慢性心力衰竭的病理生理機制及治療

1、 慢性心力衰竭的病理生慢性心力衰竭的病理生理機制理機制12021/3/14內(nèi)容介紹內(nèi)容介紹 心功能不全的病因、誘因心功能不全的病因、誘因慢性心力衰竭的代償機制慢性心力衰竭的代償機制u 慢性慢性心力衰竭的失代償機制心力衰竭的失代償機制22021/3/14定義定義心力衰竭是各種心臟疾病導(dǎo)致心功能不全的一種綜合征,絕大多數(shù)情況下是指心肌收縮力下降,使心排血量不能滿足機體代謝需要,器官、組織血液灌注不足,同時出現(xiàn)肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血的表現(xiàn)心臟收縮能力下降靜脈淤血灌注不足32021/3/14基本病因基本病因 心肌負(fù)荷過重心肌負(fù)荷過重 缺血性心肌損害缺血性心肌損害 心肌炎或心肌病心肌炎或心肌病 心肌代

2、謝障礙性疾病心肌代謝障礙性疾病 后負(fù)荷后負(fù)荷過重（過重（pressure load） 瓣膜狹窄瓣膜狹窄 高血壓等高血壓等前負(fù)荷過重前負(fù)荷過重（volume load） 瓣膜瓣膜關(guān)閉不關(guān)閉不全全 心心內(nèi)內(nèi)分流分流原發(fā)性心肌原發(fā)性心肌損害損害 42021/3/14誘因誘因52021/3/14病理生理病理生理一、代償機制一、代償機制1. Frank-Starling1. Frank-Starling機制（主要針對前負(fù)荷增加）機制（主要針對前負(fù)荷增加）2. 2. 心肌肥厚（主要針對后負(fù)荷增加）心肌肥厚（主要針對后負(fù)荷增加）3. 3. 神經(jīng)體液的代償機制（心臟排血量不足神經(jīng)體液的代償機制（心臟排血量不足

3、, ,心心 房壓力增高時）房壓力增高時） （1 1）交感神經(jīng)興奮性增強）交感神經(jīng)興奮性增強 （2 2）腎素血管緊張素系統(tǒng)（）腎素血管緊張素系統(tǒng)（RASRAS）激活）激活 可引起心肌重塑可引起心肌重塑62021/3/14在一定范圍內(nèi)在一定范圍內(nèi), ,心肌收心肌收縮力與心肌初長成正比縮力與心肌初長成正比心衰時基本問題是心功能曲線心衰時基本問題是心功能曲線低下低下,向右向右下偏移下偏移72021/3/14（二）心肌肥厚（二）心肌肥厚當(dāng)當(dāng)心臟后負(fù)荷增高時以心肌心臟后負(fù)荷增高時以心肌肥厚為主要代償機肥厚為主要代償機 制制, ,此時此時心心肌細(xì)胞數(shù)并不增多肌細(xì)胞數(shù)并不增多, ,以心肌纖維以心肌纖維增多為主

4、增多為主, ,繼續(xù)發(fā)展終至心肌細(xì)繼續(xù)發(fā)展終至心肌細(xì)胞壞死。胞壞死。 心肌收縮力心肌收縮力, ,克服后負(fù)荷克服后負(fù)荷阻力阻力, ,在一定時間內(nèi)維持正常心在一定時間內(nèi)維持正常心排血量（可無心衰癥狀）。排血量（可無心衰癥狀）。 心肌順應(yīng)性心肌順應(yīng)性, ,舒張功能降舒張功能降低低, , LVEDPLVEDP 客觀客觀上已存在心功能障礙表上已存在心功能障礙表現(xiàn)?，F(xiàn)。正常心臟橫切面向心性肥厚82021/3/14（三）神經(jīng)體液的代償機制（三）神經(jīng)體液的代償機制心排血量（心排血量（COCO）時時, ,機體機體神經(jīng)體液代償機制神經(jīng)體液代償機制包括包括: :1.1.交感神經(jīng)興奮性增強交感神經(jīng)興奮性增強心衰時血中去

