低容量性休克.培訓(xùn)講座課件

1、低容量性休克.培訓(xùn)講座課件低容量性休克低容量性休克.培訓(xùn)講座課件l休克的基本概念休克的基本概念：指有效循環(huán)容量不足，指有效循環(huán)容量不足，組織器官微循環(huán)灌注急劇減少為基本原因的組織器官微循環(huán)灌注急劇減少為基本原因的急性循環(huán)衰竭綜合癥。急性循環(huán)衰竭綜合癥。l現(xiàn)代概念：現(xiàn)代概念：指不同原因造成急性循環(huán)衰竭、指不同原因造成急性循環(huán)衰竭、組織血流灌注不足、組織血流灌注不足、細(xì)胞水平急性氧代謝障細(xì)胞水平急性氧代謝障礙、礙、進(jìn)而導(dǎo)致細(xì)胞及組織器官功能受損的病進(jìn)而導(dǎo)致細(xì)胞及組織器官功能受損的病理過程的綜合癥。理過程的綜合癥。l區(qū)別：加入了有關(guān)氧代謝障礙的內(nèi)容。區(qū)別：加入了有關(guān)氧代謝障礙的內(nèi)容。低容量性休克.培

2、訓(xùn)講座課件l根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，休克分以下四種：根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，休克分以下四種：l1 1 分布性休克分布性休克: : 血管舒縮功能調(diào)節(jié)異常引起循環(huán)血管舒縮功能調(diào)節(jié)異常引起循環(huán)衰竭，如神經(jīng)源性、過敏性、衰竭，如神經(jīng)源性、過敏性、 （容量血管擴(kuò)張）、（容量血管擴(kuò)張）、膿毒性（阻力血管擴(kuò)張及動(dòng)靜脈分流增加）、等均膿毒性（阻力血管擴(kuò)張及動(dòng)靜脈分流增加）、等均屬此類；屬此類；l特點(diǎn)：高排低阻。特點(diǎn)：高排低阻。l2 2 低容量性休克低容量性休克：20-25%20-25%以上的循環(huán)容量急性丟失，以上的循環(huán)容量急性丟失，包括外丟失，如失血性，非失血性（嘔吐、腹瀉、包括外丟失，如失血性，非失血性（嘔吐、腹瀉

3、、高熱、利尿、）；內(nèi)丟失，如各種腔隙、第三間隙高熱、利尿、）；內(nèi)丟失，如各種腔隙、第三間隙的隱匿性丟失等。的隱匿性丟失等。l特點(diǎn)：低排高阻。特點(diǎn)：低排高阻。低容量性休克.培訓(xùn)講座課件l3 3 心源性休克：心源性休克：泵功能衰竭（如大面積心梗、嚴(yán)泵功能衰竭（如大面積心梗、嚴(yán)重的心肌損傷、炎癥、心律失常、心功能不全重的心肌損傷、炎癥、心律失常、心功能不全等）；等）；l特點(diǎn)：低排高阻。特點(diǎn)：低排高阻。l4 4 梗阻性休克：梗阻性休克：血流的主要通道受阻，包括靜脈血流的主要通道受阻，包括靜脈回流和心臟流出道或兩者障礙（如嚴(yán)重的心瓣膜回流和心臟流出道或兩者障礙（如嚴(yán)重的心瓣膜疾患、心臟壓塞、肺栓塞、張力

4、性氣胸、肺動(dòng)脈疾患、心臟壓塞、肺栓塞、張力性氣胸、肺動(dòng)脈高壓、高正壓機(jī)械通氣或高高壓、高正壓機(jī)械通氣或高PEEP等）。等）。l特點(diǎn)：特點(diǎn)： 無規(guī)律，難以監(jiān)測。無規(guī)律，難以監(jiān)測。l此種分類已得到國內(nèi)外學(xué)者共同認(rèn)可。此種分類已得到國內(nèi)外學(xué)者共同認(rèn)可。低容量性休克.培訓(xùn)講座課件分布性休克分布性休克 低容量性休克低容量性休克（討論重點(diǎn)）討論重點(diǎn)）心源性休克心源性休克梗阻性休克梗阻性休克 低容量性休克.培訓(xùn)講座課件l低容量性休克：低容量性休克：l 病人血容量在短期內(nèi)急劇丟失，導(dǎo)致心排量減少，病人血容量在短期內(nèi)急劇丟失，導(dǎo)致心排量減少，繼而造成組織細(xì)胞缺血、缺氧和代謝障礙。繼而造成組織細(xì)胞缺血、缺氧和代謝

5、障礙。l所有類型休克中最常見，分失血性和非失血性。所有類型休克中最常見，分失血性和非失血性。l前者前者大多發(fā)生于創(chuàng)傷失血、消化道或術(shù)中較大出血大多發(fā)生于創(chuàng)傷失血、消化道或術(shù)中較大出血等病人，約占該類休克的等病人，約占該類休克的80%80%以上；以上；l后者后者多見于尿崩癥、中暑、嚴(yán)重的嘔吐和腹瀉、利多見于尿崩癥、中暑、嚴(yán)重的嘔吐和腹瀉、利尿、大量抽腹水或胸腔液等。尿、大量抽腹水或胸腔液等。l低容量性休克低容量性休克既有所有休克的共性，也有其特點(diǎn)。既有所有休克的共性，也有其特點(diǎn)。低容量性休克.培訓(xùn)講座課件l血容量減少、血容量減少、l心排量下降、心排量下降、l外周血管收縮：外周血管收縮：為低容量性

6、休克構(gòu)成為低容量性休克構(gòu)成“低排高阻低排高阻”的典型的低動(dòng)力型循環(huán)特點(diǎn)。的典型的低動(dòng)力型循環(huán)特點(diǎn)。l低容量性休克，血容量減少能夠通過壓力、化學(xué)低容量性休克，血容量減少能夠通過壓力、化學(xué)感受器感受器( (H+和和CO2)的反射，迅速刺激機(jī)體分泌兒的反射，迅速刺激機(jī)體分泌兒茶酚胺類強(qiáng)心和血管收縮的物質(zhì)進(jìn)行代償。茶酚胺類強(qiáng)心和血管收縮的物質(zhì)進(jìn)行代償。l這些激素加快心率、增強(qiáng)心肌收縮力的效應(yīng)可以這些激素加快心率、增強(qiáng)心肌收縮力的效應(yīng)可以提高心排出量，收縮外周血管的效應(yīng)有助于穩(wěn)定提高心排出量，收縮外周血管的效應(yīng)有助于穩(wěn)定血壓。血壓。低容量性休克.培訓(xùn)講座課件l縮血管反應(yīng)在不同系統(tǒng)和器官是不同的：縮血管反

7、應(yīng)在不同系統(tǒng)和器官是不同的：l大靜脈系統(tǒng)較大動(dòng)脈系統(tǒng)收縮更強(qiáng)烈；大靜脈系統(tǒng)較大動(dòng)脈系統(tǒng)收縮更強(qiáng)烈；l內(nèi)臟器官血管較心、腦血管收縮更強(qiáng)烈；內(nèi)臟器官血管較心、腦血管收縮更強(qiáng)烈；l這種選擇性血管收縮具有重要的病理生理學(xué)意義：這種選擇性血管收縮具有重要的病理生理學(xué)意義：l大靜脈是機(jī)體主要的儲(chǔ)血系統(tǒng)大靜脈是機(jī)體主要的儲(chǔ)血系統(tǒng), ,儲(chǔ)備了總血容量儲(chǔ)備了總血容量50%50%以上的血液，心、肺約以上的血液，心、肺約30%30%，動(dòng)脈及毛細(xì)血管，動(dòng)脈及毛細(xì)血管不足不足20%20%。低容量性休克.培訓(xùn)講座課件l靜脈強(qiáng)有力的收縮將能夠快而有效地補(bǔ)充血容量；靜脈強(qiáng)有力的收縮將能夠快而有效地補(bǔ)充血容量；l動(dòng)脈相對(duì)較弱的

