小兒肺炎中西醫(yī)臨床路徑

1、 小兒肺炎（肺炎喘嗽）診治流程圖 血常規(guī)(包含CRP) 尿常規(guī)、大便常規(guī)日期 住院第 主 詢問病史及體格檢查，采集中醫(yī)四診信息，進行中醫(yī)證候判斷，要 診 寫 醫(yī)患溝通療 評估有無重癥肺炎工 安排完善常規(guī)檢查作 長期醫(yī)囑： 兒科護理常規(guī) 一或二級護理 飲食 心電、血氧飽和度監(jiān)護，血壓監(jiān)測吸氧、吸痰 重 要 醫(yī) 囑 主要 護理 工作 病情 變異 記錄 護士簽名 醫(yī)師 觀察患兒病情如體溫波動、咳嗽程度、肺部體征變化 主 上級醫(yī)師查房，完成三級查房記錄要診 根據(jù)病情變化給予進一步處理（營養(yǎng)心肌、 保護肝臟等）療 ，詳細記錄醫(yī)囑變動情況（原因和 工 更改內(nèi)容） 作 醫(yī)患溝通 長期醫(yī)囑： 兒科護理常規(guī) 一

2、或二級護理重 飲食點 心電、血氧飽和度監(jiān)護，血壓監(jiān)測 醫(yī)吸氧、吸痰 囑 抗感染 臨時醫(yī)囑：免疫五項（ 主要癥肺炎表現(xiàn)護理 工作 協(xié)助患兒排痰 病情無1. 變異2. 記錄 護士 簽名 醫(yī)師 簽名發(fā)熱、咳嗽、氣促、呼吸困難，肺部固定濕羅音 1天 住院第2-3天 上級醫(yī)師查房，確定能否出院 完成出院小結(jié)、病案首頁、出院證 按要求完成病歷書 觀察患兒病情如體溫波動、咳嗽程度、肺 明書等 胸部X線片：小點片狀或片狀陰影等 部體征變化 醫(yī)患溝通，向患兒及其家長交代出肝腎功、電解質(zhì)、血糖、心肌酶譜、心電圖等 收集并追問各類檢查報告，向上級醫(yī)師匯報重要實驗室檢查結(jié)果，并分析記錄 prn 院后注意事項，如來院復

3、診時間、預防交叉感染等 VitA、D 肺 炎 上級醫(yī)師查房病原學檢查體抗體、細菌培養(yǎng)）長期醫(yī)囑：prn （如支原 完成上級醫(yī)師查房記錄 兒科護理常規(guī) 一或二級護理 飲食 出院醫(yī)囑： 出院帶藥 注意休息，合理喂養(yǎng)，改善營養(yǎng)，適當鍛煉等 適當添加 初步評估肺炎嚴重程度及病原學診斷，治療方案：控制炎癥、改善通氣、對癥治療prn prn prn 心電、血氧飽和度監(jiān)護，血壓監(jiān)測prn 吸氧、吸痰 抗感染 門診隨診 抗感染/ 祛痰止咳劑和或中藥湯劑 霧化吸入、中藥貼敷或足浴 其他治療如清熱解毒/或中藥湯劑祛痰止咳劑和 霧化吸入、中藥貼敷或足浴及紅外光子理療(prn) 保護肝臟、心臟 空氣流通；營養(yǎng)豐富飲食

4、；變換體位，促進炎癥吸收；防止交叉感染 祛痰止咳劑和 /或中藥湯劑 霧化吸入、中藥貼敷或足浴及紅外光子理療 保護肝臟、心臟(prn) 一般治療 (包含CRP)、尿常規(guī)、大便常規(guī)支原體抗體， (prn) 臨時醫(yī)囑： 血常規(guī) 肝腎功、電解質(zhì)、血糖、心肌四項 病原學檢查：有痰者查痰涂片抗酸桿菌、痰培養(yǎng)胸片（門診未查者） 其它治療如清熱解毒血常規(guī)、異常指標復查 復查胸片血氣分析、降鈣素原、血培養(yǎng)、凝血四項、 其他治療如清熱解毒 抗感染治療：青霉素類、頭孢霉素類、大環(huán)內(nèi)酯類等 臨時醫(yī)囑： 咽拭子培養(yǎng)， 血氣分析、降鈣素原、血培養(yǎng)、凝血四項、常規(guī)治療 （療程7-10天） 、心電圖 prn）CT、肺功能、支