5、甲腎上腺心衰時血中去甲腎上腺 （1 1）作用于心?。┳饔糜谛募∈荏w受體心肌收縮力心肌收縮力、心率、心率, ,提高提高心排血量。心排血量。（2 2）周圍血管收縮）周圍血管收縮心臟后負(fù)荷心臟后負(fù)荷, ,心率心率心肌氧耗心肌氧耗量量。92021/3/142.腎素腎素-血管緊張素系統(tǒng)（血管緊張素系統(tǒng)（RAS）激活）激活當(dāng)當(dāng)CORAS被激活。被激活。（1）代償作用）代償作用:心肌收縮心肌收縮,周圍血管收縮維持血壓周圍血管收縮維持血壓 以保證心、腦等重要臟器的血液供應(yīng)。以保證心、腦等重要臟器的血液供應(yīng)。促進(jìn)醛固酮分泌促進(jìn)醛固酮分泌水、鈉潴留水、鈉潴留,總體液量總體液量心心臟前負(fù)荷臟前負(fù)荷對心衰代償作用。對

6、心衰代償作用。102021/3/14心肌重構(gòu)心肌重構(gòu)（remodelling）112021/3/14122021/3/14支持心臟泵血功能的代償機制支持心臟泵血功能的代償機制心肌肥大心肌肥大心肌收縮心肌收縮能力增強能力增強每搏輸出量每搏輸出量心輸出量心輸出量靜脈回心靜脈回心血量增加血量增加心率心率132021/3/14心力衰竭心力衰竭神經(jīng)體液的失代償神經(jīng)體液的失代償交感神經(jīng)激活交感神經(jīng)激活細(xì)胞因子或細(xì)胞因子或血管活性因血管活性因子活性異常子活性異常水、鈉潴留水、鈉潴留水腫水腫 肺瘀血肺瘀血血流動力學(xué)異常血流動力學(xué)異常血管收縮血管收縮心肌耗氧量增加心肌耗氧量增加心肌氧供應(yīng)降低心肌氧供應(yīng)降低心肌細(xì)

7、胞功能心肌細(xì)胞功能障礙和壞死障礙和壞死心肌重塑心肌重塑功能惡化功能惡化疾病進(jìn)展疾病進(jìn)展血管緊張素血管緊張素兒茶酚胺兒茶酚胺毒性作用毒性作用心肌細(xì)胞凋亡心肌細(xì)胞凋亡過度過度氧化氧化腎素腎素- -血管緊張素系統(tǒng)激活血管緊張素系統(tǒng)激活心衰癥狀心衰癥狀體征加重體征加重142021/3/14心衰會有什么感覺心衰會有什么感覺? ? 限制患者日常生活能力限制患者日常生活能力152021/3/14臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)左心功能不全左心功能不全 癥狀癥狀: :呼吸困難呼吸困難 勞力性呼吸困難勞力性呼吸困難急性肺水腫急性肺水腫夜間陣發(fā)性呼吸困難夜間陣發(fā)性呼吸困難 端坐呼吸端坐呼吸162021/3/14右心功能不全右心功

8、能不全1. 癥狀 體循環(huán)淤血的表現(xiàn):納差、惡心、嘔吐、腹 脹、上腹脹痛、黃疸、夜尿增多2. 體征 頸靜脈充盈 肝臟腫大 肝頸靜脈回流征陽性 水腫:下肢、全身、胸水、腹水 紫紺:周圍性 頸靜脈怒張下肢凹陷性水腫172021/3/14 心心功能分級功能分級及分期及分期分級分級功能狀態(tài)功能狀態(tài)分期分期I體力活動不受限制。一般體力活動不引體力活動不受限制。一般體力活動不引起過度疲勞、心悸、呼吸困難或心絞痛起過度疲勞、心悸、呼吸困難或心絞痛A期期:有心力衰竭的高危因素有心力衰竭的高危因素,但沒有器質(zhì)性心臟病或心力但沒有器質(zhì)性心臟病或心力衰竭的癥狀衰竭的癥狀 II體力活動輕度受限。休息無癥狀體力活動輕度受