8、收縮能夠在維持血壓的同時(shí)，盡動(dòng)脈相對(duì)較弱的收縮能夠在維持血壓的同時(shí)，盡可能多地保持動(dòng)脈系統(tǒng)中的血容量以滿足組織器可能多地保持動(dòng)脈系統(tǒng)中的血容量以滿足組織器官的灌注；官的灌注；l內(nèi)臟器官血管更強(qiáng)烈的收縮則有利于把有限的血內(nèi)臟器官血管更強(qiáng)烈的收縮則有利于把有限的血容量優(yōu)先供給心、腦等所謂的生命器官。容量優(yōu)先供給心、腦等所謂的生命器官。低容量性休克.培訓(xùn)講座課件l 人體血液分布人體血液分布l （以體重（以體重6565公斤、血液公斤、血液50005000ml為例，人血容量為例，人血容量= =體重體重7-8%7-8%）l組織器官組織器官 血管類別血管類別 含血量（含血量（ml） 合計(jì)合計(jì) 百分比百分比%

9、 % 合計(jì)合計(jì)% %l心臟（舒張期）心臟（舒張期） 360 360 360 360ml 7.2 7.2l肺循環(huán)肺循環(huán) 動(dòng)脈動(dòng)脈 130 130 2.6l 毛細(xì)血管毛細(xì)血管 110 440 110 440ml 2.2 8.8l 靜脈靜脈 200 200 4.04.0l體循環(huán)體循環(huán) 主主A、大大A 300 6.0l 小小A 400 8.0l 毛細(xì)血管毛細(xì)血管 300 300 42004200ml 6.0 84l 小小V 2300 46l 大大V 900 18l合計(jì)合計(jì) 5000 5000ml 100l1 心肺循環(huán)血容量共占：心肺循環(huán)血容量共占：800800ml，體循環(huán)占體循環(huán)占42004200ml

10、。l2 體循環(huán)中，動(dòng)脈系統(tǒng)占體循環(huán)中，動(dòng)脈系統(tǒng)占700700ml，靜脈系統(tǒng)占靜脈系統(tǒng)占32003200ml，毛細(xì)血管占毛細(xì)血管占300300ml。可見：可見：循環(huán)血容量主要存在于體循環(huán)的靜脈系統(tǒng)中，為人體主要的儲(chǔ)血庫，在失血性休循環(huán)血容量主要存在于體循環(huán)的靜脈系統(tǒng)中，為人體主要的儲(chǔ)血庫，在失血性休克的代償機(jī)制中發(fā)揮巨大的作用?？说拇鷥敊C(jī)制中發(fā)揮巨大的作用。低容量性休克.培訓(xùn)講座課件l上述這些反應(yīng)在血容量急劇減少的情況下對(duì)于挽上述這些反應(yīng)在血容量急劇減少的情況下對(duì)于挽救生命具有積極意義，但它們同時(shí)也帶來一些潛救生命具有積極意義，但它們同時(shí)也帶來一些潛在風(fēng)險(xiǎn)。在風(fēng)險(xiǎn)。l例如，在各種代償機(jī)制作用下，

11、血壓下降在休克例如，在各種代償機(jī)制作用下，血壓下降在休克中變得遲鈍和不敏感，如果以血壓作為判斷休克中變得遲鈍和不敏感，如果以血壓作為判斷休克的標(biāo)準(zhǔn)的話，必然貽誤對(duì)休克的早期認(rèn)識(shí)和搶救。的標(biāo)準(zhǔn)的話，必然貽誤對(duì)休克的早期認(rèn)識(shí)和搶救。低容量性休克.培訓(xùn)講座課件l雖然內(nèi)臟器官灌注在緊急情況下的重要性不及心、雖然內(nèi)臟器官灌注在緊急情況下的重要性不及心、腦，但對(duì)后續(xù)病程卻有深刻影響。腦，但對(duì)后續(xù)病程卻有深刻影響。l持續(xù)的腎缺血可以導(dǎo)致腎衰，胃腸道粘膜缺血可持續(xù)的腎缺血可以導(dǎo)致腎衰，胃腸道粘膜缺血可以誘發(fā)細(xì)菌和內(nèi)毒素移位，這一機(jī)制已被一些學(xué)以誘發(fā)細(xì)菌和內(nèi)毒素移位，這一機(jī)制已被一些學(xué)者假設(shè)為休克病人并發(fā)膿毒癥

12、和多器官功能衰竭者假設(shè)為休克病人并發(fā)膿毒癥和多器官功能衰竭的重要原因。的重要原因。l所以，在緊急情況下這些對(duì)機(jī)體有益的代償反應(yīng)所以，在緊急情況下這些對(duì)機(jī)體有益的代償反應(yīng)實(shí)際上也是一把實(shí)際上也是一把雙刃劍雙刃劍。低容量性休克.培訓(xùn)講座課件 血液丟失量、速度是決定是否發(fā)生休克重要因素。血液丟失量、速度是決定是否發(fā)生休克重要因素。l通常認(rèn)為血容量丟失通常認(rèn)為血容量丟失15%15%以下對(duì)機(jī)體不會(huì)造成明顯影以下對(duì)機(jī)體不會(huì)造成明顯影響，可能僅有輕微的心率增加，通過自身調(diào)節(jié)響，可能僅有輕微的心率增加，通過自身調(diào)節(jié)2424h內(nèi)內(nèi)便可以恢復(fù)。便可以恢復(fù)。l失血失血超過超過15%15%，病人便出現(xiàn)脈速、脈壓差小、

13、呼吸快、，病人便出現(xiàn)脈速、脈壓差小、呼吸快、四肢變冷、尿少等循環(huán)系統(tǒng)加強(qiáng)代償?shù)淖兓Ｋ闹兝?、尿少等循環(huán)系統(tǒng)加強(qiáng)代償?shù)淖兓一旦收縮壓下降一旦收縮壓下降，則表明血容量丟失至少達(dá)到，則表明血容量丟失至少達(dá)到30%30%40%40%，并且代償失敗。，并且代償失敗。l超過超過50%50%的血容量丟失可以使病人陷入瀕死狀態(tài)。的血容量丟失可以使病人陷入瀕死狀態(tài)。 低容量性休克.培訓(xùn)講座課件l按照美國按照美國ATLS(Advanced Trauma Life Support Program)教程，它們分別被列為教程，它們分別被列為度、度、度、度、度度和和度失血度失血l度：度：失血量為總血容量的失血量為總

14、血容量的15%15%，約，約750750ml；臨床上心率快，臨床上心率快，無其他癥狀。無其他癥狀。l度：度：失血量為總血容量的失血量為總血容量的151530%30%，約，約750750ml1500ml；HR大于大于120120次次/ /分，分，RR增快，血壓下降，脈壓減少，焦慮，增快，血壓下降，脈壓減少，焦慮，毛細(xì)血管充盈時(shí)間大于毛細(xì)血管充盈時(shí)間大于2 2秒。秒。l度：度：失血量為總血容量的失血量為總血容量的303040%40%，約，約15001500ml2000ml；2級(jí)的癥狀加重，出現(xiàn)精神錯(cuò)亂，尿量減少。級(jí)的癥狀加重，出現(xiàn)精神錯(cuò)亂，尿量減少。l度：度：失血量為總血容量的失血量為總血容量的4

15、0%40%以上，約以上，約20002000ml以上；昏迷，以上；昏迷，無尿，血壓低于無尿，血壓低于50-6050-60mmHg或測不到?；驕y不到。低容量性休克.培訓(xùn)講座課件l如果慢性失血，情況大不一樣：如果慢性失血，情況大不一樣：l如如2424h內(nèi)緩慢失血千余毫升，除發(fā)現(xiàn)貧血外，休克內(nèi)緩慢失血千余毫升，除發(fā)現(xiàn)貧血外，休克征象可以不明顯，因?yàn)轶w液回流等所謂征象可以不明顯，因?yàn)轶w液回流等所謂“自體輸自體輸血血”的代償機(jī)制能夠充分發(fā)揮作用。的代償機(jī)制能夠充分發(fā)揮作用。l歸根結(jié)底歸根結(jié)底-低容量性休克是由血管內(nèi)容量，低容量性休克是由血管內(nèi)容量，而不是其他體液決定的。而不是其他體液決定的。低容量性休克.

