(huì)診。需請(qǐng)

6、會(huì)診的，要及時(shí)會(huì)診。 需住院的，負(fù)責(zé)收住入院需住院的，負(fù)責(zé)收住入院 。 堅(jiān)決杜絕科室間、醫(yī)師間推諉病人。堅(jiān)決杜絕科室間、醫(yī)師間推諉病人。 醫(yī)院核心制度18項(xiàng) 積極搶救急、危、重癥患者。積極搶救急、危、重癥患者。 復(fù)合傷或涉及多個(gè)科室的搶救，為明復(fù)合傷或涉及多個(gè)科室的搶救，為明 確哪個(gè)科室主管前，確哪個(gè)科室主管前，由首診科室負(fù)責(zé)由首診科室負(fù)責(zé) 診治，但有關(guān)科室應(yīng)積極協(xié)同搶救，診治，但有關(guān)科室應(yīng)積極協(xié)同搶救， 不得擅自離去。不得擅自離去。 首診醫(yī)師有組織首診醫(yī)師有組織 相關(guān)人員會(huì)診和決定相關(guān)人員會(huì)診和決定 收住科室等的決定權(quán)。收住科室等的決定權(quán)。 醫(yī)院核心制度18項(xiàng) 需轉(zhuǎn)院急、危、重癥患者，須由二

7、線需轉(zhuǎn)院急、危、重癥患者，須由二線 醫(yī)師親自審查病情，決定要否轉(zhuǎn)院。醫(yī)師親自審查病情，決定要否轉(zhuǎn)院。 病人穩(wěn)定之前不得轉(zhuǎn)院。病人穩(wěn)定之前不得轉(zhuǎn)院。 急、危、重癥患者檢查、住院、轉(zhuǎn)院急、危、重癥患者檢查、住院、轉(zhuǎn)院 時(shí)，首診醫(yī)師或其他醫(yī)務(wù)人員要陪同，時(shí)，首診醫(yī)師或其他醫(yī)務(wù)人員要陪同， 并做好隨時(shí)搶救的準(zhǔn)備。并做好隨時(shí)搶救的準(zhǔn)備。 醫(yī)院核心制度18項(xiàng) 急、危、重癥患者住院、轉(zhuǎn)院時(shí)，與急、危、重癥患者住院、轉(zhuǎn)院時(shí)，與 對(duì)方做好交接。對(duì)方做好交接。 首診醫(yī)師對(duì)病人的去向或轉(zhuǎn)歸進(jìn)行登首診醫(yī)師對(duì)病人的去向或轉(zhuǎn)歸進(jìn)行登 記，被查。記，被查。 首診醫(yī)師下班時(shí)，與接班醫(yī)師詳細(xì)交首診醫(yī)師下班時(shí)，與接班醫(yī)師詳細(xì)交

8、接，并做好交接記錄。接，并做好交接記錄。 醫(yī)院核心制度18項(xiàng) 三級(jí)醫(yī)師查房制度 住院醫(yī)師根據(jù)病情變化隨時(shí)查房，每住院醫(yī)師根據(jù)病情變化隨時(shí)查房，每 日至少二次。日至少二次。 醫(yī)院核心制度18項(xiàng) 主治醫(yī)師查房，一般新入院病人，主治醫(yī)師查房，一般新入院病人，48 小時(shí)內(nèi)完成首次查房并做好記錄；急、小時(shí)內(nèi)完成首次查房并做好記錄；急、 危、重癥患者入院要及時(shí)查房；日常危、重癥患者入院要及時(shí)查房；日常 查房每日一次。查房每日一次。 醫(yī)院核心制度18項(xiàng) 主任（副主任）醫(yī)師查房，每周主任（副主任）醫(yī)師查房，每周2次次以以 上。上。 醫(yī)院核心制度18項(xiàng) 危重患者搶救制度 任何科室、任何個(gè)人，不得以任何理任何科室