9、限。休息無癥狀,一般一般體力活動即引起上述癥狀體力活動即引起上述癥狀B期期:有器質(zhì)性心臟病有器質(zhì)性心臟病,但沒但沒有心力衰竭的癥狀有心力衰竭的癥狀 III體力活動明顯受限。休息無癥狀體力活動明顯受限。休息無癥狀,輕微輕微活動即引起上述癥狀活動即引起上述癥狀C期期:有器質(zhì)性心臟病且目前有器質(zhì)性心臟病且目前或以往有心衰癥狀或以往有心衰癥狀 IV體力活動能力完全喪失。休息亦有癥狀體力活動能力完全喪失。休息亦有癥狀,活動時加重活動時加重D期期:需要特殊干預(yù)治療的難需要特殊干預(yù)治療的難治性心力衰竭治性心力衰竭 182021/3/14治療目的治療目的 緩解癥狀-糾正血流動力學(xué) 改善生活質(zhì)量-提高運動耐量

10、延長壽命-防止心肌損害加重治療方法治療方法病因治療:去除或限制病因,消除誘因 一般治療:休息、限鹽、限水 基礎(chǔ)治療:強心、利尿、擴管 治療進(jìn)展:ACEI（ ARB ）、-阻滯劑 三腔起搏器、心臟移植192021/3/14心肌收縮力降低心肌收縮力降低(心腎模式心腎模式) 40-60年代年代洋洋地黃地黃,利尿劑利尿劑心室負(fù)荷過重心室負(fù)荷過重(心循環(huán)模式心循環(huán)模式)70-80年代年代血管血管擴張劑擴張劑,正性肌力藥正性肌力藥RAAS,交感神經(jīng)交感神經(jīng)(神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂)90年代年代ACEI,-阻滯劑阻滯劑心室重構(gòu)心室重構(gòu),心室擴張心室擴張,肌細(xì)胞凋亡肌細(xì)胞凋亡CHF的治療模式的治療模式2

11、02021/3/141. 1.利尿劑利尿劑 機制:降低心臟前負(fù)荷 合理使用利尿劑是治療心力衰竭的基礎(chǔ) （1）唯一能夠最充分控制心衰的液體潴留 （2）能最快的緩解心衰癥狀 （3）適當(dāng)使用利尿劑是其它藥物治療的基礎(chǔ),但不能單 獨用于心衰的治療 原則:長期小劑量維持 不良反應(yīng):電解質(zhì)紊亂（低鉀、低鈉等）、神經(jīng)內(nèi)分泌激活（RAAS)、低血壓、氮質(zhì)血癥212021/3/14 利尿劑222021/3/14 藥物起始劑量（日） 最大劑量（日） 作用時間袢利尿劑袢利尿劑 丁尿胺 速尿 托塞米0.5-1mg, 1-2次20-40mg,1-2次10-20mg,1次10mg600mg20mg4-6h6-8h12-1

12、6h噻嗪類利尿噻嗪類利尿劑劑 氯噻嗪 氯噻酮 氫氯噻嗪 吲噠帕胺 美托拉宗250-500mg,1-2次12.5-25mg, 1次25mg, 1-2次2.5mg, 1次2.5mg, 1次 1000mg100mg200mg5mg20mg 6-12h24-72h6-12h36h12-24h保鉀利尿劑保鉀利尿劑 阿米洛利 螺內(nèi)酯 氨苯喋啶5mg, 1次12.5-25mg, 1次50-75mg, 2次20mg50mg200mg24h2-3天7-9h慢性心力衰竭合并液體潴留治療中推薦使用的口服利尿劑慢性心力衰竭合并液體潴留治療中推薦使用的口服利尿劑 摘自2005年ACC/AHA成人慢性心力衰竭診斷和治療指

13、南 232021/3/14ACEACE血管緊張素原血管緊張素原腎素腎素Ang IAng IAng IIAng IIACEIACEI 激肽原激肽原緩激肽緩激肽激肽釋放酶激肽釋放酶 血管舒張血管舒張一氧化氮一氧化氮前列腺素前列腺素 EDHFEDHFARBARB阻阻斷斷 AT1AT1、AT2AT2緩激肽緩激肽- -前列腺素前列腺素-NO-NO通路通路 激活激活RAASRAAS通路通路無活無活性肽性肽降降解解促進(jìn)促進(jìn)抑制抑制干咳干咳242021/3/14除非有除非有禁忌禁忌,所有所有收縮性心衰患者必須無限期、終生應(yīng)用收縮性心衰患者必須無限期、終生應(yīng)用,可明顯降低死亡率可明顯降低死亡率,改善心功能改善心

