慢性硬膜下血腫臨床路徑

1、慢性硬腦膜下血腫臨床路徑一、慢性硬腦膜下血腫臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程(一) 適用對(duì)象。第一診斷為慢性硬腦膜下血腫(ICD-10 : I62.006 )行慢性硬腦膜下JOM中鉆孔引流術(shù)(ICD9CM3:01.3101)(二) 診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南神經(jīng)外科學(xué)分冊(cè)(中華醫(yī)學(xué)會(huì)編 著，人民衛(wèi)生出版社)，臨床技術(shù)操作規(guī)范神經(jīng)外科分冊(cè) (中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社)，神經(jīng)外科學(xué)(人 民衛(wèi)生出版社)1. 臨床表現(xiàn)：(1 )病史多不明確，可有輕微外傷史；(2 )慢性顱內(nèi)壓增高癥狀和神經(jīng)癥狀：常于受傷后1-3 個(gè)月逐漸出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐、復(fù)視、視物模糊、一側(cè)肢 體無(wú)力和肢體抽搐等；(3 )精神智力癥狀：

2、表現(xiàn)為記憶力減退、理解力差、 智力遲鈍、精神失常等；(4 )局灶性癥狀：由于血腫壓迫導(dǎo)致輕偏癱、失語(yǔ)、 同向性偏盲、視乳頭水腫等。2. 輔助檢查：(1 )頭顱CT掃描：顱骨內(nèi)板下可見(jiàn)新月形或半月形混 雜密度或等密度陰影，單側(cè)慢性硬腦膜下血腫有中線移位， 側(cè)腦室受壓；雙側(cè)慢性硬腦膜下血腫無(wú)明顯中線移位，但有 雙側(cè)側(cè)腦室受壓；（2 ）頭顱MRI掃描：頭顱CT不能明確者，選用頭顱MRIo（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南神經(jīng)外科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編 著，人民衛(wèi)生出版社），臨床技術(shù)操作規(guī)范神經(jīng)外科分冊(cè) （中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社），神經(jīng)外科學(xué)（人 民衛(wèi)生出版社）慢性硬腦膜下血腫診斷明確，臨床

3、出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥 狀或局灶性癥狀者需手術(shù)治療；手術(shù)首選鉆孔引流，需向家 屬交待病情及圍術(shù)期可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。2. 對(duì)于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大者（高齡、妊娠期、合并較嚴(yán)重內(nèi) 科疾?。?需向患者或家屬交待病情；如果不同意手術(shù)，應(yīng) 履行簽字手續(xù)，并予嚴(yán)密觀察。3. 對(duì)于嚴(yán)密觀察保守治療的患者，如出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高征 象應(yīng)急診手術(shù)。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為9天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷符合ICD-10 : I62.006慢性硬腦膜下血腫疾 病編碼。2. 當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷時(shí)，但在住院期間個(gè)需 特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn) 入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）1天。1. 所必需的檢查項(xiàng)

4、目：（1 ）血常規(guī)、ABO血型、RH血型；（2）凝血功能檢查；（3 ）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖；（4 ）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）;（5 ）心電圖、胸部正側(cè)位CR片；（6 ）頭顱CT掃描。2. 其他根據(jù)病情需要而定（如頭顱MRI等X（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。1. 按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004 285號(hào)）選擇用藥。一般選用二代或三代頭范類(lèi)抗生素。2. 預(yù)防感染用藥時(shí)間為術(shù)前1小時(shí)。3. 根據(jù)手術(shù)后引流時(shí)間手術(shù)后可預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物35 天。（八）手術(shù)日為入院第2天。1. 麻醉方式：局部麻醉+鎮(zhèn)痛；患者無(wú)法配合者，可酌情考慮全麻。2. 手術(shù)方式：慢性硬腦膜下

5、血腫鉆孔引流術(shù)。3. 鉆孔置硬腦膜下持續(xù)引流。4. 術(shù)后保持硬腦膜下持續(xù)引流，觀察性狀及記量。（九）術(shù)后住院恢復(fù)7天。1. 術(shù)后回病房，患側(cè)臥位，引流袋低于頭平面20cm , 觀察性狀及記量，繼續(xù)補(bǔ)充等滲溶液。2. 術(shù)后第3天復(fù)查頭顱CTo3. 每23天切口換藥一次。4. 通常在術(shù)后4872小時(shí)拔除引流管；或根據(jù)引流量和 頭顱CT復(fù)查情況酌情延長(zhǎng)引流時(shí)間。5. 拔除引流管后患者一般情況良好，體溫正常，化驗(yàn)白 細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類(lèi)正常后停用抗菌藥物。6. 術(shù)后7天頭部切口拆線或酌情門(mén)診拆線。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1. 患者一般情況良好，恢復(fù)正常飲食，各項(xiàng)化驗(yàn)無(wú)明顯 異常，體溫正常。2. 復(fù)查頭顱CT顯示顱內(nèi)