9、、任何個(gè)人，不得以任何理 由拒絕或拖延搶救患者。由拒絕或拖延搶救患者。 制定應(yīng)急預(yù)案。制定應(yīng)急預(yù)案。 制定急、危、重癥搶救技術(shù)規(guī)范。制定急、危、重癥搶救技術(shù)規(guī)范。 醫(yī)院核心制度18項(xiàng) 日常一切搶救用品、日常一切搶救用品、藥物要處備用狀藥物要處備用狀 態(tài)。態(tài)。 搶救由在場(chǎng)醫(yī)務(wù)人員中職稱最高者統(tǒng)搶救由在場(chǎng)醫(yī)務(wù)人員中職稱最高者統(tǒng) 一指揮，上級(jí)醫(yī)師要盡快到達(dá)搶救現(xiàn)一指揮，上級(jí)醫(yī)師要盡快到達(dá)搶救現(xiàn) 場(chǎng)。場(chǎng)。 醫(yī)院核心制度18項(xiàng) 搶救中的口頭醫(yī)囑，護(hù)士必須復(fù)述一搶救中的口頭醫(yī)囑，護(hù)士必須復(fù)述一 遍遍，并得到認(rèn)可，方能執(zhí)行。，并得到認(rèn)可，方能執(zhí)行。 適時(shí)與患者家屬溝通，書面告知要及適時(shí)與患者家屬溝通，書面告

10、知要及 時(shí)簽字。時(shí)簽字。 家屬拒絕主要檢查、主要搶救措施，家屬拒絕主要檢查、主要搶救措施， 要告知、簽字。要告知、簽字。 醫(yī)院核心制度18項(xiàng) 及時(shí)書寫搶救記錄。因搶救而未能及及時(shí)書寫搶救記錄。因搶救而未能及 時(shí)記錄的，搶救結(jié)束后時(shí)記錄的，搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)如實(shí)補(bǔ)小時(shí)內(nèi)如實(shí)補(bǔ) 記，并加注明。記，并加注明。 搶救結(jié)果，報(bào)告醫(yī)務(wù)科。搶救結(jié)果，報(bào)告醫(yī)務(wù)科。 醫(yī)院核心制度18項(xiàng) 會(huì)診制度 門診會(huì)診：由年資較高的醫(yī)師審簽，門診會(huì)診：由年資較高的醫(yī)師審簽， 患者持門診病歷前往被邀科室會(huì)診。患者持門診病歷前往被邀科室會(huì)診。 急診會(huì)診：電話邀請(qǐng)或標(biāo)有急診會(huì)診：電話邀請(qǐng)或標(biāo)有“急急”字字 的會(huì)診單邀請(qǐng)，被邀科室醫(yī)

11、師必須的會(huì)診單邀請(qǐng)，被邀科室醫(yī)師必須 在在10分鐘內(nèi)到達(dá)申請(qǐng)科室。分鐘內(nèi)到達(dá)申請(qǐng)科室。 醫(yī)院核心制度18項(xiàng) 院內(nèi)會(huì)診：院內(nèi)會(huì)診：被邀科室收到會(huì)診單被邀科室收到會(huì)診單48小小 時(shí)內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員會(huì)診。節(jié)日時(shí)內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員會(huì)診。節(jié)日 期間一般由值班醫(yī)師當(dāng)班完成。期間一般由值班醫(yī)師當(dāng)班完成。 院外會(huì)診：按衛(wèi)生部院外會(huì)診：按衛(wèi)生部2005年年42號(hào)令號(hào)令 醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定執(zhí)行，執(zhí)行， 醫(yī)務(wù)科做好登記。醫(yī)務(wù)科做好登記。 醫(yī)院核心制度18項(xiàng) 查對(duì)制度 開(kāi)醫(yī)囑、處方或治療時(shí)，要查對(duì)。開(kāi)醫(yī)囑、處方或治療時(shí)，要查對(duì)。 執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)，要執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)，要“三查十對(duì)三查十對(duì)”。