16、培訓(xùn)講座課件l在創(chuàng)傷病人，血液丟失量有時(shí)可以直接估計(jì)到。如外出血和在創(chuàng)傷病人，血液丟失量有時(shí)可以直接估計(jì)到。如外出血和不同部位骨折：不同部位骨折：l一側(cè)脛骨、肱骨骨折直接失血量各約一側(cè)脛骨、肱骨骨折直接失血量各約300300500500ml；l一側(cè)股骨骨折直接出血量約一側(cè)股骨骨折直接出血量約800-1200800-1200ml，l一側(cè)髂骨骨折可達(dá)一側(cè)髂骨骨折可達(dá)500-1000500-1000ml，l嚴(yán)重的骨盆骨折直接出血量可達(dá)嚴(yán)重的骨盆骨折直接出血量可達(dá)30003000ml。 l如果把同時(shí)伴有的軟組織傷的水腫液計(jì)算在內(nèi)如果把同時(shí)伴有的軟組織傷的水腫液計(jì)算在內(nèi)( (約約25%25%來自血來自血

17、管內(nèi)管內(nèi)) )，那么血容量丟失的數(shù)字可以更高。，那么血容量丟失的數(shù)字可以更高。l更多情況下，直接評(píng)估失血量很困難或者不可靠，因此，根更多情況下，直接評(píng)估失血量很困難或者不可靠，因此，根據(jù)病人臨床征象間接評(píng)估血容量丟失量更重要。據(jù)病人臨床征象間接評(píng)估血容量丟失量更重要。低容量性休克.培訓(xùn)講座課件l癥狀和體征：癥狀和體征：l有內(nèi)、外出血或大量液體丟失的原發(fā)疾病的癥狀有內(nèi)、外出血或大量液體丟失的原發(fā)疾病的癥狀（焦慮不安、意識(shí)淡漠或異常、呼吸增快、四肢（焦慮不安、意識(shí)淡漠或異常、呼吸增快、四肢濕冷、皮膚花斑狀）與體征（低血壓，濕冷、皮膚花斑狀）與體征（低血壓，MAPMAP60mmHg60mmHg或或S

18、APSAP80mmHg80mmHg或原有高血壓者下降范圍或原有高血壓者下降范圍30%30%以上、心動(dòng)過速、少尿以上、心動(dòng)過速、少尿, ,0.50.5ml/h/kgml/h/kg）；）；l實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查lHctHct或或HbHb濃度下降。濃度下降。低容量性休克.培訓(xùn)講座課件l典型的低容量性休克在診斷上通常不會(huì)有困難，典型的低容量性休克在診斷上通常不會(huì)有困難，困難可能在于早期診斷，或者低容量性休克與困難可能在于早期診斷，或者低容量性休克與其他損傷并存使其被掩蓋；其他損傷并存使其被掩蓋；l注意以下幾方面將有助于提高確診率。注意以下幾方面將有助于提高確診率。低容量性休克.培訓(xùn)講座課件l1 1 提

19、高對(duì)發(fā)生低容量性休克的警惕：提高對(duì)發(fā)生低容量性休克的警惕：l低容量性休克必然有短期內(nèi)血容量丟失的經(jīng)歷，所以采集病史低容量性休克必然有短期內(nèi)血容量丟失的經(jīng)歷，所以采集病史和查找原因很重要。和查找原因很重要。l凡創(chuàng)傷、大手術(shù)后和大量其他體液丟失的病人，均應(yīng)列入低容凡創(chuàng)傷、大手術(shù)后和大量其他體液丟失的病人，均應(yīng)列入低容量性休克的高危人群而需要認(rèn)真排除。量性休克的高危人群而需要認(rèn)真排除。l對(duì)創(chuàng)傷人不能只注意外出血，還要警惕隱蔽的內(nèi)出血，包括胸、對(duì)創(chuàng)傷人不能只注意外出血，還要警惕隱蔽的內(nèi)出血，包括胸、腹、消化道、四肢和軟組織的損傷，必要時(shí)借助特殊檢查腹、消化道、四肢和軟組織的損傷，必要時(shí)借助特殊檢查(

20、(包括包括超聲和放射學(xué)檢查超聲和放射學(xué)檢查) )協(xié)助診斷。協(xié)助診斷。l單純顱腦損傷不應(yīng)有休克表現(xiàn)，如有要找出其原因。單純顱腦損傷不應(yīng)有休克表現(xiàn)，如有要找出其原因。l大手術(shù)的失血量是難以準(zhǔn)確估算的，而且裸露的大面積手術(shù)野大手術(shù)的失血量是難以準(zhǔn)確估算的，而且裸露的大面積手術(shù)野也造成體液的大量丟失，所以大手術(shù)后低容量血癥和休克的情也造成體液的大量丟失，所以大手術(shù)后低容量血癥和休克的情況不少見。況不少見。低容量性休克.培訓(xùn)講座課件l2 2 重視休克的早期征象：重視休克的早期征象：l休克的早期征象是器官灌注不足和體內(nèi)兒茶酚胺類激素作用休克的早期征象是器官灌注不足和體內(nèi)兒茶酚胺類激素作用于循環(huán)系統(tǒng)的代償征

21、象；于循環(huán)系統(tǒng)的代償征象；l脈速、脈壓差小、甲床血管充盈時(shí)間延長等外周血管收縮的脈速、脈壓差小、甲床血管充盈時(shí)間延長等外周血管收縮的癥狀和體征，甚至煩躁和少尿，休克的早期診斷應(yīng)該可以確癥狀和體征，甚至煩躁和少尿，休克的早期診斷應(yīng)該可以確定。定。l其中，心率快是最敏感的。其中，心率快是最敏感的。l正常人心率上限為：嬰兒正常人心率上限為：嬰兒160160次次/ /分；學(xué)前兒童分；學(xué)前兒童140140次次/ /分；少分；少年年120120次次/ /分；成人分；成人100100次次/ /分。分。l心率也受疼痛和情緒的影響，心率快加上四肢厥冷是休克較心率也受疼痛和情緒的影響，心率快加上四肢厥冷是休克較可

22、靠的體征?？煽康捏w征。l但切記但切記：收縮壓下降絕非休克的早期表現(xiàn)，而是休克失代償：收縮壓下降絕非休克的早期表現(xiàn)，而是休克失代償?shù)慕Y(jié)果。的結(jié)果。低容量性休克.培訓(xùn)講座課件l臨床上一些臨床上一些“陷阱陷阱”可以掩蓋機(jī)體對(duì)休克的反可以掩蓋機(jī)體對(duì)休克的反應(yīng)：應(yīng)：l安裝起搏器的病人有固定心率，不可能出現(xiàn)心率快的安裝起搏器的病人有固定心率，不可能出現(xiàn)心率快的體征；體征；l合并脊髓損傷的病人不可能出現(xiàn)外周血管收縮的體征。合并脊髓損傷的病人不可能出現(xiàn)外周血管收縮的體征。l醫(yī)源性醫(yī)源性“陷阱陷阱”：如輸注了高滲液體產(chǎn)生滲透性利尿：如輸注了高滲液體產(chǎn)生滲透性利尿而掩蓋少尿癥狀；尿管阻塞或位置不當(dāng)則產(chǎn)生少尿或而掩