14、功能,小劑量開始小劑量開始,與與-受體阻滯劑合用受體阻滯劑合用癥狀改善往往出現(xiàn)于治療后數(shù)周癥狀改善往往出現(xiàn)于治療后數(shù)周,即使癥狀無改善也可以即使癥狀無改善也可以 減少疾病進(jìn)展的危險性減少疾病進(jìn)展的危險性n 副作用副作用:低血壓低血壓、高鉀、高鉀、CRF 、咳嗽、咳嗽、n 禁忌證或慎用禁忌證或慎用:CRF （肌酐（肌酐225mol/L） 高鉀（高鉀（5.5mmol/L ) 雙側(cè)腎動脈狹窄、妊娠雙側(cè)腎動脈狹窄、妊娠 EF40% 低血壓低血壓80mmHg 指南指南:ACEI是心衰治療的是心衰治療的基石基石,創(chuàng)立創(chuàng)立了以抑制神經(jīng)內(nèi)了以抑制神經(jīng)內(nèi) 分泌為基礎(chǔ)的心衰治療新模式分泌為基礎(chǔ)的心衰治療新模式 2

15、52021/3/14ARB機制:阻斷血管緊張素AT1受體,抑制RAAS系統(tǒng)激活適應(yīng)證:在慢性心衰時,ACEI是第一選擇,不能耐受咳嗽及有禁 忌者ARBs可作為替代使用 LVEF40%、Ccr30ml/m、BP 80mmHg者高血壓伴心肌肥厚者262021/3/144. -阻滯劑阻滯劑 機制機制:抑制心衰患者交感神經(jīng)抑制心衰患者交感神經(jīng)過度過度興奮興奮,減慢心率減慢心率,降低收縮壓降低收縮壓, 降低心率降低心率-血壓雙乘積血壓雙乘積,降低心肌耗氧量可減輕心衰癥狀降低心肌耗氧量可減輕心衰癥狀, 降低住院率降低住院率,降低死亡率降低死亡率 適應(yīng)證適應(yīng)證:適用于適用于慢性心功能不全慢性心功能不全,NY

16、HA心心功能功能-級級, LEVF:35%- 40%,病情穩(wěn)定的心衰患者病情穩(wěn)定的心衰患者由由小劑量開始小劑量開始,逐漸加量逐漸加量,癥狀的改善常在癥狀的改善常在2-3月后月后靶靶劑量劑量:清晨靜息心率達(dá)清晨靜息心率達(dá)5560次次/分分 副作用副作用:心動過緩、低血壓、心功能心動過緩、低血壓、心功能惡化惡化,不能用于急性心衰難不能用于急性心衰難治性心衰的治療治性心衰的治療 禁忌證禁忌證:支氣管痙攣性疾病支氣管痙攣性疾病、心動過緩、心動過緩、二二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯度及以上房室傳導(dǎo)阻滯272021/3/14受體阻滯劑限制毛驢速度限制毛驢速度, , 從而節(jié)約能量從而節(jié)約能量282021/3/145

17、. 強心劑強心劑洋地黃類非洋地黃類: 多巴胺:興奮、和多巴胺受體,療效與劑量有關(guān),小劑量增加腎血流量,中等劑量強心,較大劑量升壓 多巴酚丁胺:作用于受體 米力農(nóng):磷酸二酯酶抑制劑,短期應(yīng)用于頑固性心功能不全。292021/3/14正性肌力藥物正性肌力藥物-洋地黃洋地黃機制機制-抑制抑制Na-K-ATPase,Na-Ca交換增加交換增加,強心強心 興奮興奮迷走神經(jīng)負(fù)性頻率迷走神經(jīng)負(fù)性頻率 負(fù)負(fù)性傳導(dǎo)性傳導(dǎo)適應(yīng)證適應(yīng)證急慢性心功能不全急慢性心功能不全,室上性快速性心律失常心臟擴大伴房顫者最佳室上性快速性心律失常心臟擴大伴房顫者最佳 可改善癥狀可改善癥狀,但不能降低死亡率但不能降低死亡率禁忌證禁忌證

