廣州職工生育待遇申請(qǐng)審核表

1、廣州市職工生育保險(xiǎn)待遇申請(qǐng)表填報(bào)單位：（蓋章）單位編號(hào):個(gè)人社保編號(hào)姓名性別身份證號(hào)生育/流產(chǎn)/ 實(shí)施計(jì)劃生 育手術(shù)日期分娩 嬰兒 個(gè)數(shù)因何情形而申領(lǐng)生育保險(xiǎn)待遇申報(bào)類(lèi)別特殊情況生育流產(chǎn)實(shí)施計(jì)劃 生育手術(shù)正常 申報(bào)延期 申報(bào)產(chǎn)婦 死亡嬰兒 死亡溫馨提示：1、“因何情形而申領(lǐng)生育保險(xiǎn)待遇”應(yīng)根據(jù)醫(yī)院診斷證明對(duì)照以下內(nèi)容填報(bào)相應(yīng)代碼。生育：A順產(chǎn)、B剖腹產(chǎn)、C會(huì)陰W度破裂、D吸引產(chǎn)、E鉗產(chǎn)、F位位牽引產(chǎn)；流產(chǎn)：A懷孕2個(gè)月以下流產(chǎn)、B懷孕2個(gè)月以上（含2個(gè)月）4個(gè)月以下流產(chǎn)、C懷孕4個(gè)月以上（含4個(gè)月）7個(gè)月以下流產(chǎn)、D懷孕滿(mǎn)7個(gè)月以上發(fā)生死胎、死產(chǎn)和早產(chǎn)不成活；實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)A取出宮內(nèi)節(jié)育器、

2、B放置宮內(nèi)節(jié)育器、C實(shí)施輸卵管結(jié)扎、D實(shí)施輸精管結(jié)扎、E實(shí)施輸卵管、F實(shí)施輸精管復(fù)通。2、“申報(bào)類(lèi)別”應(yīng)根據(jù)生育時(shí)，參保人是否累計(jì)參加本市生育保險(xiǎn)繳費(fèi)滿(mǎn)1年填報(bào)，如符合以上條件，則勾選正常，如不符合以上條件，則勾選延期。3、“特殊情況”應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況，在產(chǎn)婦死亡或嬰兒死亡欄勾選，并注明死亡時(shí)間。4、本申請(qǐng)表適用于按照廣州市職工生育保險(xiǎn)實(shí)施辦法申辦業(yè)務(wù)的職工及其用人單位。填報(bào)時(shí)間：20以上內(nèi)容填寫(xiě)真實(shí)，若填寫(xiě)內(nèi)容與實(shí)際情況不相符，愿承擔(dān)相關(guān)法律責(zé)任。單位經(jīng)辦人：聯(lián)系電話:單位編號(hào)：71*廣州市職工生育保險(xiǎn)待遇申請(qǐng)表（樣表）個(gè)人社保編號(hào)姓名性別身份證號(hào)生育/流產(chǎn)/ 實(shí)施計(jì)劃生 育手術(shù)日期分娩 嬰兒

3、 個(gè)數(shù)因何情形而申領(lǐng)生育保險(xiǎn)待遇申報(bào)類(lèi)別特殊情況生育流產(chǎn)實(shí)施計(jì)劃 生育手術(shù)正常 申報(bào)延期 申報(bào)產(chǎn)婦 死亡嬰兒 死亡10*劉*女440*2016.8.121BCV填報(bào)單位：（蓋章）廣州市*公司溫馨提示：1、“因何情形而申領(lǐng)生育保險(xiǎn)待遇”應(yīng)根據(jù)醫(yī)院診斷證明對(duì)照以下內(nèi)容填報(bào)相應(yīng)代碼。生育：A順產(chǎn)、B剖腹產(chǎn)、C會(huì)陰W度破裂、D吸引產(chǎn)、E鉗產(chǎn)、F位位牽引產(chǎn)；流產(chǎn)：A懷孕2個(gè)月以下流產(chǎn)、B懷孕2個(gè)月以上（含2個(gè)月）4個(gè)月以下流產(chǎn)、C懷孕4個(gè)月以上（含4個(gè)月）7個(gè)月以下流產(chǎn)、D懷孕滿(mǎn)7個(gè)月以上發(fā)生死胎、死產(chǎn)和早產(chǎn)不成活；實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)A取出宮內(nèi)節(jié)育器、B放置宮內(nèi)節(jié)育器、C實(shí)施輸卵管結(jié)扎、D實(shí)施輸精管結(jié)扎、

4、E實(shí)施輸卵管、F實(shí)施輸精管復(fù)通。2、“申報(bào)類(lèi)別”應(yīng)根據(jù)生育時(shí)，參保人是否累計(jì)參加本市生育保險(xiǎn)繳費(fèi)滿(mǎn)1年填報(bào)，如符合以上條件，則勾選正常，如不符合以上條件，則勾選延期。3、“特殊情況”應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況，在產(chǎn)婦死亡或嬰兒死亡欄勾選，并注明死亡時(shí)間。4、本申請(qǐng)表適用于按照廣州市職工生育保險(xiǎn)實(shí)施辦法申辦業(yè)務(wù)的職工及其用人單位。以上內(nèi)容填寫(xiě)真實(shí)，若填寫(xiě)內(nèi)容與實(shí)際情況不相符，愿承擔(dān)相關(guān)法律責(zé)任。填報(bào)時(shí)間：2016年11月5日單位經(jīng)辦人：李*聯(lián)系電話：8*廣州市職工辦理生育保險(xiǎn)待遇申領(lǐng)需提供資料一、必須提供的基本資料：1、 職工生育保險(xiǎn)待遇審核表一式兩份；2、職工本人身份證復(fù)印件；3、 計(jì)劃生育服務(wù)證原件及復(fù)印件；二、根據(jù)下列不同的情況，需另外提供相關(guān)的憑證：1、順產(chǎn)、難產(chǎn)：（ 1） 獨(dú)生子女父母光榮證原件及復(fù)印件或計(jì)生辦出具的符合生育二孩的證明（原件） ；（ 2） 出生證原件及復(fù)印件；（ 3） 院診斷證明書(shū)（原件），順產(chǎn)不需要提供；（ 4） 異地分娩的，必須提供醫(yī)院的等級(jí)證明；（ 5） 合政策生育二孩申領(lǐng)待遇的提供二孩生育證 （計(jì)劃生育管理證） ，并附單位證明；2、流產(chǎn)：（ 1） 同意生育指標(biāo)通知書(shū)或計(jì)劃生育服務(wù)證或提供戶(hù)口所在街道