中醫(yī)大學(xué)臨床科畢業(yè)論文闌尾炎分析與治療

1、成都中醫(yī)藥大學(xué)繼續(xù)教育學(xué)院畢業(yè)論文論文題目 闌尾炎的分析與治療 作 者 郭 煒 章 專 業(yè) 臨床醫(yī)學(xué) 層 次 專 科 年 級(jí) 2013級(jí) 指導(dǎo)教師_ 馬 科_ _教 學(xué) 點(diǎn)_ 宜 賓 2015年3月10 日獨(dú) 創(chuàng) 性 聲 明聲明：本人所呈交的畢業(yè)論文是我個(gè)人進(jìn)行的學(xué)術(shù)研究成果。本文所提供的資料真實(shí)可靠，資料的引用得到相關(guān)部門負(fù)責(zé)人的準(zhǔn)許。除了文中特別加以標(biāo)注和致謝的地方外，論文中不包含其他人已經(jīng)發(fā)表或撰寫過的研究成果。學(xué)生簽名：郭煒章 成都中醫(yī)藥大學(xué) 宜賓 教學(xué)點(diǎn)2015年 3 月 10 日闌尾炎的分析與治療 摘要：目的：闌尾炎是指闌尾由于多種因素而形成的炎性改變；方法：臨床上常有右下腹部疼痛

2、、體溫升高、嘔吐和中性粒細(xì)胞增多等表現(xiàn)；結(jié)果：闌尾炎是闌尾的炎癥，最常見的腹部外科疾病。診斷：根據(jù)轉(zhuǎn)移性右下腹痛、右下腹固定的壓痛點(diǎn)、體溫及白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高、多數(shù)急性闌尾炎可得到確診；結(jié)論：診斷特別困難時(shí)，可考慮選用B超檢查，CT檢查有助于闌尾包塊性質(zhì)診斷。關(guān)鍵詞：闌尾炎； 分析； 治療闌尾炎的分析與治療闌尾炎是指闌尾由于多種因素而形成的炎性改變。臨床上常有右下腹部疼痛、體溫升高、嘔吐和中性粒細(xì)胞增多等表現(xiàn)。闌尾炎是闌尾的炎癥，最常見的腹部外科疾病。1 病因1.1 急性闌尾炎由多種革蘭陰性需養(yǎng)菌和厭氧菌所致混合性化膿感染。其發(fā)病除全身抵抗力下降外，主要與下列因素有關(guān)：1.1.1 闌尾管腔阻塞：是

3、急性闌尾炎最常見的病因。闌尾管腔阻塞的最常見原因是淋巴濾泡的明顯增生，約占60，多見于年輕人。腸石也是阻塞的原因之一，約占35。由于闌尾官腔細(xì)窄、卷曲成弧形，開口狹小，易為食物殘?jiān)?、糞石、異物、蛔蟲、蟲卵阻塞，使腔內(nèi)黏膜分泌液積聚，發(fā)生炎癥。11.1.2 細(xì)菌入侵：由于闌尾管腔阻塞和炎癥，細(xì)菌繁殖，分泌內(nèi)毒素和外毒素，損傷黏膜上皮并使黏膜形成潰瘍，細(xì)菌穿過潰爛的黏膜進(jìn)入闌尾肌層。闌尾壁間質(zhì)壓力升高，妨礙動(dòng)脈血流，造成闌尾缺血，最終造成梗死和壞疽。1.1.3 其他 闌尾先天畸形，如闌尾過長(zhǎng)、過度扭曲、官腔細(xì)小、血運(yùn)不佳等都是急性炎癥的病因，胃腸道功能障礙引起內(nèi)臟神經(jīng)反射，導(dǎo)致腸管肌肉和血管痙攣，