12、使用藥品前，要查對(duì)。使用藥品前，要查對(duì)。 給藥前要查對(duì)。給藥前要查對(duì)。 手術(shù)、輸血時(shí)要查對(duì)手術(shù)、輸血時(shí)要查對(duì)。 各科室都要制定自己的查對(duì)制度，并認(rèn)真執(zhí)行。各科室都要制定自己的查對(duì)制度，并認(rèn)真執(zhí)行。 醫(yī)院核心制度18項(xiàng) 值班與交接班制度 值班醫(yī)師必須是有執(zhí)業(yè)資格的本專業(yè)值班醫(yī)師必須是有執(zhí)業(yè)資格的本專業(yè) 醫(yī)師。醫(yī)師。 一、二線值班醫(yī)師實(shí)行坐班制，不得一、二線值班醫(yī)師實(shí)行坐班制，不得 擅離職守。擅離職守。 做好早交班。做好早交班。 醫(yī)院核心制度18項(xiàng) 對(duì)危重病人、新入院病人、手術(shù)病人對(duì)危重病人、新入院病人、手術(shù)病人 要進(jìn)行床旁交接班，并做好交接班記要進(jìn)行床旁交接班，并做好交接班記 錄，雙簽字。錄，雙

13、簽字。 重大問(wèn)題，及時(shí)報(bào)告。重大問(wèn)題，及時(shí)報(bào)告。 醫(yī)院核心制度18項(xiàng) 疑難（危重）病例討論制度 凡確診困難，療效不確切，病情危重的患者，都凡確診困難，療效不確切，病情危重的患者，都 要及時(shí)組織討論。要及時(shí)組織討論。 三天未確診，治療組討論；一周未確診，全科討三天未確診，治療組討論；一周未確診，全科討 論；一周以上仍未確診或病變復(fù)雜，涉及多個(gè)學(xué)論；一周以上仍未確診或病變復(fù)雜，涉及多個(gè)學(xué) 科，全院討論?？疲河懻?。 醫(yī)院核心制度18項(xiàng) 討論記錄內(nèi)容：時(shí)間、地點(diǎn)、主持人、討論記錄內(nèi)容：時(shí)間、地點(diǎn)、主持人、 參加人員參加人員 經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告病歷經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告病歷 討論目的討論目的 討論意見(jiàn)（每人發(fā)言記錄

14、）討論意見(jiàn)（每人發(fā)言記錄） 結(jié)論或主持人意見(jiàn)結(jié)論或主持人意見(jiàn) 記錄者簽名記錄者簽名 醫(yī)院核心制度18項(xiàng) 術(shù)前病例討論制度 中等以上手術(shù)都應(yīng)進(jìn)行術(shù)前病例討論。中等以上手術(shù)都應(yīng)進(jìn)行術(shù)前病例討論。 特別是病情較重，基礎(chǔ)病較多，病情特別是病情較重，基礎(chǔ)病較多，病情 復(fù)雜，手術(shù)難度較大、疑難、致殘、復(fù)雜，手術(shù)難度較大、疑難、致殘、 主要器官摘除、新開(kāi)展手術(shù)和特殊身主要器官摘除、新開(kāi)展手術(shù)和特殊身 份病人手術(shù)必須討論。份病人手術(shù)必須討論。 醫(yī)院核心制度18項(xiàng) 討論記錄內(nèi)容：討論記錄內(nèi)容： 時(shí)間、地點(diǎn)、主持人、參加人員時(shí)間、地點(diǎn)、主持人、參加人員 明確診斷明確診斷 手術(shù)指征手術(shù)指征 手術(shù)準(zhǔn)備情況手術(shù)準(zhǔn)備情況

15、 手術(shù)方案手術(shù)方案 醫(yī)院核心制度18項(xiàng) 麻醉、術(shù)中、術(shù)后可能發(fā)生的問(wèn)題及麻醉、術(shù)中、術(shù)后可能發(fā)生的問(wèn)題及 防范措施防范措施 術(shù)后主要治療、護(hù)理措施術(shù)后主要治療、護(hù)理措施 術(shù)中用血的選擇術(shù)中用血的選擇 圍手術(shù)期抗菌素選擇圍手術(shù)期抗菌素選擇 記錄者簽名記錄者簽名 醫(yī)院核心制度18項(xiàng) 死亡病例討論制度 凡住院死亡包括入院不足凡住院死亡包括入院不足24小時(shí)死亡小時(shí)死亡 和已經(jīng)住院，但未來(lái)得及辦好住院手和已經(jīng)住院，但未來(lái)得及辦好住院手 續(xù)死亡者，都要組織討論。續(xù)死亡者，都要組織討論。 醫(yī)院核心制度18項(xiàng) 一般在死亡后一周內(nèi)討論。特殊情況一般在死亡后一周內(nèi)討論。特殊情況 24小時(shí)內(nèi)討論。尸檢病例、待病理報(bào)

