慢病管理-骨關節(jié)炎的診斷和疾病評估

1、華西醫(yī)院風濕免疫科華西醫(yī)院風濕免疫科 劉劉 藝藝WHO統(tǒng)計，全球10%醫(yī)療問題源于骨關節(jié)炎；骨關節(jié)炎是中老年人群中最常見的疾??；60%以上人群中，50%X線檢查有骨關節(jié)炎表現(xiàn)，其中35-50%有臨床表現(xiàn)；OA是老年人致殘的“頭號殺手”。退行性關節(jié)炎主要表現(xiàn)為關節(jié)痛和功能障礙以關節(jié)軟骨變性丟失及骨贅形成為特征多種細胞因子參與發(fā)病分為原發(fā)性和繼發(fā)性疼痛：隱匿，持續(xù)鈍痛，活動后明顯晨僵：一般30min粘著感功能障礙關節(jié)腫脹、積液壓痛、被動活動痛關節(jié)彈響活動受限年齡45歲疼痛與活動相關無關節(jié)晨僵或晨僵30min除外痛風、其他炎性關節(jié)炎（如RA）、感染性關節(jié)炎、惡性腫瘤所致骨痛等NICE：英國國家衛(wèi)生與

2、臨床優(yōu)化研究所了解病情活動度，為臨床治療提供依據(jù)掌握正確的病情評估方法，觀察藥物療效高水平的臨床科研文章離不開正規(guī)的評價方法受累關節(jié)較少，臨床表現(xiàn)少，療效評價相對困難以關節(jié)痛和功能改善評價為主分為病情判定標準、疾病緩解標準、治療反應標準單項：休息痛、活動痛、關節(jié)壓痛積分、關節(jié)腫脹積分、晨僵、患者總體評價、醫(yī)師總體評價、放射學改變。2個綜合項（判定療效）： -WOMAC指數(shù)：疼痛、僵硬和功能評價三部分。 -Lequesne指數(shù)：休息痛、運動痛、壓痛、腫脹、晨僵、行走能力的綜合評分。國內(nèi)用功能評價較多是膝或髖關節(jié)特異性評估量表共24項：分疼痛評分（5項）、僵硬（2項）和功能評價（17項）3部分得分

3、越高，功能越差WOMAC-Western ontario and Macmaster UniversitiesBruyere等研究分析：WOMAC指數(shù)（3年評估一次）與膝骨關節(jié)炎患者8年后接受膝關節(jié)置換術的相關性分析：WOMAC評分每增加10%，膝關節(jié)置換術風險增加16%（95%CI為1%33%）Bruyere O,et al.Changes in structure and symptoms in knee osteoarthritis and prediction of future knee replacement over 8 yearsJ.Calcif Tissue Int,2013

4、,93(6):502-7.國際骨關節(jié)炎的療效評分標準，最早為Lequesne MG（1991）提出，用于髖、膝骨關節(jié)炎嚴重程度的評估。以下六項癥狀評分之和為Lequesne總指數(shù)： 包括休息痛、運動痛、壓痛、腫脹、晨僵（前5項0-3分），行走能力（0-8分）。最高分23分，降低30%為無效，30%為改善。Lequesne MG, Samson M.Indices of severity in osteoarthritis for weight bearing joints. J Rheumatol,1999,27 Suppl:16-18休息痛休息痛 正常0分；輕度、不影響工作1分；較重、不影響

5、睡眠2分；重、影響睡眠3分。運動痛運動痛 正常0分；上下樓（坡）有疼痛、屈伸無影響1分；上下樓（坡）、下蹲有疼痛2分；行走時疼痛3分。壓痛壓痛 正常0分；重壓時疼痛1分；中度壓力疼痛2分；輕壓疼痛3分。腫脹腫脹 正常0分；稍腫、膝眼清楚1分；軟組織腫脹、膝眼不太清楚2分；膝眼不清，浮髕試驗陽性3分。晨僵晨僵 正常0分；屈伸僵硬但很快恢復（10min）1分；僵硬、短時恢復（1030min） 2分；僵硬、較長時間才恢復（30min） 3分。行走能力行走能力 沒有限制0分； 步行超過1km，但受限制1分； 步行約1km或15min 2分； 步行500900m或815min 3分； 步行300500m