4、黏膜受損，細(xì)菌入侵而致急性炎癥。2 臨床病理類型2.1 根據(jù)急性闌尾炎的臨床過程和病理解剖學(xué)變化，可分為四種病理類型。2.1.1 急性單純性闌尾炎：屬輕型闌尾炎或病變?cè)缙凇８腥揪窒抻陴つび涴つは聦?，闌尾輕度腫脹，表面充血，漿膜失去光澤，附有少量纖維素性滲出物，腔內(nèi)有少量滲液。2.1.2 急性化膿性闌尾炎：常由單純性闌尾炎發(fā)展而來。病變擴(kuò)展到肌層和漿膜層，闌尾明顯腫脹、充血，表面覆蓋膿性分泌物，腔內(nèi)有大量積膿。2.1.3 壞疽性及穿孔性闌尾炎：屬重型闌尾炎。炎癥進(jìn)一步加劇，闌尾管壁壞死或部分壞死，成紫色或紫黑色。2.1.4 闌尾周圍膿腫：急性闌尾炎化膿壞疽或穿孔，被大網(wǎng)膜和周圍腸管包裹粘連，則可

5、形成闌尾周圍膿腫。3 臨床表現(xiàn)3.1 癥狀 3.1.1 轉(zhuǎn)移性右下腹痛：疼痛多開始于上腹部或臍周，位置不固定，數(shù)小時(shí)（68小時(shí)）后轉(zhuǎn)移并固定于右下腹，約7080的急性闌尾炎病人具有此典型癥狀；少部分病例病初即表現(xiàn)為右下腹痛。腹痛特點(diǎn)可因闌尾位置及不同病理類型而有差異：?jiǎn)渭冃躁@尾炎僅表現(xiàn)輕度隱痛；化膿性闌尾炎者呈陣發(fā)性脹痛和劇痛；壞疽性闌尾炎者則表現(xiàn)為持續(xù)性劇烈腹痛；穿孔性闌尾炎病人可因闌尾腔內(nèi)壓力驟降而出現(xiàn)腹痛暫時(shí)緩解的現(xiàn)象，但并發(fā)腹膜炎后，腹痛又呈持續(xù)加劇。盲腸后位闌尾炎者腹痛在右側(cè)腰部；盆位闌尾炎者的腹痛位于恥骨上區(qū)；肝下區(qū)闌尾炎者表現(xiàn)為右上腹痛。 3.1.2 胃腸道癥狀：早期可有厭食、惡

6、心和嘔吐，程度較輕，有的可能發(fā)生腹瀉，同時(shí)伴有食欲缺乏。盆腔位闌尾炎可因炎癥刺激直腸和膀胱，而出現(xiàn)排便里急后重和尿頻尿痛癥狀。 3.1.3 全身癥狀：多數(shù)病人早期僅有乏力、低熱，炎癥加重可出現(xiàn)全身中毒癥狀，如寒戰(zhàn)、高熱，體溫在39-40，脈速、煩燥不安或反應(yīng)遲鈍等。3.2 體征3.2.1 右下腹壓痛：是急性闌尾炎的重要體征。壓痛點(diǎn)通常位于麥?zhǔn)宵c(diǎn)，亦可隨闌尾位置變異而改變，但始終表現(xiàn)為一個(gè)固定位置的壓痛。有些病人在發(fā)病早期腹痛尚未轉(zhuǎn)移至右下腹時(shí)，即可能出現(xiàn)右下腹固定壓痛。壓痛的程度與炎癥程度相關(guān)，若闌尾炎癥擴(kuò)散，壓痛范圍亦隨之?dāng)U大，但壓痛點(diǎn)仍以闌尾所在部位最明顯。3.2.2 腹膜刺激征：包括腹肌

7、緊張、壓痛、反跳痛、腸鳴音減弱或消失等。這是由于壁腹膜受炎癥刺激的一種防御性反應(yīng)。這提示闌尾炎癥加重，有炎性滲出、化膿、壞疽或穿孔等。但在特殊年齡階段、體質(zhì)及闌尾位置有變化的病人，腹膜刺激征可不明顯，如小兒、老人、孕婦、肥胖、虛弱者或盲腸后位闌尾炎等。3.2.3 右下腹包塊：部分闌尾炎形成闌尾包塊和（或）膿腫的病人，在其右下腹可捫及位置固定、邊界不清的壓痛性包塊。3.3 輔助檢查：患者均需要做B超、CT、血常規(guī)檢查。B超提示：闌尾有不同程度的增粗，闌尾周圍液性暗區(qū)。X線胸片示：心肺功能正常。血常規(guī)提示：多數(shù)患者白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞比例增高。白細(xì)胞總數(shù)一般可升高至10109L，化膿或壞疽性闌尾