16、小時(shí)內(nèi)討論。尸檢病例、待病理報(bào) 告發(fā)出后一周內(nèi)討論。告發(fā)出后一周內(nèi)討論。 醫(yī)院核心制度18項(xiàng) 討論記錄內(nèi)容：時(shí)間、地點(diǎn)、主持人、討論記錄內(nèi)容：時(shí)間、地點(diǎn)、主持人、 參加人員、參加人員、 病歷報(bào)告。病歷報(bào)告。 個(gè)人發(fā)言記錄、重點(diǎn)是診斷、治療及個(gè)人發(fā)言記錄、重點(diǎn)是診斷、治療及 搶救過(guò)程、死亡原因、最后診斷、經(jīng)搶救過(guò)程、死亡原因、最后診斷、經(jīng) 驗(yàn)教訓(xùn)。驗(yàn)教訓(xùn)。 結(jié)論和小結(jié)。結(jié)論和小結(jié)。 記錄者簽名。記錄者簽名。 醫(yī)院核心制度18項(xiàng) 新技術(shù)準(zhǔn)入制度 本院尚未開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)稱新技術(shù)，本院尚未開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)稱新技術(shù)， 包括診斷性技術(shù)與治療性技術(shù)。包括診斷性技術(shù)與治療性技術(shù)。 新技術(shù)分三類：新技術(shù)分三類：

17、第一類指安全性、有效性確切，醫(yī)院第一類指安全性、有效性確切，醫(yī)院 通過(guò)常規(guī)管理能保證其安全性、有效通過(guò)常規(guī)管理能保證其安全性、有效 性的技術(shù)。性的技術(shù)。 醫(yī)院核心制度18項(xiàng) 第二類：指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問(wèn)第二類：指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問(wèn) 題或者風(fēng)險(xiǎn)較高，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)加以控制管題或者風(fēng)險(xiǎn)較高，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)加以控制管 理的技術(shù)。理的技術(shù)。 醫(yī)院核心制度18項(xiàng) 第三類：指安全性、有效性尚需第三類：指安全性、有效性尚需經(jīng)規(guī)經(jīng)規(guī) 范的臨床試驗(yàn)研究范的臨床試驗(yàn)研究進(jìn)一步驗(yàn)證或者安進(jìn)一步驗(yàn)證或者安 全性、有效性確切，涉及重大倫理問(wèn)全性、有效性確切，涉及重大倫理問(wèn) 題或者高風(fēng)

18、險(xiǎn)，題或者高風(fēng)險(xiǎn)，或者需要使用稀缺資或者需要使用稀缺資 源，或者衛(wèi)生部規(guī)定的其它需要特殊源，或者衛(wèi)生部規(guī)定的其它需要特殊 管理的醫(yī)療技術(shù)，管理的醫(yī)療技術(shù)，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng) 嚴(yán)加控制管理的技術(shù)嚴(yán)加控制管理的技術(shù)。 醫(yī)院核心制度18項(xiàng) 本制度制只適用于第一類醫(yī)療技術(shù)的本制度制只適用于第一類醫(yī)療技術(shù)的 準(zhǔn)入。準(zhǔn)入。 醫(yī)院核心制度18項(xiàng) 必須符合有關(guān)法律、法規(guī)、倫理道德必須符合有關(guān)法律、法規(guī)、倫理道德 必須與醫(yī)院的等級(jí)、功能、任務(wù)一致。必須與醫(yī)院的等級(jí)、功能、任務(wù)一致。 必須是相應(yīng)目錄中的技術(shù)項(xiàng)目。必須是相應(yīng)目錄中的技術(shù)項(xiàng)目。 不能開(kāi)展安全性、有效性未經(jīng)臨床證明的技術(shù)項(xiàng)目。不能開(kāi)展安全