23、蓋少尿癥狀；尿管阻塞或位置不當(dāng)則產(chǎn)生少尿或無尿等無尿等l這些這些“陷阱陷阱”都會(huì)給早期認(rèn)識(shí)和診斷低容量性休克帶都會(huì)給早期認(rèn)識(shí)和診斷低容量性休克帶來困惑，甚至誤判。來困惑，甚至誤判。低容量性休克.培訓(xùn)講座課件l對(duì)休克反應(yīng)最敏感的是內(nèi)臟器官，如胃腸道，它缺對(duì)休克反應(yīng)最敏感的是內(nèi)臟器官，如胃腸道，它缺血發(fā)生最早、恢復(fù)最晚，所以有血發(fā)生最早、恢復(fù)最晚，所以有“哨兵哨兵”( (sentinel)之稱。之稱。l上世紀(jì)上世紀(jì)9090年代初，有學(xué)者把無全身休克表現(xiàn)但存在年代初，有學(xué)者把無全身休克表現(xiàn)但存在胃 腸 道 缺 血 的 現(xiàn) 象 稱 作胃 腸 道 缺 血 的 現(xiàn) 象 稱 作 “ 隱 匿 型 代 償 性

24、休隱 匿 型 代 償 性 休克克”( (covert compensated shock)；l許多學(xué)者采用胃腸粘膜內(nèi)許多學(xué)者采用胃腸粘膜內(nèi)pH(pHi)或粘膜或粘膜- -動(dòng)脈動(dòng)脈CO2梯度梯度( (PrCO2-PaCO2)監(jiān)測的方法指導(dǎo)休克的診斷和監(jiān)測的方法指導(dǎo)休克的診斷和復(fù)蘇，目前國內(nèi)許多單位也采用了這項(xiàng)技術(shù)。復(fù)蘇，目前國內(nèi)許多單位也采用了這項(xiàng)技術(shù)。低容量性休克.培訓(xùn)講座課件l3 3 注意與其他類型休克鑒別：注意與其他類型休克鑒別：l創(chuàng)傷病人要特別警惕心源性休克，后者可發(fā)生于張力性氣胸、創(chuàng)傷病人要特別警惕心源性休克，后者可發(fā)生于張力性氣胸、心肌挫傷、心包填塞等，在減速傷或刺通傷的病人并不少見

25、；心肌挫傷、心包填塞等，在減速傷或刺通傷的病人并不少見；l凡疑有膈上（胸部）損傷的病人均要常規(guī)進(jìn)行心電圖、胸片凡疑有膈上（胸部）損傷的病人均要常規(guī)進(jìn)行心電圖、胸片和超聲檢查；和超聲檢查；l突出心源性休克是因?yàn)榈腿萘啃孕菘说膹?fù)蘇方法與其根本不突出心源性休克是因?yàn)榈腿萘啃孕菘说膹?fù)蘇方法與其根本不同。同。l所有創(chuàng)傷后休克病人首先考慮是低容量性的，或者多少均有所有創(chuàng)傷后休克病人首先考慮是低容量性的，或者多少均有低容量的成分，從液體復(fù)蘇開始治療是合理的。低容量的成分，從液體復(fù)蘇開始治療是合理的。l解惑及鑒別診斷可以在液體復(fù)蘇開始后進(jìn)行，不應(yīng)為此延誤解惑及鑒別診斷可以在液體復(fù)蘇開始后進(jìn)行，不應(yīng)為此延誤液體

26、復(fù)蘇。液體復(fù)蘇。低容量性休克.培訓(xùn)講座課件 五五 低容量性休克的治療低容量性休克的治療低容量性休克.培訓(xùn)講座課件l低容量性休克以創(chuàng)傷、失血最具代表性，重點(diǎn)討論。低容量性休克以創(chuàng)傷、失血最具代表性，重點(diǎn)討論。l恢復(fù)有效循環(huán)血容量恢復(fù)有效循環(huán)血容量是治療的根本目標(biāo)，目的是糾正是治療的根本目標(biāo)，目的是糾正顯型失代償性休克。顯型失代償性休克。l涉及兩個(gè)方面涉及兩個(gè)方面: :l(1)(1)制止制止血容量繼續(xù)丟失；需要外科醫(yī)師及時(shí)參入，血容量繼續(xù)丟失；需要外科醫(yī)師及時(shí)參入，早期診斷出血部位，手術(shù)止血；早期診斷出血部位，手術(shù)止血；l(2)(2)補(bǔ)充補(bǔ)充已經(jīng)丟失的血容量；液體復(fù)蘇是最有效和基已經(jīng)丟失的血容量；

27、液體復(fù)蘇是最有效和基本的方法。本的方法。低容量性休克.培訓(xùn)講座課件l為了迅速補(bǔ)充丟失的血容量，需要立即快速地給為了迅速補(bǔ)充丟失的血容量，需要立即快速地給予靜脈輸液。予靜脈輸液。l在初步液體復(fù)蘇處理的基礎(chǔ)上，根據(jù)病人的反應(yīng)在初步液體復(fù)蘇處理的基礎(chǔ)上，根據(jù)病人的反應(yīng)再?zèng)Q定進(jìn)一步的治療。再?zèng)Q定進(jìn)一步的治療。l病人可以出現(xiàn)病人可以出現(xiàn)3 3種情況，其意義及對(duì)策分別是：種情況，其意義及對(duì)策分別是：低容量性休克.培訓(xùn)講座課件l1 1 病人心率下降，血壓回升病人心率下降，血壓回升，其它休克征象改，其它休克征象改善，停止或減慢輸液仍能夠保持這種循環(huán)改善的善，停止或減慢輸液仍能夠保持這種循環(huán)改善的狀態(tài)，且出血已

28、經(jīng)基本停止，通常不需要立即輸狀態(tài)，且出血已經(jīng)基本停止，通常不需要立即輸血，也不必進(jìn)行外科止血，但需要外科醫(yī)生會(huì)診血，也不必進(jìn)行外科止血，但需要外科醫(yī)生會(huì)診決定。決定。l2 2 病人上述休克征象改善病人上述休克征象改善，但停止或減慢輸液，但停止或減慢輸液后不能保持，并且有活動(dòng)性出血存在，不但需要后不能保持，并且有活動(dòng)性出血存在，不但需要輸血，而且需要外科手術(shù)止血。輸血，而且需要外科手術(shù)止血。l 低容量性休克.培訓(xùn)講座課件l3 3 病人對(duì)液體復(fù)蘇幾乎沒有反應(yīng)病人對(duì)液體復(fù)蘇幾乎沒有反應(yīng)，并且有嚴(yán)重的并且有嚴(yán)重的活動(dòng)性出血；活動(dòng)性出血；l此時(shí)必須動(dòng)態(tài)觀察血壓、復(fù)查血常規(guī)，根據(jù)情況輸此時(shí)必須動(dòng)態(tài)觀察血壓

29、、復(fù)查血常規(guī)，根據(jù)情況輸血及緊急手術(shù)止血。血及緊急手術(shù)止血。l若外周靜脈不能利用（如嚴(yán)重的四肢骨折可能造成若外周靜脈不能利用（如嚴(yán)重的四肢骨折可能造成深靜脈損毀者），或有明顯嚴(yán)重的大出血使外周靜深靜脈損毀者），或有明顯嚴(yán)重的大出血使外周靜脈不能使用，應(yīng)經(jīng)皮穿刺建立深靜脈通路，保證輸脈不能使用，應(yīng)經(jīng)皮穿刺建立深靜脈通路，保證輸液復(fù)蘇。液復(fù)蘇。低容量性休克.培訓(xùn)講座課件l一旦液體復(fù)蘇開始，應(yīng)對(duì)病人進(jìn)行更詳細(xì)和全面的一旦液體復(fù)蘇開始，應(yīng)對(duì)病人進(jìn)行更詳細(xì)和全面的檢查，包括血常規(guī)、生化、凝血和心電圖、超聲、檢查，包括血常規(guī)、生化、凝血和心電圖、超聲、放射學(xué)檢查等。放射學(xué)檢查等。l通過這些檢查進(jìn)一步明確產(chǎn)