8、炎則可達(dá)到（18-20）109L、中性粒細(xì)胞比例達(dá)到90以上。24 診斷和鑒別診斷4.1 診斷：根據(jù)轉(zhuǎn)移性右下腹痛、右下腹固定的壓痛點(diǎn)、體溫及白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高、多數(shù)急性闌尾炎可得到確診。診斷特別困難時(shí)，可考慮選用B超檢查，CT檢查有助于闌尾包塊性質(zhì)診斷。4.2 鑒別診斷：少數(shù)急性闌尾炎臨床表現(xiàn)不典型，須認(rèn)真鑒別，避免誤診。4.2.1 胃十二指腸潰瘍急性穿孔：因穿孔后的胃內(nèi)容物沿右側(cè)結(jié)腸旁溝流至髂窩，出現(xiàn)右下腹疼痛，類似闌尾炎的轉(zhuǎn)移性疼痛。患者多有潰瘍時(shí)；發(fā)病急，先有右上腹疼痛，很快擴(kuò)散到右下腹和全腹部；腹痛劇烈似刀割一樣，可有休克；肝濁音界縮小或消失；X線檢查膈下有游離氣體；腹穿抽出胃腸內(nèi)容物等

9、均有助于明確診斷。4.2.2 右側(cè)輸尿管結(jié)石：輸尿管結(jié)石雖引起右下腹疼痛，但其疼痛呈陣發(fā)性絞痛，難以忍受，疼痛沿輸尿管向外陰部、大腿內(nèi)側(cè)放射。右下腹壓痛和肌緊張均不明顯。尿常規(guī)檢查有大量紅細(xì)胞。B超檢查或X線平片可見結(jié)石陰影影像。5 臨床鑒別5.1 與內(nèi)科疾病的鑒別 5.1.1 右下肺炎和胸膜炎：右下肺和胸腔的炎性病變?？煞瓷湫砸鹩蚁赂雇?。有進(jìn)可誤診為急性闌尾炎。但肺炎及胸膜炎常常有咳嗽?？忍导靶赝吹让黠@的呼吸道癥狀。胸部體征如呼吸音改變及濕羅音等。腹部體征不明顯。右下腹壓痛多不存在。胸部X線?？擅鞔_診斷。5.1.2 急性腸系膜淋巴結(jié)炎：多見于兒童。常繼發(fā)于上呼吸道感染之后。由于小腸系膜淋巴

10、結(jié)廣泛腫大?；啬c未端尤為明顯。臨床上可表現(xiàn)為右下腹痛及壓痛。類似急性闌尾炎。但本病伴有高燒。腹痛壓痛較為廣泛。有時(shí)尚可觸到腫大的淋巴結(jié)。 5.2 與婦產(chǎn)科急病：在育齡婦女中特別要注意鑒別。5.2.1 右側(cè)輸卵管妊娠：右側(cè)宮外孕破裂后。腹腔內(nèi)出血刺激右下腹壁層腹膜。可出現(xiàn)急性闌尾炎的臨床特點(diǎn)。但宮外孕常有停經(jīng)及早孕史。而且發(fā)病前可有陰道出血。病人繼腹痛后有會(huì)陰和肛門部腫脹感。同時(shí)有內(nèi)出血及出血性休克現(xiàn)象。婦科檢查可見陰道內(nèi)有血液。子宮稍大伴觸痛。右側(cè)附件腫大和后穹窿穿刺有血等陽性體征。 5.2.2 卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)：右側(cè)卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)后。囊腫循環(huán)障礙。壞死。血性滲出。引起右腹部的炎癥。與闌尾炎相似。