19、性、有效性未經(jīng)臨床證明的技術(shù)項(xiàng)目。 要與科室專業(yè)技術(shù)水平相當(dāng)。要與科室專業(yè)技術(shù)水平相當(dāng)。 不能開(kāi)展跨科室、跨專業(yè)技術(shù)項(xiàng)目。不能開(kāi)展跨科室、跨專業(yè)技術(shù)項(xiàng)目。 醫(yī)院核心制度18項(xiàng) 審批程序：科室先論證，寫出臨床應(yīng)審批程序：科室先論證，寫出臨床應(yīng) 用可行性報(bào)告用可行性報(bào)告-報(bào)告與申請(qǐng)表上交醫(yī)報(bào)告與申請(qǐng)表上交醫(yī) 務(wù)科審核務(wù)科審核-院專家委員會(huì)論證并記錄院專家委員會(huì)論證并記錄- -院領(lǐng)導(dǎo)審簽院領(lǐng)導(dǎo)審簽-醫(yī)務(wù)科備案醫(yī)務(wù)科備案-通知科室通知科室 開(kāi)展。開(kāi)展。 醫(yī)院核心制度18項(xiàng) 開(kāi)展過(guò)程中，醫(yī)務(wù)科進(jìn)行全程監(jiān)管并開(kāi)展過(guò)程中，醫(yī)務(wù)科進(jìn)行全程監(jiān)管并 做好監(jiān)管記錄。做好監(jiān)管記錄。 新技術(shù)、新項(xiàng)目立即中止的七種情形新

20、技術(shù)、新項(xiàng)目立即中止的七種情形： 1、醫(yī)療技術(shù)已被衛(wèi)生部廢除或禁用、醫(yī)療技術(shù)已被衛(wèi)生部廢除或禁用; 2、主要專業(yè)技術(shù)人員或關(guān)鍵設(shè)備、主要專業(yè)技術(shù)人員或關(guān)鍵設(shè)備、 設(shè)施及其他輔助條件發(fā)生變化，不能設(shè)施及其他輔助條件發(fā)生變化，不能 正常臨床應(yīng)用正常臨床應(yīng)用; 醫(yī)院核心制度18項(xiàng) 3、發(fā)生與醫(yī)療技術(shù)直接相關(guān)的嚴(yán)重不、發(fā)生與醫(yī)療技術(shù)直接相關(guān)的嚴(yán)重不 良后果良后果; 4、醫(yī)療技術(shù)存在醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全、醫(yī)療技術(shù)存在醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全 隱患隱患; 5、醫(yī)療技術(shù)存在倫理缺陷、醫(yī)療技術(shù)存在倫理缺陷; 6、醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用效果不確切、醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用效果不確切; 7、省級(jí)以上衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其它、省級(jí)以上衛(wèi)生

21、行政部門規(guī)定的其它 情形。情形。 醫(yī)院核心制度18項(xiàng) 尊重患者的知情權(quán)、選擇權(quán)，并簽署尊重患者的知情權(quán)、選擇權(quán)，并簽署 知情同意書。知情同意書。 科室定期總結(jié)評(píng)價(jià)，并報(bào)醫(yī)務(wù)科存檔?？剖叶ㄆ诳偨Y(jié)評(píng)價(jià)，并報(bào)醫(yī)務(wù)科存檔。 醫(yī)務(wù)科進(jìn)行分析、評(píng)估。醫(yī)務(wù)科進(jìn)行分析、評(píng)估。 醫(yī)院核心制度18項(xiàng) 被停止的醫(yī)療技術(shù)，若重新開(kāi)展必須被停止的醫(yī)療技術(shù)，若重新開(kāi)展必須 重新準(zhǔn)入。重新準(zhǔn)入。 不能按期開(kāi)展或不能按期完成者，要不能按期開(kāi)展或不能按期完成者，要 向醫(yī)務(wù)科與院專家委員會(huì)提交書面報(bào)向醫(yī)務(wù)科與院專家委員會(huì)提交書面報(bào) 告，說(shuō)明原因告，說(shuō)明原因。 醫(yī)院核心制度18項(xiàng) 手術(shù)分級(jí)管理制度 手術(shù)級(jí)別應(yīng)與醫(yī)院手術(shù)級(jí)別應(yīng)與醫(yī)院