5、氣管鏡（抗病毒：利巴韋林、喜炎平、炎琥寧、熱毒寧等 免疫五項（prn） 腹部平片、超聲、腦脊液檢查（ prn） 胸部CT、肺功能、支氣管鏡（prn） prn） ）prn prn） 血氣分析、降鈣素原、血培養(yǎng)等（其他如退熱藥、物理降溫措施 入院宣教：叮囑患兒臥床休息，定時測量體溫等 入院護理評估，護理計劃 靜脈取血，協(xié)助患兒完成輔助檢查，用藥指導 觀察并發(fā)癥及重癥肺炎表現(xiàn) 霧化、物理降溫等 觀察藥物副作用（皮疹、胃腸道反應）無 腹部平片、超聲、腦脊液檢查（ 胸部 血清過敏原檢查（ 其他如退熱藥、物理降溫措施 觀察患者一般狀況，病情變化如并發(fā)癥及重保持呼吸道暢通，及時清除呼吸道分泌物， 霧化、紅外

6、光子理療、物理降溫等 觀察藥物副作用（皮疹、胃腸道反應） ）介紹病房環(huán)境、 prn 有，原因：對癥治療：高熱可物理降溫(如降溫貼)，口服對乙酰氨基酚或布洛芬，普他寧栓劑；煩躁不安可給予鎮(zhèn)靜如苯巴比妥、水合氯醛；祛痰止咳劑；霧化吸入；紅外光子治療等 血清過敏原檢查（prn） 其他如退熱藥、物理降溫措施 設施和設備， 觀察體溫波動、咳嗽程度、并發(fā)癥及重癥 肺炎表現(xiàn) 出院及健康宣教中醫(yī)藥治療：中藥湯劑、中藥貼敷或足浴等 保持呼吸道暢通，及時清除呼吸道分泌物，協(xié)助患兒排痰 告知出院后藥物使用方法 霧化、紅外光子理療、物理降溫等 糖皮質(zhì)激素：嚴重喘憋或呼吸衰竭，全身中毒癥狀明顯，中毒性休克，腦水腫，胸腔

7、短期有大量滲出等 觀察藥物副作用（皮疹、胃腸道反應） 無 有，原因： 無 有，原因： 1. 重癥肺炎的治療 有，原因： 1. 2. 心力衰竭：吸氧、鎮(zhèn)靜、強心、利尿、血管活性藥物 1. 2. 2. 中毒性腦病：脫水、止痙、改善通氣等 膿胸、膿氣胸：穿刺引流，必要時胸腔閉式引流 生物制劑：輸注血漿或丙種球蛋白 小兒肺炎（肺炎喘嗽）臨床路徑 （一）適用對象 第一診斷為支氣管肺炎（肺炎喘嗽）（ICD-10 編碼：J18.901，TCD 編碼：BEZ020) （二）診斷依據(jù) 根據(jù)臨床診療指南小兒內(nèi)科分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）； 諸福棠實用兒科學（第七版）（人民衛(wèi)生出版社）；中醫(yī)兒科學（汪受

8、傳主編，中國中醫(yī)藥出版社）。 1.臨床表現(xiàn) （1）主要臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、咳嗽、氣促、呼吸困難，肺部固定中、細濕羅音。發(fā)熱熱型不定，新生兒或體弱兒亦可不發(fā)熱。常伴有煩躁不安、精神萎靡、食欲減退或嘔吐、腹瀉等癥狀。 （2）重癥肺炎表現(xiàn)：重癥可出現(xiàn)鼻翼扇動、三凹征及紫紺，并伴發(fā)其他系統(tǒng)功能異常，如心率增快、煩躁不安、意識障礙、昏迷、驚厥、腸鳴音消失等，警惕呼吸衰竭、心力衰竭、中毒性腦病、中毒性腸麻痹、DIC、胸腔并發(fā)癥等情況。 附：肺炎心衰診斷標準 a. 心率突然加快，嬰兒180次/分，幼兒160次/分，兒童140次分不能用發(fā)熱或缺氧解釋者。 b. 呼吸困難，呼吸突然加快嬰兒60次分，幼兒50次分，兒