11、但本病常有盆腔包塊史。且發(fā)病突然。為陣發(fā)性絞痛?？砂檩p度休克癥狀。婦科檢查時(shí)能觸到囊性包塊。并有觸痛。腹部B超證實(shí)右下腹有囊性包塊存在。5.2.3 卵巢濾泡破裂：多發(fā)生于未婚女青年。常在月經(jīng)后兩周發(fā)病。因腹腔內(nèi)出血。引起右下腹痛。本病右下腹局部體征較輕。診斷性腹腔穿刺可抽出血性滲出。5.2.4 急性附件炎：右側(cè)輸卵管急性炎癥可引起與急性闌尾炎相似的癥狀和體征。但輸卵管炎多發(fā)生于已婚婦女。有白帶過多史。發(fā)病多在月經(jīng)來潮之前。雖有右下腹痛。但無典型的轉(zhuǎn)移性。而且腹部壓痛部位較低。幾乎靠近恥骨處。婦科檢查可見陰道有膿性分泌物。子宮兩側(cè)觸痛明顯。右側(cè)附件有觸痛性腫物。35.3 與外科急腹癥的鑒別：5.

12、3.1 潰瘍病急性穿孔：潰瘍病發(fā)生穿孔后。部分胃內(nèi)容物沿右結(jié)腸旁溝流入右髂窩。引起右下腹急性炎癥?？烧`為急性闌尾炎。但本病多有慢性潰瘍病史。發(fā)病前多有暴飲暴食的誘因。發(fā)病突然且腹痛劇烈。查體時(shí)見腹壁呈板狀。腹膜刺激征以劍突下最明顯。腹部透視膈下可見游離氣體。診斷性腹腔穿刺可抽出上消化道液體。5.3.2 急性膽囊炎。膽石癥：急性膽囊炎有時(shí)需和高位闌尾炎鑒別。前者常有膽絞痛發(fā)作史。伴右肩和背部放散痛;而后者為轉(zhuǎn)移性腹痛的特點(diǎn)。檢查時(shí)急性膽囊炎可出現(xiàn)莫菲氏征陽性。甚至可觸到腫大的膽囊。急診腹部B超檢查可顯示膽囊腫大和結(jié)石聲影。5.3.3 急性美克爾憩室炎：美克爾憩室為一先天性畸形。主要位于回腸的末端

13、。其部位與闌尾很接近。憩室發(fā)生急性炎癥時(shí)。臨床癥狀極似急性闌尾炎。術(shù)前很難鑒別。因此。當(dāng)臨床診斷闌尾炎而手術(shù)中的闌尾外觀基本正常時(shí)。應(yīng)仔細(xì)檢查末段回腸至1米。以免遺漏發(fā)炎的憩室。5.3.4 右側(cè)輸尿管結(jié)石：輸尿管結(jié)石向下移動(dòng)時(shí)可引起右下腹部痛。有時(shí)可與闌尾炎混淆。但輸尿管結(jié)石發(fā)作時(shí)呈劇烈的絞痛。難以忍受。疼痛沿輸尿管向外陰部。大腿內(nèi)側(cè)放散。腹部檢查。右下腹壓痛和肌緊張均不太明顯。腹部平片有時(shí)可發(fā)現(xiàn)泌尿系有陽性結(jié)石。而尿常規(guī)有大量紅細(xì)胞。5.4 并發(fā)癥 5.4.1 急性闌尾炎的并發(fā)癥5.4.1.1 腹腔膿腫：是闌尾炎未經(jīng)及時(shí)治療的后果。在闌尾周圍形成的闌尾周圍膿腫最常見，也可在腹腔其他部位形成膿

14、腫，常見部位有盆腔、99卞或腸間隙等處。臨床表現(xiàn)有麻痹性腸梗阻的腹脹癥狀、壓痛性包塊和全身感染中毒癥狀等。B超和CT掃描可協(xié)助定位。一經(jīng)診斷即應(yīng)在超聲引導(dǎo)下穿刺抽膿沖洗或置管引流，或必要時(shí)手術(shù)切開引流。由于炎癥粘連較重，切開引流時(shí)應(yīng)小心防止副損傷，尤其注意腸管損傷。中藥治療闌尾周圍膿腫有較好效果，可選擇應(yīng)用。闌尾膿腫非手術(shù)療法治愈后其復(fù)發(fā)率很高。因此應(yīng)在治愈后3個(gè)月左右擇期手術(shù)切除闌尾，比急診手術(shù)效果好。5.4.1.2 化膿性門靜脈炎：急性闌尾炎時(shí)闌尾靜脈中的感染性血栓，可沿腸系膜上靜脈至門靜脈，導(dǎo)致化膿性門靜脈炎癥。臨床表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、高熱、肝腫大、劍突下壓痛、輕度黃疽等。雖屬少見，如病情加重會(huì)