30、生低容量的原因，嚴(yán)重通過這些檢查進(jìn)一步明確產(chǎn)生低容量的原因，嚴(yán)重程度及出血主要部位等。程度及出血主要部位等。l這些檢查最好在床旁進(jìn)行，十分緊急時(shí)為明確急診這些檢查最好在床旁進(jìn)行，十分緊急時(shí)為明確急診手術(shù)指征，可以邊復(fù)蘇邊檢查。手術(shù)指征，可以邊復(fù)蘇邊檢查。l血紅蛋白在血紅蛋白在7070g/L以上以上者，可以暫不輸血；大量失血者，可以暫不輸血；大量失血時(shí)應(yīng)注意補(bǔ)充凝血因子；時(shí)應(yīng)注意補(bǔ)充凝血因子；l 組織氧債持久不被糾正，對(duì)預(yù)后有決定性影響。組織氧債持久不被糾正，對(duì)預(yù)后有決定性影響。低容量性休克.培訓(xùn)講座課件l血管活性藥或利尿劑應(yīng)慎用：血管活性藥或利尿劑應(yīng)慎用：這些藥物會(huì)加重器官這些藥物會(huì)加重器官灌

31、注不足和缺氧，而且也掩蓋休克征象，產(chǎn)生誤導(dǎo)；灌注不足和缺氧，而且也掩蓋休克征象，產(chǎn)生誤導(dǎo)；l通常僅對(duì)足夠的液體復(fù)蘇后仍存在低血壓或尚未開通常僅對(duì)足夠的液體復(fù)蘇后仍存在低血壓或尚未開始輸液的嚴(yán)重低血壓患者，才考慮應(yīng)用血管活性藥始輸液的嚴(yán)重低血壓患者，才考慮應(yīng)用血管活性藥物和正性肌力藥物。物和正性肌力藥物。l其它因素對(duì)復(fù)蘇的影響其它因素對(duì)復(fù)蘇的影響：如醉酒和低溫對(duì)復(fù)蘇都能：如醉酒和低溫對(duì)復(fù)蘇都能產(chǎn)生抵抗。對(duì)來自暴露在寒冷環(huán)境中的病人應(yīng)該同產(chǎn)生抵抗。對(duì)來自暴露在寒冷環(huán)境中的病人應(yīng)該同時(shí)把復(fù)溫作為復(fù)蘇措施之一。時(shí)把復(fù)溫作為復(fù)蘇措施之一。l目前，國產(chǎn)和進(jìn)口復(fù)溫毯均已進(jìn)入市場，應(yīng)作為急目前，國產(chǎn)和進(jìn)口復(fù)溫

32、毯均已進(jìn)入市場，應(yīng)作為急診科和診科和ICU的常規(guī)裝備。同理，應(yīng)避免大量輸入低溫的常規(guī)裝備。同理，應(yīng)避免大量輸入低溫液體，可以使用液體加溫裝置使復(fù)蘇液體加溫。液體，可以使用液體加溫裝置使復(fù)蘇液體加溫。低容量性休克.培訓(xùn)講座課件l液體復(fù)蘇階段要嚴(yán)密監(jiān)測心率、血壓、脈壓、肢體花斑、神液體復(fù)蘇階段要嚴(yán)密監(jiān)測心率、血壓、脈壓、肢體花斑、神志等情況的改變。志等情況的改變。l尿量是個(gè)很好的觀察指標(biāo)，較足夠的液體復(fù)蘇應(yīng)能取得尿量是個(gè)很好的觀察指標(biāo)，較足夠的液體復(fù)蘇應(yīng)能取得5050ml/h（小兒小兒1 1ml/kg/h）的尿量。的尿量。l要警惕可能出現(xiàn)病人實(shí)際血壓很低，而無創(chuàng)血壓仍顯示要警惕可能出現(xiàn)病人實(shí)際血壓

33、很低，而無創(chuàng)血壓仍顯示“正正常常”的假象。的假象。l有創(chuàng)血壓監(jiān)測更為準(zhǔn)確，應(yīng)早期實(shí)施（一般有創(chuàng)動(dòng)脈血壓較有創(chuàng)血壓監(jiān)測更為準(zhǔn)確，應(yīng)早期實(shí)施（一般有創(chuàng)動(dòng)脈血壓較無創(chuàng)動(dòng)脈血壓高無創(chuàng)動(dòng)脈血壓高5-205-20mmHg）；）；l有條件應(yīng)及早實(shí)施有條件應(yīng)及早實(shí)施CVP、PAWP監(jiān)測；監(jiān)測；l有創(chuàng)、無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測血管外肺水、胸內(nèi)液體總量、心有創(chuàng)、無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測血管外肺水、胸內(nèi)液體總量、心臟指數(shù)（臟指數(shù)（CI）、）、每搏指數(shù)（每搏指數(shù)（SI）、）、外周血管阻力指數(shù)（外周血管阻力指數(shù)（SVRI）等，對(duì)指導(dǎo)液體復(fù)蘇將更加準(zhǔn)確。等，對(duì)指導(dǎo)液體復(fù)蘇將更加準(zhǔn)確。低容量性休克.培訓(xùn)講座課件l1 1 復(fù)蘇時(shí)機(jī)策略的

34、改變：復(fù)蘇時(shí)機(jī)策略的改變：l經(jīng)歷了三個(gè)階段經(jīng)歷了三個(gè)階段l“stay and treat”stay and treat”（停下來搶救）停下來搶救）l“scoop and runscoop and run（卷起就跑）卷起就跑）l“treat and runtreat and run（邊治邊走）邊治邊走）低容量性休克.培訓(xùn)講座課件l經(jīng)典的復(fù)蘇方法：經(jīng)典的復(fù)蘇方法：“stay and treat”stay and treat”（停停下來搶救）下來搶救）l一旦確認(rèn)發(fā)生失血性休克，立即和迅速地給予一旦確認(rèn)發(fā)生失血性休克，立即和迅速地給予大容量的快速輸液，力求維持血壓在正常范圍大容量的快速輸液，力求維持血

35、壓在正常范圍內(nèi)，直至出血被制止，這個(gè)過程被描述為內(nèi)，直至出血被制止，這個(gè)過程被描述為“stay and treat”stay and treat”（停下來搶救）停下來搶救）。l目前這個(gè)經(jīng)典方法正在受到挑戰(zhàn)。目前這個(gè)經(jīng)典方法正在受到挑戰(zhàn)。 低容量性休克.培訓(xùn)講座課件l有報(bào)道顯示有報(bào)道顯示11 : :對(duì)出血尚未被有效控制的傷員進(jìn)行大對(duì)出血尚未被有效控制的傷員進(jìn)行大容量和快速輸液可以導(dǎo)致死亡率增加，原因是容量和快速輸液可以導(dǎo)致死亡率增加，原因是: :可造成持續(xù)的大量出血；可造成持續(xù)的大量出血；使已經(jīng)形成的血栓被沖開，使已經(jīng)停止的出血再度出血；使已經(jīng)形成的血栓被沖開，使已經(jīng)停止的出血再度出血；血液被嚴(yán)

36、重稀釋，在損害氧輸送同時(shí)，也損害了凝血功能；血液被嚴(yán)重稀釋，在損害氧輸送同時(shí)，也損害了凝血功能；大量輸入低溫液體容易產(chǎn)生醫(yī)源性低體溫。大量輸入低溫液體容易產(chǎn)生醫(yī)源性低體溫。l所以，這類傷員更容易出現(xiàn)所以，這類傷員更容易出現(xiàn)“酸中毒酸中毒”、“凝血病凝血病”和和“低低體溫體溫”三者惡性循環(huán)的所謂三者惡性循環(huán)的所謂“死亡三角死亡三角”，這是導(dǎo)致失血性，這是導(dǎo)致失血性休克早期死亡的主要原因之一。休克早期死亡的主要原因之一。l1 Bickell WH , Wall MJ , Pepe PE et al . Immediate versus delayed fluid resuscitation For