22、等級(jí)等級(jí) 、功能、任務(wù)、功能、任務(wù) 一致一致 醫(yī)師分級(jí)醫(yī)師分級(jí) 手術(shù)分級(jí)：手術(shù)分級(jí)： 一一級(jí)手術(shù)，風(fēng)險(xiǎn)較低，過(guò)程簡(jiǎn)單，難級(jí)手術(shù)，風(fēng)險(xiǎn)較低，過(guò)程簡(jiǎn)單，難 度低的普通手術(shù)度低的普通手術(shù) ； 二級(jí)手術(shù)，有一定風(fēng)險(xiǎn)，過(guò)程復(fù)雜程級(jí)手術(shù)，有一定風(fēng)險(xiǎn)，過(guò)程復(fù)雜程 度一般，有一定難度的手術(shù)；度一般，有一定難度的手術(shù)； 醫(yī)院核心制度18項(xiàng) 三級(jí)手術(shù)，風(fēng)險(xiǎn)較高，過(guò)程較復(fù)雜，難級(jí)手術(shù)，風(fēng)險(xiǎn)較高，過(guò)程較復(fù)雜，難 度較大的手術(shù)；度較大的手術(shù)； 四四級(jí)手術(shù)，風(fēng)險(xiǎn)高，過(guò)程復(fù)雜，難度大級(jí)手術(shù)，風(fēng)險(xiǎn)高，過(guò)程復(fù)雜，難度大 的重大手術(shù)。的重大手術(shù)。 各科室制定各科室手術(shù)分級(jí)目錄，報(bào)各科室制定各科室手術(shù)分級(jí)目錄，報(bào) 醫(yī)院審定。醫(yī)院審

23、定。 醫(yī)院核心制度18項(xiàng) 醫(yī)師手術(shù)權(quán)限授權(quán)，要依據(jù)專業(yè)技術(shù)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限授權(quán)，要依據(jù)專業(yè)技術(shù) 職務(wù)任職資格，又要依據(jù)實(shí)際專業(yè)能職務(wù)任職資格，又要依據(jù)實(shí)際專業(yè)能 力。力。 搶救性手術(shù)，醫(yī)師可超范圍實(shí)施，但搶救性手術(shù)，醫(yī)師可超范圍實(shí)施，但 要及時(shí)報(bào)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師參與。要及時(shí)報(bào)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師參與。 定期（只少每三年）對(duì)醫(yī)師進(jìn)行技術(shù)定期（只少每三年）對(duì)醫(yī)師進(jìn)行技術(shù) 能力再評(píng)價(jià)與手術(shù)權(quán)限再授權(quán)。能力再評(píng)價(jià)與手術(shù)權(quán)限再授權(quán)。 醫(yī)院核心制度18項(xiàng) 病歷書寫基本規(guī)范與管理制度 2002年版年版規(guī)范規(guī)范 四章四章36條，條， 2010年版規(guī)范五章年版規(guī)范五章38條。條。 新版新版規(guī)范規(guī)范增加了一章增加了一章3條，即條，即

24、 第四章第四章“打印病歷及要求打印病歷及要求”，對(duì)打印，對(duì)打印 病歷作了明確規(guī)定：病歷作了明確規(guī)定： 醫(yī)院核心制度18項(xiàng) 1、打印病歷內(nèi)容按新版、打印病歷內(nèi)容按新版規(guī)范規(guī)范 內(nèi)容要求。要及時(shí)打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)內(nèi)容要求。要及時(shí)打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù) 人員手寫簽名。人員手寫簽名。 2.符合病歷保存期限和復(fù)印要求。符合病歷保存期限和復(fù)印要求。 統(tǒng)一紙張、字體、字號(hào)與格式。統(tǒng)一紙張、字體、字號(hào)與格式。 3、已完成錄入打印并簽名的病歷、已完成錄入打印并簽名的病歷 不得修改。不得修改。 醫(yī)院核心制度18項(xiàng) 新版新版規(guī)范規(guī)范增加如下內(nèi)容增加如下內(nèi)容: 1.病程記錄中增加：病程記錄中增加： 有創(chuàng)診療操作記錄有創(chuàng)診療操