15、產(chǎn)生感染性休克和膿毒癥，治療延誤可發(fā)展為細(xì)菌性肝膿腫。行闌尾切除并大劑量抗生素治療有效。5.4.2 闌尾切除術(shù)后并發(fā)癥5.4.2.1 出血：闌尾系膜的結(jié)扎線松脫，引起系膜血管出血。表現(xiàn)為腹痛、腹脹和失血性休克等癥狀。關(guān)鍵在于預(yù)防，闌尾系膜結(jié)扎確切，系膜肥厚者應(yīng)分束結(jié)扎，結(jié)扎線距切斷的系膜緣要有一定距離，系膜結(jié)扎線及時(shí)剪除不要再次牽拉以免松脫。一旦發(fā)生出血表現(xiàn)，應(yīng)立即輸血補(bǔ)液，緊急再次手術(shù)止血。5.4.2.2 切口感染：是最常見的術(shù)后并發(fā)癥。在化膿或穿孔性急性闌尾炎中多見。近年來，由于外科技術(shù)的提高和有效抗生素的應(yīng)用，此并發(fā)癥已較少見。術(shù)中加強(qiáng)切口保護(hù)，切口沖洗，徹底止血，消滅死腔等措施可預(yù)防切

16、口感染。切口感染的臨床表現(xiàn)包括，術(shù)后2-3日體溫升高，切口脹痛或跳痛，局部紅腫、壓痛等。處理原則：可先行試穿抽出膿液，或于波動(dòng)處拆除縫線，排出膿液，放置引流，定期換藥。短期可治愈。5.4.2.3 粘連性腸梗阻：也是闌尾切除術(shù)后的較常見并發(fā)癥，與局部炎癥重、手術(shù)損傷、切口異物、術(shù)后臥床等多種原因有關(guān)。一旦診斷為急性闌尾炎，應(yīng)早期手術(shù)，術(shù)后早期離床活動(dòng)可適當(dāng)預(yù)防此并發(fā)癥。粘連性腸梗阻病情重者須手術(shù)治療。5.4.2.4 闌尾殘株炎：闌尾殘端保留過長(zhǎng)超過1 cm時(shí)，或者糞石殘留，術(shù)后殘株可炎癥復(fù)發(fā)，仍表現(xiàn)為闌尾炎的癥狀。也偶見術(shù)中未能切除病變闌尾，而將其遺留，術(shù)后炎癥復(fù)發(fā)。應(yīng)行鋇劑灌腸透視檢查以明確診

17、斷。癥狀較重時(shí)應(yīng)再次手術(shù)切除闌尾殘株。6 注意事項(xiàng)6.1 有高血壓的患者應(yīng)控制在正常范圍內(nèi)，糖尿病的患者血糖應(yīng)控制在7.0以下婦女月經(jīng)期禁做手術(shù)6.2 闌尾炎手術(shù)后因?yàn)槟c道手術(shù)后胃腸活動(dòng)暫時(shí)停止。進(jìn)入胃腸內(nèi)的食水不能下行，積于胃內(nèi)引起腹脹。所以手術(shù)后禁飲禁食。要等到胃腸活動(dòng)恢復(fù)后才能進(jìn)食。胃腸活動(dòng)恢復(fù)的標(biāo)志是能聽到腹內(nèi)腸鳴聲或肛門排氣。6.3 術(shù)后腸管活動(dòng)減弱，手術(shù)創(chuàng)傷處容易粘連。所以要鼓勵(lì)病人術(shù)后多活動(dòng)。一方面預(yù)防腸粘連，另一方面也可以促進(jìn)胃腸功能的恢復(fù)。7 治療7.1 手術(shù)治療 原則上一經(jīng)發(fā)現(xiàn)需盡快手術(shù)治療7.2 保守治療7.3 非手術(shù)治療 中藥治療:原則主要是通里攻下、清熱解毒、行氣活血等。較適合于單純性闌尾炎、闌尾炎性氣塊或闌尾周圍囊腫。（1）中醫(yī)藥辯證論治：瘀滯證：治