37、 hypotensive patient s with penetrating torso injuries. N Engl JMed , 1994,331：1105）低容量性休克.培訓(xùn)講座課件l因此，一些學(xué)者主張對(duì)出血尚未被有效控制的傷因此，一些學(xué)者主張對(duì)出血尚未被有效控制的傷員不再進(jìn)行復(fù)蘇員不再進(jìn)行復(fù)蘇, ,而是爭取時(shí)間緊急后送，直到具而是爭取時(shí)間緊急后送，直到具備進(jìn)行止血手術(shù)條件前才開始復(fù)蘇備進(jìn)行止血手術(shù)條件前才開始復(fù)蘇; ;l這個(gè)新的策略被描述為這個(gè)新的策略被描述為“scoop and runscoop and run（卷起就卷起就跑跑）”。l“scoop and run”scoop

38、and run”的策略確實(shí)得到大量實(shí)驗(yàn)研究的策略確實(shí)得到大量實(shí)驗(yàn)研究的支持。這些研究證明，在一些出血未被控制的的支持。這些研究證明，在一些出血未被控制的實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ椭?，不?fù)蘇或延遲復(fù)蘇比立即復(fù)蘇有更實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ椭?，不?fù)蘇或延遲復(fù)蘇比立即復(fù)蘇有更高的早期存活率。高的早期存活率。低容量性休克.培訓(xùn)講座課件l臨床上也未取得足夠的證據(jù)臨床上也未取得足夠的證據(jù)支持完全改變經(jīng)典的復(fù)蘇策略支持完全改變經(jīng)典的復(fù)蘇策略。所以，當(dāng)前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為對(duì)不復(fù)蘇或延遲復(fù)蘇仍應(yīng)采取審慎所以，當(dāng)前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為對(duì)不復(fù)蘇或延遲復(fù)蘇仍應(yīng)采取審慎態(tài)度態(tài)度, ,并就此提出并就此提出“treat and runtreat and run（邊治邊走

39、）邊治邊走）”的策略。的策略。l在這種復(fù)蘇模式中，要求用盡可能少的液體在這種復(fù)蘇模式中，要求用盡可能少的液體( (有限復(fù)蘇有限復(fù)蘇) )將血將血壓維持在能夠勉強(qiáng)保持組織灌注的較低水平壓維持在能夠勉強(qiáng)保持組織灌注的較低水平, ,即即“可允許性可允許性低血壓低血壓”( (permissive hypotension)permissive hypotension)，這個(gè)策略得到了多項(xiàng)這個(gè)策略得到了多項(xiàng)研究的支持。研究的支持。l對(duì)對(duì)BurrisBurris等等9 9項(xiàng)研究項(xiàng)研究(19922000(19922000年年) )的薈萃分析顯示，以的薈萃分析顯示，以低低血壓為目標(biāo)血壓為目標(biāo)進(jìn)行復(fù)蘇的死亡率為進(jìn)

40、行復(fù)蘇的死亡率為20.320.3%(31/153)%(31/153)，以正常血，以正常血壓為目標(biāo)進(jìn)行復(fù)蘇的死亡率為壓為目標(biāo)進(jìn)行復(fù)蘇的死亡率為60.960.9%(109/179),%(109/179),RR RR = 0.33= 0.33。低容量性休克.培訓(xùn)講座課件l須注意須注意：l改變經(jīng)典復(fù)蘇策略的討論只局限在改變經(jīng)典復(fù)蘇策略的討論只局限在出血未被有效出血未被有效控制控制的失血性休克的患者的失血性休克的患者; ;l其他原因?qū)е碌牡腿萘啃孕菘?，如廣泛的軟組織其他原因?qū)е碌牡腿萘啃孕菘?，如廣泛的軟組織挫傷、大面積燒傷、鈍性損傷、腦損傷病人及老挫傷、大面積燒傷、鈍性損傷、腦損傷病人及老年病人等不在此

41、范圍內(nèi)。年病人等不在此范圍內(nèi)。低容量性休克.培訓(xùn)講座課件l有限復(fù)蘇或有限復(fù)蘇或“可允許性低血壓可允許性低血壓”在合并閉合性顱在合并閉合性顱腦損傷的休克傷員則應(yīng)視為禁忌。腦損傷的休克傷員則應(yīng)視為禁忌。l對(duì)該類傷員對(duì)該類傷員, ,維持足夠高的血壓和腦灌注壓是早期維持足夠高的血壓和腦灌注壓是早期救治要優(yōu)先考慮的問題。救治要優(yōu)先考慮的問題。l對(duì)對(duì)新復(fù)蘇策略新復(fù)蘇策略還缺乏長期預(yù)后的評(píng)價(jià)，由于較長還缺乏長期預(yù)后的評(píng)價(jià)，由于較長時(shí)間的低灌注，不排除其早期取得的益處會(huì)被后時(shí)間的低灌注，不排除其早期取得的益處會(huì)被后期較高的膿毒癥和期較高的膿毒癥和MODSMODS發(fā)生率所抵消。發(fā)生率所抵消。低容量性休克.培訓(xùn)講

42、座課件l救治休克的首要目標(biāo)是挽救生命救治休克的首要目標(biāo)是挽救生命l無論采取何種方法或液體復(fù)蘇，首先要解除即時(shí)無論采取何種方法或液體復(fù)蘇，首先要解除即時(shí)對(duì)生命的威脅，只有在此基礎(chǔ)上才可以談?wù)摲椒▽?duì)生命的威脅，只有在此基礎(chǔ)上才可以談?wù)摲椒▽W(xué)的優(yōu)化問題學(xué)的優(yōu)化問題; ;l所以，臨床上因人、因地、因具體情況采取靈活所以，臨床上因人、因地、因具體情況采取靈活復(fù)蘇對(duì)策更重要。復(fù)蘇對(duì)策更重要。低容量性休克.培訓(xùn)講座課件l目前較為認(rèn)可的結(jié)論目前較為認(rèn)可的結(jié)論: :l經(jīng)典的復(fù)蘇方法和目標(biāo)對(duì)于失血尚未被有效控制經(jīng)典的復(fù)蘇方法和目標(biāo)對(duì)于失血尚未被有效控制的失血性休克是有害的的失血性休克是有害的; ;l早期復(fù)蘇應(yīng)盡可

43、能采取早期復(fù)蘇應(yīng)盡可能采取“低度干預(yù)低度干預(yù)”的策略的策略, ,采取采取延遲、低壓、限制性液體復(fù)蘇，僅僅保持適量液延遲、低壓、限制性液體復(fù)蘇，僅僅保持適量液體維持機(jī)體基本需要；體維持機(jī)體基本需要；l在徹底止血后，應(yīng)堅(jiān)持在徹底止血后，應(yīng)堅(jiān)持“容量第一、品種第二容量第一、品種第二”的液體復(fù)蘇原則。的液體復(fù)蘇原則。l不存在活動(dòng)性出血的休克病人仍應(yīng)即時(shí)、高壓、不存在活動(dòng)性出血的休克病人仍應(yīng)即時(shí)、高壓、足量進(jìn)行液體復(fù)蘇。足量進(jìn)行液體復(fù)蘇。低容量性休克.培訓(xùn)講座課件l2 2 液體種類液體種類l復(fù)蘇治療時(shí)選擇晶體還是膠體之爭已持續(xù)復(fù)蘇治療時(shí)選擇晶體還是膠體之爭已持續(xù)3030多年，多年，每年關(guān)于該課題的研究報(bào)