25、作記錄 麻醉前訪視記錄麻醉前訪視記錄 麻醉后訪視記錄麻醉后訪視記錄 手術(shù)安全核查記錄手術(shù)安全核查記錄 醫(yī)院核心制度18項(xiàng) 2.麻醉同意書麻醉同意書 3.輸血治療知情同意書輸血治療知情同意書 4.病危通知書病危通知書 醫(yī)院核心制度18項(xiàng) 新版新版規(guī)范規(guī)范有如下新規(guī)定：有如下新規(guī)定： 1.病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、 及時(shí)、完整、規(guī)范及時(shí)、完整、規(guī)范 2.門診病歷亦用藍(lán)黑墨水、碳素墨水門診病歷亦用藍(lán)黑墨水、碳素墨水 書寫書寫 3.上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù) 人員書寫的病歷的責(zé)任人員書寫的病歷的責(zé)任 醫(yī)院核心制度18項(xiàng) 4.一律用阿拉

26、伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí) 間，采用間，采用24小時(shí)制記錄小時(shí)制記錄 5.門門(急急)診搶救記錄按照住院病歷搶診搶救記錄按照住院病歷搶 救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行 6.日常病程記錄時(shí)限要求由原來(lái)日常病程記錄時(shí)限要求由原來(lái)1、 2、3、5天改為天改為1、2、3天天 醫(yī)院核心制度18項(xiàng) 7.明確了會(huì)診時(shí)限，而且申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)明確了會(huì)診時(shí)限，而且申請(qǐng)會(huì)診醫(yī) 師應(yīng)在病程中記錄會(huì)診意見(jiàn)執(zhí)行情況師應(yīng)在病程中記錄會(huì)診意見(jiàn)執(zhí)行情況 8.術(shù)前小結(jié)還應(yīng)記錄手術(shù)者術(shù)前查看術(shù)前小結(jié)還應(yīng)記錄手術(shù)者術(shù)前查看 患者的相關(guān)情況患者的相關(guān)情況 9.手術(shù)同意書經(jīng)治醫(yī)師與術(shù)者都要簽手術(shù)同意書經(jīng)

27、治醫(yī)師與術(shù)者都要簽 名名 醫(yī)院核心制度18項(xiàng) 分級(jí)護(hù)理制度 分級(jí)護(hù)理是指患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員根 據(jù)患者病情和生活自理能力，確定并實(shí)施不 同級(jí)別的護(hù)理。分級(jí)護(hù)理分為四個(gè)級(jí)別：特 級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理和三級(jí)護(hù)理， 護(hù)理人員要在病人床頭牌內(nèi)加放護(hù)理等級(jí)標(biāo) 記?；颊叩淖o(hù)理級(jí)別，應(yīng)根據(jù)患者的情況變 化及時(shí)進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。 醫(yī)院核心制度18項(xiàng) 臨床用血審核制度 根據(jù)中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用 血管理辦法、臨床輸血技術(shù)規(guī)范，制定本制度。 輸血管理輸血管理：認(rèn)真貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部輸血工作“三統(tǒng)一” 即：統(tǒng)一管理血源，統(tǒng)一采血，統(tǒng)一供血的管理原則。 我院醫(yī)療用血只能接受安徽省衛(wèi)生廳或宿州市衛(wèi)生局

28、指定的血站供血，各臨床科室不準(zhǔn)接受病人家屬?gòu)耐?單位購(gòu)買的血液（包括血液制品）。轉(zhuǎn)院攜帶的血液 經(jīng)過(guò)醫(yī)務(wù)處辦理申報(bào)審批有關(guān)手續(xù)，再憑我院輸血科 輸血報(bào)告單才能輸注。 醫(yī)院核心制度18項(xiàng) 手術(shù)安全核查制度 手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士 三方（以下簡(jiǎn)稱三方），分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前和患者離開(kāi) 手術(shù)室前，共同對(duì)患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。 醫(yī)院核心制度18項(xiàng) 2、本制度適用于各級(jí)各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操 作可參照?qǐng)?zhí)行。 3、手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識(shí)別信 息的標(biāo)識(shí)以便核查。 4、手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持， 三方共同執(zhí)行并逐項(xiàng)填寫手術(shù)安全

29、核查表。 醫(yī)院核心制度18項(xiàng) 5、實(shí)施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。 （1）麻醉實(shí)施前：三方按手術(shù)安全核查表依 次核對(duì)患者身份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)）、手 術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全 檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立 情況、患者過(guò)敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情 況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。 （2）手術(shù)開(kāi)始前：三方共同核查患者身份（姓名、 性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn) 風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室 護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。 醫(yī)院核心制度18項(xiàng) （3）患者離開(kāi)手術(shù)室前：三方共同核查患者身 份（姓名、性