18、-預(yù)激合并房顫預(yù)激合并房顫,肥厚型梗阻性心肌病肥厚型梗阻性心肌病,急性心肌梗死急性心肌梗死 緩慢性心律失常（病態(tài)竇房結(jié)綜合征緩慢性心律失常（病態(tài)竇房結(jié)綜合征,二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯）二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯） 二尖瓣狹窄呈竇性心律二尖瓣狹窄呈竇性心律,明顯低鉀血癥明顯低鉀血癥, 肺源性心臟病、擴張型心肌病洋地黃效果差肺源性心臟病、擴張型心肌病洋地黃效果差,易于中毒易于中毒302021/3/14地高辛地高辛就就像放在毛驢前面的像放在毛驢前面的蘿卜蘿卜, ,吸引吸引毛驢快跑毛驢快跑312021/3/14洋地黃類藥物常用制劑和用法洋地黃類藥物常用制劑和用法制劑制劑適應(yīng)證適應(yīng)證給藥給藥途徑途徑作用開作用

19、開始時間始時間峰效峰效 時間時間 半衰半衰期期用用 法法排泄排泄Digoxin慢性心衰口服1-2h4-8h1.6d0.125-0.25mg/d腎西地蘭西地蘭急性肺水腫靜脈10min1-2h33h0.2-0.4mg/次,24h總量可達(dá)0.8-1.2mg腎毒毛旋毒毛旋 K花子甙花子甙急性肺水腫靜脈5-10min0.5-1h22h0.25mg/次,24h總量可達(dá)0.5-0.75mg腎應(yīng)用注意事項:個體化原則以下情況減量:腎功能不全;老年患者;甲減;低鉀; 冠心病、心肌炎、心肌病、肺心病;藥物合用322021/3/14正性肌力藥物正性肌力藥物-多巴胺及多巴酚丁胺多巴胺及多巴酚丁胺藥藥物物作用靶點作用靶

20、點作用機制作用機制劑量劑量適應(yīng)證適應(yīng)證多多巴巴胺胺多巴胺受體增加腎血流量、利尿5g/(kgmin)多多巴巴酚酚丁丁胺胺1受體2受體增加心率、增加心肌收縮力,小劑量時輕度擴管大劑量時收縮血管2-20g/(kgmin)用于外周低灌注（低血壓、腎功能下降）伴或不伴有淤血或肺水腫,使用最佳劑量的利尿擴管劑無效時主要用于AHF伴有低血壓、尿少時332021/3/146. 擴管劑擴管劑機制機制-擴張動、擴張動、靜脈靜脈,降低降低心臟前后負(fù)荷心臟前后負(fù)荷類型類型:n 擴張擴張靜脈靜脈:硝酸硝酸酯類酯類n 擴張動脈擴張動脈:ACEI、肼苯達(dá)嗪、鈣通道阻滯劑、肼苯達(dá)嗪、鈣通道阻滯劑n 擴張動、靜脈擴張動、靜脈:

21、硝普鈉、哌唑嗪硝普鈉、哌唑嗪注意注意:低血壓低血壓,特別是特別是體位性低血壓體位性低血壓禁忌證禁忌證:n 血容量不足血容量不足,低血壓低血壓、腎功能衰竭、腎功能衰竭n 瓣膜狹窄和肥厚型梗阻性心肌病者禁用動脈擴管劑瓣膜狹窄和肥厚型梗阻性心肌病者禁用動脈擴管劑342021/3/14非藥物治療非藥物治療心臟起搏器再同步化治療:三腔起搏器適應(yīng)證:接受理想藥物治療后仍有癥狀的心臟不同步患者;（QRS間期120ms） 352021/3/14再同步治療帶來益處的可能機制1. 1. 改善室內(nèi)同步改善室內(nèi)同步2. 2. 改善房室同步改善房室同步3. 3. 改善室間同步改善室間同步心臟再同步心臟再同步362021/3/14心臟再同步治療增加了心臟的工作效率372021/3/14非藥物治療 心臟移植心臟移植 絕對絕對適應(yīng)癥適應(yīng)癥:心衰引起的血流動力學(xué)障礙心衰引起的血流動力學(xué)障礙 難治性心源性休克難治性心源性休克 明確依賴靜脈正性肌力藥物維