44、道不計(jì)其數(shù)，到目前為每年關(guān)于該課題的研究報(bào)道不計(jì)其數(shù)，到目前為止仍未達(dá)成共識(shí)。止仍未達(dá)成共識(shí)。l在全球范圍內(nèi)，臨床醫(yī)師們?nèi)栽诟鶕?jù)自己的經(jīng)驗(yàn)、在全球范圍內(nèi)，臨床醫(yī)師們?nèi)栽诟鶕?jù)自己的經(jīng)驗(yàn)、治療費(fèi)用等問題，選擇復(fù)蘇液體的種類。治療費(fèi)用等問題，選擇復(fù)蘇液體的種類。l晶、膠體比例晶、膠體比例：眾說紛紜；：眾說紛紜；l晶、膠體優(yōu)、缺點(diǎn)晶、膠體優(yōu)、缺點(diǎn)：各執(zhí)一詞。：各執(zhí)一詞。低容量性休克.培訓(xùn)講座課件l迅速補(bǔ)充丟失的血容量迅速補(bǔ)充丟失的血容量l保證足夠的血管內(nèi)停留時(shí)間保證足夠的血管內(nèi)停留時(shí)間l改善血液動(dòng)力學(xué)改善血液動(dòng)力學(xué)l改善血液流變學(xué)改善血液流變學(xué)l改善微循環(huán)改善微循環(huán)l改善氧供改善氧供/ /器官功能器官

45、功能l安全性好安全性好l來源可靠，保存和使用方便來源可靠，保存和使用方便低容量性休克.培訓(xùn)講座課件l主張晶體液復(fù)蘇的理由主張晶體液復(fù)蘇的理由：l費(fèi)用低，能糾正脫水和低鈉血癥，擴(kuò)充細(xì)胞外液的費(fèi)用低，能糾正脫水和低鈉血癥，擴(kuò)充細(xì)胞外液的數(shù)量，有良好的腎功能保護(hù)作用，一般無不良作用；數(shù)量，有良好的腎功能保護(hù)作用，一般無不良作用；l反對(duì)理由反對(duì)理由：l晶體液擴(kuò)容效果差，半衰期短，需大量輸液，可能晶體液擴(kuò)容效果差，半衰期短，需大量輸液，可能引起血中白蛋白、凝血因子、血小板等有效成分過引起血中白蛋白、凝血因子、血小板等有效成分過度稀釋，增加肺水腫、出血等并發(fā)癥的發(fā)生率。度稀釋，增加肺水腫、出血等并發(fā)癥的發(fā)

46、生率。低容量性休克.培訓(xùn)講座課件l贊成膠體液的理由贊成膠體液的理由: :l膠體在血管內(nèi)擴(kuò)容能力強(qiáng)，停留時(shí)間長，可快速恢膠體在血管內(nèi)擴(kuò)容能力強(qiáng)，停留時(shí)間長，可快速恢復(fù)復(fù)COCO和氧供，改善微循環(huán)灌注；和氧供，改善微循環(huán)灌注；l反對(duì)理由反對(duì)理由: :l膠體液可降低腎小球?yàn)V過率，抑制凝血和免疫功能，膠體液可降低腎小球?yàn)V過率，抑制凝血和免疫功能，有一定的變態(tài)反應(yīng)發(fā)生率。有一定的變態(tài)反應(yīng)發(fā)生率。l因此，目前主張聯(lián)合應(yīng)用，并根據(jù)病情調(diào)整比例因此，目前主張聯(lián)合應(yīng)用，并根據(jù)病情調(diào)整比例5-6l55Lang K,Bolutlt J, Suttner S, et al.Colloids versus Lang K

47、,Bolutlt J, Suttner S, et al.Colloids versus cnystalloids and tissue oxygen tension in patients undergoing major abbomnal surgeryAnesth Analy, 2001, 93 (2) : 4052409. l 6 Moretti EW, Robertson KM, EI2Moalem H, et al. Intraoperative colloid adminstration reduces postoperative and vomiting and imp rov

48、es postoperative outcomes compared with crysalloid adminstration J . AnesthAnalg, 2003, 96 (2) : 6112617.）。）。低容量性休克.培訓(xùn)講座課件l20032003年，由美國創(chuàng)傷學(xué)會(huì)和加拿大創(chuàng)傷學(xué)會(huì)聯(lián)合召年，由美國創(chuàng)傷學(xué)會(huì)和加拿大創(chuàng)傷學(xué)會(huì)聯(lián)合召開的制訂復(fù)蘇策略的會(huì)議中開的制訂復(fù)蘇策略的會(huì)議中7，55%55%的參會(huì)者仍然主的參會(huì)者仍然主張使用膠體復(fù)蘇；張使用膠體復(fù)蘇；l2/32/3的參會(huì)者主張聯(lián)合使用晶、膠體復(fù)蘇。的參會(huì)者主張聯(lián)合使用晶、膠體復(fù)蘇。l膠體至少在理論上具有強(qiáng)大的復(fù)蘇優(yōu)勢，如用量少、膠體

49、至少在理論上具有強(qiáng)大的復(fù)蘇優(yōu)勢，如用量少、組織水腫輕、擴(kuò)容時(shí)間持久、改善循環(huán)更迅速有效組織水腫輕、擴(kuò)容時(shí)間持久、改善循環(huán)更迅速有效等，這種優(yōu)勢很難使醫(yī)生舍棄膠體在復(fù)蘇上的使用。等，這種優(yōu)勢很難使醫(yī)生舍棄膠體在復(fù)蘇上的使用。 7 7 Champion HR. Combat fluid resuscitation : introduction and overview of conferences. J Trauma , 2003 , 54(5 Suppl) :S7），），低容量性休克.培訓(xùn)講座課件l就此有學(xué)者提出以下方案：就此有學(xué)者提出以下方案：l晶體為開始復(fù)蘇的首選及主要選擇晶體為開始復(fù)蘇的首

50、選及主要選擇(類證據(jù)類證據(jù)) )；l膠體可在對(duì)晶體復(fù)蘇反應(yīng)滿意時(shí)加用膠體可在對(duì)晶體復(fù)蘇反應(yīng)滿意時(shí)加用(類證據(jù)類證據(jù)) )；l從經(jīng)濟(jì)方面考慮，應(yīng)優(yōu)先使用非蛋白類膠體從經(jīng)濟(jì)方面考慮，應(yīng)優(yōu)先使用非蛋白類膠體(類類證據(jù)證據(jù)) )。l結(jié)論結(jié)論：晶膠體復(fù)蘇各有優(yōu)缺點(diǎn)，但復(fù)蘇應(yīng)以晶體：晶膠體復(fù)蘇各有優(yōu)缺點(diǎn)，但復(fù)蘇應(yīng)以晶體為主，膠體為輔，對(duì)輸血要審慎。為主，膠體為輔，對(duì)輸血要審慎。低容量性休克.培訓(xùn)講座課件l晶體液晶體液 l目前最普遍使用的是生理鹽水、平衡液、乳酸林目前最普遍使用的是生理鹽水、平衡液、乳酸林格液。格液。l優(yōu)點(diǎn)是來源方便、價(jià)格低廉、電解質(zhì)濃度與血液優(yōu)點(diǎn)是來源方便、價(jià)格低廉、電解質(zhì)濃度與血液完全一

51、致，大容量輸入不會(huì)導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂；完全一致，大容量輸入不會(huì)導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂；l但有明顯的中性粒細(xì)胞激活作用，能夠引發(fā)較嚴(yán)但有明顯的中性粒細(xì)胞激活作用，能夠引發(fā)較嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)重的炎癥反應(yīng)8 ，其作為首選復(fù)蘇液的地位有必其作為首選復(fù)蘇液的地位有必要重新評(píng)價(jià)。要重新評(píng)價(jià)。l（8 8 Rhee P , Wang D , Ruff P Rhee P , Wang D , Ruff P et al et al . Human neutrophil activation and . Human neutrophil activation and increased adhesion by various r

52、esuscitation fluids. Crit Care Med , 2000 , increased adhesion by various resuscitation fluids. Crit Care Med , 2000 , 28 : 7428 : 74）低容量性休克.培訓(xùn)講座課件l7.5%7.5%的高滲鹽水的高滲鹽水( (HS)HS) l7.5%7.5%高滲氯化鈉是用晶體液進(jìn)行復(fù)蘇有效的選擇，高滲氯化鈉是用晶體液進(jìn)行復(fù)蘇有效的選擇，它能提高血清滲透壓，能將組織間隙的液體吸入它能提高血清滲透壓，能將組織間隙的液體吸入血管床，起到自體輸液的作用而增加血容量、提血管床，起到自體輸液的作