30、別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中 用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo) 本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確 認(rèn)患者去向等內(nèi)容。 （4）三方確認(rèn)后分別在手術(shù)安全核查表 上簽名。 醫(yī)院核心制度18項(xiàng) 6、手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行，每 一步核查無(wú)誤后方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫 表格。 7、術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī) 師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室 護(hù)士與麻醉醫(yī)師共同核查。 8、住院患者手術(shù)安全核查表應(yīng)歸入病歷中保 管，非住院患者手術(shù)安全核查表由手術(shù)室負(fù)責(zé)保 存一年。 9、手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負(fù)責(zé)人是本科室實(shí)施 手術(shù)安全核查制度的第一責(zé)

31、任人。 醫(yī)院核心制度18項(xiàng) 臨床臨床“危急值危急值“報(bào)告制度報(bào)告制度 危急值的定義危急值的定義 “危急值危急值”是指檢驗(yàn)、檢查結(jié)果與正常預(yù)期偏離 較大，當(dāng)出現(xiàn)這種檢驗(yàn)、檢查結(jié)果時(shí)，表明患者 可能正處于危險(xiǎn)邊緣，臨床醫(yī)生如不及時(shí)處理， 有可能危及患者安全甚至生命，這種可能危及患 者安全或生命的檢查數(shù)值稱為危急值，危急值也 稱為緊急值或警告值。 醫(yī)院核心制度18項(xiàng) 臨床臨床“危急值危急值“報(bào)告制度報(bào)告制度 抗菌藥物分級(jí)管理制度抗菌藥物分級(jí)管理制度 根據(jù)抗菌藥物特點(diǎn)、臨床療效、細(xì)菌耐藥、不良 反應(yīng)、當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)狀況、 藥品價(jià)格等因素，將抗菌 藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三類 進(jìn)行分級(jí)管理。 醫(yī)

32、院核心制度18項(xiàng) 臨床臨床“危急值危急值“報(bào)告制度報(bào)告制度 （一）分級(jí)原則 1非限制使用：經(jīng)臨床長(zhǎng)期應(yīng)用證 明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)較 低的抗菌藥物。 2限制使用：與非限制使用抗菌藥 物相比較，這類藥物在療效、安全性、對(duì)細(xì)菌耐藥性 影響、藥品價(jià)格等某方面存在局限性，不宜作為非限 制藥物使用。 3特殊使用：不良反應(yīng)明顯，不宜隨 意使用或臨床需要倍加保護(hù)以免細(xì)菌過(guò)快產(chǎn)生耐藥而 導(dǎo)致嚴(yán)重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；其療 效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu) 于現(xiàn)用藥物者；藥品價(jià)格昂貴。 抗菌藥物分級(jí)具體見(jiàn) 附件二抗菌藥物分級(jí)表。 醫(yī)院核心制度18項(xiàng) 臨床臨床“危急

33、值危急值“報(bào)告制度報(bào)告制度 （二）分級(jí)管理 1“限制使用”的抗菌藥物，須 由主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開(kāi) 具處方（醫(yī)囑）。 2“特殊使用”的抗菌藥物， 須經(jīng)抗感染或醫(yī)院藥事管理委員會(huì)認(rèn)定的專家會(huì) 診同意后，由具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職稱的醫(yī)師開(kāi)具 處方（醫(yī)囑）。 3臨床選用抗菌藥物應(yīng)遵循 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，根據(jù)感染部位、 嚴(yán)重程度、致病菌種類以及細(xì)菌耐藥情況、患者 病理生理特點(diǎn)、藥物價(jià)格等因素加以綜合分析考 慮，參照“各類細(xì)菌性感染的治療原則”， 醫(yī)院核心制度18項(xiàng) 臨床臨床“危急值危急值“報(bào)告制度報(bào)告制度 一般對(duì)輕度與局部感染患者應(yīng)首先選用非限制使 用抗菌藥物進(jìn)行治療；嚴(yán)重感染、免疫功能低下 者合并感染或病原菌只對(duì)限制使用抗菌藥物敏感 時(shí)，可