9、童40次分。 c. 驟發(fā)極度煩躁不安，明顯發(fā)紺，面色發(fā)灰，指甲微循環(huán)充盈時間延長，不能用原有疾病解釋者。 d. 心音低鈍、奔馬率、頸靜脈怒張。 e. 肝臟肋下嬰幼兒3.0cm，兒童2.0cm以上，或短時間較前迅速增大，不能以橫膈下降解釋者。 f. 尿少或無尿，顏面眼瞼雙下肢水腫。 具備前5項者即可診斷心衰。 2.實驗室及輔助檢查 （1）血細胞分析和CRP、降鈣素原：細菌感染時，白細胞總數(shù)和中性粒細胞增多，CRP、降鈣素原有不同程度升高；病毒性肺炎時，白細胞總數(shù)正?；驕p少，CRP正?；蜉p度升高。 （2）呼吸道病原學檢測：本病可由不同病原所致，需要進行常見的呼吸道病毒檢測、支原體檢測、痰涂片抗酸桿

10、菌、咽拭子或（痰）培養(yǎng)。 （3）胸片是肺炎的確診手段。肺野內(nèi)點片狀或斑片狀陰影，以雙肺下野、中內(nèi)帶及心膈區(qū)居多，可伴肺不張或肺氣腫。有并發(fā)癥時見膿胸、膿氣胸、肺大泡等征象。 （4）血氣分析了解重癥患者是否缺氧、嚴重程度及酸堿失衡的類型。I型呼吸衰竭時PaO250mmHg；型呼吸衰竭時PaO2分壓50mmHg，PaCO250mmHg。 （5）肝腎功、電解質(zhì)和血糖：重癥患兒易出現(xiàn)肝腎功異常，電解質(zhì)紊亂，低血糖或高血糖。 ）有肺外表現(xiàn)者心肌四項、凝血四項、免疫五項、心電圖、超聲檢查、6（血培養(yǎng)、腦脊液檢查。 （三）鑒別診斷 1.急性支氣管炎：全身狀況好，以咳嗽為主要癥狀，肺部干濕羅音多不固定，隨咳嗽

11、而改變，X線示肺紋理增多、排列紊亂。 2.支氣管哮喘合并肺部感染：表現(xiàn)為發(fā)作性咳嗽、喘鳴、肺部哮鳴音出現(xiàn)早，而發(fā)熱、中、細濕羅音出現(xiàn)遲。既往有反復咳喘史、個人過敏史及家族史可助鑒別。 3.肺結(jié)核：活動性肺結(jié)核癥狀及胸片表現(xiàn)與支氣管肺炎有相似之處。原發(fā)性肺結(jié)核多見肺部病變而臨床癥狀較少，兩者不成比例。嬰幼兒的粟粒性肺結(jié)核表現(xiàn)為咳嗽、氣促、紫紺明顯，但肺部啰音較少。鑒別時注意結(jié)合結(jié)核病接觸史，結(jié)核中毒癥狀，痰涂片抗酸桿菌，X線胸片檢查，及對肺炎治療效果綜合判斷。 4.支氣管異物：異物吸入引起支氣管部分或完全阻塞而導致肺氣腫或肺不張，容易繼發(fā)感染，引起肺部感染。早期常無發(fā)熱，可根據(jù)異物吸入史，突發(fā)嗆

12、咳及胸部CT予以鑒別，必要時須支氣管纖維鏡檢查。 （四）治療方案 根據(jù)臨床診療指南小兒內(nèi)科分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）；諸福棠實用兒科學（第七版）（人民衛(wèi)生出版社）；中醫(yī)兒科學（汪受傳主編，中國中醫(yī)藥出版社）。 1.一般治療：保持適當?shù)氖覝兀?8-20）及濕度（55%），注意休息，保持呼吸道通暢。如患兒煩躁不安，可給適量鎮(zhèn)靜藥物。供給充足水分，給熱量豐富、易于消化的食物。 2.抗感染治療：合理選用敏感抗生素，選擇最佳給藥方案，及時、足量、必要時聯(lián)合應用；合理使用抗病毒藥物。 3.對癥治療：高熱者可用物理降溫或藥物降溫；咳嗽者可用止咳祛痰劑；氣喘者可用解痙平喘藥；有低氧癥狀者吸氧；腹脹