53、用而增加血容量、提高血壓高血壓; ; l因此，高滲氯化鈉比等滲鹽水能較好的保存血管因此，高滲氯化鈉比等滲鹽水能較好的保存血管內(nèi)的血容量和維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。內(nèi)的血容量和維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。低容量性休克.培訓(xùn)講座課件l出血或創(chuàng)傷性休克動(dòng)物實(shí)驗(yàn)已證明高滲液還具有出血或創(chuàng)傷性休克動(dòng)物實(shí)驗(yàn)已證明高滲液還具有：促進(jìn)心肌收縮和增加靜脈回流，增加前負(fù)荷，降促進(jìn)心肌收縮和增加靜脈回流，增加前負(fù)荷，降低后負(fù)荷；低后負(fù)荷；l迅速增加營養(yǎng)血供，減輕缺血再灌注損傷；迅速增加營養(yǎng)血供，減輕缺血再灌注損傷；l增加尿量，修復(fù)生命器官功能；增加尿量，修復(fù)生命器官功能；l減少腦內(nèi)水含量而降低顱內(nèi)量；增加大腦血供和減少腦內(nèi)水

54、含量而降低顱內(nèi)量；增加大腦血供和氧供氧供1l1 1 Browm MD. Evidence2based emergency medicine, Hypertoic versus isotonic crystalloid for fulid resusitation incritically ill2patients J . AnnEmergMed, 2002, 40 (1) : 113-114.）。）。低容量性休克.培訓(xùn)講座課件l目前國外學(xué)者主張小容量高滲鹽水復(fù)蘇目前國外學(xué)者主張小容量高滲鹽水復(fù)蘇( (成人成人4 4ml/kgml/kg體重或體重或250250ml7.2%ml7.2%7.5%Na

55、Cl)7.5%NaCl)；l美國美國IOM( Institute ofIOM( Institute ofMedicine)Medicine)建議在最建議在最初復(fù)蘇傷員時(shí)一次性快速初復(fù)蘇傷員時(shí)一次性快速250250mlHTSmlHTS，必要時(shí)可必要時(shí)可追加追加250250mlml。低容量性休克.培訓(xùn)講座課件l在臨床試驗(yàn)中也發(fā)現(xiàn)高滲氯化鈉除了有一過性的血在臨床試驗(yàn)中也發(fā)現(xiàn)高滲氯化鈉除了有一過性的血漿高滲漿高滲性及電解質(zhì)紊亂外，幾乎沒有其他副作用性及電解質(zhì)紊亂外，幾乎沒有其他副作用5 高滲氯化鈉復(fù)蘇失血性休克可降低腦損傷病人的顱高滲氯化鈉復(fù)蘇失血性休克可降低腦損傷病人的顱內(nèi)壓，防止繼發(fā)于休克之后的顱

56、內(nèi)壓升高內(nèi)壓，防止繼發(fā)于休克之后的顱內(nèi)壓升高6 。l5 Wade CE, Grady JJ, Kramer GC, et al. Individual patient cohort analysis of the efficacy of HSD in patients with traumatic brain injury and hypotensionJ. J Trauma 1997; 42(5):S61-65.）。）。l6 6 Gibson JB, Maxwell RA, Schweitzer JB, et al.Resuscitation from severe hemorrhagic

57、shock after traumatic brain injury using saline, shed blood, or a blood substitute J. Shock2002; 17(3):234- 244.）。低容量性休克.培訓(xùn)講座課件l高滲氯化鈉具有抑制中性粒細(xì)胞活化和減輕炎癥損傷優(yōu)點(diǎn)，高滲氯化鈉具有抑制中性粒細(xì)胞活化和減輕炎癥損傷優(yōu)點(diǎn)，復(fù)蘇后可減少器官的功能不全和提高生存率；復(fù)蘇后可減少器官的功能不全和提高生存率；l高滲氯化鈉可激活蛋白絡(luò)氨酸酶的活性引起細(xì)胞核的活化高滲氯化鈉可激活蛋白絡(luò)氨酸酶的活性引起細(xì)胞核的活化, ,蛋白合成和細(xì)胞增殖；蛋白合成和細(xì)胞增殖；l高滲氯化鈉

58、還能調(diào)節(jié)免疫功能而減少由于免疫活性物質(zhì)釋高滲氯化鈉還能調(diào)節(jié)免疫功能而減少由于免疫活性物質(zhì)釋放對(duì)組織器官的損傷而改善預(yù)后；放對(duì)組織器官的損傷而改善預(yù)后；l同時(shí)，高滲氯化鈉可減少醫(yī)務(wù)人員運(yùn)輸?shù)呢?fù)擔(dān)。同時(shí)，高滲氯化鈉可減少醫(yī)務(wù)人員運(yùn)輸?shù)呢?fù)擔(dān)。l需注意：需注意：高滲氯化鈉由于僅僅提高晶體滲透壓，高滲氯化鈉由于僅僅提高晶體滲透壓，一般認(rèn)為對(duì)延遲復(fù)蘇最為有利；一般認(rèn)為對(duì)延遲復(fù)蘇最為有利；高滲鹽水雖能較高滲鹽水雖能較快恢復(fù)血流動(dòng)力學(xué)，但持久性差?？旎謴?fù)血流動(dòng)力學(xué)，但持久性差。低容量性休克.培訓(xùn)講座課件l膠體液膠體液 l膠體液主要包括人工膠體（羥乙基淀粉、明膠、膠體液主要包括人工膠體（羥乙基淀粉、明膠、右旋糖

59、酐）和天然膠體（白蛋白、血漿、各種血右旋糖酐）和天然膠體（白蛋白、血漿、各種血液制品），液制品），l膠體液擴(kuò)充血容量具有高效性和較長的血管內(nèi)滯膠體液擴(kuò)充血容量具有高效性和較長的血管內(nèi)滯留時(shí)間，但可導(dǎo)致腎小球?yàn)V過率下降，干擾凝血留時(shí)間，但可導(dǎo)致腎小球?yàn)V過率下降，干擾凝血機(jī)制，選擇膠體液應(yīng)考慮擴(kuò)容能力及其它安全性。機(jī)制，選擇膠體液應(yīng)考慮擴(kuò)容能力及其它安全性。低容量性休克.培訓(xùn)講座課件 擴(kuò)容效果不理想擴(kuò)容效果不理想 全血的增量效力僅全血的增量效力僅7676% % ，血液動(dòng)力學(xué)改善效，血液動(dòng)力學(xué)改善效 果并不理想果并不理想 全血輸入后血漿粘滯度增加，不利于改善微循環(huán)全血輸入后血漿粘滯度增加，不利于改善

60、微循環(huán)灌注灌注并發(fā)癥危險(xiǎn)性大并發(fā)癥危險(xiǎn)性大 病原體傳播：病原體傳播：HCV, HBV, HIVHCV, HBV, HIV 輸血反應(yīng)輸血反應(yīng)(Ahnefeld 1965)低容量性休克.培訓(xùn)講座課件l新制劑新制劑萬汶萬汶( (HES130/0.4)HES130/0.4)已經(jīng)通過降低取代級(jí)和改已經(jīng)通過降低取代級(jí)和改進(jìn)取代方式使進(jìn)取代方式使HESHES的安全性獲得明顯改善，可減少的安全性獲得明顯改善，可減少炎癥反應(yīng)，降低可溶性粘附分子的濃度，調(diào)節(jié)免疫炎癥反應(yīng)，降低可溶性粘附分子的濃度，調(diào)節(jié)免疫功能功能3 ；改善毛細(xì)血管通透性，減輕滲漏綜合征；改善毛細(xì)血管通透性，減輕滲漏綜合征；l白蛋白白蛋白雖然為天然