6、 4分； 步行100300m 5分； 步行少于100m 6分； 使用單拐+1分；使用雙拐+2分。0-4級0級：基本正常，關節(jié)無改變1級：輕微骨贅2級：明顯骨贅，但未累及關節(jié)間隙3級：關節(jié)間隙中度變窄4級：關節(jié)間隙明顯變窄，伴軟骨下骨硬化所有版本中均強調(diào)改變生活方式和鍛煉方式的重要性新版指南中甚至放在首要位置15項推薦意見證據(jù)來源于三個方面美國醫(yī)療保健研究和質(zhì)量管理局的證據(jù)報告原發(fā)和繼發(fā)的膝關節(jié)骨關節(jié)炎治療指南骨性關節(jié)炎研究協(xié)會的國際指南Cochrane數(shù)據(jù)庫中的系統(tǒng)回顧推薦推薦1 1 建議有癥狀的膝骨關節(jié)炎患者參加自我管理計劃、強壯肌肉活動、低碰撞有氧運動以及神經(jīng)肌肉的教育并從事與國家身體活動

7、指南相一致的身體活動。 推薦等級推薦等級：強烈強烈推薦推薦2 2 對于有癥狀的膝骨關節(jié)炎患者，如果BMI25，建議減肥。 推薦等級：推薦等級：中度推薦中度推薦推薦推薦3a 3a 對于有癥狀的膝骨關節(jié)炎患者，我們不建議使用針灸療法。 推薦等級：雖沒有進行有害性分析，但仍推薦等級：雖沒有進行有害性分析，但仍強烈強烈推薦。推薦。推薦推薦3b 3b 對于有癥狀的膝骨關節(jié)炎患者，我們既不贊成也不反對他們使用物理療法（包括電刺激療法）。 推薦等級：不確定推薦等級：不確定推薦推薦3c 3c 對于有癥狀的膝骨關節(jié)炎患者，我們既不贊成也不反對他們使用按摩治療。 推薦等級：不確定推薦等級：不確定推薦推薦4 4 對

8、于有癥狀的膝骨關節(jié)炎患者，我們既不贊成也不反對他們使用外翻應力支具（使膝內(nèi)側間室不負重）。 推薦等級：不確定推薦等級：不確定推薦推薦5 5 對于有癥狀的膝骨關節(jié)炎患者，不建議使用外側楔形鞋墊。 推薦等級：推薦等級：中度推薦中度推薦推薦推薦6 6 對于有癥狀的膝骨關節(jié)炎患者，我們不建議使用氨基葡萄糖氨基葡萄糖和軟骨素軟骨素。 推薦等級推薦等級：雖沒有進行有害性分析，但仍強烈推薦。推薦推薦7a 7a 對于有癥狀的膝骨關節(jié)炎患者，我們推薦口服或局部使用非甾體抗炎藥非甾體抗炎藥或曲馬多曲馬多。 推薦等級：推薦等級：強烈強烈推薦。推薦。推薦推薦7b 7b 對于有癥狀的膝骨關節(jié)炎患者，我們既不贊成也不反對

9、他們使用對乙?；訉σ阴；?、阿片類藥物阿片類藥物以及其他鎮(zhèn)痛處理。 推薦等級：不確定推薦等級：不確定推薦推薦8 8 對于有癥狀的膝骨關節(jié)炎患者，我們既不贊成也不反對他們使用關節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素關節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素。 推薦等級：不確定推薦等級：不確定推薦推薦9 9 對于癥狀性膝關節(jié)骨關節(jié)炎患者，我們不建議使用透明質(zhì)酸透明質(zhì)酸。 推薦等級：推薦等級：盡管沒有進行有害性分析，本指南仍然強烈推薦。推薦推薦10 10 對于有癥狀的膝骨關節(jié)炎患者，我們既不贊成也不反對他們使用關節(jié)腔內(nèi)注射生長因子和/或富血小板血漿。 推薦等級：不確定推薦等級：不確定推薦推薦11 11 對于有癥狀的膝骨關節(jié)炎患者，不建議使用注射器灌洗治療。 推薦等級：推薦等級：中度推薦中度推薦推薦推薦12 12 對于主要診斷為有癥狀的膝骨關節(jié)炎患者，我們不建議使用關節(jié)鏡下灌洗和/或清理術。 推薦等級：盡管沒有進行有害性分析，本指南仍然推薦等級：盡管沒有進行有害性分析，本指南仍然強烈強烈推薦。推薦。推薦推薦13 13 對于合并半月板破裂的膝骨關節(jié)炎患者，我們既不贊成也不反對在關節(jié)鏡下行半月板部分切除術。 推薦等級