13、者可用肛管排氣、胃腸減壓；并發(fā)膿胸、膿氣胸者進行胸腔抽氣、抽膿、閉式引流。 4.支持療法：病情較重、病程較久、體弱、營養(yǎng)不良者可考慮輸血漿、丙種球蛋白等支持療法，提高機體抵抗力。 5.中醫(yī)辨證治療方案（療程為2-4周）。 常證 風寒閉肺型 治則：辛溫宣肺，化痰止咳 方藥：華蓋散加減 組成：麻黃、杏仁、荊芥、防風、桔梗、白前、蘇子、陳皮、甘草等。 風熱閉肺型 治則：辛涼宣肺，清熱化痰 方藥：麻杏石甘湯加減 組成：麻黃、杏仁、生石膏、甘草、金銀花、連翹、桑葉、桔梗、前胡、板藍根、黃芩等。 痰熱閉肺型 治則：清熱解毒，化痰瀉熱 方藥：五虎湯合葶藶大棗瀉肺湯加減 組成：麻黃、杏仁、生石膏、甘草、魚腥草

14、、桑白皮、葶藶子、紫蘇子、梔 子、虎杖等。毒熱閉肺型 治則：清熱解毒，瀉肺開閉 方藥：黃連解毒湯合麻杏石甘湯加味 組成：麻黃、杏仁、生石膏、黃連、黃芩、梔子、虎杖、蒲公英、鉤藤、甘草等。 正虛邪戀型 1）肺陰虛 治則：潤肺養(yǎng)陰，清化余熱 方藥：養(yǎng)陰清肺湯合沙參麥冬湯加減 組成：沙參、麥冬、玉竹、天花粉、桑白皮、款冬花、枇杷葉、訶子等。 2）肺脾氣虛 治則：健脾益氣化痰 方藥：人參五味子湯或六君子湯加減 組成：人參、茯苓、炒白術(shù)、五味子、陳皮、法夏、杏仁、款冬花、炙甘草等。 變證： 心陽虛衰（相當于心力衰竭） 治則：溫補心陽，救逆固脫 方藥：參附龍牡救逆湯加減 組成：人參、附子、龍骨、牡蠣、白芍

15、、甘草等。 毒陷心肝（相當于中毒性腦病） 治則：平肝熄風，清心開竅 方藥：羚角鉤藤湯合牛黃清心丸加減 組成：羚羊角、鉤藤、生地、茯神、白芍、黃連、黃芩、梔子、郁金、牛黃等。 （五）檢查項目 1.必須完成的檢查 （1）血常規(guī)（包含CRP）、尿常規(guī)、糞常規(guī)； （2）胸片； （3）心電圖； （4）呼吸道病原學檢查：支原體抗體檢查，咽拭子培養(yǎng)，有痰者查痰涂片抗酸桿菌、痰培養(yǎng)； （5）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、心肌酶譜。 2.根據(jù)患者情況可選擇的檢查項目： （1）血氣分析、凝血四項、免疫五項、降鈣素原及血培養(yǎng)等； （2）復查血常規(guī)及其他異常檢查指標； （3）超聲檢查； （4）腹部平片； （5）肺功能檢查； （6）肺CT或支氣管鏡檢查； （7）腦脊液檢查。 （六）標準住院日：7-10天。 （七）出院標準： 咳嗽消失或明顯減輕；1.2.連續(xù)3天體溫正常； 3.肺部體征消失； 4.X線胸片示炎癥明顯吸收。 （八）注意事項 1.難治性肺炎：即對常規(guī)抗感染治療不能控制疾病，包括以下幾個方面：（1）體溫不退、肺炎體征沒有明顯改善，需要改用其他抗菌藥物。（2）病情進行性加重，出現(xiàn)肺外并發(fā)癥，需要加用其他治療方案。 2.由于上述原因?qū)е略黾又委熧M用和延長住院時間。 3.在支氣管肺炎診治