廣州市職工生育保險(xiǎn)就醫(yī)確認(rèn)申請(qǐng)表

1、廣州市職工生育保險(xiǎn)就醫(yī)確認(rèn)申請(qǐng)表（請(qǐng)正反雙面打印）參保人姓名個(gè)人電腦號(hào)男職工未就業(yè) 配偶姓名 （不屬未就業(yè)配偶 的無(wú)需填寫(xiě)）男職工未就業(yè)配偶 身份證號(hào)碼（不屬未就業(yè)配偶的無(wú) 需填寫(xiě)）單位社保號(hào)單位經(jīng)辦人經(jīng)辦人 聯(lián)系電話計(jì)生服務(wù)證 編號(hào)預(yù)產(chǎn)期辦理時(shí)孕周申 請(qǐng) 選 定 醫(yī) 院產(chǎn)檢選定 醫(yī)院分娩選定 醫(yī)院人流（引產(chǎn)） 選定醫(yī)院人流（引產(chǎn)） 就醫(yī)口診院異地計(jì)生 選定醫(yī)院異地醫(yī)院 地址單位/個(gè)人意見(jiàn)同意申報(bào)，本單位/個(gè)人同意授權(quán)廣州市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過(guò)信息共享方式查詢(xún)本單位 /個(gè)人與辦 理生育業(yè)務(wù)相關(guān)的信息，承諾所提供材料與信息均真實(shí)完整合法，符合辦理業(yè)務(wù)條件，如偽造材料 或以任何方式騙取生育保險(xiǎn)待遇的，

2、本單位/個(gè)人愿意承擔(dān)一切后果；同意廣州市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將本 單位/個(gè)人虛假行為上報(bào)和納入信用管理體系，并就本次辦理業(yè)務(wù)的其他承諾內(nèi)容陳述如下：本人簽名：溫馨提示：反欺詐法律提示：以虛構(gòu)勞動(dòng)關(guān)系、偽造證明材料或者其他手段騙取社會(huì)保險(xiǎn)待遇的，屬于刑法第二 百六十六條規(guī)定的詐騙公私財(cái)物的行為，將依法追究刑事責(zé)任。填表日期:單位名稱(chēng)（蓋章）：1.符合計(jì)劃生育規(guī)定的資料，如無(wú)法通過(guò)信息共享查詢(xún)且未帶計(jì)生證的，在“單位/個(gè)人意見(jiàn)”欄承諾如下：本人承諾本孕次符合國(guó)家計(jì)劃生育政策。2男職工未就業(yè)配偶屬于廣州市外戶(hù)籍的，在“單位/個(gè)人意見(jiàn)”欄承諾如下（須夫妻雙方簽名）： 本人承諾在享受廣州市生育保險(xiǎn)醫(yī)療待遇期間，

3、未在戶(hù)籍所在地參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)或新型農(nóng)村合作醫(yī)療），且在本市及市外均無(wú)就業(yè)記錄。備注：本市戶(hù)籍人員通過(guò)醫(yī)保信息系統(tǒng)查詢(xún)參保情況，無(wú)需提供。此欄由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)填寫(xiě)核驗(yàn)方式（對(duì)于有多種核驗(yàn) 方式的資料，請(qǐng)進(jìn) 行勾選）符合計(jì)劃生育規(guī)定的資料口系統(tǒng)核驗(yàn)書(shū)面承諾口核驗(yàn)原件結(jié)婚證口系統(tǒng)核驗(yàn)口核驗(yàn)原件男職工未就業(yè)配偶未在戶(hù)籍所在地參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)或新型農(nóng)村合作醫(yī)療）的資料口系統(tǒng)核驗(yàn) 口書(shū)面承諾確認(rèn)回執(zhí)編會(huì)經(jīng)辦部門(mén) 蠱章辦理人辦理時(shí)間注：1 .此表由參保人填寫(xiě)（選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理的本市就醫(yī)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理的異地就醫(yī)填寫(xiě)一式二份） 經(jīng)參保單位確認(rèn)。失業(yè)人員由本人簽名確認(rèn)；單位為個(gè)