6、血腫基本消失，切口愈合良好 后，予出院。（十一）變異及原因分析。1. 對(duì)于不適合手術(shù)的患者，可適當(dāng)采用甘露醇脫水治療。2. 術(shù)后因血腫粘稠等原因造成引流不暢、血腫殘留、血 腫復(fù)發(fā)等情況，可適當(dāng)延長(zhǎng)引流時(shí)間。3. 對(duì)于個(gè)別術(shù)后復(fù)發(fā)、鉆孔引流效果不佳或無(wú)效者，應(yīng)word施行骨瓣開(kāi)顱血腫摘除術(shù)，適應(yīng)證:(1)血腫內(nèi)容物為大量血凝塊;(2 )血腫壁厚，難以切開(kāi)引流或引流后腦組織不能膨起者。4. 術(shù)后繼發(fā)其他部位硬腦膜外血腫、硬腦膜下血腫、腦 內(nèi)血腫等并發(fā)癥，嚴(yán)重者需要再次開(kāi)顱手術(shù)。5. 住院后伴發(fā)其他內(nèi)、外科疾病需進(jìn)一步明確診斷，導(dǎo) 致住院時(shí)間延長(zhǎng)。二、慢性硬腦膜下血腫臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為

7、慢性硬腦膜下血腫（ICD-10： 162.006）行慢性硬腦膜下血腫鉆孔引流術(shù)（ICD-9-CM-3:01.3101）患者姓名：性別：年齡：門(mén)診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年_月_日岀院日期：年_月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：9天時(shí)間住院第1日（術(shù)前1天）住院第2日 （手術(shù)當(dāng)天）住院第3日 （術(shù)后第1天）住院第4日 （術(shù)后第2天）主 要 診 療 工 作病史采集，體格檢 查，完成病歷書(shū)寫(xiě)相關(guān)檢查上級(jí)醫(yī)師查看患者， 制泄治療方案，完善 術(shù)前準(zhǔn)備向患者和/或家屬交 代病情，簽署手術(shù)知 情同意書(shū)安排次日手術(shù)安排局麻+鎮(zhèn)痛（不 配合患者可行全麻） 下鉆孔引流手術(shù)術(shù)后觀察引流液性 狀及記量臨床觀察神經(jīng)功能 恢復(fù)情況完成手術(shù)記

8、錄及術(shù) 后記錄臨床觀察神經(jīng)功能 恢復(fù)情況觀察切口敷料情況觀察引流液性狀及 引流量完成病程記錄臨床觀察神經(jīng)功能 恢復(fù)情況切口換藥、觀察切口 情況觀察引流液性狀及 引流量完成病程記錄重 點(diǎn) 醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：二級(jí)護(hù)理術(shù)前禁食水臨時(shí)醫(yī)囑：備皮（剃頭）抗菌藥物皮試急查血常規(guī)、凝|血力 能、肝腎功、電解質(zhì)、 血糖，感染性煩篩 查頭顱CT掃描查心電圖、胸部正側(cè) 位CR片必要時(shí)行MRI檢 查長(zhǎng)期醫(yī)囑： 一級(jí)護(hù)理手術(shù)當(dāng)天禁食水術(shù)中用抗菌藥物補(bǔ)液治療長(zhǎng)期醫(yī)囑： 一級(jí)護(hù)理術(shù)后流食抗菌藥物預(yù)防感 染補(bǔ)液治療長(zhǎng)期醫(yī)囑：二級(jí)護(hù)理術(shù)后半流食繼續(xù)應(yīng)用抗菌藥 物、補(bǔ)液治療主 要 護(hù) 理 工 作入院宣教觀察患者一般狀 況及神經(jīng)系

9、統(tǒng)狀 況觀察記錄想者神 志、瞳孔、生命體 征完成術(shù)前準(zhǔn)備觀察患者一般狀況 及神經(jīng)系統(tǒng)狀況觀察記錄患者神 志、瞳孔、生命體 征觀察引流液性狀及 記量觀察患者一般狀 況及神經(jīng)系統(tǒng)功 能恢復(fù)情況觀察記錄患者神 志、瞳孔、生命體 征期嚓引流液性狀及記觀察患者一般狀 況及神經(jīng)系統(tǒng)功 能恢復(fù)情況觀察記錄患者神 志、瞳孔、生命體 征觀察引瀛洶狀及記病情變 異記錄無(wú)有，原因：1無(wú)有，原因：1無(wú)有，原因：1無(wú)有，原因：12.222.護(hù)士 簽名醫(yī)師 簽名時(shí)間住院第5日 （術(shù)后第3天）住院第6日 （術(shù)后第4天）住院第7-8日 （術(shù)后第5-6天）住院第9日 （術(shù)后第7天）主 要 診 療 工 作臨床觀察神經(jīng)功 能恢復(fù)情況復(fù)査頭部CT根據(jù)CT、引流等 情況，拔除引流完成病程記錄臨床觀察神經(jīng)功能 恢復(fù)情況觀察切口敷料情況完成病程記錄查看化驗(yàn)結(jié)果臨床觀察神經(jīng)功能 恢復(fù)情況切口換藥，觀察切口 情況完成病程記錄根據(jù)切口情況 予以拆線或延 期門(mén)診拆線確泄患者能否 出院向患者交代出 院注意事項(xiàng)、復(fù) 査日期通知岀院處開(kāi)出院診斷書(shū)完成岀院記錄重 點(diǎn) 醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：術(shù)后普食二級(jí)護(hù)理、復(fù)查 頭顱CT拔管后，患者情 況允許，可停用 抗菌藥物臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)査血常規(guī)、肝 腎功能、凝血功 能長(zhǎng)期醫(yī)囑：術(shù)后普食二級(jí)護(hù)理長(zhǎng)期醫(yī)囑：普食三級(jí)護(hù)理通知出院主要 護(hù)理 工作觀察患者一般 狀況及神